Exenteratia pelvinã totalã în tratamentul cancerului pelvin avansat

Introducere
Termenul de cancer pelvin local avansat se referã atât la formele de cancer ale organelor cu localizare pelvinã care evolueazã "de novo" cu invazie masivã loco-regionalã (sau sunt depistate abia în aceastã fazã), cât si la recidivele local-invazive ale acestor cancere, regiunea pelvinã fiind (cert sau aparent), singura localizare a neoplaziei respective. Cancerele întâlnite în aceste douã situatii au în comun o agresivitate localã marcatã, fiind cantonate si limitate la cavitatea pelvinã, dar fãrã a fi decelate în aceste cazuri diseminãri secundare la distantã.
În aceastã situtie, a tumorilor cu invazie localã agresivã, iradierea, chiar cu doze înalte, nu este efectivã sau nu mai poate fi aplicatã la pacientii care au receptat deja doza totalã de iradiere; pe de altã parte, rãspunsul acestor tumori la chimioterapie este, de asemenea, extrem de modest. În aceste circumstante, singura optiune viabilã si care poate fi aplicatã cu intentie curativã rãmâne interventia chirurgicalã în sensul rezectiei complete a tesutului neoplazic. În cazul unor tumori extrem de agresive si abordul lor chirurgical va fi, în consecintã, extrem de agresiv si chiar mutilant, având în vedere necesitatea extirpãrii în cursul interventiei a unor pãrti, sau chiar a unor organe, sau chiar a tuturor organelor cu localizare pelvinã, în scopul ablatiei procesului tumoral farã tesut neoplazic restant.
Subiectul prezentului studiu îl reprezintã interventia chirurgicalã de maximã amploare, exenteratia pelvinã totalã (EPT), descrisã ca cel mai agresiv si radical atac chirurgical al cancerului pelvin, procedeul însemnând rezectia în bloc a tuturor structurilor intrapelvine, incluzând vezica urinarã, portiunea terminalã a ureterelor, prostata, glandele seminale, vaginul ± vulva, uterul si anexele, rectul si canalul anal, împreunã cu tesutul limfoganglionar adiacent, cu derivatie cutanatã fecalã si diversie urinarã consecutive, definitive.

Material si Metodã
Lucrarea se bazeazã pe o experientã personalã de 73 de cazuri de EPT, adicã 61 de femei si 12 bãrbati cu vârsta medie de 56 de ani (27 - 78 de ani), operate în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni în perioada 2000 - 2006, reprezentând cancere pelvine cu invazie masivã loco-regionalã si recurente locale masiv invazive ale acestor cancere, cu punct de plecare initial la nivelul colului uterin (45 de cazuri - 61,5 %), rectului (19 cazuri - 25,5 %), vaginului (5 cazuri - 7 %), corpului uterin (3 cazuri - 4 %) si vezicii urinare (1 caz - 2 %).
Interventiile au fost efectuate atât pentru cancere pelvine avansate "de novo", în 24 de cazuri (32,5 %), cât si pentru recidive centropelvine invazive, în 49 de cazuri (67,5 %). Din cele 24 de cazuri primare, 12 au fost dupã cancer cervical (50 %), 6 dupã cancer rectal (25 %), 4 dupã cancer vaginal (17 %), 1 dupã cancer endometrial (4 %) si 1 dupã cancer vezical (4 %), iar dintre cele 49 de recurente, 37 de cazuri erau recidive ale cancerului cervical (75,5 %), 9 de rect (18,5 %), 2 de endometru (4 %) si 1 de vagin (2 %).
Nu au fost cuprise în studiu cazurile la care s-au stabilit criterii preoperatorii de inoperabilitate, existau diseminãri extrapelvine, sau cele la care rezectia a lãsat pe loc, chiar partial, vreunul din organele cuprinse în definitia EPT.
Pacientii s-au prezentat obisnuit cu durere pelvinã, sângerare sau hematurie (85 % din pacienti), în unele cazuri invazia organelor adiacente conducând si la constituirea unor fistule complexe care au determinat comunicãri între organele invadate tumoral (recto-vaginale, vezico-vaginale sau complexe), sau între tumorã si regiunea perinealã sau suprasimfizarã, cu supuratie cronicã localã consecutivã (în 11% din cazuri). În alte cazuri primul semn de boalã a fost descoperirea imagisticã întâmplãtoare a recurentei (4 cazuri - 6,5%), a hidronefrozei (3 pacienti - 5%), sau a unei citologii anormale (1 caz - 1,5 %), în cazul unor controale de rutinã la pacienti deja operati. Alteori, pacientii au prezentat fenomene de retentie urinarã cronicã sau sub-ocluzie sau ocluzie intestinalã. Am întâlnit si situatii în care amploarea invaziei nu a putut fi depistatã decât cu ocazia timpului de explorare al unei interventii presupuse initial, clinic si paraclinic, a fi limitatã.
În toate cazurile s-a impus esential confirmarea cancerului (recidivei) prin examen histopatologic al unui specimen obtinut prin biopsie, în general examenul fizic fiind nerelevant, mai ales în cazul pacientilor deja iradiati.
Toti pacientii au necesitat tomografie computerizatã si/sau examen RMN toraco-abdomino-pelvin, pentru a se putea aprecia mãrimea si topografia tumorii si potentialele zone cu posibile diseminãri secundare (fig. 1 a, b, c). Pentru aprecierea invaziei locale si pentru aprecierea functionalitãtii unor organe au mai fost folosite cistoscopia, rectocolonoscopia, urografia, etc., iar pentru decelarea eventualelor diseminãri secundare scintigrafia osoasã si au fost determinate nivelurile markerilor tumorali specifici fiecãrei neoplazii, pentru supravegherea oncologicã postoperatorie.

Având în vedere amploarea interventiei, s-au fãcut evaluãri ale conditiilor comorbide si având în vedere consecintele relativ mutilante ale procedeului, s-au efectuat evaluãri psiho-sociale ale dorintei pacientului de a trãi si ale abilitãtii acestuia si a familiei sale de îngrijire si adaptare postoperatorie, fizicã si psihicã.
Diagnosticul s-a sprijinit pe evaluarea biopticã ce a confirmat cancerul, în contextul excluderii diseminãrii extrapelvine si a invaziei parietale pelvine.
În scopul limitãrii rezectiei chirurgicale s-a preferat, la pacientii neiradiati, efectuarea preoperatorie a radio sau radio-chimioterapiei, care a fost aplicatã la toti pacientii nostri (11 dintre ei - 15% - la indicatia noastrã); intervalul optim de 5-6 sãptãmâni pânã la operatie fiind însã prelungit 6 luni de 2 pacienti care au temporizat interventia din cauza disparitiei simptomatologiei clinice si 3 ani într-un caz la care, în urma iradierii, se constatase, aparent, vindecarea.
În cazul uropatiei obstructive sau a iminentei ocluziei intestinale s-au practicat interventii pregãtitoare de tipul derivatiilor urinare (nefrostomie preoperatorie percutanatã în 9 cazuri - 12,5 % - sau ureterostomie anterioare interventiei de exerezã) si derivatie fecalã în 4 cazuri (5,5 %).
