Ganglionul santinelã în cancerul de sân

Definitie
Ganglionul santinelã (GS) se defineste ca fiind primul ganglion limfatic regional care preia limfa din teritoriul arondat unei tumori primare si care la cei mai multi pacienti prezice prezenta sau absenta celulelor canceroase în limfonodulii axilari restanti (1). Este vorba deci de cercetarea primului releu ganglionar (ganglionii 1 - 2 ) prin injectarea în vecinãtatea tumorii a unui produs limfofil care dreneazã în acest ganglion si astfel va permite reperarea lui. Studiul acestui ganglion va fi reperezentativ asupra statusului ganglionar al pacientei si va permite evitarea unei evidãri axilare în caz de negativitate (2). Produsul utilizat este fie un colorant, fie un produs coloidal marcat cu Technetium si care necesitã atunci o detectie izotopicã pre- si peroperatorie.
Introducere în studiul hãrtii limfatice si a ganglionului santinelã
Rolul evidãrii ganglionare în tratamentul local al cancerelor rãmâne controversat si dezbaterile se poartã asupra:
- valorii terapeutice sau prognostice a evidãrii ganglionare,
- momentului evidãrii ganglionare: trebuie realizatã de la început (rol prognostic, terapeutic) sau dupã aparitia ganglionilor patologici (rol terapeutic în principal).
Numai studiile efectuate asupra prelevãrilor ganglionare chirurgicale si analiza lor histologicã (tehnica standard, imuno-histochimie) permit de a avea o certitudine asupra
statusului ganglionar. Examenul clinic si alte mijloace imagistice traditionale (ecografia, tomografia computerizatã, rezonanta magneticã) nu permit un diagnostic fiabil iar tehnicile moderne ce par promitãtoare sunt în curs de evaluare (în special PET SCAN).
Prima oarã GS a fost semnalat de Cabanas în 1977 în cancerul de penis pentru ca apoi în 1992, Morton si col. sã utilizeze tehnica pentru studiul diseminãrii limfatice la pacientii cu melanom malign (2). Apoi, Alex si Krag au introdus în localizarea GS radioizotopii, administrati înaintea interventiei si utilizarea intraoperator a unei sonde de detectie a radiatiilor gamma (3).
Rezultatele obtinute cu aceastã tehnicã dau posibilitatea evitãrii morbiditãtii asociate limfadenectomiei la pacientele cu carcinom mamar, constituind motorul de studiu la pacientele cu limfadenectomie axilarã limitatã.
În 1993 Krag si col. au prezentat primul studiu al GS axilar utilizând radiocoloizii (4), pentru ca în 1997, Sato si col. folosind particule coloidale radioactive (Technetium-99m), au detectat GS în cancerul de sân cu un procent al rezultatelor fals pozitive de 2,1% (5). Ulterior în 1994, Giuliano si col. au publicat rezultatele lor utilizând colorantii intravitali (6) iar în 1996, Albertini si col. au publicat un studiu asupra tehnicii limfadenectomiei axilare utilizând cele douã metode de localizare (7).
Din 1994, aparitia conceptului de "ganglion santinelã" pentru carcinoamele de sân infiltrative, a introdus notiunea de abord chirurgical axilar pentru cancerele foarte mici (4, 6). Ganglionul santinelã este o tehnicã tentantã pentru carcinomul canalar de sân in situ cu risc crescut de invazie ocultã, tratat în manierã radicalã, permitând o evaluare fiabilã a statusului ganglionar cu un "pret" sechelar foarte limitat (8).
Prezenta metastazelor limfonodulare scade supravietuirea la 5 ani cu aproximativ 40%, comparativ cu pacientele cu limfonoduli negativi. Existã mai mult de 30 de factori
prognostici bazati pe tumora primarã (mãrimea tumorii, statusul ER, ploidya etc.); cu toate acestea, multiple analize retrospective (metode statistice), au demonstrat cã aceste variabile modificã foarte putin prognosticul când este luat în considerare statusul limfonodular.
