Experienta noastrã în legãturã cu neoplasmele cãilor biliare extrahepatice si periampulare
D. Valceanu, Cr. Nica, S. Olariu, S. BlajStudii clinice, no. 3, 2003
* Clinica Chirurgie III, Spitalul Clinic Nr. 1 Judetean
* Clinica Chirurgie III
* Clinica Chirurgie III
Introducere
Tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice si periampulare reprezintã o problemã deosebit de provocatoare pentru chirurg, nu datoritã unei frecvente înalte, cat imensei dificultãti de diagnostic precoce si, implicit, de tratament eficient.
Desi semnalate de mult timp (1), (Musser Klatskin), nici astãzi nu existã - ca de altfel în marea parte a patologiei neoplazice - un tratament eficient, standardizat. O altã caracteristicã nefastã este reprezentatã de relativa ineficientã a tratamentului adjuvant (chimio-radio-terapic).
Din pãcate, o urmare a adresabilitãtii tardive la medic este si depistarea tardivã a acestor afectiuni, care nu prezintã manifestãri clinice alarmante decat în stadii depãsite terapeutic.
Material si metodã
Grupul pentru studiul clinico-statistic retrospectiv este reprezentat de bolnavii internati în Clinica Chirurgie III, în perioada 1993 - 2001. În cei nouã ani au fost internati 34 bolnavi, cu varste cuprinse între 37 si 83 ani, cu o medie de 64,6 ani, diagnosticati cu o formã topograficã de neoplasm al cãilor biliare extrahepatice si periampulare. Au fost inclusi în acest studiu bolnavi cu tumori maligne ale veziculei biliare, ale cãii biliare principale, tumori Klatskin si tumori ale regiunii vateriene (tabel 1).
În cadrul studiului s-au urmãrit: localizarea tumorii, repartitia pe sexe si pe grupe de varstã a diferitelor tipuri topografice tumorale (fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6) tipul manifestãrilor clinice, precum si gesturile terapeutice efectuate.
Repartitia globalã a cazurilor, în functie de sex a fost de 64,7% bãrbati (22 cazuri) si de 35,3% femei (12 cazuri), toate îmbolnãvirile avand un varf de incidentã în a opta decadã de viatã (fig. 1). Predominanta sexului masculin a fost regãsitã în toate localizãrile tumorale, cu exceptia neoplasmului de veziculã biliarã, în care am înregistrat un numãr egal de cazuri pentru cele douã sexe.
Rezultate
Repartitia pe sexe, tipuri tumorale si de decade de varstã reiese din tabelul 1, precum si din graficele (fig. 2-7).
Principala acuzã a fost reprezentatã de icterul sclerotegumenar asociat cu prurit cutanat (79,41%) - manifestare care a lipsit în cazul neoplasmului veziculei biliare - cand am întalnit în principal durerea în hipocondrul drept si epigastru (70,58%).
În perioada cuprinsã în studiu, s-au înregistrat 7 decese pe parcursul internãrii, toate datorandu-se stãrii precare a acestor bolnavi, precum si decompensãrii unor insuficiente majore cardio- respiratorii. Astfel, în anii 1993, 1994, 1996 si 1997 s-a înregistrat cate un deces, iar în anul 1999 au survenit 3 decese.
Studiile paraclinice si de laborator au precizat diagnosticul de neoplasm al CBEH si periampular, dar stadializarea si aprecierea corectã a leziunilor au fost posibile doar cu prilejul interventiilor chirurgicale. Majoritatea cazurilor a prezentat un grad avansat de evolutie localã si/sau generalã, care a fãcut imposibilã orice interventie terapeuticã cu vizã de radicalitate oncologicã. Metastazele hepatice si ascita neoplazicã s-au numãrat printre leziunile descoperite intraoperator, care au tradus stadiul avansat al leziunii principale.
Doar în douã din cele 34 cazuri interventia chirurgicalã nu a fost efectuatã, ca urmare, într-un caz decesului bolnavei, iar în celãlalt refuzului categoric al bolnavului.
În neoplasmele de veziculã biliarã, colecistectomia a fost efectuatã în 7 cazuri (50%); în 3 cazuri interventia chirurgicalã s-a rezumat la o simplã laparotomie exploratorie; un caz a beneficiat de colecistectomie asociatã cu coledoco-duodeno-anastomozã; doar un singur bolnav a fost supus unei interventii mai radicale - colecistectomie asociatã cu hepatectomie atipicã.