Uneori, explorarea intraoperatorie a contraindicat temporar exereza, datoritã faptului cã situatia localã impunea interventii cu mult mai ample chiar decât EPT respectivã, iar sumarea amplorii si timpului de rezolvare a acestor gesturi chirurgicale aditionale, pe fondul firav al unui pacient sub-nutrit, septic si neoplazic avansat ar fi putut împinge stressul chirurgical dincolo de capacitatea pacientului de a suporta aceastã agresiune si, în mod cert, la pierderea bolnavului, practicându-se astfel initial operatii pregãtitoare de tipul derivatiilor fecale si urinare, rezectiilor digestive sau a drenajului colectiilor septice, interventia de exerezã efectuându-se într-un timp operator subsecvent.
Interventia a respectat strategia specificã interventiilor pelvine de pregãtire preoperatorie, pozitie (de litotomie) si acces vascular adecvat; din echipa operatorie fãcând parte, ori de câte ori a fost posibil, un chirurg urolog cu experientã în chirurgia oncologicã specificã si un chirurg plastician.
Explorarea intraoperatorie a fost completatã cu biopsii din orice loc suspicios, examinate extemporaneu, întrucât dezideratul a fost obtinerea unor margini de sectiune negative. În unele centre, accesibilitatea radioterapiei intraoperatorie permite rezectia cu margini incerte, dar marginile pozitive macroscopic evidente conferã un extrem de nefavorabil
prognostic.
Interventia cuprinde douã etape de exerezã, exenteratia supralevatorie (fig. 2) si exenteratia infralevatorie (fig. 3), care au fost practicate de o singurã echipã operatorie si se încheie cu diversia fecalã si urinarã (fig. 4) si cu eventualul timp reconstructiv, executate, atunci când a fost posibil, de echipe operatorii conduse de specialisti (urolog, plastician).

Rezultate
Studiul nostru cuprinde un numãr de 73 de pacienti, operati de autor în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni în perioada 2000 - 2006. Toti pacientii au suferit o exenteratie pelvinã totalã, la care s-au adãugat uneori proceduri operatorii aditionale. Nu au fost luati în studiu bolnavii la care s-au conservat, chiar si partial, vreunul din organele cuprinse în definitie si nici pacienti la care s-au practicat variante limitate de exenteratie pelvinã (anterioarã sau posterioarã) (fig. 5 a, b).
Toti pacientii au avut preoperator confirmarea histopatologicã a malignitãtii.

Intentia primarã a executãrii acestei interventii a fost cea a vindecãrii, paliatia unor simptome constituind indicatia operatorie la numai 2 cazuri (3 %); cu toate acestea, 9 interventii au fost efectuate în final cu intentie paliativã (12,5 %), la 5 pacienti operatia terminându-se cu tesut restant macroscopic la nivelul peretelui pelvin sau la nivelul adenopatiilor metastatice ce invadau vasele mari, iar la 4 pacienti fiind descoperitã invazia microscopicã la nivelul transelor de sectiune.
Indicatia absolutã a interventiei a constat în prezenta neoplaziei pelvine cu invazie masivã localã, dar în absenta invaziei certe parietale osoase pelvine si a diseminãrii secundare la distantã ("boala extrapelvinã").
Contraindicatiile relative ale metodei sunt în general considerate diseminãrile în limfoganglionii retroperitoneali, invazia tumoralã directã în anse digestive aderente si prezenta hidroureterului - hidronefrozei(1-5). În seria noastrã am fost confruntati însã frecvent cu aceste din urmã situatii, fiind mai putine cazurile constituite strict din neoplazie centropelvinã si nu le-am considerat deci ca atare. Din cei 73 de pacienti, 19 prezentau metastaze limfoganglionare (26 %), 12 invazia unor anse subtiri sau a buclei sigmoidiene (16,5 %) si 51 hidroureter sau/si hidronefrozã (69,5 %), ceea ce a impus asocierea unor gesturi operatorii complementare.
În cazul uropatiei obstructive si a iminentei ocluziei intestinale s-au practicat interventii pregãtitoare de drenaj , de tipul nefrostomiei percutane (9 cazuri - 12,5%) ureterostomiei cutanate anterioare interventiei de exerezã si colostomiei concomitente (4 cazuri - 5,5%).
Durata medie a interventiei a fost de 6 ore. Pierderea de sânge s-a situat în jurul cantitãtii de 1200 ml, 62 din cei 73 de pacienti necesitând transfuzie. Nu am înregistrat mortalitate intraoperatorie. Mortalitatea postoperatorie a fost de 6,8 %. Durata medie a spitalizãrii a fost de 16 zile (tabelul 1).
În toate cazurile s-a practicat EPT cu evidare limfoganglionarã pelvinã atunci când acest gest complementar nu a fost efectuat cu prilejul interventiei initiale. În unele cazuri, EPT i-au fost asociate interventii operatorii complementare, impuse de situatia localã a tumorii si de existenta unor comorbiditãti (tabelul 2).
Existã mai multe optiuni pentru practicarea diversiei urinare, pe care le-am ales în functie de amploarea interventiei, accesibilitatea colonului drept si a ileonului terminal si abilitatea pacientului de a-si îngriji o stomã continentã. Cele mai multe cazuri s-au încheiat cu ureterostomie cutanatã directã simplã, datoritã simplitãtii sale de executie; ceva mai rar, am practicat ureterostomia cutanatã mediatã prin conduct ileal non-continent BRICKER si derivatia continentã cu rezervor ileo-ceco-colic tip INDIANA (tabelul 3, fig. 6).
În 42 de cazuri (57 %) s-au efectuat reconstructii pelvi-perineale si vaginale menite a cãptusi suprafetele denudate expuse la nivelul pelvisului exenterat, a elimina spatiul mort pelvin creat în urma rezectiei, a rezolva defectele parietale semnificative restante si, la femeie, a reconstrui un neovagin menit în acelasi timp sã reducã din consecintele destul de mutilante ale procedeului.

La începutul experientei am utilizat contentia perinealã cu plasã de substitutie, dupã un procedeu personal, la 8 cazuri (11%); mai târziu, însã, am renuntat la acest procedeu din cauza unor complicatii specifice pe care acesta le-a generat (3 evisceratii perineale, 3 fistule tardive entero-perineale), asfel încât ulterior nu am mai utilizat decât reconstructii cu lambouri pediculate organice - mare epiploon - (fig. 7) sau musculare (fig. 8) si musculo-cutane (fig. 9), în unele cazuri cu defecte parietale mari, ca în cazul EPT extisã lateral, folosind lambouri multiple (fig. 10).
Reconstructia vaginalã rezolvã totodatã si defectul parietal restant (fig. 11 a, b). În tabelul 4 sunt sintetizate procedurile reconstructive practicate de noi.
