Hemoragie digestivã superioarã de cauzã rarã - adenocarcinom papilifer pancreatic
Prof. Univ. Dr. I. Gugilã, L. Vasile, P. Mãnescu, Anca Ruxanda, S. Cazacu, Zoia Stoica, Daniela DumitrescuCazuri clinice, no. 4, 2004
* Clinica III Chirurgie
* Clinica Gastroenterologie
* Clinica Radiologie -Imagisticã
Introducere
Hemoragiile digestive superioare (HDS) reprezintã sangerãri
ale tubului digestiv, a cãror sursã este situatã în
portiunea proximalã a tubului digestiv: esofag, stomac, duoden (panã
la unghiul Treitz). Frecventa acestora este apreciatã la 50-60/100.000
locuitori (3).
Etiologic, HDS sunt împãrtite în douã clase: de
cauzã digestivã si extradigestivã. Prezenta unei tumori
la nivelul pancreasului, prin dezvoltarea acesteia în vecinãtatea
canalului Wirsung si prin neoangiogeneza tumoralã, poate sangera, cu
exteriorizare prin papilã.
Tumorile solide si chistice maligne pancreatice sunt rare (aproximativ 250
de cazuri descrise in literaturã), cunoscute si sub denumirea de neoplasm
chistic sau solid papilar al pancreasului. Reprezintã entitãti
aparte cu predilectie pentru varstele tinere (afecteazã în special
femeile tinere 25-40 ani) avand un prognostic favorabil comparativ cu alte
neoplazii pancreatice.
Macroscopic, tumora este bine delimitatã, rotunjitã, brun-deschisã,
centrul acesteia continand detritus tumoral, sange lacat, iar la periferie
prezintã o tunicã fibroasã cu vase de neoformatie, partial
calcificatã. Originea histologicã este incertã, putand
coexista elemente exo- si endocrine.
Tabloul clinic este evident atunci cand tumora devine palpabilã (10
cm. în medie) si se însoteste de fenomene dureroase, obligand
pacientul sã se prezinte la medic (1, 13). Aparitia unei complicatii
grave, de tipul HDS, în contextul unor antecedente de pancreatitã
evolutivã cronicã pune mari probleme de diagnostic etiologic.
Examenul endoscopic, echografia abdominalã si tomografia computerizatã
stabilesc de regulã diagnosticul, evidentiind sangerare prin sfincterul
Oddi si prezenta unei tumori cu o structurã mixtã, alcãtuitã
din proportii diferite de material solid si lichid.
Leger, considerã cã neoplasmul pancreatic este înconjurat
de regulã de parenchim cu aspect de pancrea-titã cronicã,
ceea ce explicã si rezultatele biopsice fals-negative.
Tratamentul chirurgical constã în rezectie pancreaticã
în tesut sãnãtos, cu rezultate de regulã favorabile,
vindecarea survenind în 80-90 % din cazuri, dar cu supravietuire la
5 ani de numai 4%.
Observatie clinicã
Pacienta M.E., în varstã de 58 de ani (F.O. nr. 1005/ 10.08.
2002) este internatã în clinicã prin transfer din Clinica
de Boli de Nutritie si Diabet pentru: melenã, astenie fizicã,
senzatie de sete, paloare tegumentarã, tendintã la lipotimie,
dureri moderate epigastrice, simptomatologie care s-a instalat progresiv de
aproximativ 7 zile.
Din anamnezã retinem cã pacienta a fost operatã în
urmã cu 25 de ani pentru colecisto-pancreatitã acutã
necrotico-hemoragicã litiazicã, practicandu-se colecistectomie
si capsulotomie pancreaticã, evolutia post-operatorie fiind grevatã
de instalarea diabetului zaharat insulinodependent, cu numeroase episoade
de decompensare. De asemenea, în urmã cu 2 ani a prezentat un
episod de HDS exteriorizat prin melenã, a cãrui cauzã
a fost o gastritã hemoragicã ,episod ce s-a remis sub tratament
medical . Antecedentele heredocolaterale precum si conditiile de viatã
si muncã sunt nesemnificative.
Examenul general evidentiazã tegumente palide, reci, cu extremitãti
umede, mucoase uscate cu paloare, T.A.= 90/50 mmHg, A.V. = 120 b/min.
Examenul local constatã abdomen cu cicatrice postoperatorie xifo-ombilicalã,
mobil cu miscãrile respiratorii, sensibil spontan si la palpare în
epigastru, unde pe aria de proiectie a pancreasului prezintã o împãstare
fermã de aproximativ 10 cm diametru, fixã. Ficatul cu margine
inferioarã la 1,5 cm sub rebord, splinã nepalpabilã (4).
