Experienta Clinicii Chirurgicale IV a Spitalului Universitar C.F. Craiova în folosirea plaselor sintetice în tratamentul chirurgical al herniilor inghinale

Introducere
Repararea defectelor parietale reprezintã una dintre cele mai frecvent întâlnite probleme de tratament chirurgical în lume. Au fost imaginate numeroase procedee tehnice pentru repa-rarea defectelor abdominale. Pentru herniile inghinale operate clasic, rata recurentei variazã între 0,2 si 33%, iar pentru eventratii între 24 si 54 % (1). S-a sugerat cã repararea herniilor inghinale în maniera clasicã ar conduce la tensiune excesivã în suturã la nivelul peretelui abdominal ar conduce la ischemia tesuturilor si tãierea acestora , cu cresterea consecutivã a numãrului recidivelor. Prezenta corpului strãin (plasa sinteticã) induce formarea de colagen si creeazã o cicatrice solidã (1, 2, 3, 4).
Rezultatele trialurilor clinice efectuate disponibile în acest moment aratã rezultate la distantã mai bune pentru toate tipurile de plastii cu plasã decât în cazul herniilor operate fãrã plasã. Acest lucru este valabil si în cazul comparatiei cu procedeul Shouldice, recunoscut ca procedeul tisular cu cea mai scãzutã ratã a recidivelor (5).
Îmbunãtãtirea tehnicilor chirurgicale, alãturi de aparitia noilor materiale protetice, precum si o mai bunã întelegere a modului de utilizare a acestora, au îmbunãtãtit semnificativ rezultatele într-un mare numãr de cazuri. Aceste îmbunãtãtiri au apãrut mai ales în centrele specializate în tratarea herniilor si eventratiilor, unele dintre acestea raportând rate ale recidivei mai mici de 1%. Desi nici tehnicile folosite cele mai frecvent în prezent nu pot fi considerate ideale, este evident progresul realizat în tratamentul defectelor parietale prin folosirea materialelor sintetice.

Material si Metodã
Studiul se bazeazã pe cazurile de hernii inghinale operate în Clinica Spitalului Universitar C. F. Craiova în intervalul 1993-2003. Este un studiu retrospectiv, pentru a cãrui întocmire au fost consultate foile de observatie clinicã si protocoalele operatorii din aceastã perioadã. În tabelul 1 sunt prezentate cazurile de hernii operate în clinicã în acest interval de timp.
Obiectul acestui studiu l-au constituit herniile inghinale pe care practicianul le întâlneste uzual, si nu a luat în calcul cazurile particulare de hernii inghinale (defecte mari, hernii strangulate etc.) care vor constitui subiectul unei lucrãri ulterioare.
Mentionãm cã herniile inghinale bilaterale nu le tratãm concomitent, ci prin interventii unilaterale consecutive.
Am început practicarea procedeelor plastice cu plasã sinteticã în tratamentul herniilor în 1998, la început sporadic, pentru ca din anul 2002 sã fie folosite frecvent, ajungând în prezent principala modalitate de tratament a herniilor, indiferent de formele topografice ale acestora.
Initial, am folosit plastiile cu plasã în herniile cu defecte musculo-aponevrotice mari, la vârstnici, precum si în cazul herniilor recidivate si a contat mai putin varianta topograficã de hernie inghinalã.
În tabelul 2 sunt prezentate numãrul de hernii inghinale, cu diversele forme topografice întâlnite, operate folosind plasã sinteticã.
Repartitia pe sexe a fost de 78, 6 % bãrbati, respectiv 21,4 % femei.
Majoritatea pacientilor cu defecte parietale au provenit din mediul rural (56,8%).
În majoritatea cazurilor am folosit atât în cazul herniilor cât si în cel al eventratiilor plasa tip PLASTEX, care, prin calitãtile fizice (rezistentã, elasticitate, flexibilitate) si prin foarte buna tolerabilitate de cãtre organism, cu procent scãzut de complicatii, ne-a oferit deplinã satisfactie.