Examenul histopatologic a confirmat în toate cazurile cancerul, toate tumorile fiind T4, cu invazie neoplazicã confirmatã la nivelul tuturor structurilor extirpate. Rezectia R0 a fost confirmatã la 59 din cale 73 de cazuri (81 %), restul fiind fie rezectii R1 - 5 cazuri (7%), descoperite la examenul la parafinã, fie R2 cu test restant macroscopic - 9 cazuri (12%), la care intentia a fost paliativã. Histopato-logic, varietãtile de cancere au fost cele întâlnite obisnuit la organele respective.
Toti pacientii au supravietuit actului operator, dar s-au înregistrat 5 decese postoperatorii, mortalitatea postoperatorie fiind de 6,8 %. Rata complicatiilor în seria noastrã a fost de 52 %, 38 din cei 73 de pacienti prezentând una sau mai multe complicatii, cu o medie de 1,5 per pacient, 22 dintre acestia (30 % din totalul pacientilor si 58 % din numãrul pacientilor la care s-au înregistrat complicatii), necesitând una sau mai multe reinterventii.
Complicatiile au apartinut în egalã mãsurã exenteratiei cât si diversiilor urinare si procedeelor reconstructive. Nu s-au constatat diferente notabile în cazul tumorilor primare versus recidive si nici complicatii imputabile iradierii (Tabelul 5).
Cele 5 decese s-au datorat peritonitei (3 cazuri), infarctului miocardic si respectiv, emboliei pulmonare masive.
Din cei 73 de pacienti, au supravietuit procedeului 68 (93,2 %), 5 fiind decese postoperatorii. În primele 6 luni au mai decedat 10 pacienti (13,6%), dintre care toti cei 9 operati paliativ, în primul an înca 2 (2,7 %) si peste 1 an încã 5,8 %); în prezent sunt în viatã 51 de pacienti (~65,5 %), cea mai mare supravietuire fiind de 6 ani (prima interventie efectuatã).

Întrucât majoritatea operatiilor au fost practicate în ultimii 2 ani, pentru a putea aprecia statistic curba probabilã a supravietuirii, pentru toate datele s-a calculat media, deviatia standard si intervalul de încredere 95 %. Pentru analiza statisticã a ratelor de supravietuire s-a folosit life-table analisis iar rezultatul a fost reprezentat sub forma cubei KAPLAN MEIER. Figura 12 prezintã grafic analiza supravietuirii lotului operat pe o perioadã cuprinsã între 0 zile postoperator si 78 de luni. Supravietuirea medie a fost de 49,07 luni, SD=4,81, CI 95 % = [39,14; 58,5], mediana a fost de 55 luni. Rata brutã de supravietuire a lotului este de 68,49 %, rata de supravietuire la 78 de luni este de 50 %.
În colaborare cu Institutul Oncologic Bucuresti (Dr. Dragos Mitulescu), a fost cercetatã supravietuirea unui lot comparativ (65 de bolnavi), cu cancere pelvine local avansate, neoperati întrucât nu îndeplineau conditiile de operabilitate (invazie osoasã pelvinã, comorbiditãti importante sau au refuzat operatia), tratati chimioterapic, la 18 % dintre ei fiind suplimentatã iradierea. Acest lot a fost urmãrit o perioadã de 11 luni, datã la care rata brutã de supravietuire si supra-vietuirea a fost 0. Supravietuirea medie a fost în acest lot 5,18 luni, SD=0,36, CI95 %= [4,47; 5,90], mediana fiind de 4 luni.
Diferentele de supravietuire sunt foarte semnificative din punct de vedere statistic (p=0,000001), mult sub pragul de semnificatie statisticã (fig. 13). Se poate observa cã intervalul de încredere al timpilor medii de supravietuire nu se intersecteazã (log-rank test).

Discutii
Cancerele cu localizare pelvinã, oricare ar fi organul primar afectat (uter, rect, vagin, vulvã, vezicã urinarã, etc.), sunt în general tratate prin terapie multimodalã, incluzând rezectia chirurgicalã, radioterapia, chimioterapia, imunoterapia, care se aleg ca succesiune, asociere si amploare, în general, în functie de stadiul evolutiv.
Formele cancerelor organelor pelvine cu invazie localã avansatã, deloc rare, se întâlnesc fie ca neoplazie local avansatã primarã, descoperitã tardiv, fie ca recidivã a unui cancer cu punct de plecare la nivelul unui organ pelvin, apãrutã la un oarecare interval de timp dupã terapia initialã.
Cancerele întâlnite în aceste douã situatii au în comun o agresivitate localã marcatã, care sterge limitele dintre organe, tumorile depãsind sediul initial si invadând o parte sau chiar toate structurile si organele vecine (fascii, ligamente, viscere), multe dintre aceste tumori putând rãmâne, totusi, uneori o perioadã de timp apreciabilã, cantonate si limitate la cavitatea pelvinã, fãrã a fi decelate în aceste cazuri diseminãri secundare la distantã. Acest tip de evolutie tumoralã poate apare indiferent de tipul histologic si, în egalã mãsurã, la toate cancerele apartinând diverselor organe localizate în aceastã regiune, reprezentând o posibilitate evolutivã care nu poate fi încã pe deplin explicatã (2; 6-8).
Caracterul heterogen al populatiilor celulare cu punct de plecare în diverse organe pelvine complicã enorm posibilitãtile de clarificare a evolutiei tumorilor local invazive si, cel putin aparent, nemetastazante. Nu se pot preciza cu exactitate împrejurãrile care duc la aceastã evolutie local agresivã, în absenta diseminãrilor secundare, a unor tumori cu origini atât de diferite. Desi aceastã situatie se întâlneste si în alte regiuni ale corpului, putem specula anumite particularitãti ale pelvisului capabile sã orienteze tumorile sã evolueze pe aceastã directie:
· Vascularizatia - factorul decisiv pentru cresterea tumoralã - este extrem de bogat reprezentatã în pelvis;
· tesutul conjunctiv subperitoneal - abundent - poate constitui o cale de progresie relativ rapidã în dezvoltarea localã;
· Influenta mediului înconjurãtor - este posibil, în contextul unor organe comunicante cu mediul extern, adesea infectate, ca activitatea imunã sã fie în pelvis mai activã decât în cazul organelor interne "izolate".
Aceastã particularitate a evolutiei locale a unora dintre tumorile cu punct de plecare la organele pelvine poate constitui o perspectivã de cercetare asupra diverselor modificãri rãspunzãtoare de acest tip de transformare si de progresie malignã.
Din punct de vedere terapeutic însã, este evident important de cunoscut aceastã evolutie posibilã, întrucât abordul terapeutic în cazul unor tumori extrem de agresive, chiar în absenta metastazelor, trebuie sã fie, în consecintã, extrem de agresiv si chiar mutilant si este justificat si necesar, întrucât poate fi aplicat în ideea vindecãrii, chiar cu pretul extirpãrii a unor pãrti, sau a unor organe, sau chiar a tuturor organelor cu localizare pelvinã, în scopul ablatiei procesului tumoral fãrã tesut tumoral restant.