Tuseu vaginal: relatii normale. Tuseu rectal: sfincter anal normoton, canal
anal si ampulã rectalã cu pereti suplii, nedurerosi si melenã
la degetul explorator.
Explorãrile de laborator la internare: hemoglobinã = 6,8 g%,
hematocrit = 21%, leucocite = 4.700 /mmc., glicemie = 123 mg%, uree = 27 mg%,
timp Quick = 118%, timp Howell = 21 sec.
Se instituie tratament de reechilibrare hematicã (sange, plasmã
izogrup, izoRh), hidroelectroliticã (ser fiziologic, ser glucozat),
anti H2 (Axid ,Quamatel), inhibitori de pompã de protoni (Omeran, Zantac),
hemostatice (Fitomenadion, Adrenostazin, Etamsilat), Insulinã Humulin
R, antisecretor (Sandostatin).
Evolutiv, valorile hematologice si hemodinamice se normalizeazã (hemoglobinã
= 11,75g%, hematocrit = 40%, T.A. = 130/70 mmHg, A.V. = 72 b/min.)
Endoscopia digestivã superioarã efectuatã la 4 zile de
la internare evidentiazã sangerare activã, intermitentã
ce provine din papila duodenalã (biliragie sau wirsungoragie), cu papilã
duodenalã de aspect normal macroscopic. Nu se evidentiazã leziuni
de gastroduodenitã hemoragicã. Aceastã explorare ne sugereazã
o afectiune hepatico-pancreaticã impunand investigatii imagistice suplimentare
(fig. 1).
Tranzitul batitat eso-gastro-duodenal nu evidentiazã
leziuni digestive si nici semne de compresiune.
Echografia abdominalã pune în evidentã: ficat cu lob stang
de 6 cm., lob drept de 14 cm., fãrã procese localizate; colecist
exclus chirurgical; cale biliarã principalã normalã;
venã portã cu diametru de 16mm.; pancreas de 2 cm. la nivelul
capului, cu o formatiune tisularã hipo/hiperechogenã, neomogenã,
de 7 cm. diametru proiectatã pe corpul si coada pancreasului (formatiune
tumoralã?, hematom organizat?); splinã 15 cm cu dilatatii în
hil; rinichi, uretere, organe genitale interne normale (fig. 2).
Tomografie computerizatã abdominalã: ficat cu structurã
si densitãti spontane si iodofile normale; formatiune bine delimitatã
cu structurã neomogenã retrogastricã pe locul de proiectie
al corpului si cozii pancreasului cu diametru de 10/8 cm; absenta adenopatiilor
intraperitoneale si a altor imagini de determinãri secundare parenchimatoase;
splenomegalie cu structurã si densitate normalã; rinichi normali
(fig. 3).
În urma analizãrii datelor examenului clinic, a investigatiilor
biologice si imagistice si tinand cont cã pacienta este echilibratã
biologic, se decide interventia chirurgicalã sub anestezie generalã
cu intubatie orotrahealã (C.O. nr. 799/18.09.2002).
Laparotomia iterativã xifo-ombilicalã constatã multiple
aderente colo-epiploice la peritoneul parietal, care dupã viscerolizã
pune în evidentã o tumorã de 10/8 cm situatã la
nivelul corpului pancreasului. Se practicã decolare gastro-colicã,
formatiunea tumoralã avand o consistentã fermã, elasticã,
prin punctia acesteia extrãgandu-se cu dificultate sange lacat (10).
Se practicã biopsie excizionalã tumoralã, examenul histopatologic
extemporaneu evidentiind structurã microscopicã de citosteatonecrozã
si zonã adiacentã de adenocarcinom, fapt ce confirmã
teoria formulatã de Leger (6, 10). Interventia chirurgicalã
este continuatã de splenectomie, splina prezentand semne de hipertensiune
portalã. Se decoleazã coada si corpul pancreasului practicandu-se
pancreatectomie corporeo-caudalã în tesut sãnãtos.În
cursul pancreatectomiei se lezeazã vena pancreaticã inferioarã,
venã de vecinãtate a formatiunii tumorale, hemostaza practicandu-se
cu dificultate. Transa pancreaticã se sutureazã cu fire în
X. Drenajul lojei pancreatice si splenice. Parietorafie (5, 7, 11, 12).
|
|
|
|
Examenul histopatologic la parafinã certificã
structura microscopicã de adenocarcinom papilifer pancreatic si parenchim
splenic cu stazã sanguinã (fig. 4) (18).