În cazul tumorilor Klatskin, interventia realizatã în 4 cazuri din 6 a fost forajul transtumoral cu sau fãrã plasarea unui tub stent; în 2 cazuri s-a practicat colecistectomia asociatã cu drenaj al canalului hepatic stang.
În neoplasmele coledociene, gama interventii-lor a cuprins: drenajul transparietohepatic al lobului hepatic stang (1 caz), forajul transtumoral (2 cazuri), colecistectomia asociatã cu drenajul transtumoral (1 caz), colecistectomia asociatã cu hepatico-duodenoanastomozã (1 caz) si hepatico-gastroanastomozã (1 caz).
Bolnavii cu ampulom vaterian au beneficiat în principal de coledoco-duodenoanastomozã (3 cazuri) si ampulectomie transduodenalã cu reimplantarea coledocului (4 cazuri). Doi bolnavi au fost supusi colecisto-gastrostomiei. Trebuie mentionat un caz de ampulom vaterian recidivat, la care, intraoperator s-a constatat prezenta unui bloc tumoral masiv la nivelul D2, stenozant; s-a ales efectuarea unei derivatii digestive interne (gastro-enteroanastomozã transmezocolicã).
Discutii
Rezultatele studiului de fatã diferã de datele obtinute din literatura de specialitate, în ceea ce priveste neoplasmele veziculei biliare (1, 2).
Distributia demograficã pe sexe a neoplasmului colecistic, asa cum reiese din studiul nostru, este de 1/1.
Repartitia pe sexe a tumorilor cãii biliare principale, incluzand aici si tumorile Klatskin, a fost B/F = 2,67/1, ceea ce concordã cu datele altor studii (2).
Desi tumorilor regiunii vateriene li se recunoaste o incidentã relativ scãzutã, în studiul nostru acestea reprezintã 26,4%. Raportul B/F a fost de 3,5/1 (1, 2).
În ceea ce priveste aportul diagnostic al diferitelor metode imagistice, ecografia s-a dovedit a fi suficient de sugestivã pentru diagnosticul tumorilor veziculei biliare si ale cãii biliare principale. În cazul tumorilor regiunii vateriene, aportul ecografiei este relativ modest, putand evidentia o eventualã dilatatie a cãilor biliare intrahepatice (3). Este indiscutabil rolul explorãrilor prin tomografie computerizatã si RMN (sau colangio-RMN). În cazul tumorilor regiunii vateriene cea mai utilã explorare pare a fi endoscopia digestivã superioarã, care permite si prelevarea de fragmente bioptice. Datele din literatura de specialitate a ultimilor ani recomandã pentru diagnosticarea tumorilor cãii biliare principale utilizarea colangiografiei transparietohepatice, argumentand cu costurile mai mari si cu necesitatea unei perfecte colaborãri cu bolnavul în cazul utilizãrii colangiografiei endoscopice retrograde (4). Aceste noi date oferã un caracter desuet colangiografiei orale sau intravenoase.
În ultimii ani, pentru diagnosticul extensiei longitudinale a tumorilor cãii biliare principale se utilizeazã explorarea ecograficã endoluminalã. Rezultatele obtinute au relevat o specificitate de 87% (5).
Din punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicalã efectuatã într-un stadiu precoce al bolii poate ameliora substantial speranta de viatã a acestor bolnavi. Un studiu efectuat în Japonia a demonstrat cã neoplasmul colecistului, cu limfa-denopatie, fãrã infiltrarea ligamentului hepato-duodenal ar fi cea mai potrivitã indicatie pentru hepato-duodeno-pancreatectomie (6). În cazul tumorilor cãii biliare principale sunt recomandate ca procedee chirurgicale cu intentie radicalã operatia Whipple, rezectia segmentarã a cãii biliare principale, asociatã sau nu cu exerezã hepaticã; în ultima perioadã s-a impus rezectia sistematicã a lobului caudat, pentru a preveni eventuala recidivã localã pornind de la invazia microscopicã a cãilor biliare ale acestui segment (7). Hepatectomia totalã cu transplant hepatic pentru neoplasm hilar este justificatã în absenta oricãrei diseminãri extrahepatice sau limfonodulare (8). În ampulomul vaterian duodeno-pancrea-tectomia cefalicã (Whipple) este singura interventie care prezintã un maxim de radicalitate oncologicã în cazul leziunilor strict localizate sau cu caracter invaziv limitat.
