Hemoragie digestivã superioarã de cauzã rarã - adenocarcinom papilifer pancreatic

  1. Home
  2. Articles

Hemoragie digestivã superioarã de cauzã rarã - adenocarcinom papilifer pancreatic

Prof. Univ. Dr. I. Gugilã, L. Vasile, P. Mãnescu, Anca Ruxanda, S. Cazacu, Zoia Stoica, Daniela Dumitrescu
Cazuri clinice, no. 4, 2004
* Clinica III Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgentã Craiova
* Clinica III Chirurgie
* Clinica Gastroenterologie
* Clinica Radiologie -Imagisticã


Introducere
Hemoragiile digestive superioare (HDS) reprezintã sangerãri ale tubului digestiv, a cãror sursã este situatã în portiunea proximalã a tubului digestiv: esofag, stomac, duoden (panã la unghiul Treitz). Frecventa acestora este apreciatã la 50-60/100.000 locuitori (3).
Etiologic, HDS sunt împãrtite în douã clase: de cauzã digestivã si extradigestivã. Prezenta unei tumori la nivelul pancreasului, prin dezvoltarea acesteia în vecinãtatea canalului Wirsung si prin neoangiogeneza tumoralã, poate sangera, cu exteriorizare prin papilã.
Tumorile solide si chistice maligne pancreatice sunt rare (aproximativ 250 de cazuri descrise in literaturã), cunoscute si sub denumirea de neoplasm chistic sau solid papilar al pancreasului. Reprezintã entitãti aparte cu predilectie pentru varstele tinere (afecteazã în special femeile tinere 25-40 ani) avand un prognostic favorabil comparativ cu alte neoplazii pancreatice.
Macroscopic, tumora este bine delimitatã, rotunjitã, brun-deschisã, centrul acesteia continand detritus tumoral, sange lacat, iar la periferie prezintã o tunicã fibroasã cu vase de neoformatie, partial calcificatã. Originea histologicã este incertã, putand coexista elemente exo- si endocrine.
Tabloul clinic este evident atunci cand tumora devine palpabilã (10 cm. în medie) si se însoteste de fenomene dureroase, obligand pacientul sã se prezinte la medic (1, 13). Aparitia unei complicatii grave, de tipul HDS, în contextul unor antecedente de pancreatitã evolutivã cronicã pune mari probleme de diagnostic etiologic.
Examenul endoscopic, echografia abdominalã si tomografia computerizatã stabilesc de regulã diagnosticul, evidentiind sangerare prin sfincterul Oddi si prezenta unei tumori cu o structurã mixtã, alcãtuitã din proportii diferite de material solid si lichid.
Leger, considerã cã neoplasmul pancreatic este înconjurat de regulã de parenchim cu aspect de pancrea-titã cronicã, ceea ce explicã si rezultatele biopsice fals-negative.
Tratamentul chirurgical constã în rezectie pancreaticã în tesut sãnãtos, cu rezultate de regulã favorabile, vindecarea survenind în 80-90 % din cazuri, dar cu supravietuire la 5 ani de numai 4%.