Tratamentul cancerului de sân din punct de vedere chirurgical a devenit mai conservativ: sectorectomie (sau lumpectomie, sau cadranectomie) plus limfadenectomie axilarã la care se adaugã obligatoriu radioterapia sânului ± chimioterapie (în functie de invazia ganglionarã) + hormono-terapie (9). Rezultatele sunt favorabile, morbiditatea post-operatorie este scãzutã. Conduita terapeuticã axilarã la pacientele cu cancer de sân este destul de bine definitã. În general este acceptat cã, disectia limfonodulilor axilari nu este indicatã pentru pacientele cu carcinom ductal in situ (CDIS) ce determinã o micã probabilitate de metastaze limfonodulare axilare (1%). Cu toate acestea, existã controverse cu privire la indicatia pentru disectia limfonodularã axilarã la pacientele cu cancer de sân microinvaziv (10). Unii autori recomandã ca pacientele cu leziuni T1a (tumori de sân primare foarte mici) sã fie scutite de disectie, în ciuda incidentei de 14-37% a metastazelor limfonodulare axilare în cancerele invazive mai mici de 1 cm (6). Suplimentar, rapoartele recente indicã o incidentã de 6% a micro-metastazelor în limfonodulii axilari a pacientelor cu CDIS cu comedo necrozã când este efectuatã harta limfaticã, biopsia GS (când este realizatã o examinare mult mai detailatã a GS decât dacã ar fi efectuatã în mod obisnuit) (8, 11). Aceste constatãri ar reprezenta microinvazia nedetectatã a tumorii primare.
Existã multiple centre medicale care determinã harta limfaticã prin radiolocalizare, (11) rata de localizare a GS variind de la 66% la 100% (12). Folosind tehnica radioizotopicã, detectarea GS si a hãrtii limfatice a sânului este bazatã pe radioactivitatea emisã (fig. 1).
Harta limfaticã si biopsia GS folosind o combinatie de tehnici de mapping, este un nou procedeu (folosind un nou dispozitiv inventat numai pentru acest scop), care furnizeazã o stadializare nodalã adecvatã pentru femeile cu cancer de sân, cu morbiditate minimã (13). Aceastã tehnicã a schimbat standardul terapiei chirurgicale pentru melanomul malign si are aceiasi capacitate de a schimba terapia femeilor cu cancer de sân (fig. 2).
Fiabilitatea unei hãrti corecte a limfonodulilor care primesc flux limfatic direct din cancerul de sân primar ar limita disectia limfonodularã axilarã completã numai la acele femei cu metastaze limfonodulare documentate. Tehnicile chirurgicale moderne din ziua de azi sunt capabile sã ofere o conservare a sânului la 2/3 din femeile cu cancer de sân si scãderea efectelor adverse ale disectiei limfonodulare axilare (limphedem, parestezii etc.). Dacã aceste efecte adverse pot fi eliminate la acele paciente care sunt limfonodul negative, urmãtoarea realizare la fel de semnificativã ar fi cã pacientele cu cancer de sân pot fi tratate eficient cu lumpectomie si radioterapie, în opozitie cu mastectomia.
Criterii de includere la detectia limfonodulului santinelã:
- diagnostic de cancer mamar stabilit prin punctie biopsie;
- diametrul tumoral < de 2 cm (T1);
- pacientele cu axila clinic liberã;
- consimtãmântul pacientei.
Criterii de excludere de la detectia limfonodulului santinelã:
- pacientele cu leziuni mamare multicentrice;
- ganglioni axilari sau supraclaviculari palpabili;
- pacientele ce au o recidivã dupã tratament neoadjuvant;
- pacientele ce au interventii chirurgicale pe glanda mamarã având cicatrice între leziune si zona de drenaj limfatic;
- pacientele gravide (radioizotopul poate afecta fãtul);
- absenta consimtãmântului pacientei.

Sistemul de marcare ganglionar
Marcarea izotopicã ganglionarã se face cu sulfurã de technetiu coloidal metastabil (99mTc). Marcarea cu colorant biologic se face cu albastru isosulfan. Localizarea GS se realizeazã prin vizualizarea treneelor limfatice colorate sau prin utilizarea unei sonde de detectie a radiatiilor gamma (fig. 1). Studiul anatomo-patologic se face prin coloratie cu H-E sau prin determinarea imunohistochimicã a micrometastazelor în situatia când studiile conventionale sunt neconcludente.

Harta limfaticã preoperatorie în cancerul de sân
Tehnica folositã pentru injectarea radiocoloidului (agentul trasor care va cãlãtori de la tumora primarã de la nivelul sânului în GS, în felul acesta fãcând posibilã compararea acestui limfonodul cu tesuturile înconjurãtoare si limfonodulii non-santinelã înconjurãtori) de cãtre medicul de medicinã nuclearã influenteazã direct calitatea imaginii GS în axilã precum si rata de succes a chirurgiei pentru localizarea GS axilar (fig. 3). Limfaticele sânului pot drena în directii multiple, dar torentul principal dreneazã în limfonodulii axilari (mai putin dreneazã în limfonodulul mamar intern si rareori direct în aria supraclavicularã sau subclavicularã). Limfoscintigrafia pentru cancerul de sân diferã usor de cea a melanomului malign prin faptul cã radiocoloidul este injectat în parenchimul glandei mamare din jurul tumorii primare. Pentru cã limfaticele sânului nu sunt asa de bogate ca limfa-ticele cutanate este necesar un volum de 6 cm3 (450 mCi) fãrã o crestere a cantitãtii de radioactivitate injectatã.

