Fundoplicatura endoluminalã (FEL) cu EsophyX2™ în terapia bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Introducere
BRGE presupune refularea spontanã a conţinutului gastric în esofag, cu apariţia simptomelor şi/sau a complicaţiilor specifice (1). Este o afecţiune cronicã frecventã, cu evoluţie progresivã de la boala de reflux nonerozivã (BRNE) la esofagita erozivã, metaplazie şi displazie şi care afecteazã substanţial calitatea vieţii pacienţilor, ceea ce o face sã fie etichetatã ca o gravã problemã de sãnãtate (2). În SUA, peste 18 milioane de pacienţi cu BRGE sunt trataţi anual, costurile directe depãşind 9 miliarde de dolari (3). Deşi etiopatogenia BRGE este multifactorialã, elementul de bazã al alterãrii barierei antireflux este ineficienţa SEI. Cel mai frecvent sunt relaxãri anormale, independente de deglutiţie, denumite relaxãri tranzitorii ale SEI (4). Din pãcate, deocamdatã nu avem un tratament ideal pentru BRGE care sã ducã la normalizarea calitãţii vieţii pacienţilor în toate cazurile. Tratamentul actual este reprezentat pe de o parte de terapia de supresie acidã cu inhibitori de pompã de protoni (IPP) şi schimbãri în stilul de viaţã, iar pe de altã parte de fundo-
plicatura chirurgicalã, de principiu pe cale laparoscopicã. Tratamentul cu IPP este eficient în 70-90% din cazuri prin vindecarea esofagitei (5). Limitele sunt dictate de imposibilitatea restabilirii barierei antireflux: refluxul acid este înlocuit cu un reflux slab acid sau nonacid. De aceea dã recãderi dupã intreruperea tratamentului în 50-90% din cazuri, este mai puţin eficient la cei cu reflux mixt sau alcalin, la cei cu simptome atipice (pulmonare, peudoanginoase, ORL) şi la cei cu forme severe de BRGE (stenozã, esofag Barrett) şi nu în cele din urmã este costisitor (5,6). 25-50% dintre pacienţi necesitã tratament “à la long”, ceea ce mai ales la pacienţii tineri poate induce rezistenţã şi în consecinţã dozele vor fi crescute progresiv, sau pot apare efecte secundare, cel mai cunoscut fiind malabsobţia calciului cu dublarea riscului de fracturã mai ales la femeile peste 50 de ani (7). Fundoplicatura laparos-copicã este superioarã tatamentului medical prin prisma controlului refluxului (8). Fundoplicatura în esenţã reface valva esogastricã şi geometria unghiului Hiss, ameliorând şi funcţia compromisã a SEI. Cele mai utilizate fundoplicaturi laparoscopice sunt: totalã (360°) cu scheletizarea vaselor gastrice scurte, floppy-Nissen sau fãrã, Nissen-Rossetti şi parţialã posterioarã Toupet (210-270°)(4,5). Fundoplicatura totalã floppy-Nissen este consideratã “golden standard” în BRGE (9,10). Rezultatele bune la distanţã sunt prezente în doar 80-95% din cazurile operate de experţi (4,11). Succesul operaţiei este condiţionat de acurateţea intervenţiei şi îndeosebi de experienţa operatorului. Hernia paraesofagianã şi stenoza hiatusului sunt principalele complicaţii postoperatorii precoce (10). La distanţã, principalele acuze ale celor operaţi sunt disfagia,”gas-bloating” (balonare epigastricã cu imposibilitatea de a eructa), flatulenţa, diareea, etc. Peste 12% dintre pacienţi vor continua terapia cu IPP (4,12). Se adaugã o morbiditate de 9,4-13,1% şi o incidenţã a reoperaţiilor de 1,6-9,6% (13).
