Evidence-based medicine provocare conceptualã sau viitorul cotidian al practicii medicale

Introducere
Evidence based medicine (EBM), medicina bazatã pe dovezi sau medicina factualã apare initial în referintele bibliografice ca o nouã metodologie pedagogicã (McMaster University) si nimic din discursul si argumentatia inauguralã nu ar fi putut anticipa controversele epistemologice actuale vizând locul si rolul EBM în practica medicalã curentã.
Conceptul lansat în 1992 (1) si reformulat în 1996 (2) evocã un nou mod de a face medicina, o nouã stare de spirit si nu în ultimul rând o nouã manierã de a învãta. Acest concept pedagogic incomplet integrat în practica medicalã, a devenit paradigmã într-un sistem în care trebuie sã admitem cã nu putem cunoaste totul dupã cum în egalã mãsurã nu putem învãta totul. A accepta cã experienta noastrã profesionalã are o datã de peremtiune este o probã de maturitate si responsabilitate în fata bolnavului dar si o provocare reflexivã asupra statutului nostru hipocratic.
Angajamentul conceptual al medicinii factuale este unul lãudabil (practicã medicalã validatã stiintific) si aprioric acceptat de întreg corpul medical. Problema principalã în generalizarea EBM în practica medicalã rezidã în însãsi maniera sa de aplicabilitate, inflexibilã, pe un teren dominat încã de experienta clinicã si cu un auditoriu insuficient pregãtit sã opereze cu noile instrumente de lucru.
Prin complexitate si ambitia de a înlocui un sistem medical dominat dogmatic de principiul "savoir-faire", medicina factualã nu poate spera la o integrare tacitã fãrã a-si recunoaste si asuma propriile limite metodologice. Existã opinii si întrebãri formulate de personalitãti medicale ce pun la îndoialã însãsi "legitimitatea" discursului EBM (3,4).
De ce o evidentã nouã înlãtura atât de rapid si complet o experientã clinicã "validatã" de practica medicalã anterioarã?
Evaluarea ei în câteva metaanalize sau studii clinice randomizate îi poate conferi statutul de "adevãr stiintific"?
Pentru ce experienta clinicã ar trebui integratã dovezii (evidentei) si nu invers?
De ce este minimalizat rolul pacientului în ecuatia deciziei terapeutice?
Dovadã, probã, fapt, evidentã - pot ele legitima sintagma "adevãr stiintific"?
Prin definitie "cea mai bunã evidentã medicalã" este rãspunsul dat de literaturã la o problemã diagnosticã sau terapeuticã si care este sustinut de studii selectionate pe criterii de calitate (5).
Într-un articol publicat în 2000, Upshur (6) caracterizeazã evidenta medicalã prin 7 trãsãturi fundamentale: provizorie, failibilã, emergentã, incompletã, constrânsã, colectivã si asimetricã. Chiar precursorii EBM (Sackett - BMJ 1996) atentionau cã faptele (evidentele medicale) nu sunt doar rezultatul unic al studiilor clinice randomizate ci în egalã mãsurã includ ceea ce anglo-saxonii numesc "clinical expertise". Din pãcate reformulãrile ulterioare reprimã complet intuitia, experienta clinicã individualã ca si rationamentul construit pe baze fiziopatologice.
Statutul de provizoriu derivã din însãsi fragilitatea si relativitatea "adevãrului stiintific", cel mai elocvent exemplu constituindu-l dinamica conceptelor etiopatogenice în ulcerul gastric si duodenal din ultimii 50 de ani. Faptul stiintific nu poate fi o mãrturie definitivã si decisivã; în realitate este un episod dintr-un proces continuu, cel al adevãrului stiintific, stiinta fiind întotdeauna doar o tentativã pe drumul cunoasterii.
Notiunea de emergentã este conditionatã de chiar ratiunea de planificare a unui studiu medical, proces supus în egalã mãsurã unor constrângeri etice, deontologice si economice, ceea ce conduce în final la o constructie elaborat argumentatã dar incompletã în planul adevãrului stiintific.
Dovada sau evidenta este colectivã, studiile pe efective semnificative de pacienti antrenând echipe medicale complexe, sinteza finalã fiind influentatã de interpretãri si motivatii nu totdeauna unitare. În acelasi timp proba (adevãrul medical) este si asimetricã, accesul la informatia stiintificã nefiind egal între disciplinele medicale, multe aspecte rãmânând incomplet explorate.
