Fistulele de LCR ale rinobazei aspecte diagnostico-terapeutice actuale

  1. Home
  2. Articles

Fistulele de LCR ale rinobazei aspecte diagnostico-terapeutice actuale

C. Sarafoleanu
Articole originale, no. 2, 2006
* Clinica ORL " Spitalul Sf. Maria", Bucuresti


Introducere
Generalitãti
Fistulele de LCR reprezintã o entitate patologicã gravã cu circumstante de aparitie variate si potential evolutiv nefast. Rinolicvoreea (ca simptom princeps) implicã distrugerea barierelor care separã spatiul subarahnoidian de cavitãtile nazale si sinusale.
Cele mai frecvente cauze de aparitie sunt traumatismele cranio faciale (1), chirurgia ablativã (tumoralã) locoregionalã (ORL, OMF, Neurochirurgie) sau chirurgia endoscopicã a sinusurior paranazale (2) dar si malformatiile sau invaziile tumorale ale rinobazei. Incidenta defectelor durale dupã chirurgia endoscopicã rinosinuzalã este de 1% iar dupã traumatisme craniofaciale închise 3%. Dacã existã o fracturã de bazã de craniu procentul poate ajunge la 30%. În statisticile din literatura Park raporteazã 88% din cazuri ca fiind posttraumatice iar 12% nontraumatice, iar Settipane aratã cã 80% din cazuri survin în urma traumatismelor cranio faciale, 16% sunt iatrogene si doar 3-4% idiopatice. (3, 4)
Prezenta unei fistule de LCR poate conduce la complicatii infectioase redutabile. Motivele prezentãrii la consult ale unui pacient cu defect dural sunt: cefaleea persistentã, rinolicvoreea unilateralã, febrã sau meningita cu tabloul clinic clasic.
Diagnosticul corect al unei fistule LCR este standardizat si se stabileste astfel:
1. Endoscopia nazalã
2. CT de înaltã rezonantã
3. Determinarea b2 transferinei în secretia nazalã
4. Determinarea b trace proteinei în secretia nazalã
5. Examenul cu fluoresceinã
Endoscopia nazalã si sinuzalã poate decela sediul leziunii si mai ales poate stabili dimensiunile sale. O situatie interesantã o reprezintã producerea de brese durale în timpul chirurgiei endoscopice rinosinuzale. Pe lângã faptul cã odatã produs, defectul trebuie reparat imediat este foarte importantã evaluarea endoscopicã a leziunii dupã o hemostazã minutioasã pentru a avea o imagine exactã a fistulei si a putea opta pentru tehnica ce va fi folositã pentru repararea sa. Pentru aceasta chirurgul trebuie sa fie bine pregãtit si sã aibã la dispozitie mijloacele care sã-i permitã o închidere corectã a defectului dural.
Examenul CT de înaltã rezonantã trebuie efectuat la toti pacientii cu suspiciunea de fistulã LCR si constã în realizarea unor sectiuni coronale de 1,5mm (5). Astfel se poate localiza cu precizie sediul leziunii si se pot aprecia raporturile importante de vecinãtate cu elementele vasculo-nervoase. În plus injectarea intratecalã de substantã de contrast sporeste si mai mult sansa ca sediul leziunii sã fie localizat cu precizie.
Determinarea 2 transferinei în secretia nazalã este o metodã foarte folositã fiind specificã si realizând o determinare calitativã. Existã discutii legate de prezenta acesteia si în alte umori dar în special în sânge.
Ideea de a determina o proteinã care sã fie prezentã în LCR dar nu în sânge a adus în discutie si apoi în uzul curent determinarea b trace proteinei. Aceastã investigatie este noninvazivã, realizeazã o determinare cantitativã si are o sensibilitate de 20-30 de ori mai mare decât determinarea b2 transferinei. În plus este si mai ieftinã.
Examenul cu fluoresceinã este o metodã folositã pe scarã largã, de aceea concentratia substantei în momentul injectãrii intratecale variazã de la autor la autor. Reperarea defectului se face prin examen endoscopic iar reactiile adverse ce pot apãrea la circa 5% din cazuri sunt cefaleea, crizele de grand mal, contractiile tonico-clonice sau convulsiile.
Tratamentul fistulelor LCR poate fi conservator sau chirurgical.
Abordul chirurgical poate fi extracranian, intracranian sau endoscopic transnazal (6). Abordul extern are dezavantaje estetice iar închiderea defectului de la prima tentativã este citatã la 80% din cazuri. Abordul intracranian are avantajul vizualizãrii directe a defectului de sus în jos si în plus permite tratamentul chirurgical concomitent al leziunilor preexistente.
Abordul endoscopic transnazal este metoda preferatã actualmente ea având rata de succes cea mai mare si cele mai mici rate de complicatii intra si postoperatorii.

