Hemoragie digestivã inferioarã de cauzã rarã - diverticuloza jejunalã

Introducere
Hemoragia digestivã inferioarã (H.D.I) continuã sã fie o cauzã frecventã a internãrilor de urgentã în sectiile de chirurgie digestivã si un factor important în morbiditatea si mortalitatea intraspitaliceascã (1).
H.D.I. poate fi determinatã de diferite cauze: boala diverticularã a intestinului gros si/sau a intestinului subtire, boli anorectale (hemoroizi, fisuri), tumori cu diferite localizãri, boalã inflamatorie intestinalã, angiodisplazii (2). Desi din punct de vedere al frecventei boala diverticularã se situeazã pe primul loc (mai ales pe seama diverticulozei colonice, în peste 60% dintre cazuri), exceptând diverticulul Meckel si diverticulii duodenali, diverticulii jejunali sunt extrem de rari si numai ocazional pot cauza complicatii (2).
Prezentãm cazul unui pacient cu H.D.I. acutã la care investigatiile clinice si paraclinice nu au putut stabili o cauzã certã a hemoragiei si care a necesitat interventia chirurgicalã de urgentã, surpriza intraoperatorie fiind descoperirea unor multipli diverticuli jejunali, diagnostic ce nu a fost luat în calcul în stabilirea diagnosticului preoperator.

Prezentare de caz
Pacientul S.I., în vârstã de 70 ani, s-a internat de urgentã prin transfer din Clinica de Gastroenterologie pentru hematochezii repetate (în numãr de 3 în ultimele 24 de ore), asociate de lipotimie si senzatie marcatã de sete. Fãrã a prezenta alte antecedente semnificative, în plinã sãnãtate aparentã, în urmã cu 24 de ore a prezentat un scaun hematochezic (afirmativ 300 ml. sânge rosu si cheaguri) urmat de o lipotimie, motive pentru care s-a internat de urgentã în Clinica de Gastro-enterologie unde a fost investigat în continuare.
Astfel, endoscopia digestivã superioarã (E.D.S.) a pus în evidentã o micã hernie gastricã transhiatalã prin alunecare si o atrofie gastricã, fãrã o sursã evidentã de sângerare pânã la nivelul unghiului duodenojejunal. Rectocolono-scopia a evidentiat, cu exceptia a unor mici diverticuli pe colonul sigmoid proximal, un aspect normal pânã la valva ileocecalã. Ecografia abdominalã a fost de asemenea fãrã modificãri patologice. Bioumoral s-a constatat un sindrom anemic moderat cu o valoare a hemoglobinei (Hb.) de 8,1 g/dl, respectiv un hematocrit (Ht.) de 22,8%, restul probelor biochimice fiind în limite cvasinormale. Evolutia clinicã a continuat însã cu repetarea hematocheziei, hipotensiune, tahicardie, respectiv accentuarea sindromului anemic.
Având în vedere aceastã situatie si imposibilitatea tehnicã efectuãrii unei angiografii selective sau scintigrafii cu hematii marcate s-a decis transferul de urgentã în Centrul de Chirurgie si Transplant Hepatic, în vederea interventiei chirurgicale de urgentã.
La internare pacient cu stare generalã mediocrã, palid, afebril, tahicardic (120/min.), hipotensiv (tensiunea arterialã sistolicã de 100 mm col. Hg.) cu abdomenul suplu, mobil cu miscãrile respiratorii, nedureros la palparea superficialã si profundã, fãrã semne de iritatie peritonealã. Tuseul rectal a evidentiat o zonã anoperianalã normalã, un sfincter anal normoton, ampulã rectalã suplã cu resturi de cheaguri de sânge, fund de sac Douglas liber, nedureros. Radiografia toracopulmonarã si cea abdominalã simplã au fost fãrã modificãri patologice. Dintre probele biochimice am retinut doar anemia severã (Hb. = 6 mg/dl, Ht. = 20%), desi s-au administrat în prealabil douã mase eritrocitare.
Dupã o scurtã pregãtire preoperatorie (montarea a douã linii de perfuzie venoasã centralã si administrarea de solutii cristaloide, sondã urinarã pentru monitorizarea diurezei, sondã nazogastricã care a reconfirmat sursa distalã a hemoragiei digestive prin aspiratia de lichid bilios, pungã cu gheatã pe abdomen) s-a intervenit operator de urgentã.
Printr-o incizie medianã largã s-a pãtruns în cavitatea peritonealã unde s-a constatat în primul rând la aproximativ 30 cm de unghiul duodenojejunal Treitz, pe o distantã de 35 de cm., corespunzãtor marginii mezenterice jejunale, multiplii diverticuli cu dimensiuni variabile între 2 si 6 cm cu ansele intestinale adiacente pline cu sânge si cheaguri de sânge. Restul viscerelor supra- si submezocolice de aspect normal, fãrã modificãri patologice. Am remarcat doar prezenta la nivelul buclei sigmoidiene a unor mici diverticuli necomplicati. S-a practicat entrerectomie jejunalã largã cu anastomozã entero-enteralã termino-terminalã (fig. 1). Dupã controlul hemostazei cavitatea peritonealã s-a drenat cu un tub de dren.
Rezultatul histopatologic a confirmat prezenta a numerosi diverticuli (pseudodiverticuli) jejunali.
Evolutia postoperatorie a fost simplã cu reluarea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale (de aspect normal) în a treia zi postoperator, normalizarea valorilor Hb., Ht. si externarea pacientului vindecat chirurgical în a ziua a sasea postoperator.