Durata spitalizãrii a variat între 2 zile si 14 zile cu o medie de 4,1 zile. Media spitalizãrii în cazul herniilor operate cu plasã a fost identicã. La toti pacientii cu vârste peste 35 de ani s-a efectuat profilaxia bolii trombo-embolice cu heparinã fractionatã (Clivarin, Clexane). Antibioterapia a fost regula desi teoretic sunt operatii aseptice care nu intrã de principiu în sfera indicatiilor profilaxiei. Exceptia în acest caz este datã de prezenta corpului strãin (plasa sinteticã) într-o zonã anatomicã cunoscutã pentru virulenta germenilor saprofiti (regiunea inghinalã) (6).
În marea majoritate interventiile s-au efectuat sub anestezie rahidianã.

Rezultate
Nu am înregistrat mortalitate în cazul pacientilor operati de hernie.
Complicatiile postoperatorii precoce dupã cura chirurgicalã a herniilor operate cu plasã sinteticã sau prin procedee tisulare sunt prezentate în tabelul 3.
În privinta recidivelor postoperatorii, ca si în alte studii retrospective nu considerãm cã avem o evidentã exactã în ceea ce priveste numãrul total al acestora, datoritã dificultãtii în pãstrarea contactului cu o parte dintre bolnavi precum si datoritã faptului cã un procent însemnat de pacienti cu defecte parietale recidivate operate în clinica noastrã au fost operati anterior în alte clinici, fiind posibil si ca un numãr de recidive care ne apartineau sã se fi îndreptat cãtre alte servicii chirurgicale. De aceea am preferat sã ne raportãm la numãrul total de recidive ale defectelor parietale operate în clinica noastrã cu sau fãrã plasã indiferent de clinica în care fuseserã operate anterior. Astfel, în clinica noastrã au fost operate în intervalul de studiu un numãr de 135 de hernii inghinale recidivate (7,68 % din totalul herniilor operate), în 45 de cazuri (33,3 %) practicându-se plastie cu plasã sinteticã în intervalul 1993-2003.
În ceea ce priveste herniile operate cu plasã am înregistrat o singurã recidivã (0, 44 %) în cazul unei hernii inghinale voluminoase, pentru care s-a practicat plastie de substitutie cu plasã sinteticã.

Discutii
Repararea defectelor parietale abdominale reprezintã una dintre cele mai frecvente probleme de patologie cu care se confruntã serviciile chirurgicale în întrege lume. Astfel, se stie cã numai în Statele Unite ale Americii se practicã anual aproximativ 700 000 de interventii chirurgicale pentru hernie, constituind cel mai frecvent tip de operatie efectuat; pe lângã acestia se pare cã existã aproximativ 800 000 de pacienti cu hernii care decid sã nu se opereze (7).
Îmbunãtãtirea tehnicilor chirurgicale, alãturi de aparitia noilor materiale protetice, precum si o mai bunã întelegere a modului de utilizare a acestora, au îmbunãtãtit semnificativ rezultatele într-un mare numãr de cazuri. Aceste îmbunãtãtiri au apãrut mai ales în centrele specializate în tratarea herniilor si eventratiilor, unele dintre acestea raportând rate ale recidivei mai mici de 1%. În contrast, rata recidivelor în centrele de chirurgie generalã (care practicã majoritatea interventiilor pentru hernie) au rãmas semnificativ mai mari situându-se la aproximativ 10% pentru herniile primare si între 5 si 35% pentru herniile recidivate.