Evolutia postoperatorie a fost trenantã, cu toate cã pacienta
si-a reluat tranzitul intestinal si toleranta digestivã începand
cu a 4-a zi de la interventia chirurgicalã. Din a 10-a zi postoperator
apar crosete febrile, pacienta acuzand dureri epigastrice însotite de
vãrsãturi, meteorism abdominal localizat si tulburãri
ale tranzitului intestinal, simpt matologie care se contureazã la 18
zile de la operatie. Radiografia abdominalã constatã nivel hidroaeric
subfrenic stang ce sugereazã un abces, fapt confirmat si de echografia
abdominalã ce vizualizeazã o colectie de 12/7 cm. imprecis delimitatã,
cu continut neomogen la polul superior al rinichiului stang.
Se decide reinterventia chirurgicalã (C.O. 849/ 07. 10.2002) prin incizie
pararectalã stangã, ocazie cu care se constatã prezenta
unei colectii purulente (75-100 ml) situatã retrogastric. Se evacueazã
abcesul si se dreneazã cavitatea restantã.
Dupã reinterventie evolutia este favorabilã, pacienta fiind
externatã vindecatã chirurgical, cu recomandarea de dispensarizare
oncologicã si diabeticã.
La 6 luni de la externarea din clinica chirurgie, pacienta se interneazã
în clinica de boli interne cu simptomatologie si semne clinice de tromboflebitã
ileo-femuralã dreaptã profundã confirmatã echo
Doppler, ce a necesitat tratament anticoagulant (fig. 5).
Dupã 5 zile de terapie, bolnava prezintã hemoragie digestivã
superioarã (melenã), endoscopia digestivã superioarã
evidentiind un ulcer duodenal acut de 0,5 cm diametru, fapt ce a pus probleme
dificile terapeutice.
Echografia abdominalã efectuatã în clinica medi-calã
a evidentiat si determinãri hepatice metastatice multiple de 0,5-1
cm. Pe parcursul acestei internãri, pacienta prezintã tuse productivã,
febrã, examenul radiologic pulmonar constatand pneumonie acutã
de lob mediu drept. Apar si decompensãri ale diabetului zaharat, ceea
ce a impus ajustarea zilnicã a dozelor de insulinã.
Pacienta se externeazã din clinica medicalã dupã 3 sãptãmani,
urmand sã fie continuatã dispensarizarea prin serviciile de
specialitate de oncologie, diabet, boli interne si chirurgie.
Discutii Hemoragia digestivã superioarã a cãrei cauzã este neoplasmul pancreatic reprezintã o raritate si presupune mari dificultãti dignostice si terapeutice. Complicatiile hemoragice ale tumoriilor pancrea-tice, desi rare, de obicei pun viata în pericol. Cazul prezentat s-a evidentiat prin manifestãrile clinice tardive ale unei colecisto-pancreatite acute necrotico-hemoragice de cauzã litiazicã, complicatã cu instalarea diabetului zaharat insulino-dependent si a pancreatitei cronice, fapt ce de monstreazã posibilitatea transformãrii maligne a pancreatitei (14, 20). Relatia cauzalã pancreatitã cronicã-diabet-neoplasm pancreatic este citatã în literatura de specialitate si se regãseste si la cazul prezentat (14, 16, 17, 19). Sangerarea prin papilã avand drept cauzã o tumorã pancreaticã a impus o serie de explorãri imagistice (endoscopie digestivã superioarã, echografie, computer tomografie) care au evidentiat cauza hemoragiei si o analizã amãnuntitã a acestora din partea medicului curant (8, 14, 16, 20, 21). Confirmarea diagnosticului a determinat o atitudine terapeuticã medico-chirurgicalã adaptatã cazului, extirparea tumorii pancreatice în tesut sãnãtos avand rezultate imediate favorabile (splenectomie cu pancreatectomie corporeo- caudalã). Cu toatã eficienta tratamentului chirurgical, nu trebuie neglijate complicatiile bolii neoplazice si decompensãrile afectiunilor asociate descrise, acestea impunand probleme terapeutice mari. |
|
Concluzii
Hemoragia digestivã superioarã a cãrei cauzã este
adenocarcinomul papilifer de corp si coadã de pancreas reprezintã
o raritate prin numãrul mic de cazuri comunicate, cu toate cã
aceastã complicatie a neoplaziei e posibil mai mare, dar investigatiile
diagnostice pot fi neconcludente sau incorect interpretate (14, 15, 16, 20,
21). Hemoragia digestivã prin tumori pancreatice este severã
si panã de curand a fost asociatã cu o ratã a mortalitãtii
de peste 50 %, în special datoritã diagnosticului întarziat
si tratamentului conservator (2).