Rãspunsul tumorilor cu extensie masivã (chiar în absenta diseminãrilor la distantã) la iradiere sau chimioterapie este extrem de modest, nici un studiu efectuat pânã acum neputând demonstra cã aceste modalitãti de tratament ar putea influenta prognosticul vital al pacientului, în lipsa rezectiei complete a tesutului neoplazic, singura capabilã sã aducã sansa vindecãrii (1-4; 9-15).
Alta este însã situatia în care sunt decelate metastaze la distantã, în aceste conditii tratamentul nu mai poate fi decât paliativ, bazat pe chimio si radioterapie, chirurgia ne mai intrând în discutie decât tot ca metodã paliativã, pentru a îndepãrta unele complicatii ce amenintã imediat viata (sângerare, ocluzie intestinalã, etc.), pentru amendarea durerii sau pentru a creste confortul de viatã (de ex. rezolvarea unor fistule recto-vezico-vaginale).
Prima EPT a fost raportatã de cãtre BRUNSCHWIG în 1948, ca un procedeu radical special aplicat într-un caz de recidivã avansatã a unui cancer de col uterin (16). De atunci, mai multe modificãri au îmbunãtãtit tehnica operatorie mai ales în ceea ce priveste procedeele de reconstructie pelvi-perinealã si vaginalã, de reconstructie vezicalã continentã si a celor care urmãresc prezervarea sfincterelor si mai ales au fost perfectionate tehnicile de terapie intensivã, EPT fiind astãzi larg acceptatã ca metodã de tratament în cazuri selective, ca o ultimã sansã de vindecare în cazul acestor bolnavi.
Astãzi, mortalitatea operatorie este de 3-5 % si morbiditatea postoperatorie de 30-44 %, cifre absolut acceptabile si rezonabile având în vedere amploarea interventiei si faptul cã speranta de supravietuire la 5 ani a pacientilor care au trecut cu succes de operatie este de 30-62 % (1-3, 11, 12, 7-30).
Orice pacient aflat deci în aceastã conditie poate fi supus operatiei de exenteratie, cu o conditie principalã si anume, sã îndeplineascã criteriile care demonstreazã posibilitatea exerezei complete, conditia obligatorie pentru sansa vindecãrii.
Contraindicatiile absolute includ deci metastazele viscerale si peritoneale ("boala extrapelvinã") si invazia certã a peretelui pelvin osos, iar cele relative, diseminãrile în limfoganglionii retroperitoneali, invazia tumoralã directã a unor anse digestive si prezenta hidroureterului-hidronefrozei.
Diagnosticul se sprijinã pe evaluarea biopticã, singura metodã care confirmã 100 % cancerul; tipul histologic al neoplaziei nu pare însã a avea importantã în determinarea acestui tip particular de evolutie: local agresivã în contextul absentei metastazelor. Contraindicatiile si invazia tumorii se exploreazã imagistic.
Existã si alte probleme care se pun în fata chirurgiei exenterative:
· Prima si cea mai importantã conditie este ca bolnavul sã nu aibã comorbiditãti importante, operatia fiind de lungã duratã si presupunând o pierdere importantã de sânge si lichide;
· Evaluarea psiho-socialã este crucialã, pacientul trebuind sã aibã o personalitate stabilã si puternicã, o vointã deosebitã de a trãi si un sprijin socio-familial adecvat pentru a se putea adapta conditiilor particulare postoperatorii;
· Informarea pacientului trebuie sã fie corectã, atât în ceea ce priveste diagnosticul si natura radicalã a interventiei, cât si despre complicatiile posibile intra si postoperatorii si mai ales despre consecintele procedeului, atât somatice si functionale, cât si psihice si sociale.
EPT are ca si consecintã aparitia unor defecte semnificative pelvi-perineale, care, în mod particular în contextul preiradierii, determinã dificultãti deosebite ale procesului de vindecare si constituie izvorul unor complicatii redutabile (suprafetele denudate ale pelvisului exenterat si spatiul mort pelvin rezultat în urma rezectiei predispun la infectii, prolaps intestinal, ocluzii si fistule, morbiditate accentuatã cu vindecarea lentã, scãderea dramaticã a calitãtii vietii pacientului) (31-36). EPT presupune extirparea sfincterelor anal si vezical ceea ce determinã necesitatea derivatiilor definitive, iar la femeie, ablatia organelor genitale externe ridicã probleme deosebite psihologice, familiale, sociale si sexuale. Rezultanta sumãrii acestor probleme este reprezentatã de necesitatea cooptãrii în echipã alãturi de chirurg, anestezist, radioterapeut, chimioterapeut si a unui urolog, a unui chirurg plastician si a unui psiholog (2, 3, 25, 28, 37-40).
Actualmente au fost propuse o serie de optiuni terapeutice:
· În intentia reducerii consecintelor mutilante ale procedeului s-au propus o serie de proceduri "saving-sphincter", în principal practicarea anastomozei colo-anale cu rezervor si a vezicii de neo-substitutie (27, 41-48). Adversarii acestui procedeu considerã cã, pe de o parte, prezervarea sfincterianã amplificã agresiunea chirurgicalã, adaugând o serie de complicatii specifice si augumentând morbiditatea si mortalitatea postoperatorie, facând de asemenea mai greu decelabilã si tratabilã o eventualã recidivã oricând probabilã oricât de radicalã a pãrut interventia si, de asemenea, compromitând de fapt continenta (care este de cele mai multe ori modestã), prin sectionarea nervilor pelvini si hipogastrici, la care se adaugã durerea abdominalã, greata, diareea, pierderea involuntarã de fecale si urinã, ceea ce determinã de fapt înrãutãtirea calitãtii vietii. Noi cosiderãm cã prin interventiile "saving sphincter" EPT înceteazã a mai fi "totalã", astfel încât atunci când acest tip de operatie a fost efectuat (cu rezultate bune de cele mai multe ori), pacientul respectiv a pãrãsit statistica, dar nu suntem de acord cu oponentii acestor metode (le-am practicat atunci când au fost indicate, cu bune rezultate).
Timpii aditionali reconstructivi, însã, aduc o scãdere semnificativã a morbiditãtii, iar reconstructia vaginalã amelioreazã consecintele mutilante ale EPT.
· La polul opus, s-a încercat extinderea indicatiilor procedeului. În cazul invaziei parietale pelvine (extra-osoasã), în particular cea infrailiacã si în absenta metastazelor EPT poate fi extinsã lateral (fig. 14 a, b si fig. 15 a, b), invazia fiind îndepãrtatã în bloc cu fascia endopelvicã si cu structurile adiacente ale peretelui pelvin (muschi, vase ilace interne etc.), asa cum am procedat si noi la 5 din cei 73 de bolnavi (49-51).

