Evaluarea eficacitãtii pregãtirii mecanice în chirurgia colonului

Introducere
PMC a intrat în rutina chirurgiei colo-rectale elective considerându-se a avea rol în facilitatea manevrãrii de cãtre chirurg a unui intestin curat. Ca urmare a fost mult timp consideratã indispensabilã pentru prevenirea complicatiilor în special infectioase în interventiile pe colon si rect. Aceastã practicã a fost utilizatã în mod constant de majoritatea chirurgilor fãrã ca beneficiile în ceea ce priveste riscurile infectioase si a fistulele anastomotice sã fi fost demonstrate în mod riguros.
La jumãtatea secolului al XX-lea, mortalitatea în chirurgia colo-rectalã oscila în jur de 20%, decesele fiind atribuite în special complicatiilor septice generate de fistulele anastomotice (1). Tehnicile chirurgicale moderne si îmbunãtãtirea îngrijirilor preoperatorii au scãzut semnificativ rata mortalitãtii. Complicatiile infectioase sunt în continuare o cauzã majorã de morbiditate ducînd la cresterea costurilor si a duratei spitalizãrii, precum si a mortalitãtii ocazionale.
PMC are ca scop golirea colonului de materii fecale si creazã astfel conditii favorabile pentru anastomozã, reducând cel putin teoretic riscul de fistulã. În mod traditional, golirea intestinalã se realiza folosind clisme în combinatie cu laxative orale. (2) Ulterior, au apãrut agenti purgativi care induc diareea si curãtã intestinul de fecalele solide. Aceste medicamente noi utilizate în pregãtirea colonului, ca polietilen glicolul si fosfatul de sodiu, realizeazã o golire superioarã comparativ cu metodele traditionale si sunt utilizate de majoritatea chirurgilor în pregãtirea pentru interventiile colo-rectale. (3) Golirea colicã preoperatorie a devenit astfel o dogmã chirurgicalã, iar anastomoza pe colon nepregãtit a fost consideratã nesigurã, putând duce la complicatii postoperatorii de tip fistulã sau septicitate. Aceastã practicã uzualã se bazeazã pe câteva studii simple nerandomizate, cu caracter retrospectiv, astfel încât sunt putine datele care sã arate cã singurã pregãtirea intestinalã mecanicã, independent de celelalte mãsuri peri si intraoperatorii, poate reduce rata complicatiilor infectioase postoperatorii. În 1971, Goligher în concordantã cu Everett a recomandat ca pregãtirea mecanicã sã fie efectuatã la pacientii cu boli inflamatorii ale colonului înainte de operatie pentru evitarea cresterii incidentei infectiilor de plagã si nu pentru cã materiile fecale solide cresc rata fistulelor anastomotice (4, 5). În 1972, Hughes a fost primul conducãtor al unui studiu clinic randomizat cu pacienti supusi unei anastomoze primare elective dupã rezectie colicã stângã cu sau fãrã pregãtire mecanicã a colonului. Nu au fost observate diferente în ceea ce priveste fistulele anastomotice si complicatiile infectioase.(6)
În 1995 s-a efectuat un studiu experimental pe câini pentru a se lãmuri dacã este necesarã pregãtirea mecanicã preoperatorie sau intraoperatorie a colonului, în situatii de urgentã sau clinice elective. Rezultatele au fost încurajatoare, neexistând scurgeri anastomotice indiferent dacã colonul a fost pregãtit sau nu mecanic (7). La un rezultat asemãnãtor s-a ajuns si în cazul unui studiu prospectiv pe 33 de porci la care s-au practicat sigmoidectomii laparoscopice cu anastomozã executatã manual. În urma sacrificãrii porcilor a saptea zi postoperator s-a constatat o dehiscentã de anastomozã pe colon nepregãtit, douã infectii de plagã fatã de numai una pentru colonul pregãtit, fãrã a exista abcese intraperitoneale sau decese în lotul studiat. (8)
Studii recente au arãtat cã în chirurgia de urgentã pentru traumatismele perforante colice, anastomoza colonicã este sigurã chiar dacã nu s-a efectuat pregãtire intestinalã mecanicã înaintea operatiei (9,10) De asemenea au apãrut numeroase observatii clinice legate de efectele nefavorabile ale administrãrii substantelor osmotic active asupra intestinului în special, ducând la tulburãri de motilitate si de absorbtie manifestate postoperator prin reluarea tardivã a tranzitului si chiar sindroame pseudo-ocluzive. Aceste date au adus în discutie utilitatea pregãtirii intestinale mecanice în chirurgia electivã colo-rectalã.