Pentru cazurile de tumori maligne ale CBEH aflate în stadii depãsite terapeutic se utilizeazã diferite proceduri chirurgicale sau endoscopice pentru realizarea unui drenaj biliar intern sau extern (9, 10, 11).
Metodele complementare de tratament (chimioterapia, radioterapia) nu si-au dovedit eficienta. Existã studii pentru utilizarea tratamentului cu Docetaxel (100 mg/m2zi) dupã premedicatie cu Dexametazonã în tratamentul neoplasmului cãii biliare principale. Au rãspuns la acest tratament doar 32% dintre bolnavi (12). Metodele moderne de radioimunoterapie cu iodurã de sodiu (131I) anti-antigen carcino-embrionar ar putea fi eficiente ca tratament adjuvant în neoplasmele cãii biliare principale (13). Chimioradioterapia adjuvantã a fost utilizatã în cazul bolnavilor cu tumori ale regiunii vateriene, tratati prin duodeno-pancreatectomie cefalicã cu prezervarea pilorului, determi-nand o supravietiure la 2 ani de 89% (14).
Prognosticul neoplasmelor CBEH rãmane panã astãzi extrem de rezervat, în special din cauza evolutiei insidioase, diagnosticarea bolii avand loc, de obicei, într-un stadiu avansat, în care rezectia tumorii devine imposibilã.
Bibliografie
1. VEREANU I. - Tumorile cãilor biliare extrahepatice. În “Tratat de patologie chirurgicalã“, sub redactia lui N. Angelescu, Ed. Medicalã (Buc.), 2001, pp. 1970 - 1982
2. ANCUSA D. - Tumorile cãilor biliare. În “Chirurgie - Bazele stiintifice si clinice ale practicii“, sub redactia lui V. Fluture, Ed. Timpolis (Timisoara), 2002, pp. 907 - 912
3. GLUHOVSCHI G., SPOREA I. - “Ghid practic de ecografie abdominalã“, editia a II-a, Editura Miron (Timisoara), 2001, pp. 105 - 179
4. SATAKA K. - Evaluation of Cholangiographic Procedures in Diagnosis of Obstructive Jaundice. Ann. Surg., 1981, 47:387
5. TAMADA K., NAGAI H. - Transpapillary Intraductal US Prior to Biliary Drainage in the Assessment of Longitudinal Spread of Extrahepatic Bile Duct Carcinoma. Gastrointestinal Endoscopy, March 2001, 53(3):300 - 307
6. OHTA T, YOSHIKAWA T., TAKASAKI K. - Indications for Hepato-pancreato-duodenectomy in the Treatment of Gallbladder Cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2001, 102 (2):210 - 214
7. JAECK D. - Strategie thérapeutique dans les cancers du hil du foie (tumeurs Klatskin). Raport la al XXI-lea Congres National de Chirurgie, Sinaia, mai 2002
8. IWATSUKI S, TODO S. - Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma with Hepatic Resection or Transplantation J. Am. Col. Surg., 1988, 187:358-364
9. VLAD L. - Chirurgie hepaticã - aspecte actuale. Ed. Casa cãrtii de stiintã (Cluj-Napoca), 1993, pp. 143 - 161
10. JUVARA I., SETLACEC D., RÃDULESCU D., GAVRILESCU S. - Chirurgia cãilor biliare extrahepatice, vol II, Ed. Medicalã (Buc.), 1989, pp. 180 - 213
11. JONES R.S. - Palliative Operative Procedures for Carcinoma of the Gallbladder. World J. Surg., 1991, 15:348-351
12. PAPAKOSTAS P., KOUROUSSIS C. - First Line Chemotherapy with Docetaxel in the Treatment of Metastatic or Unresectable Bile Duct Cancer. Eur. J. Cancer, 2001, 37 (15): 1833 - 1838
13. KIRAN R.P. - Bile Duct Tumours. eMedicine Journal, 25 Oct. 2001, vol. 2, nr. 10
14. MEHTA V.K., FISHER G.A. - Adjuvant Chemoradiotherapy for Unfavorable Carcinoma of the Ampulla of Vater. Ann. Surg., 2001, 136 (1):65-69
Tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice si periampulare reprezintã o problemã deosebit de provocatoare pentru chirurg, nu datoritã unei frecvente înalte, cat imensei dificultãti de diagnostic precoce si, implicit, de tratament eficient.