În final problema nu rezidã în întrebarea dacã tratamentul sau un anume algoritm diagnostic este aplicat corect unui anumit "pacient tip", ci în corolarul acesteia, dacã pacientul nostru corespunde etichetei de "pacient tip" (7). Ignorând aceastã realitate riscãm sã tratãm mai mult maladii si nu bolnavi.
Pacientul si chirurgul în ecuatia deciziei terapeutice
Datele actuale de practicã medicalã beneficiazã de un sistem de ierarhizare dupã nivelul "acceptat" al veridicitãtii statistice, ceea ce oferã chirurgului posibilitatea sã le nuanteze valoric. În replicã, optiunile pacientului sunt influentate mai mult de mediatizarea unor evenimente medicale, cu derapajul inerent cãtre senzational, precum si de personalitatea si oferta tera-peuticã propusã de medicul curant.
Medicina bazatã pe dovezi ridicã o serie de probleme de ordin moral. Cercetarea este o activitate umanã iar motivatiile si controlul unui asemenea demers sunt în aceeasi mãsurã umane. Este un fapt demonstrat influenta exercitatã de companiile farmaceutice sau producãtorii de echipamente medicale asupra finalizãrii unor studii de cercetare (initiere, sponsorizare, lobby). În ultimã instantã, mai mult sau mai putin declarat, rezultatele studiilor clinice se întorc si cãtre profit (8).
Medicina factualã este realizatã si promovatã de specialistii în medicinã, prioritãtile sale ca si angajarea unor teme de cercetare clinicã fiind prioritãtile medicului si nu ale pacientului. Acesta din urmã intervine doar ca element justificativ, dreptul de a decide optiunea terapeuticã apartine în final medicului.
Etic vorbind, guvernati de politicile de sãnãtate si mãguliti de puterea de a decide, ne îndepãrtãm constient sau nu de preceptele jurãmântului hipocratic. In fapt, nu noi ar trebui sã consultãm, ci pacientul ne consultã si urmând acelasi rationament, nu medicul solicitã si selectioneazã informatiile medicale recente pentru a da rãspuns unor întrebãri de practicã curentã, ci prin noi, pacientul este cel ce le asteaptã (9).
Unele voci critice considerã cã discursul EBM participã la instaurarea unui "diktat decizional", discreditând ab initio orice altã dialecticã de gândire si decizie medicalã, retorica sa eliminând argumentatiile non-factuale cu eticheta de dogme sau falsã stiintã. Riscul de derapaj este foarte mare încât unele decizii terapeutice "without substantial evidence" pot fi categoric si injust etichetate "without substantial value" (10).
Realitatea este cã multe elemente clinice (simptome, intensitatea si dinamica evolutivã a acestora, calitatea vietii) nu sunt incluse sau nuantate în studiile clinice randomizate si în consecintã numeroase efecte ale deciziei terapeutice nu pot fi mãsurate (10). Relatia cu pacientul (dimensiunea inter-personalã a actului medical) ca si istoria anamnesticã a afectiunii, pot genera judecãti refuzate de medicina factualã dar absolut pertinente în zonele "gri" ale practicii medicale (11).
Dacã va deveni politicã de sãnãtate, EBM poate intra (pe zonele sensibile ale deciziei terapeutice) în conflict nemijlocit cu interesele individuale ale pacientului. De cealaltã parte nici medicul nu este ocolit de frustrãri. Ce rol mai poate avea experienta clinicã, intuitia sau capacitatea deductivã a medicului? În acest context chirurgia va trebui sã excludã din câmpul sãu de activitate atributele consacrate de "artã, artizanat sau creativitate".
În fata bolnavului sãu, chirurgul este un decident solitar ce negociazã mental si faptic un compromis între optiunea pacientului si datele recente ale cercetãrii medicale. Confruntat cu un caz în urgentã, rationamentul chirurgului urmeazã un algoritm probabilistic. Ipotezele de constructie diagnosticã sunt generate de cele mai multe ori intuitiv si subiectiv. Dacã în primele etape de practicã medicalã rationamentul diagnostic este mai mult deductiv, în perioada de maturitate profesionalã, chirurgii experimentati dezvoltã rationamente inductive, raportând cazul prezentat la experienta de practicã anterioarã, cu remarca justã cã reproductibilitatea mnezicã nu este una absolutã.
