Fibroamele si tecoamele ovariene în experienta Clinicii I Chirurgie Iasi. Incidentã si conduitã

Introducere
Tumorile fibro-tecale de ovar sunt tumori benigne, solide, de origine mezenchimalã din care fac parte fibroamele si tecoamele. Dacã fibroamele sunt nefunctionale, tecoamele pot prezenta manifestãri endocrine de tipul virilism sau feminizare accentuatã.
Fibromul ovarian este tumora ovarianã solidã benignã cea mai frecventã, cu originea în celulele inactive hormonal ale stromei corticale. Uneori, unele dintre celule pot avea activitate hormonalã, tumorile fiind în aceste cazuri fibro-tecoame. Aceste tumori sunt rare în perioada premenstrualã, desi au fost semnalate cazuri si la fetite de 7 ani (1). Fibromul ovarian asociat cu ascita si revãrsatul pleural predominant pe partea dreaptã, alcãtuiesc sindromul Demons-Meigs, întâlnit în 1% din cazuri (2, 3).

Material si Metodã
Am efectuat un studiu clinic retrospectiv în perioada 01.01.1995 - 01.05.2005, analizând foile de observatie, protocoalele operatorii, buletinele histopatologice din baza de date MS ACCESS a Clinicii I Chirurgie Iasi. În acest interval au fost internate si operate în clinica noastrã 557 paciente cu tumori ovariene: unilaterale la 445 bolnave (79,89%) si bilaterale la 112 bolnave (20,11%). Bolnavele au avut de la una la trei tumori. Pe lotul de paciente studiat s-au descope-rit 762 tumori ovariene: 683 benigne (89,6%), una border-line (0,1%) si 78 maligne (10,2%).
În cadrul tumorilor benigne solide am întâlnit 11 paciente (1,97%) cu fibroame de ovar si 2 bolnave cu tecom si fibro-tecom ovarian. În 9 cazuri fibromul ovarian a fost unilateral, iar în 2 cazuri bilateral (13 fibroame). Tecomul si fibrotecomul au fost unilaterale si nu au prezentat tulburãri functionale evidente clinic, ambele cazuri fiind diagnosticate prin examen histopatologic. Incidenta tumorilor fibrotecale raportatã la numãrul de tumori a fost de 1,7 %, iar în cadrul tumorilor benigne de 1,9 %.
Vârsta pacientelor operate pentru fibrom, tecom si fibrotecom ovarian a fost între 23 si 71 ani, cu o medie de 53,18 ani. Diagnosticul de tumorã benignã solidã de ovar a fost suspectat clinic si confirmat imagistic. Sindromul Meigs incomplet, fãrã hidrotorax, a fost descoperit în 3 cazuri. Palparea abdomi-nalã a decelat o tumorã abdomino-pelvinã palpabilã în 5 cazuri, în celelalte 8 cazuri examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominalã evidentiind o tumorã ovarianã solidã.
Examenul ecografic efectuat în toate cazurile, inclusiv Doppler color, a decelat o tumorã solidã de ovar, în marea majoritate a cazurilor de dimensiuni mari, bine delimitatã, hipoecogenã (Fig. 1). Tomodensito-metria CT (2 bolnave) si imagistica prin rezonantã magneticã IRM (1 bolnavã) au precizat diagnosticul si infirmat malignitatea în toate cazurile.
S-au practicat urmãtoarele tipuri de interventii chirurgicale:
- 6 ovarectomii, din care 4 s-au efectuat pe cale laparoscopicã;
- 9 anexectomii, din care 3 s-au efectuat pe cale laparoscopicã (Fig. 2).