Se impune o nouã terapie, mai eficientã ca terapia medicalã dar şi mai puţin invazivã ca fundoplicatura laparos-copicã. Aceastã terapie este reprezentatã de operaţiile anti-reflux transorale endoscopice (14). În 1980, Donahue recomanda sclerozarea endoscopicã a cardiei ceea ce ar fi dus la creşterea competenţei SEI, iar în 1984 O’Connor a injectat teflon la nivelul joncţiunii gastroesofagiene (JGE) la câini (15). S-au mai folosit experimental sau pe pacienţi injectarea de moruat de sodium la nivelul cardiei sau aplicaţii cu laserul Nd/YAG(10). În martie 2000 FDA a aprobat utilizarea dispozitivului Endocinch™, semnând astfel certificatul de naştere al unei noi cãi terapeutice miniminvazive în BRGE, calea endoscopicã. La scurt timp este avizatã de acelaşi for şi utilizarea Stretta™ (15). Pânã în prezent sunt cunoscute trei modalitãţi de tratament endoscopic care au drept scop ameliorarea funcţiei barierei antireflux prin îngustarea JGE (5,16,17).
1. Terapia cu energie termicã prin radiofrecvenţã Stretta (Curon Medical Inc, Sunnyvale, CA, SUA): energia termicã este aplicatã controlat la nivelul JGE, leziunile termice musculare rezultate antrenând îngustarea JGE şi diminuarea relaxãrii tranzitorii a SEI.
2. Injectarea submucoasã de material inert la nivelul JGE, care augmenteazã în volum SEI: Gatekeeper Reflux Repair System (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, SUA) foloseşte mici proteze cilindrice de hidrogel şi Enterix (Boston Scientific Corp, Natick, MA, SUA) care foloseşte un polimer biocompatibil (etilen-vinil).
3. Valvuloplastie prin plicatura peretelui gastric la nivelul JGE şi refacerea unghiului Hiss: Endocinch (CR Bard Inc, Murray Hill, NY, SUA), care utilizeazã un dispozitiv de suturã cu fire şi noduri extracorporeale, NDO Plicator (NDO Surgical Inc, Mansfield, MA, SUA) care efectueazã o suturã cu fire de polipreopilen şi EsophyX2 (Endogastric Solution, Redmond, WA, SUA) care foloseşte agrafe de polipropilen.
Datoritã ineficacitãţii terapeutice şi unor incidente şi accidente intraoperatorii, Stretta, Enterix şi Gatekeeper au fost retrase de firmele producãtoare (18).
Ultimul dispozitiv apãrut şi aprobat în 2007 de FDA este Esophyx™,care realizeazã o fundoplicaturã endoluminalã şi face parte din procedeele TOFS (“Transoral Forgut Surgery”: chirurgia transoralã a polului digestiv proximal) dupã Cadière sau NOS (“Natural Orificies Surgery”: chirurgia prin orificiile natural) dupã anglosaxoni (19,20). Inventarea şi dezvoltarea dispozitivului a aparţinut lui Stefan Kramer, iar o contribuţie esenţialã la aplicarea şi dezvoltarea tehnicii operatorii pe oameni aparţine unui pionier şi expert în chirurgia laparos-copicã şi roboticã, Guy Bernard Cadière (21). Dispozitivul iniţial, EsophyX este cunoscut ca şi TIF (“Transoral Incisionless Fundoplication”:fundoplicaturã transoralã fãrã incizii), iar dispozitivul perfecţionat EsophyX2 ca şi TIF2 (20). În 5-6 martie 2009, la Spitalul Clinic de Urgenţã s-au efectuat primele FEL din România la 4 pacienţi de cãtre echipa A. Lobonţiu, G. Constantinescu, A.E. Nicolau.
În continuare vom prezenta indicaţiile, limitele, tehnica operatorie şi rezultatele fundoplicaturii parţiale transorale endoluminale cu dispozitivul perfecţionat EsophyX2™.

Selecţia pacienţilor
Comparativ cu selecţia pacienţilor pentru fundoplicatura laparoscopicã, criteriile de selecţie în cazul FEL sunt mai stricte. Procedeele se adreseazã în special pacienţilor tineri, cu simptome tipice sau atipice de BRGE certificatã paraclinic, care nu mai vor terapie medicamentoasã, cei la care persistã regurgitãrile sub tratament cu antiacide, cei cu reflux nonacid (10,15,16). Cei cu esofagitã severã, hernie hiatalã (HH) >3 cm, dismotilitate esofagianã sau insuficienţã evacuatorie gastricã, nu sunt recomandaţi abordului endoscopic (15).
