Evolutie particularã a unei tumori jejunale la un pacient cu neoplazii in serie
E. Brãtucu, M. Marincas, C. BoruCazuri clinice, no. 1, 2004
* Clinica de chirurgie generalã
* Clinica de chirurgie generalã
* Clinica de chirurgie generalã
Introducere
Cu toate cã intestinul subtire reprezintã 90% din aria de suprafatã a tractului gastrointestinal, tumorile acestui organ apar numai in proportie de 1% (0.6 -1,4 la 100000) dintre tumorile digestive si doar 0,3% din totalul neoplasmelor (3).
Dupã cum este cunoscut, stabilirea diagnosticului in tumorile de intestin subtire intampinã o serie de dificultãti. Aceste dificultãti sunt legate de absenta unei simptomatologii specifice precum si de raritatea acestor tumori comparativ cu cele gastrice si cele colice, ceea ce face ca chirurgul sã nu bãnuiascã o leziune de intestin subtire si deci sã nu efectueze explorãri specifice care sã grãbeascã stabilirea diagnostic.
Diagnostic clinic este sugerat de urmãtoarele elemente (1):
- tulburãri dispeptice putin caracteristice, dureri abdominale nespecifice, alternata constipatie-diaree;
- subocluzii recidivante, caracterizate prin colici intestinale, cu sediu mezogastric;
- sindrom Konig;
- hemoragii digestive (macro- sau micros-copice);
- tumora palpabilã - in stadii avansate.
Tumorile care afecteazã mucoasa si submucoasa se manifestã prin sangerare digestivã. Sangerarea microscopicã poate duce la o anemie hipocromã secundarã. Aparitia unei astfel de anemii la un bolnav cu tulburãri dispeptice, uneori nespsecifice, necesitã explorarea radiologicã, la nevoie, a intregului tub digestiv.
Complicatiile care apar in evolutia tumorilor de intestin subtire sunt reprezentate de (1):
- ocluzia intestinalã realizatã prin obstructia lumenului in tumorile stenozante, prin invaginatie sau prin volvulus;
- perforatia cu peritonitã generalizatã se produce prin mecanism diastatic de o ansã dilatatã situatã deasupra obstacolului sau prin necrozã si ulcerarea tumorii, datoritã supra-infectãrii acesteia;
- ruptura spontanã a pedicului cu eliminarea tumorii pe cãi naturale - este rarã si se insoteste de melenã.
Intrucat simptomatologia este de cele mai multe ori nespecificã, pentru stabilirea diagnosticului chirurgical este nevoie sã se apeleze la explorãrile paraclinice (2):
1. Examenul radiologic standard a intestinului subtire are limite destul de mari in decelarea tumorilor mici si mijlocii. Tehnicile mai noi precum intubatia si infuzia intestinului cu substantã de contrast si CT abdominal permit identificarea si a tumorilor mici.
2. Examenul endoscopic este o explorare care castigã teren prin utilizarea unui endoscop mai lung sau a unor sonde enteroscopice care permit vizualizarea tumorilor si biopsierea lor.
3. Scanarea izotopicã ce foloseste eritrocite marcate cu Tc 99 care poate evidentia sangerãri de panã la 0,1 ml/minut (2)
4. Arteriografia evidentiazã sursa de sangerare.
5. Laparotomia utilizatã atunci cand explorãrile paraclinice nu pot stabili diagnosticul.
Intarzierea stabilirii dignosticului se datoreste frecvent esecului in obtinerea unor imagini sugestive sau datoritã interpretãrii gresite a acestor studii (3). Din punct de vedere histologic, tumorile maligne pot fi:
- carcinoame
- sarcoame
- limfoame maligne
- carcinoidul intestinului subtire.
Adenocarcinomul este cea mai frecventã tumoare a intestinului subtire - 50% din totalul tumorilor intestinale (2). Sunt frecvent tumori cu caracter schiros si mai rar au forme macroscopice hipertrofice (1). Frecvent se manifestã clinic prin sindrom ocluziv.
