Excluzia vascularã a ficatului (EVF): tehnicã chirurgicalã si experientã clinicã initialã

Introducere
Hemoragia intraoperatorie reprezintã riscul cel mai de temut al chirurgiei hepatice majore, conditionând în mare mãsurã morbiditatea, mortalitatea si prognosticul pacientilor supusi hepatectomiilor.
Deoarece pânã în prezent nu au apãrut dispozitive care sã realizeze o hemostazã perfectã pe transa de hepatectomie, acesta poate fi obtinutã prin excluderea ficatului din circulatie prin clampajul aferentei hilare si a eferentei supra-hepatice, fãrã neajunsurile clampajului venei cave inferioare (VCI). (1, 2, 3)
Definitia EVF: reprezintã asocierea clapajului hilar Pringle cu clampajul selectiv al venelor suprahepatice, fãrã întreruperea fluxului prin vena cavã inferioarã.
Paternitatea metodei este atribuitã chirurgilor francezi Dominic Ellias (1) si Daniel Cherqui (2) fiind apoi popularizatã printr-o statisticã importantã de D.Azoulay de la Hopital Paul-Brousse (3), fiind o tehnicã relativ recent intratã în arsenalul terapeutic - anul 1995.
Conditii de realizare:
· EVF poate fi aplicatã atât în hepatectomiile majore-reglate cât si în cadrul hepatectomiilor atipice multiple ce îndepãrteazã tumori din ambii lobi, respectiv din toate cele 3 arii de drenaj venos, exemplul cel mai relevant fiind în cadrul metastazectomiilor.
· EVF poate fi realizatã în manierã continuã pânã la 60-90 minute sau în maniera discontinuã 15-20 minute clampaj cu 5 minute declampaj (4);
· În tumorile unice aflate în contact cu trunchiul unei suprahepatice se poate aplica în maniera unilateralã: hemiexcluzie dreaptã sau hemiexcluzie pe trunchiul comun stâng-mediu în asociere cu Pringle.
Indicatiile EVF:
· Tumori voluminoase centrohepatice;
· Tumori situate în vecinãtatea hilului sau a carefurului cavo-supraheptic;
· Tumori multiple bilobare aflate în contact cu structuri vasculare importante.
Limitele EVF:
· Tumorile penetrante în vena cavã - necesitã excluzie vascularã totalã cu clampaj cav;
· Ficatul cirotic - se recomandã clampaj de scurtã duratã, sub 30 minute;
· Reinterventii dupã EVF, datoritã desfiintãrii planului de clivaj perivascular la nivel suprahepatic.

Material si metodã
Tehnica EVF
Abord prin laparotomie bisubcostalã Leclerc sau Mercedes, alteori când rezectia se realizeazã pentru metastaze colo-rectale: laparotomia xifo-subombilicalã. Retractoarele costale autostatice fixate la cadrul mesei de operatie sunt obligatorii pentru confortul operator. Sectionarea ligamentului falciform si a tesutului lax din triunghiul suprahepatic pânã la nivelul peretelui anterior al VCI. Se vizualizeazã cele 3 vene hepatice si foseta dintre hepatica dreaptã si medianã.
Disectia hilarã: minimã cât sã permitã manevra Pringle. O arterã gastricã stângã din coronara gastricã prezentã în 17% din cazuri se clampeazã cu un buldog.
Mobilizarea lobului stâng cu sectionarea triunghiularului stâng si a ligamentului lui Arantius-cheia abordului asupra trunchiului comun suprahepatic. Cu ajutorul unui disector se pãtrunde prin foseta dintre vena suprahepaticã dreaptã si cea medie si se ridicã pe snur vascular textil trunchiul comun. Folosim turniquet-uri pentru clampaj.
Mobilizarea ficatului drept, sectionarea între ligaturi a venelor segmentului I, expunerea peretelui anterior al VCI, sectionarea ligamentului lui Makuuchi ce permite abordarea venei hepatice drepte ce se ridicã pe snur vascular cu turniquet. (fig. 1)