Figura 1

Figura 2A

Figura 2B

Interventia chirurgicalã s-a practicat în urgentã în 4 cazuri, datoritã torsionãrii în 3 cazuri si asocierii cu apendicitã acutã în alt caz, într-unul din ele interventia efectuându-se pe cale laparoscopicã. Alte interventii asociate au fost cura eventratiei pentru o eventratie pararectalã dreaptã la o bolnavã, colecistectomie laparoscopicã pentru o colecistitã litiazicã, sindromul Fitz-Hugh-Curtis si miomectomie laparoscopicã pentru fibrom uterin la o bolnavã, tratamentul chistului hidatic hepatic, douã histerectomii subtotale si 2 histerectomii totale. Fibromul ovarian s-a extras in endobag în cazul abordului laparoscopic. Nu s-a înregistrat nici o conversie în lotul de laparoscopie.

Figura 3A

Figura 3B

Dimensiunea medie a fibroamelor a fost de 15,34 cm: sub 5 cm în 3 cazuri, între 6-10 cm în 5 cazuri, între 11-20 cm în 3 cazuri, iar peste 21 cm în 4 cazuri. Localizarea tumorilor solide de ovar a fost pe dreapta în 6 cazuri, pe stânga în 6 cazuri, în 2 cazuri tumora a fost bilateralã. Torsiunea fibromului s-a întâlnit la 3 paciente (27%), la 180° în 2 cazuri, respectiv 270° într-un caz (fig. 3). Într-un caz de fibrotecom s-a asociat si un fibrom uterin de dimensiuni mai mici decât cel ovarian pentru care s-a practicat miomectomie laparoscopicã concomitentã.
În 8 cazuri s-a efectuat examen histopatologic extemporaneu, care a confirmat benignitatea tumorii. Examenul histopatologic pe cupe seriate si coloratii speciale a precizat diagnosticul de fibrom de ovar, fibrotecom si tecom (Fig. 4).

Figura 4A

Figura 4B

Figura 4C

Figura 4D

Rezultate
Am înregistrat o singurã complicatie postoperatorie (7,6%) un hematom parietal în lotul de interventii chirurgicale clasice, dupã o interventie laborioasã (histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã si apendicectomie, la o pacientã în vârstã de 64 ani), hematom care necesitat incizie si drenaj. În lotul laparoscopic nu s-a înregistrat nici o complicatie postoperatorie. Mortalitatea post-operatorie pe ambele loturi a fost 0%.
Spitalizarea medie post-operatorie în lotul clasic a fost de 16,5 zile datoritã complicatiei amintite mai sus, cât si asocierii cu chistul hidatic hepatic a cãrui evolutie a fost trenantã. Spitalizarea medie postoperatorie în lotul laparoscopic a fost de 5,3 zile.

