Ganglionul santinelã în chirurgia oncologicã
A. BlidaruEditorial, no. 4, 2006
* Sectia de Chirurgie Oncologicã II, Instit Oncologic Bucuresti “Prof Dr Alexandru Trestioreanu“
Chirurgia radicalã, cu intentie curativã în cancer, este reprezentatã de excizia largã a tumorii, de cele mai multe ori împreunã cu organul, dacã este posibil, în care aceasta se dezvoltã si de limfadenectomia regionalã completã.
Fundamentatã conceptual pe teoria diseminãrii ordonate, din aproape în aproape a cancerului, chirurgia radicalã a fost propusã si s-a impus într-o perioadã istoricã în care cancerele avansate locoregional erau regula si chirurgia era singura metodã eficientã de tratament în oncologie. Ea a reprezentat un important progres, reducând drastic recidiva localã si îmbunãtãtind supravietuirea la distantã (1). Însã desi chirurgia radicalã nu vindecã întotdeauna ea este mutilantã de fiecare datã.
Schimbarea paradigmelor privind biologia bolii neoplazice, confirmarea eficacitãtii tratamentelor oncologice sistemice si locoregionale, depistarea în stadii din ce în ce mai putin avansate ale bolii, participarea bolnavilor la decizia terapeuticã si preocuparea pentru îmbunãtãtirea calitãtii vietii bolnavilor au fost cele mai importante cauze ce au determinat evolutia chirurgiei oncologice. Ea a devenit mai putin mutilantã, mai functionalã, mai conservatoare (în sensul conservãrii organelor în care s-a dezvoltat neoplazia) cu o morbiditate asociatã mai redusã.
Limfadenectomia regionalã este o componentã obligatorie a chirurgiei radicale pentru cancerele limfofile.
Initial ea avea scopul de a extirpa eventualele metastaze ganglionare regionale pentru a realiza "vindecarea" în cazul absentei metastazelor la distantã. Importanta terapeuticã a limfadenectomiei este acum reprezentatã de controlul local al bolii (scãderea riscului de recidivã localã), iar pentru cazurile putin avansate locoregional rolul diagnostic este primordial deoarece starea ganglionilor regionali rãmâne unul dintre cei mai importanti factori de prognostic.
Paradoxal, mai mult timp au coexistat abordul conservator al organului în care se dezvoltã tumora primarã cu abordul radical al grupului ganglionar regional.
Invazia ganglionarã este cu atât mai frecventã cu cât stadiul bolii este mai avansat. în majoritatea cazurilor putin avansate limfadenectomia completã este inutilã, neexistând extensie a bolii la acest nivel.
Identificarea prezentei eventualelor metastaze ganglionare atunci când examenul clinic si imagistic sunt negative se poate face doar prin examen histopatologic. Singura
posibilitate cunoscutã în prezent, de a evita limfadenectomia regionalã inutilã, si deci de a face limfadenectomie electivã, este identificarea si biopsia ganglionului santinelã.
Conceptul de ganglion santinelã se bazeazã pe teoria de diseminare secventialã a cancerelor pe cale limfaticã. Când apare diseminarea neoplazicã pe cale limfaticã, invazia se produce initial într-un prim ganglion care dreneazã limfa de la nivelul tumorii (2). Acest ganglion a fost denumit ganglion santinelã. Identificarea, biopsia excizionalã, examenul histopatologic si imunohistochimic al acestuia permit aprecierea stãrii ganglionilor regionali si selectia cazurilor ce au indicatie de limfadenectomie regionalã completã.
În prezent, tehnica ganglionului santinelã reprezintã un standard în tratamentul chirurgical al cancerului glandei mamare si melanomului malign, fiind folositã în mod curent si pentru neoplasmul colului uterin si al endometrului, în neoplasmul vulvar si neoplasmul penian, precum si în neoplaziile tubului digestiv si sferei ORL (2, 3, 4).
Identificarea ganglionului santinelã se poate efectua folosind colorant vital, trasor radioactiv sau asociind cele douã metode (5).
Atât colorantul cât si trasorul, injectati în proximitatea tumorii, sunt preluati de sistemul limfatic, vehiculati spre aria ganglionarã regionalã si se cantoneazã în primul ganglion întâlnit: ganglionul santinelã.