În hepatectomile reglate, trecem un alt snur textil printre hepatica dreaptã si medie pe care îl trecem si printre pediculii glissonieni realizând "Hanging manoeuvre" descrisã de Belghiti (4, 5). Fãrã a fi o manevrã obligatorie, ne expune exact transa de sectiune, usurând timpul parenchimatos. (fig. 2)
O eventualã venã hepaticã inferioarã importantã prezentã în 20% din cazuri se clampeazã cu un buldog.
Clampajul vascular în ordinea: 1 - Pringle, apoi 2 - vene hepatice, cu notarea exactã a orei de cãtre echipa anestezicã.
Timpul parenchimatos: hepatectomia atipicã sau tipicã de la caz la caz. EVF aduce o importantã economie de timp deoarece ligaturile hemostatice se aplicã doar pe transa restantã, nefiind necesarã hemostaza pe ambele transe. Utilizãm disectia prin kellyclazie în asociere cu Ultracision. Elementele de peste 2-3 mm diametru sunt ligaturate cu fir neresorbabil sau sunt clipate. În hepatectomiile majore elementele glissoniene vor fi suturate în bloc cu fir de Prolen 4/5-0. Declampajul suprahepatic urmat de cel hilar. Hemostaza pe transã încheie interventia. Utilizãm Tacho-comb pentru acoperirea transei restante.
Experienta clinicã: în perioada Iulie 2005 - Iulie 2006 în Clinica Chirurgie I au fost efectuate 35 hepatectomii dintre care 8 hepatectomii în conditii de EVF.
Observatia 1. R.I, de sex masculin în vârstã de 53 ani. Diagnosticul preoperator: neo canal anal hemoragic. CEA preoperator: 20 UI. Examenul ECO nu evidentiazã leziuni la nivelul ficatului. Intraoperator: neo canal anal cu metastazã unicã de 3,5 cm în contact intim cu vena suprahepaticã stângã. S-a practicat rezectie recto-sigmoidianã pe cale abdomino-perinealã Miles cu anus iliac stâng definitiv, excizie totalã de mezorect, lobectomie stângã în hemiexcluzie vascularã stângã cu caracter continuu având o duratã de 20 minute. (fig. 3)
Evolutia postoperatorie este favorabilã, fãrã semne CT de recidivã localã sau hepaticã la 1,5 ani postoperator. CEA la 1 an 1 UI, CA 19.9 la 1 an 17 (valoare normalã sub 30 UI). (fig. 4).
Observatia 2. M.A.de sex feminin în vârstã de 62 ani, clinic prezentând dureri în hipocondrul drept. ECO abdominal evidentiazã o formatiune tumoralã de lob drept hepatic. Ex. RMN evidentiazã o formatiune tumoralã de 9 cm în contact cu vena hepaticã dreaptã si cu vena cavã inferioarã. (fig. 5)
Intraoperator se constatã un hemangiom cavernos de segment 7 în contact cu suprahepatica dreaptã si cu VCI, practicându-se enucleerea hemangiomului cu exereza segmentului de venã hepaticã situat în contact intim cu hemangiomul în hemiexcluzie dreaptã si sutura cu 2 surjet-uri de Prolen 5-0 a bontului VHD dinspre VCI si a celui dinspre segmentul 6. Clampajul a avut un caracter continuu de 17 minute. Evolutia postoperatorie este favorabilã, examenul CT de control confirmând exereza completã a formatiunii tumorale. (fig. 6)

Observatia 3. C.V. de sex masculin în vârstã de 45 ani. Clinic: sindrom dureros de epigastru si hipocondrul stâng. CT abdominal: proces expansiv de hipocondru stâng având diametru de 12 cm posibil cu punct de plecare pancreatic caudal cu metastaze hepatice de 2-3 cm în segmentele 4, 6, 7. CEA preoperator 24 UI. (Fig. 7, 8)
Intraoperator neo fornix gastric penetrant în splinã cu metastaze hepatice, pentru care s-a practicat spleno-gastrectomie totalã, omentectomie, limfadenectomie loco-regionalã, montaj Y Roux, metastazectomii multiple segmente 6, 7, 4, în EVF cu caracter continuu 30 minute. CEA la 7 zile postoperator 5 UI. Histopatologic: tumorã stromalã malignã GIST gastricã invadantã în splinã, fãrã metastaze ganglionare. Metastaze hepatice de GIST. Evolutie favorabilã, externare în ziua 7-a postoperator dupã CT-ul de control. (Fig. 9)