Discutii
Existã multiple clasificãri ale tumorilor ovariene. Dupã criteriul histogenetic, tumorile de ovar se împart în: tumori derivate din epiteliul celomic (de suprafatã), tumori derivate din celulele germinale (teratom, dis-germinom etc.), tumori ale stromei ovariene (tecom, arenoblastom etc.), tumori din mezenchimul nespecific (fibrom, limfom, sarcom), tumori metastatice.
FIGO a adoptat, în 1971, o clasificare histologicã realizatã de Serov, Scully si Sobin si acceptatã de OMS în 1973 Au fost descrise 9 clase de tumori în raport cu tesuturile din care provin. Fibrotecoamele fac parte din categoria tumorilor cu origine în cordoanele sexuale stromale si anume din grupa tumorilor granuloase stromale (tumori cu celule. granuloase, tumori din grupul teco-fibrom), alãturi de androblastoame, ginandroblastoame, neclasificate).
În practicã este necesar de a diferentia formatiunile ovariene pseudotumorale (chisturi functionale ovariene, boala polichisticã ovarianã) de tumorile propriu-zise deoarece diagnostice eronate se pot solda cu laparotomii inutile. În aceste situatii, rolul laparoscopiei este foarte important atât pentru diagnostic, cât si pentru atitudinea terapeuticã, obligatoriu conservatoare la femeile tinere.
Tumorile ovariene benigne sunt tumori rezultate prin proliferarea celularã a diverselor structuri ale ovarului matur sau din resturi embriogenetice care îmbracã prin dezvoltare aspecte de tumori chistice, solide sau mixte. Tumorile din grupul fibrotecal derivã din cordoanele sexuale stromale ale ovarului.
Tecoamele reprezintã 1-3% din tumorile solide de ovar. În literaturã au fost publicate sub 500 de observatii clinice.
Tecomul este semnalat la orice vârstã, dar în 75% din cazuri apare dupã menopauzã. Este consideratã o tumorã benignã, de obicei unilateralã si de dimensiuni mai mici decât fibroamele ovariene; în 3% din cazuri sunt citate forme maligne. Este o tumorã functionalã, fiind denumitã si ginecoblastom, estroblastom sau mezenchimom feminizant.
Clinic, bolnavele pot prezenta metroragii, feminizare accentuatã sau tulburãri de compresiune (când sunt voluminoase), sindrom Meigs. Uneori, manifestãrile endocrine lipsesc (25%) ca si în cazurile noastre (4). În 15% din cazuri tecoamele se pot asocia cu leiomioame uterine (ca si în cazul nostru), mastite chistice, carcinoame de sân, carcinoame de endometru, datoritã, probabil, activitãtii hormonale a tumorii. În rarele cazuri în care se asociazã cu sarcina prognosticul este nefavorabil.
Macroscopic, tecomul este o tumorã solidã de dimensiuni variabile, formatã pe sectiune de benzi fibroase alb-cenusii intercalate de zone gãlbui, uneori prezentând zone de necrozã si hemoragii (în caz de torsiune).
Microscopic, tumora poate prezenta douã aspecte:
- aspect fibromatos, caracterizat prin plaje si travee fibroase, hialinizate, cu celule alungite, cu citoplasma usor eozinofilã cu nuclei alungiti si cu stromã abundentã celularizatã;
- aspect pseudoepitelial cu celule rotunde voluminoase, cu citoplasma vacuolizatã, cu încãrcare lipidicã (histochimic, colesteride).
Coloratia cu reticulinã evidentiazã o retea argentafinã în jurul fiecãrui element celular, aspect ce diferentiazã tecomul de tumora de granuloasã, unde reteaua de reticulinã înconjoarã grupuri celulare. Se diferentiazã de fibromul ovarian prin prezenta grãsimilor în cazul tecomului.
Studiile de microscopie electronicã au arãtat cã fibromul ovarian si tecomul nu sunt entitãti distincte, ci variante ale aceiasi neoplazii cu origine comunã în stroma ovarianã.
Sunt citate cazuri în literaturã de asocieri între formele tecale si granuloase (forme granulo-tecale) care reprezintã 25% din tumorile feminizante.
Fibroamele constituie 5% din tumorile ovariene, fiind întâlnite mai frecvent în perimenopauzã. Desi este consideratã o tumorã nefunctionalã, se poate însoti de sterilitate (6), tulburãri menstruale, tulburãri de compresiune, sindrom Meigs.
Când fibroamele ovariane sunt bilaterale, calcificate, multinodulare si se asociazã cu cancerele cutanate bazocelulare alcãtuiesc sindromul nevomatos bazocelular. Fibromul ovarian mai poate fi asociat cu ascita si hirsutismul (7).