Material si metodã
În perioada ianuarie 2003 - iulie 2004 am tratat în Clinica ORL a Spitalului " Sfânta Maria " un numãr de 20 pacienti cu fistule LCR. Frecventa mai mare s-a întâlnit la sexul masculin. Vârsta pacientilor a fost cuprinsã între 20 si 70 de ani. Cauzele care au produs defectul sunt ilustrate în Table 1 .
Toti pacientii au efectuat examen CT (doar 4 cu înaltã rezolutie), examen endoscopic nazal si testul de determinare a b2 transferinei. În rest nu am putut efectua alte teste. În functie de serviciul de provenientã al pacientului unii au mai efectuat RMN si chiar testul cu fluoresceinã (mai ales cei care proveneau din clinici de neurochirurgie). Localizarea defectului a fost în tavanul etmoidului la 15 cazuri si la nivelul sfenoidului la 5 cazuri. Am îngrijit si 2 cazuri la care defectul se gãsea la nivelul sinusului frontal, dar abordul chirurgical a fost mixt, extern si endoscopic, motiv pentru care acestea nu au fost incluse în lotul de pacienti de mai sus.
Conform datelor din Table 2 apartinând statisticii lui Stamm pe 66 de cazuri localizarea defectului poate fi împãrtitã si mai precis în functie de zonele anatomice ale etmoidului sau de concomitenta leziunilor la mai multe sinusuri sau regiuni anatomice. (7)
La cazurile cu defectul localizat la sinusul sfenoidal am preferat procedeul obliterativ cu grãsime abdominalã suprapusã pe fascie de muschi temporal.
Fistulele LCR din tavanul etmoidal s-au acoperit în manierã diferitã în functie de dimensiunile bresei. Defectele mai mici de 3mm s-au acoperit prin tehnica on lay folosind fascie temporalã sau pericondru septal. Am preferat acest tip de " montaj " deoarece defectul fiind mic nu existã riscul desprinderii grefei prin efectul presional si în plus se evitã riscurile decolãrii endocraniene.
Defectele durale si de os mai mari de 3 mm s-au operat folosind tehnici under-lay, mai laborioase si mai riscante. Uneori am întãrit montajul realizat cu lambou mucos din cornetul nazal mijlociu sau chiar din sept acolo unde tehnic a fost posibil. Alteori am sustinut montajul cu cartilaj septal, iar uneori cartilajul septal a fost folosit ca prim strat al montajului datoritã rigiditãtii sale crescute.
Straturile montajului au fost mentinute prin aplicarea de Tissucol, un clei hemostatic care permite realizarea unei aderente optime. La final s-a plasat gelaspon sau gelfoam care a permis evitarea avulsiilor la detamponare.
Tamponamentul nazal s-a mentinut 48-72 de ore. Post-operator s-au practicat punctii lombare evacuatorii zilnice cu analiza calitatativã a LCR. De asemenea, pacientii au primit antibioterapie cu cefalosporine de generatia a III-a care traverseazã bariera hematoencefalicã. Durata medie a tratamentului antibiotic a fost de 10 zile. La unele cazuri am asociat si corticoterapia parenteralã secventialã.
Tratamentul conservator a constat în repaus la pat cu capul ridicat, asigurarea unui tranzit intestinal facil, evitarea suflãrii nasului si scãderea presiunii LCR prin punctiile lombare evacuatorii.
Din cazurile operate 1 pacient a dezvoltat meningita în ziua 5-a postoperator, fapt ce a compromis operatia iarîntr-un alt caz la 3 sãptãmâni postoperator în urma unui efort intens de suflare a nasului pacientul remarca reaparitia rinolicvoreei dar în cantitate mult mai micã. A fost tratat conservator si rinolicvoreea a dispãrut dupã 1 sãptãmânã. Un al treilea caz a prezentat o meningitã la 3 luni postoperator fapt ce a sugerat reaparitia unei brese durale. Acest pacient care era la a treia tentativã de rezolvare chirurgicalã a fistulei de LCR (2 neurochirurgicale pe cale externã, una prin abord endoscopic transnazal) a fost pierdut ulterior din vedere preferând sã se adreseze unui alt serviciu judetean de neuro-chirurgie.
Complicatiile minore au fost aparitia sinechiilor, a crustelor si sângerarea la detamponare. Pacientii cu defecte durale în lama ciuruitã au avut postoperator diferite grade de hiposmie.
Controalele postoperatorii s-au efectuat la 1 lunã, la 3 luni si apoi trimestrial în primul an. La fiecare control examenul endoscopic nazal este obligatoriu, în timp ce examenul CT se efectueazã doar la 4-6 sãptãmâni postoperator.