Sarcoamele constituie 20% din tumorile intestinului subtire (2). Sunt tumori de mari dimensiuni, cu o tendintã mare la sangerare prin ulceratie sau ocluzie intestinalã prin obstructia lumenului. Frecvent pot debuta ca mase tumorale palpabile (4).
Carcinoidele intestinului subtire pot avea localizare unicã sau multiplã. Cel mai frecvent se localizeazã la nivelul ileonului terminal. Au o tendintã mare la metastazare (61%), chiar in cazul tumorilor mici supravietuirea la 5 ani fiind sub 50% (5).
Limfoamele maligne constituie aproximativ 10-15% (1) din tumorile intestinului subtire cu localizare frecventã pe ileon (2). Din punct de vedere histologic pot fi hodkiniene sau nonhodkiniene.
Tratamentul tumorilor de intestin subtire este real curativ oncologic intr-o proportie care variazã intre 46-61% in dferite studii (5). Tratamentul curativ constã in enterectomie segmentarã cu limfadenectomie. Tumorile localizate la nivelul duodenului, unghiului Treitz si prima ansã jejunalã necesitã duodenopancreatectomie cefalicã. Tumorile localizate pe ultima ansã ilealã necesitã hemicolectomie dreaptã. Radio- respectiv chimio-terapia sunt atitudini adjuvante.
Material si Metode
Am analizat cazul pacientului O.C., 71 ani, cunoscut cu numeroase antecedente personale patologice., dintre care enumerãm:
1. Neoplasm colon ascendent operat 1983, cand s-a practicat hemicolectomie dreaptã;
2. Neoplasm colon sigmoid 1987, cand s-a reintervenit, practicandu-se colectomie segmentarã.
Pacientul prezintã evolutie favorabilã din 1987 panã in 1998 cand se reinterneazã pentru epigastralgii cu caracter de arsurã, pirozis,vertij, astenie, precum si scaune diareice, scãdere ponderalã. Simptomatologia a debutat cu aproximativ un an inaintea reinternãrii. Examenul clinic relevã tegumente palide, abdomen dureros la palpare in hipocondrul, flancul si fosã iliacã dreaptã.
S-au efectuat urmãtoarele examinãri paraclinice
· Ecografie: colecist alungit, cudat infundibulocorporeal. Rinichi drept mult ptozat, cu stazã urinarã;
· Radiografia pulmonarã: fibroza interstitialã difuzã, bilateralã;
· Irigografie: la nivelul colonului descendent imagine suspectã "in cotor de mãr";
· Endoscopie: status normal
· Bioumoral: Hgb = 5,1g%; Hct = 20%; Sidermie = 27ga%; VSH = 40mm/h;
· Frotiul periferic: hipocromie importantã, cu anizopoikilocitozã.
Pacientul a fost supus unui intens tratament de reechilibrare hidroelectroliticã, transfuzii sangvine (4 unitãti), administrare de produse cu fier, in urma cãrora examinarile bioumorale au relevat o crestere a Hgb = 7g%, cu Hct=22%. Prima interventie a avut loc in 01. 06.1998, cand s-a practicat laparotomie exploratorie si viscero-liza, constatandu-se proces de perivisceritã postoperatorie, cu status posthemicolectomie dreaptã cu anastomozã functionalã, restul colonului si rectului accesibile palpãrii, fãrã formatiuni tumorale. Restul viscerelor abdominale normale. In aprilie 2000 pacientul se reinterneazã pentru astenie fizicã usoarã, examenul clinic relevand din nou tegumente palide si abdomen dureros la palpare in hipogastru si flancul drept. S-a reluat tot setul de explorãri paraclinice, cu urmãtoarele rezultate;
- ecografie, endoscopie, colonofibroscopie, irigografie status normal;
- bioumoral: Hgb=6g%;
- Reactia ADLER: pozitiv.
S-a inceput tratament de reechilibrare si transfuzii sanguine, panã cand valorile au ajuns la Hgb = 10 g%;Hct = 34%, dupã care pacientul a fost indrumat spre un serviciu de hematologie, pentru consult si tratament.