Rezultatele chirurgiei GS pentru cancerul de sân
Una dintre temele ce a preocupat autorii a fost tehnica evidentierii GS si existenta rezultatelor fals negative, cifra acestora oscilând între 0 si 12,5%.
Alte aspecte au fost legate de controversele examenelor histopatologice ale ganglionilor:
- studiu pe piese congelate?
- colorare numai cu H-E?
- tehnicã imunohistochimicã pentru detectia micro-metastazelor?
- determinarea altor markeri ai metastazelor?
Opinia este cã studiul prin congelare nu este adecvat pentru o evaluare corectã a statusului ganglionar apãrând multe rezultate fals negative. Pe de altã parte studiul conventional cu H-E, poate obiectiva prezenta micrometastazelor, existând o tendintã de utilizare a tehnicilor de imunohistochimie pentru detectia micrometastazelor. În ultimii ani s-au publicat lucrãri ce aveau drept obiectiv determinarea metastazelor oculte prin RT-PCR.
Multe echipe au publicat o serie de paciente purtãtoare de carcinom canalar de sân in situ (CCIS) la care li s-a cercetat GS. În douã dintre aceste studii (14,15), pacientele prezentând un CCIS au beneficiat de tehnica GS fãrã o selectie prealabilã. Într-o serie a lui Klauber-DeMore, numai la 76 din 358 paciente (21%) având un CCIS li s-a cercetat GS, selectia fãcându-se pe baza CCIS ca având un risc crescut (tumorã palpabilã clinic, suspiciune de micro-invazie, leziune multicentricã) (16). Într-o serie a lui Cox, numãrul pacientelor având un GS a reprezentat 70% din pacientele diagnosticate (17).
Exactitatea diagnosticului de CCIS pur este variabilã în functie de studii: pentru Intra nu sunt retinute decât cazurile de CCIS pure, dupã studiul tuturor pieselor de exerezã definitivã (15). În cazuistica lui Pendas este regãsit ulterior un caz de microinfiltratie, ceea ce readuce de fapt numãrul GS pozitivi la 4 din 86 (4,6 %) (14). In studiul lui Klauber - DeMore, studiul histologic retrospectiv al pieselor operatorii a regãsit 1 caz de microinvazie si 2 cazuri de emboli vasculari (16), în fine un alt caz fiind purtãtorul unui carcinom invaziv contralateral, ceea ce stabileste numãrul GS pozitivi pentru CCIS "adevãrate" la 6,9% (5 din 72). Studiul lui Cox dã mai putine precizãri histologice (17). Unele dintre pacientele cu GS pozitiv au avut o evidare ganglionarã complementarã: 6 evidãri ganglionare realizate pentru Intra, toate negative (15), 5 evidãri ganglionare realizate pentru Pendas, toate negative (14), 6 evidãri realizate pentru Klauber -De More, 1 pozitiv pentru un GS initial micrometastatic (16).
Aceste studii demonstreazã cã nivelul invaziei ganglio-nare a CCIS pure este redus, problema fiind cel mai adesea, aceia de a defini ulterior caracterul pur al CCIS. În fine majoritatea acestor atingeri ganglionare se limiteazã la o micrometastazã. În schimb valoarea prognosticã a acestor micrometastaze este controversatã: dupã un studiu realizat de Demascarel, descoperirea de micrometastaze la pacientele N - , n-are nici o valoare prognosticã (18).
Datele din literaturã sunt încã insuficiente. Tehnica GS în CCIS rãmâne pentru moment o tehnicã în curs de evaluare în cadrul studiilor sau protocoalelor de cercetare (de notat cã tehnica GS este aplicatã decît în timpul mastectomiei si nu într-un al doilea timp dupã descoperirea unei microinvazii la un examen histologic definitiv).
Reculul pentru acest tip de strategie este cu toate acestea încã insuficient pentru a o recomanda în practica curentã. si totusi, în caz de micrometastazã în GS cu CCIS la examenul histologic definitiv, evidarea axilarã nu este necesarã. Statusul ganglionar nu intervine în decizia terapeuticã.
