Fistulele anastomozelor cervicale din chirurgia esofagului

Introducere
Fistulele anastomozelor cervicale din chirurgia esofagului sunt complicatii postoperatorii grave, care pot compromite vindecarea chirurgicalã a bolnavului, dând o morbiditate ce prelungeste mult spitalizarea, punând chiar viata bolnavului în pericol. Totusi, în literatura de specialitate, fistulele cervicale sunt considerate mai benigne decât cele de la nivele mai joase, frecventa lor fiind evaluatã între 10-30% (1).

Material si Metodã
Între anii 1997-2003 în clinicã au fost operati 91 de bolnavi cu cancere de esofag si 14 bolnavi cu stricturi esofagiene postcaustice. Rata de rezecabilitate a bolnavilor de cancer a fost de 67,03% (61 de bolnavi). În tabelul 1 sunt prezentate diagnosticele preoperatorii ale acestor bolnavi.
În tabelul 2 sunt înfãtisate principalele tipuri de interventii pe esofag, în functie de localizarea tumorii, a extensiei neoplaziei si a cãii de abord.
La 8 bolnavi cu neoplasme nerezecabile, complicate cu fistule eso-traheale sau eso-bronhice s-au efectuat operatii de by-pass retrosternal cu stomac, cu anastomoze eso-gastrice la nivelul gâtului.
Anastomozele cervicale au fost preferate celorlalte tipuri de anastomoze de la nivele mai joase, pe mãsura trecerii anilor si a acumulãrii de experientã, asa cum rezultã din tabelul 3.
Toate anastomozele au fost efectuate manual, utilizând fire resorbabile.

Rezultate
S-au consemnat fistule anastomotice cervicale la 9 bolnavi (tabelul 4).
Fistulele cervicale minore au fost cele care s-au vindecat spontan, sau dupã tratament local, în 8-28 de zile postoperator. Fistulele cervicale majore au constat în necroze mai extinse, fãrã posibilitãti de vindecare, necesitând reinterventii în douã situatii si o esofagostomie si jejunostomie definitivã la al treilea bolnav (Fig. 1).

Discutii
Severitatea fistulelor anastomotice din chirurgia esofagului i-a determinat pe chirurgi sã opteze pentru anastomoze la nivelul gâtului, unde un eventual defect este mai bine tolerat si mai usor de tratat (2,3). De asemenea, cu exceptia leziunilor postcaustice, pentru esofagoplastie este preferat stomacul, pe cale ortotopicã sau retrosternalã, o operatie mai simplã si mai rapidã (2,3). Anastomozele cervicale au însã dezavantajul de a necesita un tub gastric sau colonic suficient de lung si de bine vascularizat, deziderat uneori incert. De asemenea, la bolnavii înalti, cu torace lung, esofagoplastiile întâmpinã dificultãti tehnice. Trebuie sã recurgem la artificii tehnice de alungire a tuburilor, pentru a evita o anastomozã sub tensiune. Alte cauze ale fistulelor anastomotice au fost tulburãrile respiratorii postoperatorii, trezirile agitate din anestezie, cu greturi, tuse, enfizem subcutanat, reintubãrile pentru respiratie ineficientã. Toate aceste incidente au consecinte grave in chirurgia esofagului, prin generare de hipoxie si alterarea microcirculatiei si deci a vindecãrii anastomozei. Fistulele care au apãrut dupã ziua a 7-a, au fost mici, cu debit scãzut, manifestîndu-se uneori doar dupã reluarea alimentatiei orale. Mentinerea sondei digestive este foarte importantã, pentru alimentare si hidratare ca si pentru evitarea refluxului care iritã fistula si predispune la o viitoare stenozã (4). De fapt, problema refluxului s-a discutat deseori în literaturã, ca factor de risc pentru fistule anastomotice, sau ca responsabil al unei stenoze tardive. În acest sens se poate comenta necesitatea de a efectua o piloroplastie sau pilorotomie extramucoasã, care sã favorizeze golirea tubului gastric, fapt ce pare logic, dar cu care nu toti autorii sunt de acord. Noi folosim, sistematic, pilorotomia extramucoasã, deoarece radiografiile cu solutii de contrast aratã cã, pe cale oralã, stomacul dus la gât se umple foarte rapid dar se goleste mult mai lent, favorizând refluxul. Fistulele precoce, din primele 3 zile, sunt datorate ischemiei si necrozelor, sunt mari, cu debit abundent, la început salivar, apoi cu continut gastro-biliar. Fistulele mari se autoagraveazã dar, la gât sunt mai bine tolerate atât timp cât bonturile rãmân fixate. Retractia bontului gastric sau colic în torace este foarte gravã si reinterventia se impune pentru retragerea tubului si efectuarea unei esofagostomii si a unei jejunostomii de alimentatie. Riscul vital este mare, datoritã stãrii septice. Când esofagoplastia s-a efectuat pe cale retrosternalã sau subcutanã, lucrurile se pot corecta printr-o reanastomozare a bonturilor, prin sternotomie, cu mioplastie, folosind un lambou bine vascularizat din muschiul pectoral. Unii autori recomandã o omentoplastie, de la început în jurul anastomozelor, pentru a preveni fistulele (5). Aceasta înseamnã sã pãstrãm cât mai mult epiploon pe curbura mare a stomacului, cu care sã învelim anastomoza (Fig. 2). Procedeul a fost folosit de multi ani, cu succes, de Dan Gavriliu, în esofagoplastiile care îi poartã numele (6).

Bibliografie selectivã
1. POSTLETHWAIT, R.,W. - Surgery of the esophagus. Appleton-Century-Crofts (New York), 1979.
2. DeMEESTER, T. R., BARLOW, A. P. - Surgery and current management for cancer of the esophagus and cardia. Curr. Probl. Surg., 1988, 25:519.
3. TABIRA, Y., YASUNAGA, M., NAKANO, K. - All pathological T4 esophageal carcinomas should categorized as Stage IV. Hepato-gastroenterology, 2002, 49:694.
4. NUNES, A., C., ROMAOZINHO, J., M., PONTES, J., M., et all - Risk factors for sticture development after caustic ingestion. Hepato-gastroenterology, 2002, 49:1563.
5. OHWADA, S., OGAWA, T., KAWATE, S. - Omentoplasty versus noomentoplasty for cervical esophagogastrostomy following radical esophagectomy. Hepato-gastroenterology, 2002, 49:181.
6. GAVRILIU, D. - Chirurgia esofagului. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1957.

• Timeviewed: 5184 times