Pacientul este în viatã la 15 luni postoperator, sub tratament cu Glivec, fãrã semne de recidivã localã sau hepaticã.
Observatia 4. D.I. de sex masulin în vârstã de 65 de ani. Diagnostic preoperator: neoplasm rectal superior stenozant. Intraoperator se constatã 4 metastaze de 2-3 cm în lobul stâng si 2 metastaze cca de 4 cm în segmentele 5 si 8. S-a practicat rezectie recto-sigmoidianã Dixon si metastazectomii multiple în EVF în manierã continuã, cu duratã de 50 de minute. Evolutia favorabilã la 12 luni postoperator. (Fig. 10, 11)
Observatia 5. R.O de sex feminin, în vârstã de 60 de ani, se interneazã cu diagnosticul de metastaze hepatice multiple cu punct de plecare neprecizat. Examenul CT evidentiazã multiple imagini cu dimensiuni cuprinse între 2 si 5 cm localizate la nivelul ficatului drept. (fig. 12) Abord prin laparotomie medianã, fãrã tumorã primarã abdominalã, iar la nivel hepatic 6 formatiuni tumorale cu aspect de hemangioame cavernoase la nivelul ficatului drept plus un nodul de 2 cm pe versantul stâng al patului vezicii biliare. Deoarece pacienta venea dintr-un serviciu de oncologie unde cazul fusese considerat inoperabil, cu indicatie de tratament paleativ si simptomatic, am decis pentru exereza hemangioamelor. Caracterul lor difuz ne-a obligat la o hepatectomie reglatã în locul clasicei enucleeri. Interventia s-a practicat în EVF discontinuã de 2 ori 20 minute clampaj cu 5 minute declampaj. (fig. 13)
Evolutie favorabilã, externare în ziua 6, examenul CT de control fãrã tumorã restantã. (fig. 14)
Observatia 6. A.M. de sex feminin, în vârstã de 62 ani, operatã în urmã cu 1,5 ani întru-un alt serviciu: neo sigmoidian stenozant, ocluziv, pentru care s-a practicat în primul timp operatia Hartman I apoi la 3 luni restabilirea tranzitului intestinal, chimiotratatã. Cu ocazia unui control tomografic de rutinã se evidentiazã o voluminoasã formatiune tumoralã de ficat drept de peste 10 cm, în vecinãtatea jonctiunii hepatico-cave. CEA preoperator 45 UI. (fig. 15)

S-a practicat hepatectomie dreaptã lãrgitã la segmentul 4a în EVF cu caracter discontinuu: 2 clampaje de 20 de minute. (fig. 16, 17)
Evolutia postoperatorie este favorabilã cu externare în ziua a 5-a, CEA la externare 17 UI, în prezent la 5 luni postoperator pacienta fiind sub tratament oncologic. (fig. 18)

Observatia 7. G.I., de sex feminin, 71 ani, se interneazã cu diagnosticul de neo rectal superior cu metastaze multiple bilobare. (fig. 19, 20)
tinând cont de starea generalã bunã a pacientei, în ciuda vârstei înaintate, s-a decis pentru interventia chirurgicalã, pentru o abordare în doi timpi:
Timpul I: rezectie recto-sigmoidianã Dixon, TME, limfadenectomie loco-regionalã si în hilul hepatic, colecistectomie, ligaturã de ram portal drept si alcoolizarea a 4 metastaze localizate în ficatul stâng. Histopatologic: adenocarcinom moderat diferentiat cu invazie pânã în subseroasã, metastaze în 22 din 24 ganglioni loco-regionali, 0 din 4 paraaortici si într-un ganglion din hilul hepatic.
Timpul II la 60 de zile: hepatectomie dreaptã în EVF continuã de 35 minute, realcoolizarea metastazelor stângi si biopsie din ficatul stâng pentru studiul hipertrofiei compensatorii. Evolutie favorabilã, marcatã doar de o pierdere asciticã de 300-400 ml pe 24 ore în cursul primelor 3 zile, cu suprimarea drenului subhepatic la 7 zile postoperator în ziua externãrii. (fig. 21, 22)
Pacienta a decedat la 5 luni de la prima interventie însã ca urmare a unui accident coronarian si nu prin generalizarea neoplaziei.