În cazul utilizãrii dispozitivului Esophyx2™, condiţiile impuse de selectaţia pacienţilor sunt (22,23):
- prezenţa simptomelor caracteristice BRGE sau BRNE;
- rãspuns favorabil la tratamentul cu IPP dupã 7-14 zile;
- leziuni de esofagitã medie(Los Angeles clasa A/B sau C);
- posibilitatea unei urmãriri clinice de min. 2 ani a pacienţilor.
Pacienţii cu urmãtoarele particularitãţi vor fi excluşi:
- cei cu BRGE sau BRNE rezistente la terapia cu IPP;
- cei trataţi cu IPP < 6 luni;
- cei trataţi cu blocanţi de receptori H2 sau IPP fãrã modificãri anatomice ale JEG;
- HH ireductibilã >3 cm;
- esofagitã severã (Los Angeles clasa D) şi complicatã (stenozã, esofag Barrett);
- cei cu hipomotilitate esofagianã şi gastricã;
- hiperobezii (IMC>40), gravidele;
- cei cu neoplazii, sclerodermie, hipertensiune portalã, ulcer gastro-duodenal activ, tulburãri de coagulare, imunosupresie, ASA 3-4;
- cei care au fost trataţi cu Enteryx, Gatekeeper sau Stretta.
Selecţia şi urmãrirea pacienţilor sunt esenţiale pentru o corectã evaluare a procedeului, desigur dublate de o tehnicã operatorie cât mai corectã.

Tehnica operatorie
FEL se va efectua în sala de operaţie, în anestezie generalã prin intubaţie nazo-trahealã, dupã consult ORL prealabil. Dacã nu se poate efectua, este recomandatã IOT. Pacientul nu va mânca şi bea 12 ore preoperator. Poziţia pe masa de operaţie va fi în decubit lateral stâng. Profilaxie cu dozã unicã de antibiotic cu spectru larg la inducţia anesteziei (23). Echipa operatorie este formatã din chirurg, care va manevra dispozitivul şi gastroenterolog care va manevra endoscopul.
Dispozitivul se compune dintr-un tub cilindric din material plastic cu diametrul de 18 mm şi lungimea de 80 cm.

Capãtul proximal are un orificiu prin care se introduce endos-copul, locaşul pentru încãrcãtorul cu agrafe, tija de manipulare a retractorului helicoidal, cele douã tije ale împingãtoarelor de agrafe, cele douã butoane de manevrare a stiletelor şi mânerul de blocare a fixatorului tisular (“tissue mold”) (Fig. 1). Endos-copul ataşat va trebui sã aibã un diametru de 7,6 - 10,6 mm (20). La capãtul distal, efector, gãsim fixatorul tisular articulat care închis este direcţionat proximal,iar deschis se plaseaza în prelungirea dispozitivului la 180°, orificiul prin care va ieşi endoscopul şi orificiile prin care vor ieşi cele douã stilete, împingãtoare de agrafe şi retractorul helicoidal. Tot la capãtul distal, proximal de fixatorul tisular se aflã invaginatorul tisular care va atrage peretele esofagian. Dispozitivul se scoate din ambalaj, se verificã amãnunţit şi se lubrefiazã cu silicon sau ul împingãtoarelor de agrafe şi articulaţiei fixatorului tisular. Se monteazã încãrcãtorul cu cele 20 de agrafe. Agrafele sunt din polipropilen şi sunt împinse cu un împingãtor special, iar dupã penetrarea pereţilor stomacului iau forma literei”H”, a cãror braţe verticale au 7 mm respective 6 mm înãlţime (23) (Fig. 2)

Intervenţia începe pritr-o endoscopie digestivã superioarã care urmãreşte inspectarea JGE, gradul esofagitei şi distanţa la care se aflã linia”Z”. Endoscopul se introduce axial în dispozitiv şi se fixeazã la acesta cu extremitatea distalã liberã. Endoscopul şi dispozitivul EsophyX2 se introduc transoral prin esofag în stomac. La introducere este bine ca balonaşul sondei de intubaţie sã fie desumflat temporar. Endoscopul depãşeste cu min. 15 cm capãtul dispozitivului şi se trece în retroflexie cu vizualizarea JGE şi fornixului gastric. Fixatorul tisular situat la capãtul dispozitivului care a fost deschis la introducere se închide. Stomacul se insuflã pentru mãrirea spaţiului de lucru. Endoscopul se retrage pânã ce printr-o fereastrã lateralã distalã se vede linia “Z”. Se aplicã vacuumul care alipeşte peretele esofagian de dispozitiv şi se împinge uşor 2-3 cm în stomac, ceea ce face ca esofagul distal sã fie repoziţionat sub diafragm, iar o eventualã HH existentã va fi redusã. Se deschide parţial fixatorul tisular şi retractorul helicoidal se impinge în peretele gastric la nivelul JGE şi se