Probleme de indicatie a folosirii plaselor sintetice
În Clinica de Chirurgie a Spitalului C F Craiova am folosit plasele sintetice la început pentru tratamentul eventratiilor postoperatorii care prezentau defecte mari (peste 5 cm diametru) si în tratamentul herniilor recidivate. La început acest lucru s-a fãcut sporadic, datoritã accesului mai greu la materialele sintetice si a unei acceptãri mai dificile de cãtre pacienti al acestor procedee plastice. Pe parcurs, odatã cu cresterea accesibilitãtii plaselor precum si a experientei noastre folosirea plaselor sintetice a devenit de rutinã, reprezentând procedeul de electie.
Înceea ce priveste tratamentul herniilor inghinale, evolutia a fost asemãnãtoare: am început practicarea plastiei cu plasã sinteticã în anul 1998, pentru ca din 2002 frecventa folosirii plaselor sã creascã foarte mult, devenind în prezent atitudinea de principiu.
Existã încã o reticentã în folosirea de principiu al plaselor în tratamentul defectelor parietale, fie datoritã neexistentei în prezent al unor studii care sã demonstreze lipsa de efecte negative pe termen lung în cazul folosirii plaselor, fie unui acces mai dificil la materiale protetice în unele servicii chirurgicale sau a neîncrederii unor chirurgi în procedeele de plastie cu plasã. În tratamentul herniilor plasele sunt folosite cu precãdere pentru cura herniilor recidivate, la pacientii vârstnici sau în cazul pacientilor cu tesuturi considerate (în mod subiectiv) de proastã calitate, fiind evitate de cele mai multe ori în cura herniilor la tineri si uneori în cura herniilor operate pentru prima datã.
În ceea ce ne priveste, recunoastem cã am avut aceste ezitãri în folosirea plaselor, vizibile si în studiul nostru care aratã un procent mai mare de folosire al plaselor pentru herniile recidivate decât pentru numãrul total de hernii operate cu plasã. De câtiva ani însã, ne pronuntãm pentru utilizarea de principiu a plaselor sintetice în cura herniilor si eventratiilor indiferent de mãrimea si topografia defectului parietal. Singurele cazuri în care renuntãm la folosirea plaselor sunt operatiile care comportã timpi septici (enterectomii, entero-rafii, apendicectomii concomitente, existenta de granuloame etc.), herniile sau eventratiile strangulate la pacientii cu stare generalã precarã (la care practicarea plastiei cu plasã ar prelungi timpul operator) precum si în cura herniilor inghinale congenitale la copii.
Probleme de tehnicã
În cazul herniilor inghinale procedeele "tension-free", având drept etalon procedeul Lichtenstein, si-au dovedit eficienta, având o largã rãspândire datoritã excelentelor rezultate si relativei facilitãti în executie. De asemenea, cu rezultate bune este creditatã cura laparoscopicã a herniilor care se adapteazã bine la conceptul de "tension-free", are rezultate bune pe termen lung si se însoteste de complicatii minime când este efectuatã de chirurgi cu experientã în aceastã tehnicã (8, 9, 10).
Simplificând, modalitatea prin care am rezolvat herniile inghinale a constat în douã metode: pe de o parte procedeul Lichtenstein pe care l-am practicat pentru toate herniile inghinale al cãror defect depãsea 3 cm în diametru, iar în cazul herniilor cu defecte mai mici de 3 cm am practicat un procedeu original în care plastia a reprezentat un procedeu de întãrire. În acest procedeu original am folosit elemente din procedeul Kimbarovski prin folosirea plasei încercând sã substituim existenta defectului la nivelul fasciei transversalis, realizând concomitent o întãrire a tendonului conjunct prin mansonarea acestuia de cãtre plasã. Elementele procedeului Kimbarovski se referã la modalitatea de refacere a peretelui abdominal retrofunicular si nu prefunicular ca în procedeul Kimbarovski original (11).