Statusul histologic al GS este reprezentativ asupra statusului ganglionar axilar: nivelul rezultatelor fals negative variazã de la 1 la 2% (19). Utilizarea de tehnici mai sofisticate (imunohistochimie, biologie molecularã) asupra GS a permis descoperirea de micrometastaze.
Tehnica de reperaj utilizând un coloid marcat si o scintigrafie a permis în multe studii reperarea ganglionilor mamari interni si de asemenea a ridicat problema prelevãrii lor (20). Aceastã tehnicã a permis un reperaj precis a ganglionului si o exerezã printr-o incizie limitatã (fig. 4) adaptatã la topografia de fixare (marcare în cursul scintigrafiei).
Locul injectãrii optime a trasorului rãmâne de a fi determinat: fie subcutanat, fie peritumoral, fie subareolar la distantã de tumorã asa cum au demonstrat o echipã de cercetãtori de la Strasbourg (21,22). Injectarea intratumoralã preconizatã de câtiva autori pare dificil de realizat, iar dupã alti autori trebuie evitatã. Miner si col. au raportat faptul cã, folosind injectarea radiocoloidului, peritumoral, ghidatã ultrasonografic s-a constatat o crestere a ratei de identificare a GS (23).
Problema volumului injectat: existã studii (22) ce demonstreazã cã un volum mic (0,2 mlx4) utilizând un produs suficient de concentrat asociat cu un masaj lejer al zonei injectate de cãtre pacientã imediat dupã injectare dã rezultate excelente pe planul migrãrii coloidului.
Mãrimea particulelor coloidului utilizat influenteazã migrarea lor în mod apreciabil si deci si vizualizarea GS. Poate fi recomandatã o mãrime a particulelor cuprinsã între 100 si 500 nm (dacã sunt prea mici: trec în circulatia generalã, nu se fixeazã, pasajul fiind prea rapid; dacã sunt prea mari: nu migreazã). Mãrimea optimã a particulelor coloidale pare a fi de 200 nm. De notat utilizarea cu succes mai recentã a dextranului marcat (24).
Intervalul optim între injectare si scintigrafie si/sau interventia chirurgicalã este încã un subiect de controverse, un interval între 4 si 12 ore pare a fi recomandat, 6 ore pãrând a fi intervalul optim.
Deranjamentul ocazionat prin radioactivitatea patului tumoral (mai ales tumorile situate la nivelul cadranelor externe, respectiv în prelungirea axilarã a galandei mamare) poate complica reperajul si necesitã folosirea unui material usor identificabil. Noile descoperiri au permis (25) utilizarea de noi sonde de detectie mai sensibile. În ceea ce priveste identificarea ineficientã a GS, prin fololosirea de radiocoloizi au fost incriminati mai multi factori: chimioterapia preoperatorie, metoda de injectare a radiocoloidului, vârsta si indicele ponderal (26, 27, 28, 29). Vârsta înaintatã influenteazã negativ identificarea GS probabil prin înlocuirea parenhimului GS cu grãsime (12). Este posibil ca odatã, cu înaintarea în vârstã, parenhimul glandei mamare sã fie înlocuit cu tesut adipos, iar densitatea capilarelor limfatice sã diminueze (30). Astfel, incorporarea limfaticã a radiocoloidului devine mai greoaie, rezultând o concentratie mai scãzutã a radiocoloidului în GS, identificarea acestuia devenind mai dificilã. Conform cercetãrilor lui Cox si col. (29), vârsta înaintatã si indicele ponderal au fost corelate cu o detectare ineficientã a GS.
Mãrimea GS a fost asociatã în mod semnificativ cu incorporarea radiocoloidului în acesta. Este posibil ca radioactivitatea mãsuratã în limfonodul sã nu reflecte incorporarea în totalitate în limfonodul a radiocoloidului pentru cã proba gamma (sonda de detectare) nu poate mãsura radioactivitatea în întreg limfonodulul chiar dacã sonda este orientatã în directia limfonodulului (30). Cu toate acestea, existã o corelatie între reactia imunologicã dintr-un limfonodulul cu dimensiuni crescute si gradul de incorporare în limfonodul, al radiocoloidului.