rãsuceşte de patru ori (Fig. 3). Se retrage tija şi peretele gastric prins în retractor, refãcând un unghi Hiss ascuţit, se închide fixatorul tisular articulat care va prinde între braţe, ca o pensã, segmentul din peretele fornixului ce va fi agrafat (Fig. 4). Se împing tijele celor douã stilete pânã ce apar pe ecran, se fixeazã şi apoi se împing cele douã împingãtoare de agrafe pânã ce apar pe monitor, apoi stiletele se retrag (Fig. 5). Aplicarea agrafelor va începe posterior la nivelul micii curburi, la ora11, apoi anterior la ora 1, aplicându-se în total min. 8 agrafe la min. 1cm proximal de linia ”Z”. Se vor aplica câte 2 agrafe la ora 7 respectiv la ora 5 la min. 3 cm proximal de linia ”Z” (23). În total se aplicã min.12 agrafe. Se mai poate pune un rând de agrafe paralel cu primul. La fiecare nouã poziţionare, timpii operatori se repetã. La final dispozitivul şi endoscopul se exteriorizeazã. Se reintroduce endoscopul pentru inspecţia finalã şi lavajul zonei operate (Fig. 6). Incidentele intraoperatorii sunt legate de blocaje ale dispozitivului, iar la accidente amintim lezarea esofagului, perforaţia acestuia şi hemoragia la nivelul fundoplicaturii (24).
Pacienţii pot fi externaţi a doua zi şi îşi vor relua activitatea curentã la 3-5 zile. Este esenţialã respectarea unor reguli alimentare stricte: 4-5 mese pe zi în cantitate micã, 14 zile va consuma doar supe, lapte, iaurt, brânzã, creme de legume, legume fierte. 6 sãptãmâni va evita carnea (excepţie puiul), pâinea, vegetalele crude, citricele, bãuturile carbo-gazoase şi alcoolice, cafeaua (23).

Rezultate postoperatorii
Dupã ce procedeul a fost experimentat pe câini şi pe cadavre umane, în iunie 2005 Cadière a început intervenţiile pe primii pacienţi (19). Pânã în prezent avem trei studii publicate avându-l ca autor. Avem un studiu clinic al rezultatelor fazei I, intervenţii efectuate în perioada aprilie-octombrie 2005 cu prima variantã a dispozitivului şi rezultate la 12 respectiv 24 de luni (25). Postoperator precoce pacienţii au acuzat iritaţie faringianã (58%), durere retrosternalã (47%), disfagie (6%). Principalele rezultate sunt sintetizate în Tabelul 1 (19). La 12 luni, 18% (3/17) dintre pacienţi au fost nesatisfãcuţi, iar la 24 de luni doar 8% (1/13). Al treilea studiu publicat, faza a II-a, este un studiu multicentric, incluzând 5 centre din Belgia şi câte un centru din Germania şi Italia, cu 4-27 pacienţi/centru, început în aprilie 2006 (24). În final au fost 86 de pacienţi incluşi (66% bãrbaţi) cu simptome de BRGE prezente în medie de 6 ani, 58% (49/85) cu HH şi 81% (70/86) cu esofagitã. Pacienţii foloseau IPP în medie de 4 ani (1-14). Durata medie a intervenţiei a fost de 77 min. (28-208) şi s-au aplicat în medie 14 (7-22) agrafe. Valvele au avut o lungime medie de 4 cm (2-6 cm) şi o circumferinţã medie de 210°(180-270°). Calitatea vieţii s-a ameliorat cu peste 50% la 73% dintre pacienţi, esofagita s-a remis la 62% şi vindecat la 40%, iar HH a fost redusã la 62% dintre pacienţi. Tratamentul cu IPP a fost abandonat de 85% dintre pacienţi. Au fost trei complicaţii majore:douã perforaţii de esofag care au impus operaţia şi o hemoragie la agrafare tratatã conservator. La o sãptãmânã, pacienţii acuzau dureri musculoscheletale, în special la nivelul umãrului stâng (9%), dureri abdominale (5%) şi faringiene (1%) (24). Bergmann şi colaboratorii la primii opt pacienţi abordaţi endoluminal cu Esophyx în SUA, jumatate cu esofagitã şi HH, la 6-8 sãptãmâni postoperator au avut urmãtoarele rezultate: la un pacient jumãtate din agrafe dispãruserã, 2 pacienţi nu mai luau IPP, iar 2 luau o dozã la jumãtate faţã cea din perioada preoperatorie (9). Un studiu experimental pe câini folosind EsophyX şi EsophyX2 a relevat eficienţa primului în ceea ce priveşte sutura parietalã seroasã la seroasã şi menţinerea acesteia, superioritatea celui de-al doilea în a reduce expunerea la acid, ameliorarea presiunii SEI şi recrearea unei valve eficiente (26). Mai multe studii prospective sunt în desfãşurare sau în curs de publicare.