Figura 1
Figura 2a
Figura 2b
Figura 3

Discutii
La majoritatea pacientilor operati etiologia fistulei LCR a fost de naturã traumaticã sau chirurgicalã. Mai mult, la 25% din cazuri a existat în antecedentele recente o altã tentativã de închidere a defectului. Acest aspect este important pentru a sugera dificultãtile tehnice (tesut cicatricial, remanieri cu stergerea detaliilor anatomice, etc).
Investigatiile paraclinice posibile în tara noastrã nu respectã încã standardul minim impus. În plus, faptul cã nu putem lucra totdeauna în echipã cu neurochirurgul sporeste uneori riscurile si dificultãtile abordului.
Pentru reperarea localizãrii defectului se folosesc combinatii tehnice imagistice precum examenul CT nativ, Examenul CT cu substantã de contrast, cisternografia cu contrast sau cu radionuclizi si cisternografia RMN. Cisternografia necesitã injectarea intratecalã de substante ceea ce sporeste riscul de infectie sau de fistulã LCR lombarã (7). În plus aceste investigatii sunt extrem de costisitoare. De aceea, CT de înaltã rezolutie este metoda imagisticã cea mai folositã (5).
Nu în ultimul rând pretul mare si lipsa din dotarile uzuale ale unui serviciu de ORL a consumabilelor necesare acestui tip de interventie (clei de fibrinã, gelfoam) pot îngreuna misiunea chirurgului.
În functie de localizarea defectului, de dimensiunile sale, de raporturile anatomice dar mai ales de experienta chirurgului se alege si tehnica de acoperire a fistulei LCR. În statistici nu existã diferente semnificative din punct de vedere al procentului de reusitã între varianta on-lay si cea under-lay (6). Existã diverse tipuri de grefe si anume fascie temporalã, fascia lata (pentru defectele mari), mucoasã septalã sau turbinalã (8) si chiar cartilaj. Evident cã folosirea acestora depinde de dimensiunea defectului, de starea mucoasei nazale si de tehnica aleasã. (6, 7)
Este foarte interesantã si meritã încercatã tehnica " sandwich " a lui Castelnuovo de acoperire a defectelor din tavanul etmoidal (9). Ea constã în 3 straturi de grefã : unul endocranian, al doilea extracranian submucos si al treilea extracranian extramucos. În acest fel soliditatea montajului pare a fi mai mare.
Existã numeroase contradictii legate de administrarea profilacticã a antibioticelor la acesti pacienti operati. Sustinãtorii ideii argumenteazã prin riscul infectãrii LCR cu germeni din cavitatea nazalã. Opozantii sugereazã cã folosirea profilacticã a antibioticelor ar putea selecta tulpini rezistente de germeni care ulterior sã determine infectii severe. În plus, se subliniazã cã administrarea antibioterapiei profilactice nu ar scãdea riscul unei meningite (7).
Studiile din literaturã centrate pe aceastã problemã sugereazã faptul cã incidenta meningitelor este statistic mai micã la cei cu antibioprofilaxie.
Existã partizani ai administrãrii de inhibitori de anhidrazã carbonicã (acetazolamidã) pentru a reduce cantitativ producerea de LCR.
Din punct de vedere personal subliniez procentul foarte mic de fistule LCR secundare chirurgiei endoscopice nazosinuzale. Chiar dacã statisticile internationale gãsesc aceastã complicatie în procent de pânã la 3% (10) din cazuri, în statistica personala (C. Sarafoleanu) globalã pe 10 ani de chirurgie endonazalã procentul este 0,003% (5 defecte durale la 1500 de cazuri operate).
Procentul de succese în acoperirea defectelor rinobazei la cazurile tratate endoscopic transnazal este de 90% conform statisticilor din literatura de specialitate, iar complicatiile sunt citate din punct de vedere al frecventei astfel : meningite 0,3%, abces cerebral 0,9%, hematom subdural 0,3%, cefalee 0,3%. (3, 11)
În ceea ce priveste fistulele congenitale factorii etiologici includ obezitatea, malformatiile congenitale ale bazei de craniu, pneumatizarea excesivã a sinusului sfenoidal mai ales în peretele lateral si sindromul de sa turceascã goalã (empty sella). (8)