Procedeul constã în plasarea cât mai medial a plasei pânã dincolo de marginea dreptului abdominal dupã decolarea aponevrozei oblicului extern. Firele de suturã se trec prin aponevroza oblicului extern si tendonul conjunct deasupra cãruia este situatã plasa, apoi prin artificiul Kimbarovski, firul se întoarce si încarcã din nou plasa la distantã de aproximativ 1 cm si buza aponevrozei oblicului extern realizând astfel mansonarea tendonului conjunct. În continuare, firul încarcã plasa în marginea lateralã a acesteia si arcada inghinalã. La trecerea primelor fire folosim în suturã si elementele anatomice rezistente, tuberculul pubic si ligamentul Cooper. Precizãm cã, desi în literaturã nu se recomandã folosirea acestor elemente anatomice în suturã în cura herniilor datoritã unor presupuse suferinte postoperatorii pe care le-ar determina, nu am remarcat la pacientii nostri acest lucru nici în cadrul procedeelor tisulare, nici în cele protetice.
În continuare firele sunt trecute în aceastã manierã pânã la nivelul orificiului inghinal profund, unde plasa este sectionatã si îmbracã funiculul spermatic ca în procedeul Lichtenstein, orificiul inghinal profund fiind calibrat prin sutura aponevrozei oblicului extern în spatele acestuia. Când firele sunt legate, plasa este acoperitã prin sutura aponevrozei oblicului extern, tendonului conjunct si arcadei inghinale. Gradul de tensiune al suturii este identic cu cel rezultat din efectuarea procedeului retrofunicular tisular, dar prevenirea recidivei este datã de prezenta plasei, care prin reactia conjunctivã pe care o determinã face ca aceastã zonã sã devinã extrem de solidã, prin întãrirea zonelor slabe constitutionale prin care se produc herniile (orificiul miopectineal). Desfiintarea canalului inghinal prin disparitia orificiului inghinal superficial si întãrirea zonei orificiului inghinal profund de cãtre plasã si suturã face ca aceastã zonã anatomicã sã devinã putin susceptibilã la producerea de recidive herniare.
Din punct de vedere clinic, aceastã reactie conjunctivã fibroblasticã se manifestã postoperator prin aparitia la aproximativ o sãptãmânã a unei zone de induratie în regiunea inghinalã care persistã aproximativ 3-4 sãptãmâni. Ulterior odatã cu cedarea procesului inflamator si definitivarea cicatrizãrii rezultã o plagã postoperatorie suplã, dar solidã. Pentru profilaxia infectãrii plasei, pe lângã mãsurile obisnuite de asepsie si antisepsie recurgem la îmbibarea plasei în solutie de povidonã iodatã (Betadine). înainte de montarea plasei în regiunea inghinalã, cunoscutã pentru potentialul ei septic.
Pentru o mai bunã întelegere a procedeului prezentãm graficul de mai jos care aratã pozitia plasei în raport cu structurile inghinale si cu traiectul firelor de suturã. (fig. 1). Aspectul final al pozitiei plasei se poate observa în fig. 2.

Considerãm cã acest procedeu este relativ simplu de practicat, fiind usor de învãtat în special de cãtre chirurgii cu experientã în practicarea procedeelor tisulare retrofuniculare, având si avantajul unui timp operator mai redus comparativ cu alte procedee de plastie cu plasã. Acest procedeu ne-a oferit rezultate foarte bune, alãturi de procedeul Lichtenstein, fiind o combinatie între un procedeu tisular si unul protetic, ce însumeazã avantajele oferite de prezenta plasei si a unui grad mic de tensiune cu folosirea unor elemente anatomice solide (arcada inghinalã, ligamentul Cooper).
Nu am înregistrat nici o recidivã pânã în prezent folosind acest procedeu, desi intervalul de urmãrire este relativ mic (pânã la 2,5 ani). În cazul tuturor herniilor operate cu plasã am înregistrat o singurã recidivã, la un pacient operat pentru o hernie inghinalã voluminoasã, unde s-a practicat o plastie de substitutie, dar operatia s-a complicat printr-o supuratie trenantã, urmatã de alunecarea plasei în scrot.