Suspiciunea clinicã, coroboratã cu folosirea judicioasã
a explorãrilor imagistice poate determina un diagnostic precis si sã
previnã morbiditatea si mortalitatea asociatã acestor complicatii.
Endoscopia digestivã superioarã este prima investigatie ce sustine
diagnosticul de sangerare prin papila duodenalã, urmand ca ecografia
si tomografia
computerizatã sã evidentieze cauza. Diagnosticul prompt si interventia
chirurgicalã ajutã în reducerea mortalitãtii (9,
13).
Interventia chirurgicalã de electie este pancreatectomia corporeo-caudalã
ce are intentie de radicalitate, efectuarea acesteia presupunand o bunã
pregãtire preoperatorie, tehnicã chirurgicalã corectã
si o urmãrire postoperatorie adaptatã cazului, numai astfel
rezultatul terapeutic fiind favorabil (3, 12). Supravegherea post-operatorie
oncologicã, diabeticã si chirurgicalã este obligatorie.
Bibliografie
1. Angelescu, N. - Tratat de patologie chirurgicalã. Ed. Medicalã,
Bucuresti, 2001.
2. Baruch, Y., Levy, Y., et all. - Massive haematemesis-presenting symptom
of cystadenocarcinoma of the pancreas. Postgrad. Med. J., 1989, 65:42.
3. Ghelase, F., Georgescu, I., Nemes, R., - Chirurgie generalã. Ed.
Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti, 1999.
4. Gugilã, I., Curcã, T. - Semiologie chirurgicalã, Reprografia
Universitãtii din Craiova, 1998.
5. Juvara, I., Fux, O., Priscu, A. - Chirurgia pancreasului, Ed. Medicalã.
Bucuresti, 1957.
6. Leger, L. - Chirurgie du pancreas, în " Nouveau traité
de technique chirurgicale", Vol. XIII, Fasc. 2, Ed. Masson, Paris, 1969.
7. Proca, E. - Tratat de patologie chirurgicalã, Vol.VI, Ed. Medicalã,
Bucuresti, 1986.
8. Sandblom, P. - Gastrointestinal hemorrage through the pancreas duct. Ann.
Surg., 1970, 171:61.
9. Stabile, B., Wilson, S., Debos, T. - Reduced mortality from bleeding pseudocysts
and pseudoaneurysms, Arch. Surg., 1983, 118:45.
10. Stoica, T. - Controverse si dileme în chirurgia generalã,
Ed. Litera, Bucuresti, 1985.
11. turai, I., Ciurel, M. - Chirurgia pancreasului, Ed. Acad. R.S.R., Bucuresti,
1970.
12. Kuvshinoff, B.W., Bryer, M.P. - Treatment of resectable and locally advanced
pancreatic cancer. Medscape, 2000.
13. Duffy, J.P., Reber, H.A. - Pancreatic neoplasms, Medscape, 2003.
14. Hwang, T.L., Jan, Y.Y. et all. - The different manifestation and outcome
between pancreatitis and pancreatic malignancy with left-sided portal hypertension.
Int. Surg., 1999, 84:209.
15. Arizumi, S., Hatori, T. - Invasive carcinoma of the pancreas derived from
intraductal papillary adenocarcinoma without mucin hypersecretion but changes
in the pancreatic duct on pancreatography. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.,
2002, 9:637.
16. Smith, T.A., Brand, E.J. - Pancreatic cancer presen-ting as bleeding gastric
varices. J. Clin. Gastroenterol., 2001, 32:444.
17. Pronk, N.B., Hastra, W.P. et all - Haemosuccus pancreaticus, a rare cause
of upper gastrointestinal bleeding, Neth. J. Med., 2003, 61:266.
18. Kullavanijaya, P. et all. - Adenocarcinoma of the pancreas-the clinical
experience of 45 histopathologically proven patients, a 6 year study. J. Med.
Assoc. Thai., 2001, 84:640.
19. Storr, M., Weigert, N. et all. - Hemosuccus pancreaticus (bleeding into
the pancreatic duct). A rare complication of pancreatitis. Dtsch. Med. Wochenschr.,
2001, 125:108.
20. Rozhl, C. - Massive hemorrhage from a pancreatic pseudocyst into the duodenum.
2003, 82:413.
21. Leung, K.L., Lau, W.Y., et all. - Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas:
an uncommon presentation with hemobilia. Gastrointest. Endocr., 1994, 40:632.