Desi semnalate de mult timp (1), (Musser Klatskin), nici astãzi nu existã - ca de altfel în marea parte a patologiei neoplazice - un tratament eficient, standardizat. O altã caracteristicã nefastã este reprezentatã de relativa ineficientã a tratamentului adjuvant (chimio-radio-terapic).
Din pãcate, o urmare a adresabilitãtii tardive la medic este si depistarea tardivã a acestor afectiuni, care nu prezintã manifestãri clinice alarmante decat în stadii depãsite terapeutic.
Material si metodã
Grupul pentru studiul clinico-statistic retrospectiv este reprezentat de bolnavii internati în Clinica Chirurgie III, în perioada 1993 - 2001. În cei nouã ani au fost internati 34 bolnavi, cu varste cuprinse între 37 si 83 ani, cu o medie de 64,6 ani, diagnosticati cu o formã topograficã de neoplasm al cãilor biliare extrahepatice si periampulare. Au fost inclusi în acest studiu bolnavi cu tumori maligne ale veziculei biliare, ale cãii biliare principale, tumori Klatskin si tumori ale regiunii vateriene (tabel 1).
| Tabel 1 - Distributia tumorilor CBEH in clinica chirurgie III, in perioada 1993 - 2001 | |||||
| Anul/Tumora | CVB | CBP | TK | AV | Total |
| 1993 | 3 | 2 | 0 | 0 | 5 |
| 1994 | 1 | 0 | 0 | 1 | 2 |
| 1995 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1996 | 0 | 0 | 2 | 2 | 4 |
| 1997 | 3 | 1 | 0 | 2 | 6 |
| 1998 | 1 | 0 | 1 | 1 | 3 |
| 1999 | 4 | 0 | 1 | 3 | 8 |
| 2000 | 2 | 2 | 1 | 0 | 5 |
| 2001 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Total | 14 | 5 | 6 | 9 | 34 |
| CVB=cancer al veziculei biliare; CBP=cancer al caii biliare principale; TK=tumora Klatskin; AV=ampulom vaterian | |||||
În cadrul studiului s-au urmãrit: localizarea tumorii, repartitia pe sexe si pe grupe de varstã a diferitelor tipuri topografice tumorale (fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6) tipul manifestãrilor clinice, precum si gesturile terapeutice efectuate.
Repartitia globalã a cazurilor, în functie de sex a fost de 64,7% bãrbati (22 cazuri) si de 35,3% femei (12 cazuri), toate îmbolnãvirile avand un varf de incidentã în a opta decadã de viatã (fig. 1). Predominanta sexului masculin a fost regãsitã în toate localizãrile tumorale, cu exceptia neoplasmului de veziculã biliarã, în care am înregistrat un numãr egal de cazuri pentru cele douã sexe.
|
|
||||
|
|
||||
|
|
Rezultate
Repartitia pe sexe, tipuri tumorale si de decade de varstã reiese din tabelul 1, precum si din graficele (fig. 2-7).
Principala acuzã a fost reprezentatã de icterul sclerotegumenar asociat cu prurit cutanat (79,41%) - manifestare care a lipsit în cazul neoplasmului veziculei biliare - cand am întalnit în principal durerea în hipocondrul drept si epigastru (70,58%).
În perioada cuprinsã în studiu, s-au înregistrat 7 decese pe parcursul internãrii, toate datorandu-se stãrii precare a acestor bolnavi, precum si decompensãrii unor insuficiente majore cardio- respiratorii. Astfel, în anii 1993, 1994, 1996 si 1997 s-a înregistrat cate un deces, iar în anul 1999 au survenit 3 decese.
Studiile paraclinice si de laborator au precizat diagnosticul de neoplasm al CBEH si periampular, dar stadializarea si aprecierea corectã a leziunilor au fost posibile doar cu prilejul interventiilor chirurgicale. Majoritatea cazurilor a prezentat un grad avansat de evolutie localã si/sau generalã, care a fãcut imposibilã orice interventie terapeuticã cu vizã de radicalitate oncologicã. Metastazele hepatice si ascita neoplazicã s-au numãrat printre leziunile descoperite intraoperator, care au tradus stadiul avansat al leziunii principale.
Doar în douã din cele 34 cazuri interventia chirurgicalã nu a fost efectuatã, ca urmare, într-un caz decesului bolnavei, iar în celãlalt refuzului categoric al bolnavului.