· Cancerele pelvine extinse sunt recunoscute pentru producerea unor simptome extrem de neplãcute, cum ar fi durerea, fistulele si supuratia, obstructia digestivã si urinarã, etc., din acest motiv, o paliatie semnificativã a acestor simptome asociate cu neoplazia pelvinã necontrolabilã prin EPT (invazie tumoralã parietalã osoasã, boalã metastaticã minimã, etc.), ar putea fi asociatã cu o substantialã îmbunãtãtire a calitãtii vietii (52). Aprecierea valorii EPT paliative continuã sã fie un subiect de controverse. Desi se admite cã mortalitatea postoperatorie dupã EPT paliativã nu este în general mai mare decât dupã cea cu vizã radicalã (52), morbiditatea este semnificativã, între 13 si 77 %, 1,5 - 2,3 complicatii per pacient, cu o ratã de reinterventii de 65-75 % din cazuri (2, 3, 11, 14, 25, 27, 28, 52-57). Pe de altã parte, ameliorarea simptomelor ar fi semnificativã, 88 % din cazuri, dupã BROPHY -1994 (58), 70 % dupã YEUNG -1993 (59) si 90 % dupã WANEBO -1987 (52, 60, 60). Majoritatea autorilor sunt de pãrere cã tesutul tumoral restant macroscopic evolueazã progresiv cãtre extensie, astfel încât boala va progresa inexorabil si, desi se obtine ameliorare netã a suferintelor pe termen scurt, de regulã între 3 - 4 luni, pacientul va muri probabil înainte de a realiza vreo ameliorare semnificativã a calitãtii vietii, fãrã a vorbi de riscul de a pierde pacientii înainte de vreme din cauza morbiditãtii importante a unei operatii de mare amploare efectuatã pe subiecti extrem de precari biologic (11, 14, 25, 27, 29). Nici unul din cele 9 cazuri operate de noi paliativ nu a supravietuit mai mult de 4-6 luni, probabil la fel de mult cât ar fi trãit cu simple derivatii urinare si fecale.
· Pentru cancerul pelvin avansat la peretele osos dar fãrã metastaze, a fost propusã probabil cea mai mutilantã operatie descrisã vreodatã în literatura chirurgicalã: hemicorporectomia sau amputatia translombarã, procedeu care reprezintã extirparea întregului pelvis cu organele pelvine si ambele membre inferioare, functiile vitale fiind mentinute în torsul superior. Desi au fost practicate pânã în prezent 44 asemenea interventii, caracterul intens mutilant si spectrul unor complicatii de o deosebitã gravitate constituie motive pentru care majoritatea chirurgilor considerã cã aceastã interventie depãseste granitele dincolo de care chirurgia mai poate fi consideratã rezonabilã (61). Rãmâne totusi o optiune în cazul pacientilor cu o foarte mare dorintã de a trãi si cu o foarte bunã conditie fizicã pentru a putea spera cã vor supravietui procedeului.
Potentialul complicatiilor dupã EPT este mare. EPT este un procedeu de o agresivitate extremã si în ciuda perfectionãrii tehnicilor chirurgicale, anestezice si de terapie intensivã, aceastã operatie este încã asociatã cu o mortalitate de pânã la 5 % si cu o morbiditate semnificativã. Aproape fiecare pacient dezvoltã cel putin o complicatie, din care cca. 40-50 % sunt complicatii majore care reclamã pe mai departe proceduri diagnostice si terapeutice specifice (11, 12, 22, 25, 30, 38, 40, 47, 53, 62-68). Aceasta din cauza traumatismului chirurgical important, a vârstei, demulte ori înaintate a bolnavilor, a pierderii importante de sânge si fluide si a inabilitãtii de a monitoriza cu acuratete intrarea-iesirea fluidelor secundar sectionãrii intraoperatorii a ureterelor.
Mortalitatea postoperatorie pare a urma un trend des-crescãtor, odatã cu câstigarea experientei (rata mortalitãtii la 30 de zile în seria lui BRICKER scade de la 13,4 % la 1,8 % într-o perioadã de 15 ani (42), la SYMMONDS de la 13 % la 3 % dupã 20 de ani (69), KRAYBILL (11) raportând date similare).
Morbiditatea postoperatorie continuã însã sã fie mare, între 13 si 77% din cazuri (11, 70), apreciatã de YEUNG la 1,5 - 2,3 % complicatii per pacient (59), 65-75 % din complicatii putând reclama reinterventia (11, 70). Complicatiile au în general 4 surse principale: hemoragia, diversia urinarã, suprafetele denudate si "spatiul mort" pelvin (2), putându-se întâlni complicatii hemoragice, sepsis, dehiscente de anastomoze digestive sau ale rezervorului urinar sau la nivelul implantãrii ureterale, ocluzii, pielonefrite, insuficientã renalã, trombozã venoasã profundã si embolie pulmonarã, necroza lambourilor de substitutie, etc. (2, 11, 70). Sepsisul cu localizare pelvinã poate apare atât din pricina agresiunii actului operator, a duratei interventiei, a spatiului mort pelvin restant, cât si a preexistentei proceselor septice pelvi-perineale. Reconstructiile pelvi-perineale pot minimaliza spatiul mort dar aduc si ele o ratã de complicatii specifice (11, 32). Embolia pulmonarã apare la 1,5 % din pacienti în ciuda profilaxiei specifice. Multe complicatii sunt determinate de aparitia colectiilor intraabdominale sau a dezunirilor de anastomoze digestive si uretero-intestinale. SHINGLETON (29) raporteazã o mortalitate de 40 % pe care o asociazã cu dezuniri de anastomoze, 93 % dintre bolnavi receptând doze mari de iradiere preoperator. RODRIGUES-BIAZ aratã cã 67 % din pacientii în prealabil iradiati au dezvoltat complicatii anastomotice, comparativ cu numai 26 % din cei neiradiati (38), LOPEZ gãseste o morbiditate de 75 % la bolnavi iradiati, fatã de 13 % la cei neiradiati (38, 71, 71). Majoritatea autorilor (inclusiv studiul nostru) nu gãsesc însã aceste diferente (LAW (72), WANEBO (60), BOEY (73), etc.). Tipul diversiei urinare este determinant pentru riscul aparitiei complicatiilor, diversia continentã fiind relationatã cu cea mai scãzutã ratã a acestora (EHRLICH (74), PENALVER (67), etc.), comparativ cu ureterostomia directã sau cea mediatã prin conduct ileal (CHEN (75), ROBERTS (76), etc.). Nu am constatat, similar cu cele raportate în literaturã, diferente semnificative în ceea ce priveste rata complicatiilor în cazul tumorilor primare versus recidive.
Rata reinterventiilor, importantã, este apreciatã în literaturã între 29- 50 % din cazuri, 65-75 % din complicatii putând conduce la acestea (2, 11, 13, 29, 38, 52, 70, 71). Reinterventiile sunt adesea extrem de dificile si pot determina pe mai departe cresterea morbiditãtii , dacã nu chiar a mortalitãtii în atari situatii, de pildã, reinterventiile pentru fistulele enterale si ocluzii au o mortalitate de 40 %, respectiv 50 % (ROBERTS (76), PLUKKER (53), SYMMONDS (77), etc.).
Limfadenectomia pelvinã combinatã cu EPT creste incidenta totalã a complicatiilor pânã la 75 % din cazuri (THORNTON (78), EHRLICH (74), RODRIGUEZ (79). Datele referitoare la EPT paliativã aratã o ratã a complicatii-lor net superioarã (FINLAYSON (52), HAFNER (80), YEUNG (59), etc.).