Concluzii
Fistulele de lichid cefalorahidian la nivelul rinobazei apar în special datoritã traumatismelor si chirurgiei regionale.
Posibilitãtile de tratament chirurgical sunt: abordul extern, intracranian sau endoscopic transnazal.
Abordul endoscopic transnazal va fi destinat cazurilor corect selectionate si investigate si cu o indicatie realistã pentru acest tip de abord chirurgical.
Acest tip de chirurgie necesitã dotãri si antrenament special dar oferã rezultate terapeutice foarte bune si o perioadã de spitalizare si îngrijiri postoperatorii mult reduse fatã de chirurgia clasicã.
Rezultatele abordului endoscopic transnazal sunt foarte bune mai ales la localizãrile etmoidale si sfenoidale, în timp ce bresele durale din sinusul frontal necesitã abord extern.

Bibliografie
1. SAMII, M., MADJID, B., TATAGIBA, M., MARCIOS, M. - Skull base trauma: Diagnosis and management. Neurological Research, 2002, 24:147.
2. FREEDMANN, H.M., KERN, E.B. - Complications of intranasal ethmoidectomy: a review of 1000 consecutive operations. Laryngoscope, 1979, 89:421.
3. PARK, J.L., STRELZOW, V.V., FRIEDMANN, W.H. - Current management of cerebrospinal fluid rhinorheea. Laryngoscope, 1983, 93:1294.
4. SETTIPANE, G.A. - Systemic diseases associated with nasal symptoms. Am. J. Rhinol., 1987, 1:33.
5. STONE, J.A., CASTILLO, M., NEELON, M., MUKHERJI, S.K. - Evaluation of CSF Leaks: High-Resolution CT Compared with Contrast-Enhanced CT and Radionuclide Cisternography. American Journal of Neuroradiology, 1999, 20:706.
6. JONES, N.S. - Advances in the management of CSF leaks: new techniques will improve the management of unilateral clear nasal discharge - cerebrospinal fluid. British Medical Journal, 2001, 322:122.
7. STAMM, A.C., DRAF, W. - Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinuses and skull base. Springer, Berlin, 2000.
8. LOPATIN, A.S., KAPITANOV, D.N., POTAPOV, A.A. - Endonasal Endoscopic Repair of Spontaneous Cerebrospinal Fluid Leaks. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 129:859.
9. CASTELNUOVO, P. - Endoscopic Management of the CSF leaks. VI Congress of the European Society of Skull Base Surgery, 2005.
10. OHNISHI, T., TACHIBANA, T., KANEKO, Y., ESAKI, S. - High-Risk Areas in Endoscopic Sinus Surgery and Prevention of Complications. Laryngoscope, 1993, 103:1181.
11. ENEPEKIDES, D., DONALD, P.J. - Long-term outcomes of anterior skull base surgery. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery, 2000, 8:130.