Tehnica folosind colorant vital este mai simplã si se desfãsoarã numai intraoperator. Chirurgul injecteazã si apoi identificã un ganglion colorat. Reactiile alergice sunt însã posibile iar identificarea ganglionului santinelã se poate face doar într-un interval scurt de timp, deoarece colorantul vital este vehiculat rapid.
Utilizarea trasorului radioactiv impune dotare tehnicã (laborator de medicinã nuclearã, scintigraf, sonda gamma intraoperatorie) si colaborare interdisciplinarã (medicinã nuclearã, chirurgie, anatomie patologicã). Avantajele tehnicii cu trasor radioactiv constau în posibilitatea localizãrii intraoperatorii a ariei limfatice în care este situat ganglionul santinelã si într-o ratã de identificare mai mare.
Identificarea si biopsia ganglionului santinelã nu este o metodã infailibilã. De aceea ea trebuie aplicatã în centre specializate si numai dupã parcurgerea unui protocol propriu de validare a tehnicii care sã asigure o ratã de identificare intraoperatorie de peste 95% a ganglionului santinelã si o ratã de rezultate fals negative a tehnicii mai micã de 5%. Chiar si în aceste conditii multe din aspectele legate de ganglionul santinelã sunt încã subiect de investigatie: tehnica optimã, examinarea histopatologicã intraoperatorie, examenul imunohistochimic, RT-PCR, semnificatia micrometastazelor ganglionare (5, 6).
Aceastã tehnicã, ca si multe altele de-a lungul istoriei medicinii, poate fi doar un standard de etapã, urmãtorul pas fiind poate folosirea unor markeri care sã permitã individualizarea preoperatorie a celulelor maligne cantonate la nivelul ganglionilor regionali.
Bibliografie
1. Veronesi, U., Arnesjo, B., Burn, I. - Surgical Oncology - A European Handbook. În “Cancer of the breast“ sub redactia lui Veronesi U., Costa A., Veronesi P., Springer Verlag (Berlin) 1989, pag. 827 - 879.
2. Cabanas, R.M. - An approach to the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1967, 1:456.
3. Morton, D. L. - Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch. Surg., 1992, 127:392.
4. Krag, D.N. - Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., 1993, 2:332.
5. Rutgers, E.J.T. - Sentinel node procedure in breast carcinoma: a valid tool to omit unnecessary axillary treatment or even more? European Journal of Cancer, 2004, 40:182.
6. Sakorafas, G.H., Geraty, J., Pavlakis, G. - The clinical significance of axillary lymph node micrometastases in breast cancer. ESJO, 2004, 30:807.
Fundamentatã conceptual pe teoria diseminãrii ordonate, din aproape în aproape a cancerului, chirurgia radicalã a fost propusã si s-a impus într-o perioadã istoricã în care cancerele avansate locoregional erau regula si chirurgia era singura metodã eficientã de tratament în oncologie. Ea a reprezentat un important progres, reducând drastic recidiva localã si îmbunãtãtind supravietuirea la distantã (1). Însã desi chirurgia radicalã nu vindecã întotdeauna ea este mutilantã de fiecare datã.
Schimbarea paradigmelor privind biologia bolii neoplazice, confirmarea eficacitãtii tratamentelor oncologice sistemice si locoregionale, depistarea în stadii din ce în ce mai putin avansate ale bolii, participarea bolnavilor la decizia terapeuticã si preocuparea pentru îmbunãtãtirea calitãtii vietii bolnavilor au fost cele mai importante cauze ce au determinat evolutia chirurgiei oncologice. Ea a devenit mai putin mutilantã, mai functionalã, mai conservatoare (în sensul conservãrii organelor în care s-a dezvoltat neoplazia) cu o morbiditate asociatã mai redusã.
Limfadenectomia regionalã este o componentã obligatorie a chirurgiei radicale pentru cancerele limfofile.
Initial ea avea scopul de a extirpa eventualele metastaze ganglionare regionale pentru a realiza "vindecarea" în cazul absentei metastazelor la distantã. Importanta terapeuticã a limfadenectomiei este acum reprezentatã de controlul local al bolii (scãderea riscului de recidivã localã), iar pentru cazurile putin avansate locoregional rolul diagnostic este primordial deoarece starea ganglionilor regionali rãmâne unul dintre cei mai importanti factori de prognostic.
Paradoxal, mai mult timp au coexistat abordul conservator al organului în care se dezvoltã tumora primarã cu abordul radical al grupului ganglionar regional.