Discuţii
Tratamentul BRGE urmãreşte dispariţia simptomelor, vindecarea esofagitei, prevenirea complicaţiilor (25). FEL a BRGE cu reconstrucţia unei valve prin plicaturare se dovedeşte eficientã şi devine o alternativã terapeutica viabilã atât tratamentului medical, cât şi fundoplicaturii laproscopice. Abordul endoscopic, faţã de fundoplicatura laparoscopicã, are avantajul unei invazivitãţi mai reduse: durata intervenţiei, a spitalizãrii şi recuperãrii sunt scurtate, ceea ce duce la o scãdere sensibilã a costurilor. Totuşi, preţul dispozitivelor şi reintervenţiile pot anula acest avantaj (17). Endocinch realizeazã o suturã doar la nivelul mucoasei şi seroasei, parte din firele de suturã dispãrând la 12 luni (27). Simptomatologia s-a ameliorat la 50% dintre pacienţi, iar dozele de IPP s-au redus la 20-70% dintre pacienţi (15,27). Rezultatele au fost inferioare fundoplicaturii laparoscopice (17). Rata reinter-venţiilor este deocamdatã ridicatã, ceea ce impune o modificare a tehnicii în scopul ameliorãrii rezultatelor, care deocamdatã nu au convins pe deplin (10). NDOPlicator are avantajul cã sutureazã peretele gastric în întregime (4). Existã mai multe studii care-l au ca principal autor pe Preskow. La 57 pacienţi evaluaţi la 6 luni dupã plicaturã, scorul calitãţii vieţi se ameliorase la 67% dintre aceştia, expunerea la acid se ameliorase la 29%, iar 68% nu mai luau IPP la 12 luni. La trei ani, 60% continuau sã nu mai foloseascã IPP (28).
Faţã de cele douã dispozitive enumerate care realizeazã doar o îngustare a JGE la nivelul SEI, TIF2 are avantajul cã realizeazã o valvã ca şi în fundoplicatura chirurgicalã (29). Este o valvã anterioarã între fundusul gastric şi peretele anterior şi lateral stâng al esofagului. Dispozitivul este sigur prin prisma rezultatelor prezentate (24). Comparativ cu celelalte dispozitive de plicaturare endoluminalã, Esophyx este superior în ceea ce priveşte siguranţa şi rezultatele precoce (19). Principalele avantaje sunt dictate de reconstrucţia barierei antireflux la nivelul SEI, ameliorarea funcţiei acestuia şi restaurarea geometriei normale, anatomice. Acestea sunt: ameliorarea simptomatologiei, reducerea substanţialã a necesarului de IPP, reducerea HH, normalizarea ph-ului în majoritatea cazurilor, ameliorarea netã a calitãţii vieţii, intervenţia poate fi reluatã. Se adaugã incidenţa redusã a complicaţiilor, inclusiv a celor potenţial datorate inciziilor, ameliorarea discomfortului postoperator şi creşterea indicelui de satisfacţie a pacienţilor (22,24,29,30). Este singurul procedeu de FEL care reuşeşte sã reducã şi HH mici (25). Nu trebuie uitat cã pacienţii nu au acuzat disfagie, “gas-bloating”, flatulenţã, diaree, complicaţii caracteristice fundoplicaturii chirurgicale (24,31). La 24 de luni rezultatele sunt chiar mai bune comparativ cu cele de la 12 luni, valva dovedindu-se stabilã, nemodificatã anatomic (25). Este mai eficientã ca şi tratamentul medicamentos care nu rezolvã refluxul şi mai puţin invaziv ca şi fundoplicatura laparoscopicã, dar şi mai puţin eficient. Este o soluţie intermediarã, o “punte” între tratamentul medical şi intervenţia chirurgicalã: cei la care simptomatologia nu se amelioreazã satisfãcãtor pot fi reoperaţi cu TIF2 sau operaţi laparoscopic (4). Statistic, de aceast procedeu ar putea beneficia aproximativ 30% dintre pacienţii cu indicaţie chirurgicalã, la care se adaugã o bunã parte dintre pacienţii cu GERD trataţi eficient cu IPP, în special cei tineri care refuzã terapia medicamentoasã “à la long” (25,29).