Urmeazã o nouã reinternare februarie 2001, de data aceasta pentru dureri abdominale in etajul inferior, formatiune tumoralã flancul stg, si scãdere ponderalã, astenie fizicã marcatã.
Examenul clinic relevã abdomen dureros la palpare in hipocondrul si flancul stang unde se palpeazã o formatiune tumoralã de aprox. 12 cm diam., fermã, omogenã, mobilã, dureroasã.
Examinãrile paraclinice relevã:
- Ecografie abdominalã: retroperitoneal ajungand in hilul splenic si polul superior renal formatiune hipodensã, neomogenã, diametru 130/96 mm, central prezintã o formatiune lichidianã cu diametru 33 mm, cu margini foarte ecogene.
- Urografie: relatii normale ale ambilor rinichi, ureterelor, vezicii urinare (ureter stg. cudat la emergenta din bazinet).
- Bioumoral: Hgb = 7.2g/dl; Hct = 23,2%; RBC = 3,60 M/uL; VSH = 59 mmm/h.
Dupã administrare de sange izogrup, izoRh (5 unitãti a cate 400 ml) si reechilibrare hidroelectroliticã, s-a ajuns panã la Hgb=10,4g/dl; Hct = 31,4%. S-a reintervenit chirurgical, pe data 21.02.2001, constatandu-se formatiune tumoralã cu diametru cca 15 cm ce interesa jejunul incepand de la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz; tumora era dezvoltatã in peretele marginii mezostenice a intestinului si avea o importantã extensie in mezenter panã aproape de rãdãcina acestuia. Stenoza lumenul fãrã a realiza obstructia completã. S-a practicat exereza tumorii cu enterectomie segmentarã de cca 50 cm cu anastomozã termino-lateralã, viscerolizã si drenaj perianastomotic (fig. 1). Rezultatul histopatologic a fost proliferare epitelialã malignã de tip adenocarcinom moderat diferentiat (G2) invadant in intregul perete al jejunului pe alocuri. Dupã externare bolnavul nu a revenit la controalele periodice indicate, reinternandu-se la 8 luni de la interventia chirurgicalã pentru formatiune tumoralã dureroasã in hipocondrul si flancul stang. Explorãrile paraclinice au confirmat existenta unei recidive tumorale jejunale. Reinterventia chirurgicalã a relevat recidiva tumoralã voluminoasã la nivelul unghiului Treitz cu invazia rãdãcinii mezenterului si a pediculului mezenteric superior. S-a considerat cazul inoperabil.
Discutii
Cazul prezentat de noi este al unui bolnav cu neoplazii in serie. El a prezentat neoplasm metacron de colon pentru care a fost operat de 2 ori. A doua tumorã a apãrut la 4 ani de la prima interventie. Aceastã evolutie clinicã a fãcut ca la reinternãrile ulterioare efectuate in special pentru sindromul anemic asociat cu o simptomatologie nespecificã panã la aparitia tumorii palpabile, bolnavul sã fie supus explorãrilor amãnuntite pentru colon (inclusiv colonofibroscopie). Tubul digestiv superior (stomac si duoden) a fost explorat prin endoscopie digestivã superioarã pe tot intervalul de timp 3 ani, de la prima prezentare pentru sindromul anemic. Pacientul nu a prezentat manifestãri de tip subocluziv sau alte manifestãri clinice care sã ne fi sugerat diagnosticul si sã ne determine la explorarea intestinului subtire. Chiar si atunci cand existã bãnuiala clinicã de tumorã de intestin subtire, stabilirea diagnosticului prin explorarea radiologicã standard care este disponibilã in clinicã este o sarcinã dificilã (1, 3, 5). Chiar si in aceste conditii un radiolog bine antrenat poate preciza diagnosticul. In ceea ce priveste metodele mai noi de explorare paraclinicã si ne referim in special la arteriografie, scanare izotopicã ar fi putut preciza mult mai precoce sursa de sangerare si diagnostic. Laparotomia exploratorie s-a efectuat la acest bolnav datoritã suspiciunii de neoplasm de colon stang. Explorarea intraoperatorie a fost dificilã datoritã perivisceritei postoperatorii si a fost orientatã in special spre etajul subombilical. Aceastã evolutie clinicã inselãtoare a fãcut ca diagnosticul de tumorã de intestin subtire sã se stabileascã tardiv, atunci cand formatiunea era palpabilã. Nici in acest stadiu de evolutie, datoritã dezvoltãrii tumorii, care era voluminoasã, predominent spre mezenter, si a ulcerãrii centrale, pacientul nu prezenta tulburãri majore de tranzit intestinal. Examinarea macroscopicã intraoperatorie a piesei de exerezã a ridicat suspiciunea de sarcom. Examenul microscopic a precizat diagnostic de carcinom.