Observatia 8. MM, sex masculin, 62 ani, neo jonctiune recto-sigmoidianã cu metastaze hepatice multiple bilobare. CEA preoperator 195 UI. (Fig. 23)
S-a practicat rezectie recto-sigmoidianã Dixon, excizie totalã de mezorect TME, limfadenectomie loco-regionalã, anastomozã latero-terminalã manualã, metastazectomii multiple în EVF disontinuã 20/5 minute cu rezectie de venã hepaticã dreaptã la nivelul confluentului cav. (Fig. 24, 25)
Evolutia postoperatorie a fost marcatã de cresterea valorilor bilirubinemiei pânã la 2,7mg/dl si a transaminazelor pânã la 1100UI/dl si de ascitã refractarã timp de 14 zile. Examenul CT evidentiazã cavitãtile restante dupã metastazectomii, iar titrul CEA la 10 zile postoperator a fost de 10 UI. În prezent, la 6 luni postoperator, evolutia este favorabilã, CEA 3 UI, sub tratament chimioterapic.
Interpretarea rezultatelor
Metastazele hepatice multiple multifocale sau în contact cu trunchiurile venelor hepatice au reprezentat principala indicatie a EVF: 6 cazuri. Am utilizat tehnica si în 2 cazuri particulare de hemangioame: unul multicentric, voluminos, celãlalt în contact cu suprahepatica dreaptã si VCI.
În 2 cazuri am utilizat hemi-EVF în tumorile apartinând unui singur teritoriu de drenaj venos, iar în 6 cazuri EVF propriu-zisã. În privinta duratei clampajului, aceasta a fost cuprinsã între 20-50 minute. În ultimele 3 cazuri am preferat un clampaj intermitent 20/5 minute, mai sigur pentru pacienti în conditiile date.
Durata maximã a interventiei chirurgicale a fost de 4 ore, în conditiile în care în 4 din cele 6 cazuri de metastazectomii, rezectia hepaticã a fost sincronã cu cea a tumorilor primare. Interventiile pur hepatice nu au depãsit 2,5 ore.
Pierderea sanguinã medie a foste de 200-300 ml, transfu-ziile nefiind necesare decât pentru compensarea sindromului anemic prezent din preoperator la pacientii cu neoplazii avansate digestive.
Valorile bilirubinemiei postoperatorii nu a depasit 2,7 mg/dl, la 6 din 8 pacienti bilirubinemia nedepãsind limitele normale. Transaminazele au crescut în mod constant la toti pacientii, în medie la valori de 300 UI, într-un singur caz acestea atingând 1100 UI/dl.
Morbiditatea postoperatorie a fost reprezentã de ascitã si pleurezie dreaptã, complicatii constante dupã hepatectomiile majore, însã nu am constatat complicatii imputabile tehnicii chirurgicale: hemoragii postoperatorii, biliragii, insuficientã hepaticã în forma sa severã-letalã, etc. De asemenea nu am înregistrat decese postoperatorii precoce. Spitalizarea post-operatorie a fost cuprinsã între 15 zile (datoritã plãgii perineale Miles) si 5 zile. Am înregistrat un deces tardiv, la 5 luni postoperator de cauzã cardiacã, 5 din 6 pacienti oncologici (83%) fiind în viatã în prezent la intervale cuprinse între 3 si 18 luni.

Discutii si Concluzii
Hemoragia intraoperatorie ramâne si în era mijloacelor moderne de hemostazã unul dintre factorii predictivi cei mai importanti pentru morbiditatea si mortalitatea postoperatorie dupã hepatectomii. De cele mai multe ori simplul clampaj hilar Pringle nu este suficient pentru obtinerea hemostazei datoritã refluxului sangvin din sistemul cavo-suprahepatic. Alternativa a constituit-o mult timp EVT Huguet (6) ce asocia Pringle cu clampajul VCI supra si subhepatic. Ulterior introducerea EVF a adus 3 avantaje majore: stabilitatea hemo-dinamicã - în absenta ocluziei VCI, posibilitatea clampajului intermitent si a celui partial-hemiEVF. Excluzia vascularã a ficatului face parte din categoria tehnicilor avansate de chirurgie hepaticã. Avantajul principal îl reprezintã posibilitatea efectuãrii rezectiei pe un ficat cvasiexsang, pierderile fiind în medie de 300 ml, în general la declampaj. Este o metodã extrem de "chirurg-dependentã" si foarte putin "device-dependentã".
Durata mai mare dedicatã disectiei: cca. 50-60 minute este ulterior recuperatã prin rapiditatea rezectiei propriu-zise ce nu presupune precautii deosebite. Aplicarea ligaturilor doar pe transa care rãmâne reduce la jumãtate timpul parenchimatos. Clampajul continuu de 60-90 minute face posibilã si reconstructia elementelor lezate sau rezecate în cursul exerezei. (1, 2, 3)
Se recomandã înfiltrarea tesutului lax hilar cu un anestezic local înaintea clampajului pentru reducerea stimulilor nociceptivi transmisi de la nivelul hilului (3, 7). Modalitatea clampajului depinde de extensia rezectiei si de diagnostic. În cazuistica noastrã am aplicat clampajul continuu în 4 din 8 cazuri, durata maximã fiind de 50 de minute. În afectiunile benigne sau în rezectiile foarte extinse este mai prudent un clampaj discontinuu. (7)
EVF este indicatã în principal în tumorile situate în vecinãtatea intimã a trunchiurilor vasculare, în special a venelor hepatice, prezentã în cazuistica noastrã la 6 din 8 pacienti. Tumorile multiple bilobare se preteazã de asemenea la EVF. Invazia VCI necesitã însã EVT, aceasta fiind o limitã a metodei. Rezectiile efectuate pot fi anatomice (8, 9, 10): 4 cazuri în cazuistica noastrã - 3 hepatectomii drepte si o lobectomie stângã sau non-anatomice: enucleeri, metastazectomii - 4 cazuri.
Rezultatele postoperatorii au fost excelente, fiind atins dezideratul chirurgiei hepatice performante: mortalitate "O", reinterventii "O", fistule biliare"O", hemoragie postoperatorie"O", morbiditate comunã hepatectomiilor: ascitã tranzitorie, pleurezie dreaptã, cresteri tranzitorii ale transaminazelor si ale bilirubinemiei, fãrã a depãsi 3 mg/dl. Constatãm evolutia extrem de simplã a pacientilor cu hepatectomii majore corect realizate tehnic.
Chirurgia hepaticã este o chirurgie bazatã pe acumulãri tehnice. La începutul experientei noastre în chirurgia hepaticã am cãutat o tehnicã cât mai simplã: Pringle asociatã cu Ton-That-Tung (11). În prezent, prin introducerea EVF în cazurile selectionate si nu de rutinã, cãutam sigurantã pentru pacient si pentru chirurg. Interventia decurge lin, fãrã momente de precipitare, fãrã pierderi sanguine. Prin disectia venelor hepatice si a VCI suntem practic la 20 de minute de hepatectomia totalã, EVF fiind un bun antrenament în vederea transplantului hepatic. Un alt aspect este acela cã EVF este o tehnicã "ieftinã", dependentã doar de tehnicitatea chirurgului, ce permite rezectii hepatice majore fãrã dispozitive de hemostazã sofisticate, la ultimii pacienti preferând simpla kellyclazie.