Macroscopic, 90% din fibroame sunt unilaterale si pediculate, de obicei de volum variabil, cu suprafata netedã, si cu tendinta de a mentine forma ovarului. Pe sectiune sunt solide, dure si cu eventuale arii de calcificare datoritã ischemiilor repetate prin episoade de torsiune în jurul pediculului (10%). Sectionarea tumorii este obligatorie, în sala de operatii. Suprafata de sectiune este albã, uneori cu mici arii chistice, cu continut hialin lichefiat. Microscopic, se constatã fibrocite mature si bine diferentiate, cu colagen intercelular abundent. În 2% din cazuri existã un aspect asemãnãtor cu fibrosarcomul, prin prezenta de fibroblasti fuziformi tineri. Fibromul ovarian poate prezenta receptori pentru estrogeni si progesteron.
Existã sindroame clinice relativ caracteristice: fibromul ovarian asociat cu ascitã si cu hidrotorax (drept) determina sindromul Demons-Meigs. Asocierea fibromului numai cu ascita este mai frecventã, în 50% din cazuri fiind o descoperire intraoperatorie. Patogenia sindromului Meigs constã în insuficienta drenajului limfatic printr-un pedicul rãmas prea îngust pentru masa tumoralã în proliferare, cu atât mai mult cu cât formatiunea tumoralã, ca si ovarul însusi, nu are o capsulã propriu-zisã care sã împiedice pierderea de limfã în cavitatea peritonealã. Lichidul pleural provine prin migrarea ascitei pe calea limfaticelor transdiafragmatice.
Sindromul Meigs complet se întâlneste în 1% dintre fibroamele ovariene; 40% din fibroamele peste 6 cm evolueazã cu ascitã.
Cea mai mare statisticã apartinându-i lui Gargano, cu 34 cazuri raportate în 2003.
Tabloul clinic este al unei tumori pelvine solide si depinde de mãrimea si pozitia fibromului sau tecomului. Prin prezenta pediculului, pozitia fibromului, adesea mai voluminos, este foarte variabilã si acesta este frecvent supus torsiunii, asa cum s-a întâmplat si în cazul nostru la 3 paciente (27%). Fibroamele mari se însotesc de semne de compresiune a vezicii urinare sau a tubului digestiv.
În cadrul explorãrilor imagistice, ecografia poate arãta o tumorã solidã, bine delimitatã, hipoecogenã, mai rar anecogenã sau hipercogenã. Tomodensitometria (CT) si imagistica prin rezonantã magneticã (IRM) pot diferentia o tumorã benignã de una malignã (8, 9). Ecografia transvaginalã este utilã în diagnosticul tumorilor de mici dimensiuni. Ecografia Doppler color îmbunãtãteste acuratetea ecografiei în diferentierea tumorilor benigne de tumorile maligne.
Valoarea CA - 125 poate diferentia tumorile ovariene benigne de cele maligne, în special la femeile în premenopauzã. Oricum ar fi, valoarea CA-125 mai mare de 200 U/mL în prezenta unei tumori anexiale (în special în postmenopuzã) este mai probabilã asociatã cu malignitatea (11).
Cea mai bunã metodã de diagnostic preoperator, mai ales pentru tumorile de mici dimensiuni, este ecografia transvaginalã asociatã cu dozarea valorilor CA-125.
Diagnosticul diferential al fibroamelor ovariene se face cu leiomiomul uterin si tubar pediculat, alte tumori solide ovariene ca tumora Brenner (în fibrom lipsesc insulele epiteliale), disgerminomul sau alte tumori care prezintã calcificãri, cum ar fi chisturile dermoide, chistadenoamele seroase, chistadenocarcinoamele, gonadoblastoamele, leziuni post-infarct (o calcificare grosierã, dar mobilã).
Tumorile ovariene benigne sunt pe locul patru ca frecventã intre interventiile ginecologice în SUA, laparoscopia fiind cea mai frecvent utilizatã metodã de tratament. În Finlanda, numãrul procedurilor laparoscopice pentru tumorile de ovar a crescut de la 1437 în 1990 la 3335 în 1994 (232%). Multe studii clinice au certificat siguranta si eficacitatea chirurgiei laparoscopice la femeile cu tumori benigne de ovar (2, 11).
Tratamentul tumorilor fibrotecale de ovar constã în extirparea tumorii si examenul histopatologic extemporaneu al acesteia, asa cum s-a efectuat în majoritatea cazurilor operate în clinica noastrã.
Dupã unii dintre autori, inhibitorii de aromatazã pot reduce dimensiunile fibroamelor uterine si ovariene (10), dar tratamentul curativ rãmâne tot chirurgical, clasic sau laparoscopic. În premenopauzã sanctiunea chirurgicalã trebuie sã fie conservatoare, cu mentinerea functiei reproductive, ovarectomie, asa cum s-a întâmplat si în 4 cazuri pe care le-am operat noi. În postmenopauzã trebuie efectuatã, dupã caz, histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã. În 1% din cazuri tumorile presupus benigne sunt cancere de ovar (11).
Extragerea tumorilor mari solide, ca tumorile fibrotecale de ovar, în tehnica laparoscopicã se face într-un endobag prin lãrgirea unei incizii de trocar; mai rar, în cazul tumorilor mici, acestea se pot extrage odatã cu piesa de histerectomie pe cale vaginalã sau printr-o colpotomie posterioarã (11).
Recurenta bolii este foarte rarã. Ascita si hidrotoraxul dispar dupã ablatia tumorii ovariane.