Bibliografie
1. Tratat de patologie chirurgicalã sub redactia Prof. Dr. N. Angelescu, Editura Medicala 2002
2. Tratat de patologie chirurgicala sub redactia Prof. Dr. E. Proca, Editura Medicala 1986
3. Norton J., Bollinger R., Chang A., Lowry S., Mulvihill S., Pass H., Thompson R. - Surgery: Basic Science and Clinical Evidence; Springer, 2001; Small-Bowel Neoplasms pag. 632 - 637
4. Popescu I., Serbanescu M. - Tumorile intestinului subtire , Editura Medicala 1988
5. Patrascu T., Doran H., Belusica L., Marin I., Musat O, Crihana V., Radu C. - Tumorile de intestin subtire - Particularitãti diagnostice si evolutive, Revista Chirugia Nr 2 Martie - Aprilie 2002.
Cu toate cã intestinul subtire reprezintã 90% din aria de suprafatã a tractului gastrointestinal, tumorile acestui organ apar numai in proportie de 1% (0.6 -1,4 la 100000) dintre tumorile digestive si doar 0,3% din totalul neoplasmelor (3).
Dupã cum este cunoscut, stabilirea diagnosticului in tumorile de intestin subtire intampinã o serie de dificultãti. Aceste dificultãti sunt legate de absenta unei simptomatologii specifice precum si de raritatea acestor tumori comparativ cu cele gastrice si cele colice, ceea ce face ca chirurgul sã nu bãnuiascã o leziune de intestin subtire si deci sã nu efectueze explorãri specifice care sã grãbeascã stabilirea diagnostic.
Diagnostic clinic este sugerat de urmãtoarele elemente (1):
- tulburãri dispeptice putin caracteristice, dureri abdominale nespecifice, alternata constipatie-diaree;
- subocluzii recidivante, caracterizate prin colici intestinale, cu sediu mezogastric;
- sindrom Konig;
- hemoragii digestive (macro- sau micros-copice);
- tumora palpabilã - in stadii avansate.
Tumorile care afecteazã mucoasa si submucoasa se manifestã prin sangerare digestivã. Sangerarea microscopicã poate duce la o anemie hipocromã secundarã. Aparitia unei astfel de anemii la un bolnav cu tulburãri dispeptice, uneori nespsecifice, necesitã explorarea radiologicã, la nevoie, a intregului tub digestiv.
Complicatiile care apar in evolutia tumorilor de intestin subtire sunt reprezentate de (1):
- ocluzia intestinalã realizatã prin obstructia lumenului in tumorile stenozante, prin invaginatie sau prin volvulus;
- perforatia cu peritonitã generalizatã se produce prin mecanism diastatic de o ansã dilatatã situatã deasupra obstacolului sau prin necrozã si ulcerarea tumorii, datoritã supra-infectãrii acesteia;
- ruptura spontanã a pedicului cu eliminarea tumorii pe cãi naturale - este rarã si se insoteste de melenã.
Intrucat simptomatologia este de cele mai multe ori nespecificã, pentru stabilirea diagnosticului chirurgical este nevoie sã se apeleze la explorãrile paraclinice (2):
1. Examenul radiologic standard a intestinului subtire are limite destul de mari in decelarea tumorilor mici si mijlocii. Tehnicile mai noi precum intubatia si infuzia intestinului cu substantã de contrast si CT abdominal permit identificarea si a tumorilor mici.