Toatã experienta medicalã a unui chirurg este o continuã modelare între realitatea fapticã si maniera personalã de a accede dovezile (evidentele) promovate de EBM. Aceastã manierã personalã de a reflecta experiente medicale anterioare nu poate înlãtura în totalitate amprenta individualã, subiectivã a deciziei medicale (Practice is science touched with emotion - Confessio Medici - Stephen Paget 1909). Cãci a cerceta înseamnã a alege iar alegerea înseamnã în egalã mãsurã si a omite.
Recomandãrile EBM pot fi aplicate totdeauna în chirurgie?
Conceptul de practicã chirurgicalã bazatã pe dovezi are solide rãdãcini istorice gratie aportului lui John Hunter, considerat fondatorul chirurgiei stiintifice si a lui Ernest Amory Codman, promotorul studiilor de morbi-mortalitate în chirurgie.
Comparativ cu alte specialitãti medicale unde literatura EBM este bine reprezentatã, în chirurgie se constatã o relativã penurie a studiilor clinice randomizate (SCR); la începutul anilor 1990, SCR nu reprezentau decât 7% (12, 13). Pe o analizã raportatã anului 2002, pe 4 reviste chirurgicale de mare audientã (Ann Surg, Br J Surg, Surgery si ARCH Surg), K. Slim a identificat 113 SCR, de 5 ori mai putine comparativ cu studiile randomizate având tematicã de medicinã internã din jurnale medicale echivalente (BMJ, Lancet, New Engl J Med, JAMA). Mai putin de 25% din studiile clinice randomizate în chirurgie au comparat tehnici operatorii (14).
Concluziile studiilor Evidence-Based Surgery nu pot fi aplicate tuturor pacientilor din cauza constrângerilor metodologice: chirurgie de urgentã, pacienti vârstnici, co-morbiditãti majore (15). In consecintã aceste studii analizeazã o populatie de pacienti "relativ omogenã", în contradictie majorã cu diversitatea cotidianã a bolnavilor tratati si în fata cãrora deciziile chirurgului sunt de multe ori influentate de criterii subiective (severitatea simptomaticã, patologia asociatã sau conditia socio-economicã). (16)
Realizarea studiilor randomizate în chirurgie pune probleme particulare plecând chiar de la realitatea cã specialitãtile chirurgicale sunt prin definitie artizanale, necesitând si timp si efort pentru a fi deprinse; din acest punct de vedere ar putea fi înteleasã doza de reticentã a chirurgilor în fata unei noi tehnici operatorii. Nu trebuie neglijatã nici experienta clinicã si nici abilitatea tehnicã a chirurgului (savoir-faire), elemente ce pot modifica rezultatele terapeutice finale. Ca un corolar logic, ar trebui ca randomizarea sã includã doar chirurgii formati deja într-o anume tehnicã, dar acest lucru ar limita si efectivele populationale cât si numãrul specialistilor participanti la studiu. Ori validarea externã ca si pertinenta rezultatelor finale devin cu atât mai convingãtoare cu cât numãrul participantilor este mai mare.
Decizia de a include un pacient într-un studiu clinic impune o anume echivalentã clinicã si poate avea repercusiuni deloc neglijabile în relatia medic-pacient. Exemplul cel mai elocvent este atitudinea chirurgicalã în fata unui cancer colorectal unde problema colostomei versus conservarea sfincterianã, rezultatele functionale dupã conservare si analiza calitãtii vietii, sunt elemente dependente de optiunea pacientului sau a chirurgului, cu impact direct asupra randomizãrii (17).
Definirea problemei fundamentale a unui studiu clinic randomizat este un gest decizional responsabil si nu doar un exercitiu statistic. Tematic, ea ar trebui raportatã unui beneficiu terapeutic major care sã justifice si sã valideze schimbarea. Continuând rationamentul, exemplele pot fi numeroase: ce ar trebui sã primeze în optiunea tehnicã operatorie a herniei inghinale, durerea postoperatorie sau procentul de recidive? Sau în prepararea preoperatorie a colonului, problema principalã este vacuitatea "perfectã" sau riscul de fistulã intestinalã (18)?
"Who says what's Best?"
Deciziile si recomandãrile EBM nu pot si nu au dreptul de a fi considerate judecãti absolute. Lectura criticã impartialã a unor studii randomizate sau metaanalize incluse în Cochrane Library poate evidentia probleme de esantionaj, de prelucrare sau conflicte de interese între designul studiului si motivatia participantilor.