Discutii
Diverticulii intestinului subtire (exceptând diverticulii duodenali si diverticulul Meckel) sunt o afectiune rarã, cu o incidentã de 0,1-1,4% (3, 4). De altfel si în Centrul de Chirurgie si Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni în ultimii 10 ani (1994-2004) s-au înregistrat numai douã cazuri de diverticuli jejunali, respectiv cazul mai sus prezentat (diverticuli jejunali complicati cu H.D.I., ce au necesitat interventia chirurgicalã de urgentã) si un alt caz, asimptomatic, descoperire intraoperatorie în cursul unei interventii chirurgicale pentru altã patologie digestivã.
Diverticulii jejunali se considerã a fi cauza unor disfunctii la nivelul plexului mienteric (boalã neuroenteralã) sau tesutului muscular neted (miopatie) cu tulburãri secundare de contractilitate (diskinezie jejunalã) si o crestere exageratã a presiunii endolumenale, ceea ce determinã hernierea mucoasei si submucoasei la nivelul unor zone parietale enterale cu rezistentã scãzutã (locul unde vasele mezenteriale abordeazã si penetreazã peretele muscular intestinal) (3, 4, 5). În consecintã, sunt pseudo-diverticuli fiind localizati la nivelul marginii mezenterice jejunale, între foitele peritoneului mezenterial.
Se manifestã clinic cu maximum de frecventã între 60 respectiv 70 de ani, când aceste modificãri (miopatia, neuropatia) sunt mai accentuate, datoritã pe de o parte procesului fiziologic de îmbãtrânire si pe de altã parte aterosclerozei sistemice (6). În acest interval de vârstã se încadreazã si cazul prezentat.
Ca numãr si localizare sunt de regulã multipli (desi pot fi si unici), fiind întâlniti cu o frecventã mai mare la nivelul jejunului comparativ cu ileonul (3).
În majoritatea cazurilor sunt asimptomatici, sau se manifestã nespecific prin dureri colicative sau sindrom subocluziv (3, 6). În situatia cazurilor asimptomatice sau simptomatic-nespecifice investigatiile nu aduc mare beneficiu în stabilirea diagnosticului, tranzitul baritat cu sau fãrã insuflatie fiind uneori eficient (5). Cu un mare indice de suspiciune diagnosticã se considerã triada: anemie, dureri abdominale intermitente si vizualizarea nivelelor hidroaerice la radiografia abdominalã simplã (3, 5).
Complicatiile sunt întâlnite în 6-10 % dintre cazuri (6). Acestea sunt: inflamatia (diverticulita) cu perforatie si posibilitatea evolutiei spre o peritonitã, abces sau fistulã, hemoragia digestivã inferioarã, ocluzia intestinalã (prin aderente postinflamatorii sau volvulãri) si complicatii metabolice (sindromul de ansã oarbã sau sindromul de intestin subtire stazic) (6). Alte complicatii mult mai rare: impactãri de diverse corpuri strãine îngurgitate sau viermi intestinali, asocierea cu pneumatoza chisticã intestinalã si posibilitatea aparitiei unor tumori (6).
H.D.I. apare rar în cazul diverticulilor jejunali si se manifestã prin hematochezie (rar hematemezã), uneori fiind de mare amploare si repetatã, fiind determinatã de eroziunea vaselor parietale si necesitã de cele mai multe ori interventia chirurgicalã de urgentã (situatie similarã cazului nostru) (8, 9). E.D.S. ca si rectocolonoscopia sunt necesare pentru a exclude alte surse (5). În localizarea cu precizie a locului sângerãrii utile sunt arteriografia sau scintigrafia cu eritrocite marcate (5, 7). O posibilã alternativã poate fi datã de endoscopia video-capsularã, ineficientã însã în cazul unor sângerari de mare amploare (10).
Dupã cum am prezentat mai sus, nici în cazul nostru investigatiile paraclinice nu au putut stabili cu certitudine cauza sângerãrii. Imposibilitatea de moment a efectuãrii arteriografiei selective precum si precipitarea situatiei clinice (repetarea hematocheziilor, degradarea stãrii generale si a statusului hemodinamic) au determinat urgentarea interventiei chirurgicale. Asocierea diverticulilor colonici ar fi putut explica cauza H.D.I., fapt infirmat de cãtre rezultatul rectocolonoscopiei. De asemenea, în hernia gastricã trans-hiatalã sângerarea este de tip digestiv superior si de cele mai multe ori cronicã.
Diagnosticul diferential se face în primul rând cu diverticulita hemoragicã colonicã, boala inflamatorie intestinalã, angiodisplazia, tumori hemoragice rectocolonice în care examenul clinic coroborat cu investigatiile paraclinice (în special rectocolonoscopia si arteriografia selectivã) sunt mai elocvente comparativ cu hemoragia din diverticuloza jejunalã (2).
Tratamentul, în cazul H.D.I. de cauzã diverticularã jejunalã, este numai chirurgical, reprezentat de cãtre rezectia intestinalã si anastomoza termino- terminalã (în cazul diverticulilor multipli), respectiv diverticulectomia, în cazul foarte rar al diverticulilor jejunali unici (5). Posibilitatea embolizãrii arteriografice rãmâne o solutie de exceptie, indicatã doar în cazul diverticulilor jejunali unici, sau putin numerosi, situatii foarte rar întâlnite în practicã (11).
În cazul infiltratiei grase excesive a mezourilor si prezentei unor diverticuli de mici dimensiuni care "scapã" explorãrii chirurgicale, Margolies recomandã clamparea succesivã în amonte si aval a diferite segmente de intestin subtire, urmând a fi rezecatã portiunea de intestin unde, în decursul clampãrii, se va acumula sânge (5). Alte manevre intraoperatorii menite de a evidentia eventualii diverticuli jejunali sunt fie administrarea de lichid (sau aer) prin sonda nazogastricã la nivelul intestinului subtire, fie împingerea retrogradã a continutului ileal spre jejun, manevre care augmenteazã presiunea endolumenalã si determinã distensia diverticulilor (6).