Concluzii
Tumorile fibrotecale sunt cele mai frecvente tumori benigne solide de ovar, de origine stromalã.
Diagnosticul acestor tumori rare se pune prin ecografie transvaginalã si dozarea valorilor markerului seric CA 125. Tomodensitometria si IRM pot preciza diagnosticul si infirma malignitatea.
Metoda idealã de tratament este laparoscopia datoritã avantajelor pe care le oferã: incizii mici cu rezultate cosmetice superioare, spitalizare mai redusã, morbiditate micã, aderente postoperatorii minime, recuperare rapidã socioprofesionalã.

Bibliografie
1. Chen, Y.J., Hsieh, C.S., Eng, H.L., Huang, C.C. - Ovarian fibroma in a 7-month-old infant: a case report and review of the literature. Pediatr. Surg. Int., 2004, 20:894.
2. Gargano, G., De Lena, M., Zito, F., Fanizza, G., Mattioli, V., Schittulli, F. - Ovarian fibroma: our experience of 34 cases. Eur. Radiol., 2004, 14:798.
3. Cisse, C.T., Ngom, P.M., Sangare, M., Ndong, M., Moreau, J.C. - Ovarian fibroma associated with Demons-Meigs syndrome and elevated CA 125. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2003, 24:429.
4. Huditã, D., Dima, Anne-Marie - Tumori benigne de ovar. În “Tratat de patologie chirurgicalã“ vol. 2, sub redactia lui Angelescu N. Editura Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 3087-3098.
5. Tãrãbutã-Cordun, Georgeta - Tumori benigne si maligne, vol. 2. Editura Junimea (Iasi) 1983.
6. Fakhr, M., Abou-Salem, A.M., El Sayed, L., El Hakim, S., El Sokkary, M.B., El Sokkary, F. - Ovarian structure in cases of primary and secondary infertility. Med. J. Cairo Univ., 1986, 54:423.
7. Onderoglu, L.S., Gultekin, M., Dursun, P., Karcaaltincaba, M., Usubutun, A., Akata, D., Ayhan, A. - Bilateral ovarian fibromatosis presenting with ascites and hirsutism. Gynecol. Oncol., 2004, 94:223.
8. Chang, S.D., Cooperberg, P.L., Wong, A.D., Llewellyn, P.A., Bilbey, J.H. - Limited-sequence magnetic resonance imaging in the evaluation of the ultrasonographically indeterminate pelvic mass. Int. J. Oncol., 2004, 24:1271.
9. Cho, S.M., Byun, J.Y., Rha, S.E., Jung, S.E., Park, G.S., Kim, B.K., Kim, B., Cho, K.S., Jung, N.Y., Kim, S.H., Lee, J.M. - CT and MRI findings of cystadenofibromas of the ovary. Minerva Chir., 2002, 57:673.
10. Klemi, P., Alanen, K., Hietanen, S., Grenman, S., Varpula, M., Salmi, T. - Response of estrogen receptor-positive intraabdominal fibromatosis to aromatase inhibitor therapy. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2003, 24:429.
11. Eltabbakh, G.H. - Laparoscopic management of ovarian cysts: before choosing the appropriate surgical procedure, a two-pronged approach-transvaginal ultrasonography and CA-125 assesment is the best way to determine the benign or malignant nature of an ovarian mass. Ob. Gyn., 2003, 48:37.