2. Examenul endoscopic este o explorare care castigã teren prin utilizarea unui endoscop mai lung sau a unor sonde enteroscopice care permit vizualizarea tumorilor si biopsierea lor.
3. Scanarea izotopicã ce foloseste eritrocite marcate cu Tc 99 care poate evidentia sangerãri de panã la 0,1 ml/minut (2)
4. Arteriografia evidentiazã sursa de sangerare.
5. Laparotomia utilizatã atunci cand explorãrile paraclinice nu pot stabili diagnosticul.
Intarzierea stabilirii dignosticului se datoreste frecvent esecului in obtinerea unor imagini sugestive sau datoritã interpretãrii gresite a acestor studii (3). Din punct de vedere histologic, tumorile maligne pot fi:
- carcinoame
- sarcoame
- limfoame maligne
- carcinoidul intestinului subtire.
Adenocarcinomul este cea mai frecventã tumoare a intestinului subtire - 50% din totalul tumorilor intestinale (2). Sunt frecvent tumori cu caracter schiros si mai rar au forme macroscopice hipertrofice (1). Frecvent se manifestã clinic prin sindrom ocluziv.
Sarcoamele constituie 20% din tumorile intestinului subtire (2). Sunt tumori de mari dimensiuni, cu o tendintã mare la sangerare prin ulceratie sau ocluzie intestinalã prin obstructia lumenului. Frecvent pot debuta ca mase tumorale palpabile (4).
Carcinoidele intestinului subtire pot avea localizare unicã sau multiplã. Cel mai frecvent se localizeazã la nivelul ileonului terminal. Au o tendintã mare la metastazare (61%), chiar in cazul tumorilor mici supravietuirea la 5 ani fiind sub 50% (5).
Limfoamele maligne constituie aproximativ 10-15% (1) din tumorile intestinului subtire cu localizare frecventã pe ileon (2). Din punct de vedere histologic pot fi hodkiniene sau nonhodkiniene.
Tratamentul tumorilor de intestin subtire este real curativ oncologic intr-o proportie care variazã intre 46-61% in dferite studii (5). Tratamentul curativ constã in enterectomie segmentarã cu limfadenectomie. Tumorile localizate la nivelul duodenului, unghiului Treitz si prima ansã jejunalã necesitã duodenopancreatectomie cefalicã. Tumorile localizate pe ultima ansã ilealã necesitã hemicolectomie dreaptã. Radio- respectiv chimio-terapia sunt atitudini adjuvante.
Material si Metode
Am analizat cazul pacientului O.C., 71 ani, cunoscut cu numeroase antecedente personale patologice., dintre care enumerãm:
1. Neoplasm colon ascendent operat 1983, cand s-a practicat hemicolectomie dreaptã;
2. Neoplasm colon sigmoid 1987, cand s-a reintervenit, practicandu-se colectomie segmentarã.
Pacientul prezintã evolutie favorabilã din 1987 panã in 1998 cand se reinterneazã pentru epigastralgii cu caracter de arsurã, pirozis,vertij, astenie, precum si scaune diareice, scãdere ponderalã. Simptomatologia a debutat cu aproximativ un an inaintea reinternãrii. Examenul clinic relevã tegumente palide, abdomen dureros la palpare in hipocondrul, flancul si fosã iliacã dreaptã.
S-au efectuat urmãtoarele examinãri paraclinice
· Ecografie: colecist alungit, cudat infundibulocorporeal. Rinichi drept mult ptozat, cu stazã urinarã;
· Radiografia pulmonarã: fibroza interstitialã difuzã, bilateralã;
· Irigografie: la nivelul colonului descendent imagine suspectã "in cotor de mãr";
· Endoscopie: status normal
· Bioumoral: Hgb = 5,1g%; Hct = 20%; Sidermie = 27ga%; VSH = 40mm/h;
· Frotiul periferic: hipocromie importantã, cu anizopoikilocitozã.