Prognosticul vital la 5 ani variazã în literaturã între 23-61 % (BOEY (73), LOPEZ (71), LINDSEY (81), LIU (82), SHIROUZU (35), etc.), în ceea ce priveste tumorile primare. În cazul recidivelor, prognosticul vital este mult mai rezervat, LAW raportând în viatã la 5 ani numai 1 din cei 9 pacienti ai seriei sale (72), iar YEUNG obtinând o supravietuire de lungã duratã la numai 2 din cei 43 de bolnavi ai seriei sale cu EPT pentru recurente de cancer rectal (59) Factori de prognostic nefavorabil sunt considerati de majoritatea autorilor:
· Tumorile mai mari de 3 cm. (HUSAIN)(2),
· Invazia peretelui pelvin,
· Transele de sectiune pozitive,
· Metastazele limfoganglionare (BOEY (73), LOPEZ (71), SHIROUZU (83), etc) si
· Recurenta la mai putin de 1 an de la interventia initialã (BROPHY (58), YEUNG (59); etc.).
Factorii de care depind, dupã opinia noastrã, rezultatele, sunt: o selectie riguroasã a cazurilor (confirmarea invaziei endopelvine si a absentei metastazelor si analiza judicioasã a comorbiditãtilor), în unitãti medicale calificate si o bunã colaborare între specialisti avizati (chirurgi, anestezisti, terapeuti intensivi, urologi, plasticieni, radioterapeuti, chimioterapeuti, radiologi, anatomopatologi, recuperatori, psihologi, endocrinologi, sexologi, etc.).

Concluzii
În ciuda aspectului sãu agresiv, EPT este justificatã în cazul cancerelor pelvine local avansate si în recidivele locale masiv invazive ale acestora, fiind singura metodã terapeuticã cu intentie curativã în aceste cazuri.
Procedeul este aplicabil în conditiile absentei disemi-nãrilor extrapelvine si a marginilor de rezectie libere. Operatia poate prelungi semnificativ durata de viatã si poate îmbunãtãti calitatea vietii a unor pacienti.
Decizia finalã apartine însã pacientului, asa cum spunea si promotorul interventiei, BRUNSCHWIG:
· “... din cauza stadiului avansat al afectiunii lor, nu se poate anticipa dacã multi, sau niciunul din acesti pacienti vor supravietui pentru perioade de timp foarte lungi..., pe de altã parte, pentru aceia care supravietuiesc, în momentul în care eu scriu aceste rânduri, nimeni nu ar putea exprima simtãmintele lor, dacã ei nu ar fi preferat mai bine sã fi rãmas cum au fost si sã nu se fi supus operatiei".

Bibliografie
1. Aleksic, M., Hennes, N., Schmitz-Drager, B.J., and Ulrich, B. - Indications and Follow-Up of Total Pelvic Exenteration. Chirurgia (Bucur.), 1998, 69:450.
2. Husain, A., Teng, N. - Pelvic Exenteration. 2-2-2006. Ref Type: Internet Communication: www.emedicine.com
3. Barber, H.R. - Total Pelvic Exenteration. Cancer 1-5-1998, 82:1609.
4. Luo, C.H., Li, R., Song, S.B., Jiang, Y.Y., Zhang, G. H., Shi, H.Y. - Surgery for Extraperitoneal Pelvic Neoplasms. Zhonghua Wai Ke.Za Zhi, 2004, 42:1250.
5. Mattingly, R.F. - Indications, Contraindications, and Method of Total Pelvic Exenteration. Oncology, 1967, 21:241.
6. Spratt, J.S., Meyer, J.S. - Biological Considerations With Pelvic Neoplasms. J. Surg. Oncol., 1999, 71:198.
7. Vincent, T., Jr., Devita S., Hellman S.A., Rosenberg - Cancer. In “Principles & Practice of Oncology“ 7th Cdr edition, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
8. Chiricuta, I. - Cancerologie. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1984.
9. Lopez-Graniel, C., Dolores, R., Cetina, Lucely, Gonzalez, A., Cantu, D., Chanona, J., Uribe, J., Candelaria, Myrna, Brom, R., de la Garza, J. and Duenas-Gonzalez, A. - Pre-Exenteretative Chemotherapy, A Novel Therapeutic Approach For Patinents With Persistent Or Recurrent Cervical Cancer. BMC Cancer, 2005, 5:118.
10. CEULEMANS, G. - Total Pelvic Exenteration for Rectal Cancer. Proc.R.Soc.Med., 1959, 52:S47.
11. Kraybill, W.G., Lopez, M.J. and Bricker, E.M. - Total Pelvic Exenteration As a Therapeutic Option in Advanced Malignant Disease of the Pelvis. Surg. Gynecol. Obstet., 1988, 166:259.
12. Numa, F., Ogata, H., Suminami, Y., Tsunaga, N., Nakamura, Y., Tamura, H., Takasugi, N., Kato, H., Tangoku, A., Uchiyama, T., Oka, M., Suzuki, T., Yamamoto, M., Naito, K. - Pelvic Exenteration for the Treatment of Gynecological Malignancies. Arch. Gynecol. Obstet., 1997, 259:133.
13. Penalver, M. A., Barreau, G., Sevin, B. U., Averette, H.E. - Surgery for the Treatment of Locally Recurrent Disease. J. Natl. Cancer Inst. Monogr, 1996, 21:117.
14. Shepherd, J.H. - Pelvic Exenteration. Has It a Role in 1987? A Six Year Experience. Verh.K.Acad.Geneeskd.Belg., 1989, 51:31.
15. Sugimori, H. - Progress in the Treatment of Cervical Cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 1988, 15:1840.
16. Brunschwig, A. - Complete Excision of Pelvic Viscera for Advanced Carcinoma. A One-Stage Abdominoperineal Operation With End Colostomy and Bilateral Ureteral Implantation into the Colon Above the Colostomy. Cancer, 1948, 1:177.
17. Brunschwig, A., DANIEL, W. - Pelvic Exenteration Operations: With Summary of Sixty-Six Cases Surviving More Than Five Years. Ann.Surg., 1960, 151:571.
18. Brunschwig, A. - Pelvic Exenteration for Advanced Cancer. Mem. Acad. Chir (Paris), 1962, 88:747.
19. Carter, J., Chi, D.S., Abu-Rustum, N., Brown, C. L., McCreath, W., Barakat, R.R. - Brief Report: Total Pelvic Exenteration--A Retrospective Clinical Needs Assessment. Psychooncology, 2004, 13:125.
20. Gertsch, P., Preitner, J., Pettavel, J., Mosimann, R. - Total Pelvic Exenteration for Invasive Tumors of the Pelvis. Helv. Chir Acta, 1984, 51:75.
21. Goldberg, G.L., Sukumvanich, P., Einstein, M. H., Smith, H.O., Anderson, P.S., Fields, A.L. - Total Pelvic Exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol. Oncol., 2006, 101:261.
22. Goldberg, J.M., Piver, M.S., Hempling, R.E., Aiduk, C., Blumenson, L., Recio, F.O. - Improvements in Pelvic Exenteration: Factors Responsible for Reducing Morbidity and Mortality. Ann. Surg. Oncol., 1998, 5:399.