TIF1 a fost folosit în peste 1000 de intervenţii, iar pânã în februarie 2009 fuseserã deja expediate la distribuitori peste 700 de dispozitive TIF2 (30). TIF2 e mai uşor de manevrat, mai rapid, mai sigur, realizeazã o valvã mai lungã, intervenţia fiind mai uşor de reprodus (30). FEL cu TIF face parte alãturi de terapia endoscopicã a obezitãţii şi a cancerului gastric superficial din TOFS, consideratã anticamera NOTES (Natural Orificies Transluminal Endoscopic Surgery), terapii miniminvazive în curs de evaluare care pot modifica profund terapia afecţiunilor chirurgicale abdominale (19). Desigur atât pentru TIF2 cât şi pentru celelalte tehnici de fundoplicaturã endoscopicã sunt necesare studii prospective multicentrice cu serii mari de pacienţi urmãriţi în timp pentru a trage o concluzie definitivã asupra eficacitãţii acestora. Prin prisma rezultatelor EsophyX2 este o soluţie terapeuticã minim-invazivã eficientã în terapia BRGE, care necesitã însã o atentã evaluare în continuare.

Bibiografie
1. VAKIL,N., van ZANTEN S.V., KAHRILAS, P., DENT, J., JONES, R. - The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Global Consensus Group. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101:1900.
2. DEMEESTER, T.R. - Does reflux surgery prevent esophageal cancer? International Conference Advances In Surgery: Discussion from the cutting edge, Barcelona, 10-11dec, 2008.
3. RICHARDS, W.O., HOUSTON, H.L., TORQUATI, A., KHAITAN, L., HOLZMAN, M.D., SHARP, K.W. - Paradigm shift in the management of gastroesophageal reflux disease. Ann. Surg., 2003, 237:638.
4. ELAKKARY, E., DUFFI, A., ROBERTS, K., BELL, R. -Recent advances in the treatment of achalasia and gastro-esophageal reflux disease. J. Clin. Gastroenterol., 2008, 42:603.
5. TRIANDAFILOPOULOS, G. - Endotherapy and surgery for GERD.J. Clin. Gastroenterol., 2007, 41(Suppl 2):S87.
6. PACE, F., PALLOTTA, S., VAKIL, N. - Gastroesophageal reflux disease is a progressive disease. Dig Liver Dis., 2007, 39:409.
7. KAHRILES, P.J. - Practice.Gastroesophageal reflux disease. N. Engl. J. Med., 2008, 359:1700.
8. LUNDELL, L. - Therapy of gastroesophageal reflux: evidence-based approach to antireflux surgery. Dig. Dis., 2007, 25:188.
9. BERGMAN, S., MIKAMI, D.J., HAZEY, J.W., ROLAND, J.C., DETTORE, R., MELVIN, W.S. - Endolumenal fundoplication with EsophyX: the initial North American experience. Surg. Innov., 2008, 15:166.
10. MAHMOOD, Z., ANG, Y.S. - EndoCinch treatment for gastro-oesophageal reflux disease. Digestion, 2007, 76:241.
11. DALLEMAGNE, B., WEERTS, J., MARKIEWICZ, S., DEWANDRE, J-M., WAHLEN, C., MONAMI, B., JEHAES, C. - Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg. Endosc., 2006, 20:159.