Pacientul a fost supus unui intens tratament de reechilibrare hidroelectroliticã, transfuzii sangvine (4 unitãti), administrare de produse cu fier, in urma cãrora examinarile bioumorale au relevat o crestere a Hgb = 7g%, cu Hct=22%. Prima interventie a avut loc in 01. 06.1998, cand s-a practicat laparotomie exploratorie si viscero-liza, constatandu-se proces de perivisceritã postoperatorie, cu status posthemicolectomie dreaptã cu anastomozã functionalã, restul colonului si rectului accesibile palpãrii, fãrã formatiuni tumorale. Restul viscerelor abdominale normale. In aprilie 2000 pacientul se reinterneazã pentru astenie fizicã usoarã, examenul clinic relevand din nou tegumente palide si abdomen dureros la palpare in hipogastru si flancul drept. S-a reluat tot setul de explorãri paraclinice, cu urmãtoarele rezultate;
- ecografie, endoscopie, colonofibroscopie, irigografie status normal;
- bioumoral: Hgb=6g%;
- Reactia ADLER: pozitiv.
S-a inceput tratament de reechilibrare si transfuzii sanguine, panã cand valorile au ajuns la Hgb = 10 g%;Hct = 34%, dupã care pacientul a fost indrumat spre un serviciu de hematologie, pentru consult si tratament.
Urmeazã o nouã reinternare februarie 2001, de data aceasta pentru dureri abdominale in etajul inferior, formatiune tumoralã flancul stg, si scãdere ponderalã, astenie fizicã marcatã.
Examenul clinic relevã abdomen dureros la palpare in hipocondrul si flancul stang unde se palpeazã o formatiune tumoralã de aprox. 12 cm diam., fermã, omogenã, mobilã, dureroasã.
Examinãrile paraclinice relevã:
- Ecografie abdominalã: retroperitoneal ajungand in hilul splenic si polul superior renal formatiune hipodensã, neomogenã, diametru 130/96 mm, central prezintã o formatiune lichidianã cu diametru 33 mm, cu margini foarte ecogene.
- Urografie: relatii normale ale ambilor rinichi, ureterelor, vezicii urinare (ureter stg. cudat la emergenta din bazinet).
- Bioumoral: Hgb = 7.2g/dl; Hct = 23,2%; RBC = 3,60 M/uL; VSH = 59 mmm/h.
Dupã administrare de sange izogrup, izoRh (5 unitãti a cate 400 ml) si reechilibrare hidroelectroliticã, s-a ajuns panã la Hgb=10,4g/dl; Hct = 31,4%. S-a reintervenit chirurgical, pe data 21.02.2001, constatandu-se formatiune tumoralã cu diametru cca 15 cm ce interesa jejunul incepand de la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz; tumora era dezvoltatã in peretele marginii mezostenice a intestinului si avea o importantã extensie in mezenter panã aproape de rãdãcina acestuia. Stenoza lumenul fãrã a realiza obstructia completã. S-a practicat exereza tumorii cu enterectomie segmentarã de cca 50 cm cu anastomozã termino-lateralã, viscerolizã si drenaj perianastomotic (fig. 1). Rezultatul histopatologic a fost proliferare epitelialã malignã de tip adenocarcinom moderat diferentiat (G2) invadant in intregul perete al jejunului pe alocuri. Dupã externare bolnavul nu a revenit la controalele periodice indicate, reinternandu-se la 8 luni de la interventia chirurgicalã pentru formatiune tumoralã dureroasã in hipocondrul si flancul stang. Explorãrile paraclinice au confirmat existenta unei recidive tumorale jejunale. Reinterventia chirurgicalã a relevat recidiva tumoralã voluminoasã la nivelul unghiului Treitz cu invazia rãdãcinii mezenterului si a pediculului mezenteric superior. S-a considerat cazul inoperabil.