Observatie clinicã
Pacienta M.E., în varstã de 58 de ani (F.O. nr. 1005/ 10.08. 2002) este internatã în clinicã prin transfer din Clinica de Boli de Nutritie si Diabet pentru: melenã, astenie fizicã, senzatie de sete, paloare tegumentarã, tendintã la lipotimie, dureri moderate epigastrice, simptomatologie care s-a instalat progresiv de aproximativ 7 zile.
Din anamnezã retinem cã pacienta a fost operatã în urmã cu 25 de ani pentru colecisto-pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã litiazicã, practicandu-se colecistectomie si capsulotomie pancreaticã, evolutia post-operatorie fiind grevatã de instalarea diabetului zaharat insulinodependent, cu numeroase episoade de decompensare. De asemenea, în urmã cu 2 ani a prezentat un episod de HDS exteriorizat prin melenã, a cãrui cauzã a fost o gastritã hemoragicã ,episod ce s-a remis sub tratament medical . Antecedentele heredocolaterale precum si conditiile de viatã si muncã sunt nesemnificative.
Examenul general evidentiazã tegumente palide, reci, cu extremitãti umede, mucoase uscate cu paloare, T.A.= 90/50 mmHg, A.V. = 120 b/min.
Examenul local constatã abdomen cu cicatrice postoperatorie xifo-ombilicalã, mobil cu miscãrile respiratorii, sensibil spontan si la palpare în epigastru, unde pe aria de proiectie a pancreasului prezintã o împãstare fermã de aproximativ 10 cm diametru, fixã. Ficatul cu margine inferioarã la 1,5 cm sub rebord, splinã nepalpabilã (4).
Tuseu vaginal: relatii normale. Tuseu rectal: sfincter anal normoton, canal anal si ampulã rectalã cu pereti suplii, nedurerosi si melenã la degetul explorator.
Explorãrile de laborator la internare: hemoglobinã = 6,8 g%, hematocrit = 21%, leucocite = 4.700 /mmc., glicemie = 123 mg%, uree = 27 mg%, timp Quick = 118%, timp Howell = 21 sec.
Se instituie tratament de reechilibrare hematicã (sange, plasmã izogrup, izoRh), hidroelectroliticã (ser fiziologic, ser glucozat), anti H2 (Axid ,Quamatel), inhibitori de pompã de protoni (Omeran, Zantac), hemostatice (Fitomenadion, Adrenostazin, Etamsilat), Insulinã Humulin R, antisecretor (Sandostatin).
Evolutiv, valorile hematologice si hemodinamice se normalizeazã (hemoglobinã = 11,75g%, hematocrit = 40%, T.A. = 130/70 mmHg, A.V. = 72 b/min.)
Endoscopia digestivã superioarã efectuatã la 4 zile de la internare evidentiazã sangerare activã, intermitentã ce provine din papila duodenalã (biliragie sau wirsungoragie), cu papilã duodenalã de aspect normal macroscopic. Nu se evidentiazã leziuni de gastroduodenitã hemoragicã. Aceastã explorare ne sugereazã o afectiune hepatico-pancreaticã impunand investigatii imagistice suplimentare (fig. 1).
Tranzitul batitat eso-gastro-duodenal nu evidentiazã
leziuni digestive si nici semne de compresiune.
Echografia abdominalã pune în evidentã: ficat cu lob stang de 6 cm., lob drept de 14 cm., fãrã procese localizate; colecist exclus chirurgical; cale biliarã principalã normalã; venã portã cu diametru de 16mm.; pancreas de 2 cm. la nivelul capului, cu o formatiune tisularã hipo/hiperechogenã, neomogenã, de 7 cm. diametru proiectatã pe corpul si coada pancreasului (formatiune tumoralã?, hematom organizat?); splinã 15 cm cu dilatatii în hil; rinichi, uretere, organe genitale interne normale (fig. 2).
Tomografie computerizatã abdominalã: ficat cu structurã si densitãti spontane si iodofile normale; formatiune bine delimitatã cu structurã neomogenã retrogastricã pe locul de proiectie al corpului si cozii pancreasului cu diametru de 10/8 cm; absenta adenopatiilor intraperitoneale si a altor imagini de determinãri secundare parenchimatoase; splenomegalie cu structurã si densitate normalã; rinichi normali (fig. 3).
În urma analizãrii datelor examenului clinic, a investigatiilor biologice si imagistice si tinand cont cã pacienta este echilibratã biologic, se decide interventia chirurgicalã sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã (C.O. nr. 799/18.09.2002).
Laparotomia iterativã xifo-ombilicalã constatã multiple aderente colo-epiploice la peritoneul parietal, care dupã viscerolizã pune în evidentã o tumorã de 10/8 cm situatã la nivelul corpului pancreasului. Se practicã decolare gastro-colicã, formatiunea tumoralã avand o consistentã fermã, elasticã, prin punctia acesteia extrãgandu-se cu dificultate sange lacat (10). Se practicã biopsie excizionalã tumoralã, examenul histopatologic extemporaneu evidentiind structurã microscopicã de citosteatonecrozã si zonã adiacentã de adenocarcinom, fapt ce confirmã teoria formulatã de Leger (6, 10). Interventia chirurgicalã este continuatã de splenectomie, splina prezentand semne de hipertensiune portalã. Se decoleazã coada si corpul pancreasului practicandu-se pancreatectomie corporeo-caudalã în tesut sãnãtos.În cursul pancreatectomiei se lezeazã vena pancreaticã inferioarã, venã de vecinãtate a formatiunii tumorale, hemostaza practicandu-se cu dificultate. Transa pancreaticã se sutureazã cu fire în X. Drenajul lojei pancreatice si splenice. Parietorafie (5, 7, 11, 12).