Bibliografie
1. ELIAS, D., LESSER, P., DEBAENE, D., DOIDY, L., BILLARD, V., SPENCER, A., LECLERQ, B. - Interemitent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy. Br. J. Surg., 1995, 82:1535.
2. CHERQUI, D., MALASSAGNE, B., COLAU, P-I, BRUNETTI, F., ROTMAN, N., FAGNIEZ, P-L - Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections. Ann. Surg., 1999, 230:24.
3. AZOULAY, D., LUCIDI, V., ANDREANI, P., MAGGI, U., MYLENNE, SEBAGH, ICHAY, P., ADAM, R., CASTAING, D. - Ischemic preconditioning for major liver resections under vascular exclusion of the liver preserving the caval flow: a randomized prospective study. J. Jam. coll. surg., 2006, 202:203.
4. BROERING, D.C., ROGIERS, X., MALAGO, M., BROELCH, C.E. - Vessel loop-guided technique for parenchimal transaction in LDLT or SLT. Liver Transpl. Surg., 1998, 4:239.
5. BELGHITI, J., ETTORE, G.M., SAUVANET, A., FARGES, O. - In situ splitting "full right-full left" for two adult recipients. In "Split liver transplantation, theoretical and practical aspects", sub redactia lui Rogiers X., Ed. Nkopff Darmstadt, 2005, pag. 96-101.
6. HUGUET, C., NORDLINGER, B., GALOPIN, J.J., BLOCH, P., GALLOT, D. - Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1978, 147:689.
7. SMYRNIOTIS, V., THEODORAKI, K., ARKADOPOULOS, N., FRAGULIDIS, G., DIMAKAKOS, P. - Ischemic preconditioning versus intermittent vascular occlusion in liver resections performed under selective vascular exclusion: a prospective randomized study. Am. J. Surg., 2006, 192:669.
8. CAMPEANU, I. - Left hepatic lobectomy. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:275.
9. POPESCU, I. - Right hepatectomy. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:65.
10. POPESCU, I., IONESCU, M., ALEXANDRESCU, S., CIUREA, S., HREHORET, D. - Surgical treatment of liver metastasis from colo-rectal cancer. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:13.
11. MOLDOVAN, B., COPOTOIU, C., BUD, V., TOMA, L., GHITESCU, I., GRIGORECU, B., SERAC, G., MUNTEANU, M. - Two steps liver resection with right portal vein ligation for two giant hemangiomas of left and right lobes. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:529.

• Timeviewed: 6152 times