În fine, câteva consecinte sunt în legãturã cu aceste studii preliminare:
- locul examenului extemporaneu al GS în tactica operatorie: nivelul rezultatelor fals negative (19), reticentele medicilor anatomo-patologi, par sã îndepãrteze aceastã strategie;
- chirurgia axilarã în doi timpi: prelevarea GS, apoi evidarea ganglionarã completã numai dupã examenul anatomo-patologic, în cadrul unei strategii terapeutice pare a fi tactica terapeuticã de recomandat;
- particularitatea detectiei GS o constituie necesitatea unei colaborãri perfecte între clinician, medicul anatomo-patolog si medicul de medicinã nuclearã.

Concluzii
1. Identificarea GS este posibilã la majoritatea pacientelor operate pentru un cancer de sân T1 sau T2N0.
2. Se pun numeroase întrebãri legate de tehnica operatorie optimã si de aplicatiile clinice viitoare.
3. Este neceesar de a demonstra prin studii randomizate cã pacientele ale cãror GS este negativ nu necesitã nici un tratament complementar axilar si nu afecteazã supravietuirea globalã si nici aparitia de recidive locale
4. Tehnica GS este o tehnicã foarte promitãtoare, care permite evitarea evidãrii axilare de la 85 la 90% din pacientele N-.

Bibliografie
1. BãLãNESCU, I., BLIDARU, AL., - Cancerul sãnului. În "Tratat de Patologie Chirurgicalã" sub redactia lui N. Angelescu. Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, vol. I, pag.1205-1206.
2. MORTON, D.L., ZEN, D.R., ZONG, J.H., ECONOMU, J.S., CAGLE, L.A., STORM, F.K. - Tehnical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch. Surg., 1992, 127:392.
3. ALEX, J.C., KRAG, D.N. - Gamma probe guided localisation of lymph nodes. Surg. Oncol., 1993, 2:137.
4. KRAG, D.N., WEAVER, D.L., ALEX, J.C., FAIRBANK, J.T. - Surgical resection and radiolocalisation of sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., 1993, 2:335.
5. SATO, K., HIRAIDE, H., UEMATSU, M., TAMAKI, K., ISHIKAWA, H., YAMASAKI, T. - Efficacy and significance of sentinel lymph node identification with technetium-99m-labeled tin colloids for breast cancer. Breast cancer, 1998, 5: 389.
6. GIULIANO, A.E., KIRGAN, D.M., GUENTHER, J.M., MORTON, D.L. - Lymphatic mapping and sentinel lympha-denectomy for breast cancer. Ann. Surg., 1994, 220:391.
7. ALBERTINI, E., KIRGAN, D.M., GUENTHER, J.M., MORTON, D.L. - Lymphatic mapping and sentinel lympha-denectomy for breast cancer. Ann. Surg., 1996, 220:391.
8. SENER, S.F., WINCHESTER, D.J., MARTZ, C.H., FELDMAN, J.L., CAVANAUGH, J.A., WINCHESTER D.P. - Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast
carcinoma. Cancer, 2001, 92:748.
9. MOGOS, D., VÎLCEA, D., VASILE, I., IONESCU, M., PãUN, I., TEODORESCU, M., TENOVICI, MIHAELA - Chirurgia conservatoare a sãnului - 7 ani de experientã, Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:225.
10. PRICOP, M., PRICOP, ZENOVIA, - Tratamentul chirurgical în cancerul mamar. În "Glanda mamarã". Ed. Ankarom (Iasi) 1996, pag. 270-274.
11. LUCCI, A. JR., KELEMEN, P.R., MILLER, C III, CHARDKOFF, L., WILSON, L. - National practice patterns of
sentinel lymph node disection for breast carcinoma. J. Am. Coll. Surg., 2001, 192:453.
12. KRAG, D., WEABER, D., ASHIKAGA, T., MOFFAT, F., KLIMBERG, VS., SHRIVER, C. - The sentinel node in breast cancer: a a multicenter validation study. N. Engl. J. Med., 1998, 339:197.
13. VALDES OLMOS, R.A., TANIS, P.J., HOEFNAGEL, C.A., NIEWEG, O.E., MULLER, S.H., RUTGERS, E.J. - Improved sentinel node visualizationin breast cancer by optimizing the colloid particle concentrationand tracer dosage. Nucl. Med. Commun, 2001, 22:579.
14. PENDAS, S., DAUWAY, E., GIULIANO, R., KU, N., COX, C.E., REINTGEN, D.S. - Sentinel node biopsy in ductal
carcinoma in situ patients. Ann. Surg. Oncol., 2000, 7:15.