În neoplasmele de veziculã biliarã, colecistectomia a fost efectuatã în 7 cazuri (50%); în 3 cazuri interventia chirurgicalã s-a rezumat la o simplã laparotomie exploratorie; un caz a beneficiat de colecistectomie asociatã cu coledoco-duodeno-anastomozã; doar un singur bolnav a fost supus unei interventii mai radicale - colecistectomie asociatã cu hepatectomie atipicã.
În cazul tumorilor Klatskin, interventia realizatã în 4 cazuri din 6 a fost forajul transtumoral cu sau fãrã plasarea unui tub stent; în 2 cazuri s-a practicat colecistectomia asociatã cu drenaj al canalului hepatic stang.
În neoplasmele coledociene, gama interventii-lor a cuprins: drenajul transparietohepatic al lobului hepatic stang (1 caz), forajul transtumoral (2 cazuri), colecistectomia asociatã cu drenajul transtumoral (1 caz), colecistectomia asociatã cu hepatico-duodenoanastomozã (1 caz) si hepatico-gastroanastomozã (1 caz).
Bolnavii cu ampulom vaterian au beneficiat în principal de coledoco-duodenoanastomozã (3 cazuri) si ampulectomie transduodenalã cu reimplantarea coledocului (4 cazuri). Doi bolnavi au fost supusi colecisto-gastrostomiei. Trebuie mentionat un caz de ampulom vaterian recidivat, la care, intraoperator s-a constatat prezenta unui bloc tumoral masiv la nivelul D2, stenozant; s-a ales efectuarea unei derivatii digestive interne (gastro-enteroanastomozã transmezocolicã).
Discutii
Rezultatele studiului de fatã diferã de datele obtinute din literatura de specialitate, în ceea ce priveste neoplasmele veziculei biliare (1, 2).
Distributia demograficã pe sexe a neoplasmului colecistic, asa cum reiese din studiul nostru, este de 1/1.
Repartitia pe sexe a tumorilor cãii biliare principale, incluzand aici si tumorile Klatskin, a fost B/F = 2,67/1, ceea ce concordã cu datele altor studii (2).
Desi tumorilor regiunii vateriene li se recunoaste o incidentã relativ scãzutã, în studiul nostru acestea reprezintã 26,4%. Raportul B/F a fost de 3,5/1 (1, 2).
În ceea ce priveste aportul diagnostic al diferitelor metode imagistice, ecografia s-a dovedit a fi suficient de sugestivã pentru diagnosticul tumorilor veziculei biliare si ale cãii biliare principale. În cazul tumorilor regiunii vateriene, aportul ecografiei este relativ modest, putand evidentia o eventualã dilatatie a cãilor biliare intrahepatice (3). Este indiscutabil rolul explorãrilor prin tomografie computerizatã si RMN (sau colangio-RMN). În cazul tumorilor regiunii vateriene cea mai utilã explorare pare a fi endoscopia digestivã superioarã, care permite si prelevarea de fragmente bioptice. Datele din literatura de specialitate a ultimilor ani recomandã pentru diagnosticarea tumorilor cãii biliare principale utilizarea colangiografiei transparietohepatice, argumentand cu costurile mai mari si cu necesitatea unei perfecte colaborãri cu bolnavul în cazul utilizãrii colangiografiei endoscopice retrograde (4). Aceste noi date oferã un caracter desuet colangiografiei orale sau intravenoase.
În ultimii ani, pentru diagnosticul extensiei longitudinale a tumorilor cãii biliare principale se utilizeazã explorarea ecograficã endoluminalã. Rezultatele obtinute au relevat o specificitate de 87% (5).
Din punct de vedere terapeutic, interventia chirurgicalã efectuatã într-un stadiu precoce al bolii poate ameliora substantial speranta de viatã a acestor bolnavi. Un studiu efectuat în Japonia a demonstrat cã neoplasmul colecistului, cu limfa-denopatie, fãrã infiltrarea ligamentului hepato-duodenal ar fi cea mai potrivitã indicatie pentru hepato-duodeno-pancreatectomie (6). În cazul tumorilor cãii biliare principale sunt recomandate ca procedee chirurgicale cu intentie radicalã operatia Whipple, rezectia segmentarã a cãii biliare principale, asociatã sau nu cu exerezã hepaticã; în ultima perioadã s-a impus rezectia sistematicã a lobului caudat, pentru a preveni eventuala recidivã localã pornind de la invazia microscopicã a cãilor biliare ale acestui segment (7). Hepatectomia totalã cu transplant hepatic pentru neoplasm hilar este justificatã în absenta oricãrei diseminãri extrahepatice sau limfonodulare (8). În ampulomul vaterian duodeno-pancrea-tectomia cefalicã (Whipple) este singura interventie care prezintã un maxim de radicalitate oncologicã în cazul leziunilor strict localizate sau cu caracter invaziv limitat.