În concluzie, procedeul nostru nu intrã în competitie cu procedeul Lichtenstein, pe care îl practicãm în cazul herniilor cu defecte mari, care necesitã plastie de substitutie. Practicarea procedeului nostru în cazul herniilor cu defecte mici, care dau un procent scãzut de recidive chiar operate prin procedee tisulare, face ca frecventa recidivelor sã fie mai scãzutã. Din punct de vedere teoretic, modul în care folosim plasa contravine regulilor clasice (plasã întinsã, neplicaturatã, absenta oricãrui grad de tensiune în suturã etc.), dar rezultatele la distantã foarte bune sunt comparabile cu procedeele standardizate folosite în cura herniilor.

Concluzii
1. Herniile inghinale constituie o problemã de sãnãtate publicã cu costuri sociale mari.
2. Prin folosirea extensivã a plaselor sintetice in cura herniilor inghinale se poate obtine un procent de recidivã acceptabil, comparabil cu rezultatele obtinute de clinicile specializate în tratamentul herniilor.
3. Montarea plaselor sintetice trebuie efectuatã cât mai profund pentru a evita respingerea acestora si încorporarea rapidã în tesuturi.
4. Tipul plasei folosite influenteazã în mai micã mãsurã rezultatele obtinute si absenta complicatiilor decât modalitatea de efectuare a plastiei.

Bibliografie
1. VRIJLAND, W.W., JEEKEL, J. - Prosthetic Mesh Repair Should Be Used for any Defect in the Abdominal Wall. Curr Med. Res. Opin., 2003, 19:1.
2. GAVRILAs, F., OPREA, V. - Elemente de chirurgie în hernia inghino-femuralã. Editura Oelty (Cluj-Napoca), 2002.
3. GILBERT, AL. - Inguinal hernia repair: biomaterials and sutureless repair. Perspect Gen. Surg., 1991, 2:113.
4. GILBERT, AL. - Sutureless repair of inguinal hernia. Am. J. Surg., 1992, 163:331.
5. McGILLICUDDY, J.E. - Prospective Randomized Comparison of the Shouldice and Lichtenstein Hernia Repair Procedures, Arch. Surg., 1998, 133:974.
6. AUFENACKER, T.J., VAN GELDERE, D., VAN MESDAG, T., BOSSERS, A.N., DEKKER, B., SCHEIJDE, E., VAN NIEUWENHUIZEN, R., HIEMSTRA, E., MADURO, J. H., JUTTMANN, J.W., HOFSTEDE, D., VAN DER LINDEN, C.T. M., GOUMA, D.J., SIMONS, M. P. - The Role of Antibiotic Prophylaxis in Prevention of Wound Infection After Lichtenstein Open Mesh Repair of Primary Inguinal Hernia: A Multicenter Double-Blind Randomized Controlled Trial, Annals of Surgery, 2004, 240:955.
7. RUTKOW, I.M. - Surgical Operations in the United States: then (1983) and now (1994). Arch. Surg., 1997, 132:983.
8. JOHANSSON, B., HALLERBACK, B., GLISE, H., ANESTEN, B., SMEDBERG, S., ROMAN, J. - Laparoscopic Mesh Versus Open Preperitoneal Mesh Versus Conventional Technique for Inguinal Hernia Repair: A Randomized Multicenter Trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann. Surg., 1999, 230:225.
9. GRANT, A. - Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Surg., 2000, 87:860.
10. MEMON, M.A., FELIU, X., SALLENT, E.F., CAMPS, J., FITZGIBBONS, R.J. Jr - Laparoscopic Repair of Recurrent Hernias. Surg. Endosc., 1999, 13:807.
11. TROIANESCU, O. - Chirurgia herniilor. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1957.
12. LEBER, G.E., GARB, J.L., ALEXANDER, A.I., REED, W.P. - Long-term Complications Associated With Prosthetic Repair of Incisional Hernias. Arch. Surg., 1998, 133:378.

• Timeviewed: 11785 times