23. Ignjatovic, D., Jevtic, M., Mirkovic, D. - Prolonged Survival of a Female Patient With Total Pelvic Exenteration. Vojnosanit. Pregl., 2005, 62:927.
24. Moriya, Y., Akasu, T., Fujita, S., Yamamoto, S. - Aggressive Surgical Treatment for Patients With T4 Rectal Cancer. Colorectal Dis., 2003, 5:427.
25. Pandey, D., Zaidi, S., Mahajan, V., Kannan, R. - Pelvic Exenteration: a Perspective From a Regional Cancer Center in India. Indian J Cancer, 2004, 41:109.
26. Ranieri, J., Tilliard, J.P. - Total Pelvic Exenteration. Apropos of 49 Cases. Chirurgie, 1989, 115:48.
27. Roos, E. J., de Graeff, A., van Eijkeren, M. A., Boon, T. A., Heintz, A.P. - Quality of Life After Pelvic Exenteration. Gynecol.Oncol., 2004, 93:610.
28. Roos, E. J., de Graeff, A., van Eijkeren, M. A., Boon, T. A., Heintz, A.P. - Quality of Life After Pelvic Exenteration. Gynecol. Oncol., 2004, 93:610.
29. Shingleton, H.M., Soong, S.J., Gelder, M.S., Hatch, K.D., Baker, V.V., Austin, J.M., Jr. - Clinical and Histopathologic Factors Predicting Recurrence and Survival After Pelvic Exenteration for Cancer of the Cervix. Obstet. Gynecol., 1989, 73:1027.
30. Takeuchi, H., Ueo, H., Haraoka, M., Maehara, Y. - Surgical Results of Total Pelvic Exenteration for Locally Advanced Colorectal Adenocarcinoma. Hepatogastro-enterology, 2005, 52:90.
31. Chet L Nastala - Perineal Reconstruction. 1-5-2005. Ref Type: Internet Communication: www.emedicine.com
32. Wheeless, C. R., Jr. - Recent Advances in Surgical Reconstruction of the Gynecologic Cancer Patient. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1992, 4:91.
33. Goluboff, E.T., McKiernan, J.M., Todd, G., Nowygrod, R., Smith, D., Olsson, C.A. - Reconstruction of Urinary and Gastrointestinal Tracts in Total Pelvic Exenteration: Experience at Columbia-Presbyterian Medical Center. Urology, 1994, 44:666.
34. Soper, J.T., Secord, A.A., Havrilesky, L.J., Berchuck, A., Clarke-Pearson, D.L. - Rectus Abdominis Myocutaneous and Myoperitoneal Flaps for Neovaginal Reconstruction After Radical Pelvic Surgery: Comparison of Flap-Related Morbidity. Gynecol. Oncol., 2005, 97:596.
35. Shirouzu, K., Isomoto, H., Morodomi, T., Ogata, Y., Akagi, Y., Kakegawa, T. - Total Pelvic Exenteration for Locally Advanced Colorectal Carcinoma-Postoperative Complications. Kurume Med.J., 1995, 42:33.
36. Weiss, R.E., Brogle, B.N., Ravikumar, T.S., Choi, T., Cummings, K.B. - Total Pelvic Exenteration and Reconstruction for Locally Invasive Recurrent Sarcoma of the Perineum. Tech. Urol., 2000, 6:42.
37. Kecmanovic, D.M., Pavlov, M.J., Kovacevic, P. A., Sepetkovski, A.V., Ceranic, M.S., Stamenkovic, A.B. - Management of Advanced Pelvic Cancer by Exentera-tion. Eur. J. Surg. Oncol., 2003, 29:743.
38. Rodriguwz-Bigas, M.A., Petrelli, N.J. - Pelvic Exenteration and Its Modifications. Am. J. Surg., 1996, 171:293.
39. Fisher, S.G. - Psychosexual Adjustment Following Total Pelvic Exenteration. Cancer Nurs, 1979, 2:219.
40. RUSSELL, S.R. - Total Pelvic Exenteration for Advanced Carcinoma. N.Y. State J. Med., 1951, 51:1063.
41. Horenblas, S., Meinhardt, W., van Eekeren, M.B. - From Urostoma to Bladder Replacement: Current Possibilities in Urinary Diversion. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 1995, 139:1834.
42. Bricker, E.M. - Bladder Substitution After Pelvic Evisceration. Surg. Clin. North Am., 1950, 30:1511.
43. Husain, A., Curtin, J., Brown, C., Chi, D., Hoskins, W., Poynor, E., Alektiar, K., and Barakat, R. - Continent Urinary Diversion and Low-Rectal Anastomosis in Patients Undergoing Exenterative Procedures for Recurrent Gynecologic Malignancies. Gynecol. Oncol., 2000, 78:208.
44. Angioli, R., Panici, P. B., Mirhashemi, R., Mendez, L., Cantuaria, G., Basile, S., Penalver, M. - Continent Urinary Diversion and Low Colorectal Anastomosis After Pelvic Exenteration. Quality of Life and Complication Risk. Crit Rev. Oncol. Hematol., 2003, 48:281.
45. Rossi, B.M., Vazquez, Vinicius de Lima, Solange Maria Torchia Carvalho, Oliveira Poletto, A.H., Aguiar, S. Jr, oliveira Santos, R., Bachega, W. Jr, Lopes, A. - Modified Total Pelvic Exenteration (TPE) With Preservation Of The Anal, Urinary And Sexual Functions - Case Report. 1-8-2005. Ref Type: Internet Communication: www.hcanc.org.br
46. Koda, K., Tobe, T., Takiguchi, N., Oda, K., Ito, H., Miyazaki, M. - Pelvic Exenteration for Advanced Colorectal Cancer With Reconstruction of Urinary and Sphincter Functions. Br. J. Surg., 2002, 89:1286.
47. Salom, E.M., Penalver, M.A. - Pelvic Exenteration and Reconstruction. Cancer J., 2003, 9:415.
48. Skinner, D.G., Sherrod, A. - Total Pelvic Exenteration With Simultaneous Bowel and Urinary Reconstruction. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl., 1992, 142:107.
49. Hockel, M. - Laterally Extended Endopelvic Resection: Surgical Treatment of Infrailiac Pelvic Wall Recurrences of Gynecologic Malignancies. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999, 180:306.
50. Hockel, M. - Laterally Extended Endopelvic Resection. Novel Surgical Treatment of Locally Recurrent Cervical Carcinoma Involving the Pelvic Side Wall. Gynecol. Oncol., 2003, 91:369.
51. McCreath, W.A., Levine, D.A., Bochner, B.H., Healey, J.H., Barakat, R.R., Chi, D.S. - Total Pelvic Exenteration and Laterally Extended Endopelvic Resection with Sciatic Neuroplasty in a Patient with Recurrent Cervical cancer. 25-10-2005. Ref Type: Internet Communication: www.sgsonline.org
52. Finlayson, C.A., Eisenberg, B.L. - Palliative Pelvic Exenteration: Patient Selection and Results. Oncology (Williston. Park), 1996, 10:479.