Pentru cazurile de tumori maligne ale CBEH aflate în stadii depãsite terapeutic se utilizeazã diferite proceduri chirurgicale sau endoscopice pentru realizarea unui drenaj biliar intern sau extern (9, 10, 11).
Metodele complementare de tratament (chimioterapia, radioterapia) nu si-au dovedit eficienta. Existã studii pentru utilizarea tratamentului cu Docetaxel (100 mg/m2zi) dupã premedicatie cu Dexametazonã în tratamentul neoplasmului cãii biliare principale. Au rãspuns la acest tratament doar 32% dintre bolnavi (12). Metodele moderne de radioimunoterapie cu iodurã de sodiu (131I) anti-antigen carcino-embrionar ar putea fi eficiente ca tratament adjuvant în neoplasmele cãii biliare principale (13). Chimioradioterapia adjuvantã a fost utilizatã în cazul bolnavilor cu tumori ale regiunii vateriene, tratati prin duodeno-pancreatectomie cefalicã cu prezervarea pilorului, determi-nand o supravietiure la 2 ani de 89% (14).
Prognosticul neoplasmelor CBEH rãmane panã astãzi extrem de rezervat, în special din cauza evolutiei insidioase, diagnosticarea bolii avand loc, de obicei, într-un stadiu avansat, în care rezectia tumorii devine imposibilã.
Bibliografie
1. VEREANU I. - Tumorile cãilor biliare extrahepatice. În “Tratat de patologie chirurgicalã“, sub redactia lui N. Angelescu, Ed. Medicalã (Buc.), 2001, pp. 1970 - 1982
2. ANCUSA D. - Tumorile cãilor biliare. În “Chirurgie - Bazele stiintifice si clinice ale practicii“, sub redactia lui V. Fluture, Ed. Timpolis (Timisoara), 2002, pp. 907 - 912
3. GLUHOVSCHI G., SPOREA I. - “Ghid practic de ecografie abdominalã“, editia a II-a, Editura Miron (Timisoara), 2001, pp. 105 - 179
4. SATAKA K. - Evaluation of Cholangiographic Procedures in Diagnosis of Obstructive Jaundice. Ann. Surg., 1981, 47:387
5. TAMADA K., NAGAI H. - Transpapillary Intraductal US Prior to Biliary Drainage in the Assessment of Longitudinal Spread of Extrahepatic Bile Duct Carcinoma. Gastrointestinal Endoscopy, March 2001, 53(3):300 - 307
6. OHTA T, YOSHIKAWA T., TAKASAKI K. - Indications for Hepato-pancreato-duodenectomy in the Treatment of Gallbladder Cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2001, 102 (2):210 - 214
7. JAECK D. - Strategie thérapeutique dans les cancers du hil du foie (tumeurs Klatskin). Raport la al XXI-lea Congres National de Chirurgie, Sinaia, mai 2002
8. IWATSUKI S, TODO S. - Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma with Hepatic Resection or Transplantation J. Am. Col. Surg., 1988, 187:358-364
9. VLAD L. - Chirurgie hepaticã - aspecte actuale. Ed. Casa cãrtii de stiintã (Cluj-Napoca), 1993, pp. 143 - 161
10. JUVARA I., SETLACEC D., RÃDULESCU D., GAVRILESCU S. - Chirurgia cãilor biliare extrahepatice, vol II, Ed. Medicalã (Buc.), 1989, pp. 180 - 213
11. JONES R.S. - Palliative Operative Procedures for Carcinoma of the Gallbladder. World J. Surg., 1991, 15:348-351
12. PAPAKOSTAS P., KOUROUSSIS C. - First Line Chemotherapy with Docetaxel in the Treatment of Metastatic or Unresectable Bile Duct Cancer. Eur. J. Cancer, 2001, 37 (15): 1833 - 1838
13. KIRAN R.P. - Bile Duct Tumours. eMedicine Journal, 25 Oct. 2001, vol. 2, nr. 10
14. MEHTA V.K., FISHER G.A. - Adjuvant Chemoradiotherapy for Unfavorable Carcinoma of the Ampulla of Vater. Ann. Surg., 2001, 136 (1):65-69