|
|
Discutii
Cazul prezentat de noi este al unui bolnav cu neoplazii in serie. El a prezentat neoplasm metacron de colon pentru care a fost operat de 2 ori. A doua tumorã a apãrut la 4 ani de la prima interventie. Aceastã evolutie clinicã a fãcut ca la reinternãrile ulterioare efectuate in special pentru sindromul anemic asociat cu o simptomatologie nespecificã panã la aparitia tumorii palpabile, bolnavul sã fie supus explorãrilor amãnuntite pentru colon (inclusiv colonofibroscopie). Tubul digestiv superior (stomac si duoden) a fost explorat prin endoscopie digestivã superioarã pe tot intervalul de timp 3 ani, de la prima prezentare pentru sindromul anemic. Pacientul nu a prezentat manifestãri de tip subocluziv sau alte manifestãri clinice care sã ne fi sugerat diagnosticul si sã ne determine la explorarea intestinului subtire. Chiar si atunci cand existã bãnuiala clinicã de tumorã de intestin subtire, stabilirea diagnosticului prin explorarea radiologicã standard care este disponibilã in clinicã este o sarcinã dificilã (1, 3, 5). Chiar si in aceste conditii un radiolog bine antrenat poate preciza diagnosticul. In ceea ce priveste metodele mai noi de explorare paraclinicã si ne referim in special la arteriografie, scanare izotopicã ar fi putut preciza mult mai precoce sursa de sangerare si diagnostic. Laparotomia exploratorie s-a efectuat la acest bolnav datoritã suspiciunii de neoplasm de colon stang. Explorarea intraoperatorie a fost dificilã datoritã perivisceritei postoperatorii si a fost orientatã in special spre etajul subombilical. Aceastã evolutie clinicã inselãtoare a fãcut ca diagnosticul de tumorã de intestin subtire sã se stabileascã tardiv, atunci cand formatiunea era palpabilã. Nici in acest stadiu de evolutie, datoritã dezvoltãrii tumorii, care era voluminoasã, predominent spre mezenter, si a ulcerãrii centrale, pacientul nu prezenta tulburãri majore de tranzit intestinal. Examinarea macroscopicã intraoperatorie a piesei de exerezã a ridicat suspiciunea de sarcom. Examenul microscopic a precizat diagnostic de carcinom.
Dat fiind faptul cã diagnosticul de multe
ori se stabileste tarziu, in stadii avansate, tratamentul real curativ
oncologic variazã intre 46-61% (4). Si in cazul prezentat de
noi interventia a avut miza paleativã, dar fãrã
tumora restantã macroscopic. Acest lucru a fãcut ca recidiva
tumoralã sã aparã foarte precoce, la circa 8 luni.
Pacientul s-a reinternat cu masã tumoralã palpabilã.
Datoritã inmansonãrii de cãtre tumora a pediculului
vascular mezenteric superior, exereza nu a mai fost posibilã. Cazul prezentat de noi demonstreazã incã odatã versatilitatea uneori nebãnuitã a evolutiei clinice in tumorile de intestin subtire. Concluzii Tumorile de intestin subtire au de multe ori o evolutie clinicã inselãtoare. Chiar tumorile de dimensiuni mari pot sã nu ducã la manifestãri clinice specifice, si anume sindromul ocluziv. Prezenta anemiei feriprive nou instalatã la un pacient la care explorarea esofagului, stomacului, duodenului si a colonului nu a pus in evidenta stãri patologice trebuie sã oblige chirurgul la explorarea paraclinicã atentã a intestinului subtire. In actuala etapã procentul rezectiilor cu vizã oncologicã radicalã este mic in tumorile de intestin subtire. |
|
Bibliografie
1. Tratat de patologie chirurgicalã sub redactia Prof. Dr. N. Angelescu, Editura Medicala 2002
2. Tratat de patologie chirurgicala sub redactia Prof. Dr. E. Proca, Editura Medicala 1986
3. Norton J., Bollinger R., Chang A., Lowry S., Mulvihill S., Pass H., Thompson R. - Surgery: Basic Science and Clinical Evidence; Springer, 2001; Small-Bowel Neoplasms pag. 632 - 637
4. Popescu I., Serbanescu M. - Tumorile intestinului subtire , Editura Medicala 1988
5. Patrascu T., Doran H., Belusica L., Marin I., Musat O, Crihana V., Radu C. - Tumorile de intestin subtire - Particularitãti diagnostice si evolutive, Revista Chirugia Nr 2 Martie - Aprilie 2002.