Invazia ganglionarã este cu atât mai frecventã cu cât stadiul bolii este mai avansat. în majoritatea cazurilor putin avansate limfadenectomia completã este inutilã, neexistând extensie a bolii la acest nivel.
Identificarea prezentei eventualelor metastaze ganglionare atunci când examenul clinic si imagistic sunt negative se poate face doar prin examen histopatologic. Singura
posibilitate cunoscutã în prezent, de a evita limfadenectomia regionalã inutilã, si deci de a face limfadenectomie electivã, este identificarea si biopsia ganglionului santinelã.
Conceptul de ganglion santinelã se bazeazã pe teoria de diseminare secventialã a cancerelor pe cale limfaticã. Când apare diseminarea neoplazicã pe cale limfaticã, invazia se produce initial într-un prim ganglion care dreneazã limfa de la nivelul tumorii (2). Acest ganglion a fost denumit ganglion santinelã. Identificarea, biopsia excizionalã, examenul histopatologic si imunohistochimic al acestuia permit aprecierea stãrii ganglionilor regionali si selectia cazurilor ce au indicatie de limfadenectomie regionalã completã.
În prezent, tehnica ganglionului santinelã reprezintã un standard în tratamentul chirurgical al cancerului glandei mamare si melanomului malign, fiind folositã în mod curent si pentru neoplasmul colului uterin si al endometrului, în neoplasmul vulvar si neoplasmul penian, precum si în neoplaziile tubului digestiv si sferei ORL (2, 3, 4).
Identificarea ganglionului santinelã se poate efectua folosind colorant vital, trasor radioactiv sau asociind cele douã metode (5).
Atât colorantul cât si trasorul, injectati în proximitatea tumorii, sunt preluati de sistemul limfatic, vehiculati spre aria ganglionarã regionalã si se cantoneazã în primul ganglion întâlnit: ganglionul santinelã.
Tehnica folosind colorant vital este mai simplã si se desfãsoarã numai intraoperator. Chirurgul injecteazã si apoi identificã un ganglion colorat. Reactiile alergice sunt însã posibile iar identificarea ganglionului santinelã se poate face doar într-un interval scurt de timp, deoarece colorantul vital este vehiculat rapid.
Utilizarea trasorului radioactiv impune dotare tehnicã (laborator de medicinã nuclearã, scintigraf, sonda gamma intraoperatorie) si colaborare interdisciplinarã (medicinã nuclearã, chirurgie, anatomie patologicã). Avantajele tehnicii cu trasor radioactiv constau în posibilitatea localizãrii intraoperatorii a ariei limfatice în care este situat ganglionul santinelã si într-o ratã de identificare mai mare.
Identificarea si biopsia ganglionului santinelã nu este o metodã infailibilã. De aceea ea trebuie aplicatã în centre specializate si numai dupã parcurgerea unui protocol propriu de validare a tehnicii care sã asigure o ratã de identificare intraoperatorie de peste 95% a ganglionului santinelã si o ratã de rezultate fals negative a tehnicii mai micã de 5%. Chiar si în aceste conditii multe din aspectele legate de ganglionul santinelã sunt încã subiect de investigatie: tehnica optimã, examinarea histopatologicã intraoperatorie, examenul imunohistochimic, RT-PCR, semnificatia micrometastazelor ganglionare (5, 6).
Aceastã tehnicã, ca si multe altele de-a lungul istoriei medicinii, poate fi doar un standard de etapã, urmãtorul pas fiind poate folosirea unor markeri care sã permitã individualizarea preoperatorie a celulelor maligne cantonate la nivelul ganglionilor regionali.
Bibliografie
1. Veronesi, U., Arnesjo, B., Burn, I. - Surgical Oncology - A European Handbook. În “Cancer of the breast“ sub redactia lui Veronesi U., Costa A., Veronesi P., Springer Verlag (Berlin) 1989, pag. 827 - 879.
2. Cabanas, R.M. - An approach to the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1967, 1:456.
3. Morton, D. L. - Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch. Surg., 1992, 127:392.
4. Krag, D.N. - Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., 1993, 2:332.
5. Rutgers, E.J.T. - Sentinel node procedure in breast carcinoma: a valid tool to omit unnecessary axillary treatment or even more? European Journal of Cancer, 2004, 40:182.
6. Sakorafas, G.H., Geraty, J., Pavlakis, G. - The clinical significance of axillary lymph node micrometastases in breast cancer. ESJO, 2004, 30:807.