Concluzii
Desi rarã ca frecventã diverticuloza jejunalã se poate complica cu H.D.I. acutã si majorã, care de cele mai multe ori este diagnosticatã intraoperator.
Dintre investigatiile paraclinice arteriografia este procedura de alegere care poate depista cu precizie originea sângerãrii.
Tratamentul este numai chirurgical si constã în rezectia enteralã cu entero-enteroanastomozã.

Bibliografie
1. Vernava, A.M., Longo, W.E., Virgo, K.S. - A nationwide study of the incidence and etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg. Res. Commun., 1996, 18:113.
2. Kouraklis, G., Misiakos, E., Karatzas, G. - Diagnostic approach and management of active lower gastrointestinal hemorrhage. Int. Surg., 1995, 80:138.
3. Uthoff, M.S. Sonia, Galandiuk, Susana - Diverticular disease of the small bowel. În Current surgical therapy, 7th edition, sub redactia lui John L. Cameron, Mosby A Harcourt Health Sciense Company, 2001, pag. 146-148.
4. Evers, M.B. - Jejunal and ileal diverticula. În Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice - 16th edition, sub redactia lui Courtney M. Towsend, Jr. ed. in chief; associate editors, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. WB Saunders Company, 2001, pag. 152-157.
5. Margolies, M.N. - Diverticular disease of the small bowel. În Oxford textbook of surgery, sub redactia lui Moriis P.J., Malt RA, Oxford University Press, 1994, pag. 984-986.
6. Ellis, H. - Diverticulosis of the small intestine. În Maingot's Abdominal Operations - 10th edition, sub redactia lui Zinner JM, Prentice Hall International. Inc, 1997, pag. 1140-1143.
7. Levine, A.B., Aust, J.B. - Mesenteric Diverticula. În Sabiston's Essentials of Surgery, sub redactia lui Sabiston DC, WB Saunders Company, 1987, pag. 442-442.
8. Franke, C., Grust, A., Frieling, T. - Jejunum diverticulosis - a rare case of gastrointestinal hemorrhage. Zentralbl. Chir., 2001, 126:707.
9. Rodriguez, H.E., Ziauddin, M.F. - Jejunal diverticulosis and gastrointestinal bleeding Clin. Gastroenterol., 2001, 33:412.
10. Hartmann, D., Schilling, D. - Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol., 2003, 41:377.
11. Alibert, S., Sassenou, I. - Hematochezia due to jejunal diverticula and treated by arterial embolization. Gastroenterol. Clin. Biol., 2003, 27:648.

• Timeviewed: 5647 times