Obisnuit, impactul recomandãrilor medicinii factuale sau al ghidurilor de practicã medicalã este apreciat în functie de utilizarea acestora de cãtre corpul medical si nu în functie de rezultatul sau beneficiul final al deciziei medicale.
Revenind la situatia concretã a chirurgiei românesti, ancoratã încã dogmatic în mostenirea unor tehnici sau proceduri operatorii (agreate sau dezavuate dupã criterii absolut speculative), o întrebare poate deveni, cel putin în acest context, legitimã. In absenta protocoalelor si ghidurilor de practicã, cine îsi poate asuma rolul de a gestiona implementarea principiilor EBM în activitatea medicalã curentã? Poate Colegiul Medicilor, împovãrat si de sarcina educatiei medicale continui sã-si asume si aceastã nouã provocare? Sau poate mai firesc, aceste atribute ar trebui sã revinã de drept Societãtii Române de Chirurgie, abilitatã statutar sã promoveze o politicã profesionalã coerentã, stiintificã si responsabilã. Neîndoielnic, EBM a devenit o nouã autoritate medicalã dar nu trebuie pierdut din vedere cã aceastã nouã pedagogie, dupã altii o nouã paradigmã medicalã, are o serie de limite impuse de realitãtile si constrângerile practicii clinice ("si un marteau enfonce des clous, il beurre très mal les tartines").*
Este esential de a integra principiile chirurgiei bazate pe dovezi în curicula de învãtãmânt medical sau în programele de educatie medicalã continuã, dar acest lucru reclamã timp, energie si coerentã. Chirurgia factualã ar trebui sã integreze în acelasi rationament medical datele din literaturã, contextul clinic, particularitãtile pacientului si nu în ultimul rând optiunea sa terapeuticã.

Bibliografie
1. Evidence-based medicine group - A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992, 268:2420.
2. SACKETT, D., ROSENBERG, W., GRAY, M. - Evidence-based medicine: What it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312:71.
3. HOLMES, D., MURRAY, S., PERON, A - Deconstructing the evidence-based discourse in health sciences: truth, power and fascism. Int. J. Evid. Based Health, 2006, 4:180.
4. MARCHETTI, P., CENTOR, R., DONNELL, R. - Does EBM diminish the physician's role? Medscape Med. Students, 2007, 9, www.medscape.com
5. FLAMEIN, R., SLIM, K. - La chirurgie factuelle et ses limites. Annales de Chirurgie, 2005, 130:541.
6. UPSCHUR, R. - Seven characteristics of medical evidence. J. Eval. Clin. Pract., 2000, 6:93.
7. EYPASCH, E. - The individual patient and EBM - a conflict? Langenbeck's Arch. Surg., 1999, 384:417.
8. QUICK, J. - Maintaining the integrity of the clinical evidence base. Bull World Health Organ, 2001, 79:1093.
9. FOUCAULT, M. - Naissance de la Clinique - Une archéologie du regard médical. Presses Universitaires de France, 1978.
10. KERRIDGE, I., LOWE, M., HENRY, D. - Ethics and evidence based medicine. BMJ, 1998, 316:1151.
11. NAYLOR, D. - Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet, 1995, 345:840.
12. SLIM, K., HAUGH, M., FAGNIEZ, P.L. - Ten years audit of randomized trials in digestive surgery from Europe. Br. J. Surg., 2000, 87:1472.
13. SOLOMON, M.J., McLEOD, R.S. - Clinical studies in surgical journals: have we improved? Dis. Colon Rectum, 1993, 36:43.
14. SOLOMON, M.J., LAXAMANA, A., DEVORE, L. - Randomized Controlled trials in surgery. Surgery, 1994, 115: 707.
15. ROTHWELL, P.M. - External validity of randomized controlled trials. Lancet, 2005, 365:82.
16. ALDRICH, R., KEMP, L. - Using socio-economic evidence in clinical practice guidelines. BMJ, 2003, 327:1283.
17. SOLOMON, M.J., PAGER, C.K., YOUNG, J.M. - Patient entry into randomized controlled trials of colorectal cancer treatment: Factors influencing participation. Surgery, 2003, 133:608.
18. SLIM, K. - Pratiques validées en chirurgie. Ed. Elsevier, 2004.

• Timeviewed: 3794 times