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Examenul histopatologic la parafinã certificã structura microscopicã de adenocarcinom papilifer pancreatic si parenchim splenic cu stazã sanguinã (fig. 4) (18).
Evolutia postoperatorie a fost trenantã, cu toate cã pacienta si-a reluat tranzitul intestinal si toleranta digestivã începand cu a 4-a zi de la interventia chirurgicalã. Din a 10-a zi postoperator apar crosete febrile, pacienta acuzand dureri epigastrice însotite de vãrsãturi, meteorism abdominal localizat si tulburãri ale tranzitului intestinal, simpt matologie care se contureazã la 18 zile de la operatie. Radiografia abdominalã constatã nivel hidroaeric subfrenic stang ce sugereazã un abces, fapt confirmat si de echografia abdominalã ce vizualizeazã o colectie de 12/7 cm. imprecis delimitatã, cu continut neomogen la polul superior al rinichiului stang.
Se decide reinterventia chirurgicalã (C.O. 849/ 07. 10.2002) prin incizie pararectalã stangã, ocazie cu care se constatã prezenta unei colectii purulente (75-100 ml) situatã retrogastric. Se evacueazã abcesul si se dreneazã cavitatea restantã.
Dupã reinterventie evolutia este favorabilã, pacienta fiind externatã vindecatã chirurgical, cu recomandarea de dispensarizare oncologicã si diabeticã.
La 6 luni de la externarea din clinica chirurgie, pacienta se interneazã în clinica de boli interne cu simptomatologie si semne clinice de tromboflebitã ileo-femuralã dreaptã profundã confirmatã echo Doppler, ce a necesitat tratament anticoagulant (fig. 5).
Dupã 5 zile de terapie, bolnava prezintã hemoragie digestivã superioarã (melenã), endoscopia digestivã superioarã evidentiind un ulcer duodenal acut de 0,5 cm diametru, fapt ce a pus probleme dificile terapeutice.
Echografia abdominalã efectuatã în clinica medi-calã a evidentiat si determinãri hepatice metastatice multiple de 0,5-1 cm. Pe parcursul acestei internãri, pacienta prezintã tuse productivã, febrã, examenul radiologic pulmonar constatand pneumonie acutã de lob mediu drept. Apar si decompensãri ale diabetului zaharat, ceea ce a impus ajustarea zilnicã a dozelor de insulinã.
Pacienta se externeazã din clinica medicalã dupã 3 sãptãmani, urmand sã fie continuatã dispensarizarea prin serviciile de specialitate de oncologie, diabet, boli interne si chirurgie.

Discutii
Hemoragia digestivã superioarã a cãrei cauzã este neoplasmul pancreatic reprezintã o raritate si presupune mari dificultãti dignostice si terapeutice. Complicatiile hemoragice ale tumoriilor pancrea-tice, desi rare, de obicei pun viata în pericol.
Cazul prezentat s-a evidentiat prin manifestãrile clinice tardive ale unei colecisto-pancreatite acute necrotico-hemoragice de cauzã litiazicã, complicatã cu instalarea diabetului zaharat insulino-dependent si a pancreatitei cronice, fapt ce de monstreazã posibilitatea transformãrii maligne a pancreatitei (14, 20).
Relatia cauzalã pancreatitã cronicã-diabet-neoplasm pancreatic este citatã în literatura de specialitate si se regãseste si la cazul prezentat (14, 16, 17, 19).
Sangerarea prin papilã avand drept cauzã o tumorã pancreaticã a impus o serie de explorãri imagistice (endoscopie digestivã superioarã, echografie, computer tomografie) care au evidentiat cauza hemoragiei si o analizã amãnuntitã a acestora din partea medicului curant (8, 14, 16, 20, 21).
Confirmarea diagnosticului a determinat o atitudine terapeuticã medico-chirurgicalã adaptatã cazului, extirparea tumorii pancreatice în tesut sãnãtos avand rezultate imediate favorabile (splenectomie cu pancreatectomie corporeo- caudalã). Cu toatã eficienta tratamentului chirurgical, nu trebuie neglijate complicatiile bolii neoplazice si decompensãrile afectiunilor asociate descrise, acestea impunand probleme terapeutice mari.
Figura 5