12. SPECHLER, S.J., LEE, E., AHNEN, D., GOYAL, R.K., HIRANO, I., RAMIREZ, F., RAUFMAN, J.P., SAMPLINEA, R., SCHNELL, T., SONTAG, S., VLAHCEVIC, Z.R., YOUNG, R., WILLIFORD, W. - Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA, 2001, 285:2331.
13. CATARCI, M., GENTILESCHI, P., PAPI, C., CARRARA, A., MARRESE, R., GASPARI, A.L., GRASSI, G.B. - Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication. Ann. Surg., 2004, 239:325.
14. REAVIS, K.M., MELVIN,W.S. - Advanced endoscopic technologies. Surg., Endosc., 2008, 22:1533.
15. TORQUATI, A., RICHARDS, W.O. - Endoluminal GERD treatments:critical appraisal of current literature with evidence-based medicine instruments. Surg. Endosc., 2007, 21:697.
16. ARTS, J., TACK, J., GALMICHE, J.P. - Endoscopic anti-reflux procedures. Gut, 2004, 53:1207.
17. CHEN, D., BARBER, C., MCLOUGHLIN, P., THAVANESWARAN, P., JAMIESON, G.G., MADDERN, G.J. - Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg., 2009, 96:128.
18. PEARL, J.P., MARKS, J.M. - Endolumenal therapies for gastroesophageal reflux disease: are they dead? Surg. Endosc., 2007, 21:1.
19. CADIÈRE, G.B. -Transoral forgut surgery.htpp://fr.websurg.com
20. htpp://www.endogastricsolutions.com
21. CADIÈRE, G.B., RAJAN, A., RQIBATE, M., GERMAY, O., DAPRI, G., HIMPENS, J., GAWLICKA, A.K. - Endoluminal fundoplication (ELF) – evolution of EsophyX™, a new surgical device for transoral surgery. Min. Inv. Ther., 2006, 15:348.
22. CADIÈRE, G.B., RAJAN, A., GERMAY,O., HIMPENS, J. -Endoluminal fundoplication by a transoral device for the treatment of GERD: A feasibility study. Surg. Endosc., 2008, 22:333.
23. BOUVY, N., BOYER, J., REPICI, A. - Endolumenal fundoplication (ELF) for the treatment of GERD. Procedure manual. Manual Copywright©2007,Endogastric Solution Inc.
24. CADIÈRE, G.B., BUSET, M., MULS, V., RAJAN, A., ROSCH, T., ECKARDT, A.J., WEERTS, J., BASTENS, B., COSTAMAGNA, G., MARCHESE, M., LOUIS, H., MANA, F., SERMON, F., GAWLICKA, A.K., DANIEL, M.A., DEVIÈRE, J. - Antireflux transoral incisionless fundoplcation using EsophiX:12 months results of a prospective multicenter study. World. J. Surg., 2008, 32:1676.
25. CADIÈRE, G.B., VAN SANTE, N., GRAVES, J.E., GAWLICKA, A.K., RAJAN, A. - Two-year results of a feasibility study on antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX. Surg. Endosc., 2009. DOI 10.1007//s00464-009-0384-8.
26. JOBE, B.A., O'ROURKE, R.W., MCMAHON, B.P., GRAVESEN, F., LORENZO, C., HUNTER, J.G., BRONNER, M., KRAEMER, S.J. - Transoral endoscopic fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease: the anatomic and physiologic basis for reconstruction of the esophagogastric junction using a novel device. Ann. Surg., 2008, 248:69.
27. SCHIEFKE, I., ZABEL-LANGHENNING, A., NEUMANN, S., CACA, K. - Long term failure of endoscopic gastroplication (EndoCinch). Gut, 2005, 54:752.
28. ROTHSTEIN, R.I. - Endoscopic therapy of gastroesophageal reflux disease: outcomes of the randomized-controlled trials done to date. J. Clin. Gastroenterol., 2008, 42:594.
29. WATSON, D.I. - Endoscopic antireflux surgery: are we there yet? World. J. Surg., 2008, 32:1578.
30. http://forums.heartburn-help.com.
31. LOBONTIU, A. - Gastroesophageal reflux. International Conference Advances In Surgery: Discussion from the cutting edge, Barcelona, 10-11 dec., 2008.

• Timeviewed: 5781 times