15. INTRA, M., VERONESI, P., MAZZAROL, G., GALIMBERTI, V., LUINI, A., SACCHINI, V. - Axilary sentinel lymph node in patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast. Arch. Surg., 2003, 138:309.
16. KLAUBER-DEMORE, N., TAN, LK., LIBERMAN, L., KAPTAIN, S., FEY, J., BORGEN, P. - Sentinel lymph node biopsy: is it indicated in patients with high-risk ductal carcinoma-in-situ and ductal carcinoma-in-situ with microinvasion. Ann. Surg. Oncol., 2000, 7:636.
17. COX, CE., NAGUYEN, NV., GRAY, RY., SALUD, C., DUPONT, E. - Importance of lymphatic mapping in ductal carcinoma in situ (DCIS): why map DCIS?. American Surgeon, 2001, 67:513.
18. DEMASCAREL, I., MC GROGAN, G., MATHOULIN-PELLISSIER, S., SONBEYRAN, I., PICOT, V., COINDRE, JM. - Breast carcinoma in situ with microinvasion: a definition supported by a long-term study of 1248 sectioned ductal carcinomas. Cancer, 2002, 94:2134.
19. VERONESI, U., PAGANELLI, G., GALIMBERTI, V., VIALE, G., ZURRIDA, S., BEDONI, M. - Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with
clinically negative lymph nodes. Lancet, 1997, 349:1864.
20. UREN, RF., HOWMAN - GILES, RB., THOMPSON, JF., MALOUF, D., RAMSEY-STEWARD, G., NIESCHE, FW. - Mammary lymphoscintigraphy in breast cancer. J. Nucl. Med., 1997, 36:1775.
21. MERTZ, L., MATHELIN, C., CHALABREYSSE, L., GAIRARD, B., BRUNOT, B., BELLOCQ, JP., CONSTANTINESCO, A. - Injection sous - aérolaire de sulfocolloides technétiés pur la détection des ganglions santinelles dans le cancer du sein. Médicine Nucléaire, 1998, 22:297.
22. DE CICCO, C., CREMONESI, M., LUINI, A., BARTOLOMEI, M., GRANA, C., PRISCO, G., GALIMBERTI, V., CALZA, P., VIALE, G., VERONESI, U., PAGANELLI, G. - Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the
sentinel axillary node in breast cancer. J. Nucl. Med., 1998, 39:2080.
23. MINER, T.J., SHRIVER, C.D., JAQUES, D.P., MANISCALCO-THEBERGE, M.E., KRAG, D.N. - Ultrasono-graphically guided injection improves localisation of the
radiolabeled sentinel lymph node in breast cancer. Ann. Surg. Oncol., 1998, 5:315.
24. OFFODILE, R., HOH, C., BARSKY, S.H., NELSON, S.D., ELASHOFF, R., EILBER, F.R. - Minimally invasive breast carcinoma staging using lymphatic mapping with radio-labeled dextran. Cancer, 1998, 82:1704.
25. DUSI, W., BOLLINI, D., MORONI, CM., RICARD, M. - A new g-probe for radioassisted oncological surgery. IEEE, 1998, 2:754..
26. MC MASTERS, K.M., WONG, S.L., MARTIN, R.C., CHAO, C., TUTTLE, T.M., NOYES, R.D. - Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multi-institutional study. Ann. Surg., 2001, 233:676.
27. NASON, K.S., ANDERSON, B.O., BYRD, D.R., DUNNWALD, L.K., EARY, J.F., MANKOFF, D.A. - Increased false negative sentinel node biopsy rates after preoperative chemotherapy for invasive breast carcinoma. Cancer, 2000, 89:2187.
28. MORROW, M., RADENMAKER, A.W., BETHKA, K.P., TALAMONTI, M.S., DAVES, L.G., CLAUSON, J. - Learning sentinel node biopsy: results of a prospective
randomized trial of two technique. Surgery, 1999, 126:714.
29. COX, C.E., DUPONT, E., WHITEHEAD, G.F., EBERT, MD., NGUYEN, K., PELTZ, E.S. - Age and body index mass may increase the chance of failure in sentinel lymph node biopsy for women with breast cancer. Breast J., 2002; 8:88.
30. SATO, K., TAMAKI, K., SHIGEKAWA, T., TSUDA, H., KOSUDA, S., KUSANO, S., HIRAIDE, H., MOKIZUKI, H. - Clinicopathologic and technical factors associated with the uptake of radiocolloid by sentinel nodes in patients with breast cancer. Surgery Today, 2003, 33:403.

• Timeviewed: 10702 times