Concluzii
Hemoragia digestivã superioarã a cãrei cauzã este adenocarcinomul papilifer de corp si coadã de pancreas reprezintã o raritate prin numãrul mic de cazuri comunicate, cu toate cã aceastã complicatie a neoplaziei e posibil mai mare, dar investigatiile diagnostice pot fi neconcludente sau incorect interpretate (14, 15, 16, 20, 21). Hemoragia digestivã prin tumori pancreatice este severã si panã de curand a fost asociatã cu o ratã a mortalitãtii de peste 50 %, în special datoritã diagnosticului întarziat si tratamentului conservator (2).
Suspiciunea clinicã, coroboratã cu folosirea judicioasã a explorãrilor imagistice poate determina un diagnostic precis si sã previnã morbiditatea si mortalitatea asociatã acestor complicatii. Endoscopia digestivã superioarã este prima investigatie ce sustine diagnosticul de sangerare prin papila duodenalã, urmand ca ecografia si tomografia
computerizatã sã evidentieze cauza. Diagnosticul prompt si interventia chirurgicalã ajutã în reducerea mortalitãtii (9, 13).
Interventia chirurgicalã de electie este pancreatectomia corporeo-caudalã ce are intentie de radicalitate, efectuarea acesteia presupunand o bunã pregãtire preoperatorie, tehnicã chirurgicalã corectã si o urmãrire postoperatorie adaptatã cazului, numai astfel rezultatul terapeutic fiind favorabil (3, 12). Supravegherea post-operatorie oncologicã, diabeticã si chirurgicalã este obligatorie.

Bibliografie
1. Angelescu, N. - Tratat de patologie chirurgicalã. Ed. Medicalã, Bucuresti, 2001.
2. Baruch, Y., Levy, Y., et all. - Massive haematemesis-presenting symptom of cystadenocarcinoma of the pancreas. Postgrad. Med. J., 1989, 65:42.
3. Ghelase, F., Georgescu, I., Nemes, R., - Chirurgie generalã. Ed. Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti, 1999.
4. Gugilã, I., Curcã, T. - Semiologie chirurgicalã, Reprografia Universitãtii din Craiova, 1998.
5. Juvara, I., Fux, O., Priscu, A. - Chirurgia pancreasului, Ed. Medicalã. Bucuresti, 1957.
6. Leger, L. - Chirurgie du pancreas, în " Nouveau traité de technique chirurgicale", Vol. XIII, Fasc. 2, Ed. Masson, Paris, 1969.
7. Proca, E. - Tratat de patologie chirurgicalã, Vol.VI, Ed. Medicalã, Bucuresti, 1986.
8. Sandblom, P. - Gastrointestinal hemorrage through the pancreas duct. Ann. Surg., 1970, 171:61.
9. Stabile, B., Wilson, S., Debos, T. - Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms, Arch. Surg., 1983, 118:45.
10. Stoica, T. - Controverse si dileme în chirurgia generalã, Ed. Litera, Bucuresti, 1985.
11. turai, I., Ciurel, M. - Chirurgia pancreasului, Ed. Acad. R.S.R., Bucuresti, 1970.
12. Kuvshinoff, B.W., Bryer, M.P. - Treatment of resectable and locally advanced pancreatic cancer. Medscape, 2000.
13. Duffy, J.P., Reber, H.A. - Pancreatic neoplasms, Medscape, 2003.
14. Hwang, T.L., Jan, Y.Y. et all. - The different manifestation and outcome between pancreatitis and pancreatic malignancy with left-sided portal hypertension. Int. Surg., 1999, 84:209.
15. Arizumi, S., Hatori, T. - Invasive carcinoma of the pancreas derived from intraductal papillary adenocarcinoma without mucin hypersecretion but changes in the pancreatic duct on pancreatography. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2002, 9:637.
16. Smith, T.A., Brand, E.J. - Pancreatic cancer presen-ting as bleeding gastric varices. J. Clin. Gastroenterol., 2001, 32:444.
17. Pronk, N.B., Hastra, W.P. et all - Haemosuccus pancreaticus, a rare cause of upper gastrointestinal bleeding, Neth. J. Med., 2003, 61:266.
18. Kullavanijaya, P. et all. - Adenocarcinoma of the pancreas-the clinical experience of 45 histopathologically proven patients, a 6 year study. J. Med. Assoc. Thai., 2001, 84:640.
19. Storr, M., Weigert, N. et all. - Hemosuccus pancreaticus (bleeding into the pancreatic duct). A rare complication of pancreatitis. Dtsch. Med. Wochenschr., 2001, 125:108.
20. Rozhl, C. - Massive hemorrhage from a pancreatic pseudocyst into the duodenum. 2003, 82:413.
21. Leung, K.L., Lau, W.Y., et all. - Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas: an uncommon presentation with hemobilia. Gastrointest. Endocr., 1994, 40:632.