53. Plukker, J.T., Aalders, J.G., Mensink, H.J., Oldhoff, J. - Total Pelvic Exenteration: a Justified Procedure. Br. J. Surg., 1993, 80:1615.
54. Kamat, A.M., Huang, S.F., Bermejo, C.E., Rosser, C.J., Pettaway, C.A., Pisters, P.W., Guitreau, D.P., Pisters, L.L. - Total Pelvic Exenteration: Effective Palliation of Perineal Pain in Patients With Locally Recurrent Prostate Cancer. J. Urol., 2003, 170:1868.
55. Brunschwig, A., DANIEL, W. - Total and Anterior Pelvic Exenteration. I. Report of Results Based Upon 315 Operations. Surg. Gynecol. Obstet., 1954, 99:324.
56. Kommu, S., Persad, I., Kommu, K. - Re: Total Pelvic Exenteration: Effective Palliation of Perineal Pain in Patients With Locally Recurrent Prostate Cancer. J. Urol., 2004, 172:387.
57. Esnaola, N.F., Cantor, S.B., Johnson, M.L., Mirza, A.N., Miller, A.R., Curley, S.A., Crane, C. H., Cleeland, C.S., Janjan, N.A., Skibber, J.M. - Pain and Quality of Life After Treatment in Patients With Locally Recurrent Rectal Cancer. J. Clin. Oncol. 1-11-2002, 20:4361.
58. Brophy, P.F., Hoffman, J.P., Eisenberg, B.L. - The Role OfPalliative Pelvic Exenteration. Am. J. Surg., 1994, 167:386.
59. Yeung, R.S., Moffat, F.L., Falk, R.E. - Pelvic Exenteration for Recurrent and Extensive Primary Colorectal Adenocarcinoma. Cancer 15-9-1993, 72:1853.
60. Wanebo, H.J., Gaker, D.L., Whitehill, R., Morgan, R.F., Constable, W.C. - Pelvic Recurrence of Rectal Cancer. Options for Curative Resection. Ann. Surg., 1987, 205:482.
61. Masterson, E.L. - Hemicorporectomy: A Humane Option Or A Step Too Far? 31-3-2006. Ref Type: Internet Communication: www.homepages.iol.ie
62. Bakri, Y.N., Given, F.T., Jr., Mosquera, G. -Emphysematous Pyelonephritis in a Patient With Diabetes Mellitus and Total Pelvic Exenteration. Obstet. Gynecol., 1984, 64:740.
63. Finan, M.A., Fiorica, J.V., Hoffman, M.S., Barton, D.P., Gleeson, N., Roberts, W.S., Cavanagh, D. - Massive Pelvic Hemorrhage During Gynecologic Cancer Surgery: "Pack and Go Back". Gynecol. Oncol., 1996, 62:390.
64. Lopez, M.J., Kraybill, W.G., Downey, R.S., Johnston, W.D., Bricker, E.M. - Exenterative Surgery for Locally Advanced Rectosigmoid Cancers. Is It Worthwhile? Surgery, 1987, 102:644.
65. Luna-Perez, P., Rodriguez, D.F., Flores, D., Delgado, S., Labastida, S. - Morbidity and Mortality Following Preoperative Radiation Therapy and Total Pelvic Exenteration for Primary Rectal Adenocarcinoma. Surg. Oncol., 1995, 4:295.
66. Mundy, A.R. - Metabolic Complications of Urinary Diversion. Lancet, 1999, 353:1813.
67. Penalver, M.A., Angioli, R., Mirhashemi, R., Malik, R. - Management of Early and Late Complications of Ileocolonic Continent Urinary Reservoir (Miami Pouch). Gynecol. Oncol., 1998, 69:185.
68. Singh, R. and O'Brien, T.S. - The Relationship Between Volume and Outcome in Urological Surgery. BJU.Int., 2004, 93:931.
69. Symmonds, R.E. - The Current Role of Exenteration for Treatement of Malignant Pelvic Tumors. Gynakologie, 1981, 14:170.
70. Wydra, D., Emerich, J., Sawicki, S., Ciach, Katarzyna, Marciniak, A. - Major Complications Following Exenteration in Cases of Pelvic Malignancy: A 10 - Year Experience. World J. Gastroenterol., 2006, 12:1115.
71. Lopez, M.J., Standiford, S.B., Skibba, J.L. - Total Pelvic Exenteration. A 50-Year Experience at the Ellis Fischel Cancer Center. Arch. Surg., 1994, 129:390.
72. Law, W.L., Chu, K.W., Choi, H.K. - Total Pelvic Exenteration for Locally Advanced Rectal Cancer. J. Am. Coll. Surg., 2000, 190:78.
73. Boey, J., Wong, J., Ong, G.B. - Pelvic Exenteration for Locally Advanced Colorectal Carcinoma. Ann. Surg., 1982, 195:513.
74. Ehrlich, F.E., Haas, J.E. - Rhabdomyosarcoma in Infants and Children Factors Affecting Long-Term Survival. J. Pediatr. Surg., 1971, 6:571.
75. Chen, H.S., Sheen-Chen, S.M. - Total Pelvic Exenteration for Primary Local Advanced Colorectal Cancer. World J. Surg., 2001, 25:1546.
76. Roberts, W.S., Cavanagh, D., Bryson, S.C., Lyman, G.H., Hewitt, S. - Major Morbidity After Pelvic Exenteration. A Seven Year Experience. Obstet. Gynecol., 1987, 69:617.
77. Symmonds, R.E., Pratt, J.H., Webb, M.J. - Exenterative Operations Experience With 198 Patiens. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121:907.
78. Thornton, W.N. jr and Flanagan, W.C. jr. - Pelvic Exenteration in The Treatement of Advanced Malignancy of The Vulva. Am. J. Obstet. Gynecol., 1973, 117:774.
79. Rodriguez, M., Guimares, O., Rose, P.G. - Radical Abdominal Trachelectomy and Pelvic Lymfadenec-tomy Hith Uterine Conservation and Subsequent Pregnancy in The Treatement of Early Invasive Cervical Cancer. Am.J Obstet. Gynecol., 2002, 187:1728.
80. Hafner, G.H., Herrera, L., Petrelli, N.J. - Morbidity and Mortality Ater Pelvic Exenteration for Colorectal Adenocarcinoma. Ann. Surg., 1992, 215:63.
81. Lindsey, W.F., Wood, D.K., Briele, H.A., Greager, J.A., Walker, M.J., Bork, J., Das Gupta, T.K. - Pelvic Exenteration. J. Surg. Oncol., 1985, 30:231.
82. Liu, S.Y., Wang, Y.N., Zhu, W. Q., Gu, W. L., Fu, H. - Total Pelvic Exenteration for Locally Advanced Rectal Carcinoma. Dis. Colon Rectum, 1994, 37:172.
83. Shirouzu, K., Isomoto, H., Kakegawa, T. - Total Pelvic Exenteration for Locally Advanced Colorectal Carcinoma. Br. J. Surg., 1996, 83:32.

• Timeviewed: 26683 times