Material si Metodã
Lucrarea de fatã reprezintã un studiu prospectiv nerandomizat ce a luat în calcul interventiile pe colon încheiate cu o anastomozã în perioada 01 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 în Sectia de Chirurgie Generalã a Spitalului Elias; nu au fost incluse in studiu interventiile colorectale care s-au încheiat cu o stomã sau cele practicate pe rect.
Pacientii luati în calcul au fost împãrtiti în douã loturi în functie de modul de pregãtire preoperatorie a colonului. În primul lot au fost inclusi pacientii la care s-a efectuat PMC, iar în al doilea cei care au fost operati fãrã pregãtire. Golirea mecanicã a colonului s-a fãcut în ziua precedentã operatiei, agentul purgativ utilizat fiind Fortrans-ul (macrogol 4000 64 g/plic; sulfat de sodiu anhidru 5,7 g/plic). Toti pacientii au beneficiat de antibioterapie profilacticã administratã în ziua interventiei.
Parametri de evaluare folositi în compararea celor douã loturi au urmãrit complicatiile postoperatorii (fistulele anastomotice, abcesele intraperitoneale, supuratiile parietale) si evolutia postoperatorie (reluarea tranzitului, diareea postopera-torie, durata de spitalizare postoperatorie).
Pentru testarea semnificatiei statistice a diferentelor observate au fost utilizate programele Epi Info si Excel.
Utilizându-se un studiu de tip prospectiv (cohortã), pentru a testa fiecare tip de asociere între "factorul de risc", considerat a fi pregãtirea mecanicã a colonului, si aparitia complicatiilor postoperatorii, a fost utilizat riscul relativ, a cãrui semnificatie statisticã a fost calculatã utilizând fie intervalul de încredere (CI), fie testul exact Fisher sau testul c2.

Rezultate
În perioada 01 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 au fost efectuate în Sectia de Chirurgie Generalã a Spitalului Elias 99 de interventii pe colon încheiate cu o anastomozã. Dintre cei 99 de pacienti, la 60 (60,6%) a fost efectuatã preoperator pregãtirea mecanicã a colonului, în timp ce 39 (39,4%) de cazuri au fost rezolvate fãrã PMC. Dintre interventiile fãrã PMC, 22 de operatii au fost efectuate pentru o afectiune localizatã la nivelul colonului drept, iar 17 pe colonul stâng.
Din punct de vedere al complicatiilor postoperatorii distributia pacientilor este figuratã în tabelul 1. Astfel, din rândul celor 60 de pacienti operati cu pregãtire mecanicã au apãrut 3 cazuri de fistule anastomotice, iar în lotul celor 39 de pacienti fãrã PMC o fistulã. A existat un singur caz cu abces intraperitoneal, acesta fiind din grupul cu PMC. Supuratiile parietale au apãrut relativ frecvent în cele douã loturi (9 cazuri la cei cu PMC, respectiv 7 cazuri la cei fãrã PMC). Cu o frecventã mai mare s-a observat aparitia diareei postoperatorii (45 de cazuri în grupul cu PMC si 11 cazuri în cel fãrã PMC). (tabelul 2)
În figura 1 se observã procentele cazurilor în care au apãrut fistule anastomotice în cele douã loturi, acestea fiind mai frecvente în grupul pacientilor cu PMC (5% fatã de 2,56% la pacientii fãrã PMC), diferenta nefiind semnificativã statistic (cu un P-value > 0,05).
În cazul abceselor intraperitoneale nu se pot defini limite pentru verificarea semnificatiei statistice, existând un singur caz în grupul pacientilor cu PMC. (fig. 2)
Aparitia supuratiilor parietale în cele douã loturi nu a fost asociatã semnificativ cu pregãtirea mecanicã sau cu absenta acesteia, procentele de cazuri cu supuratii parietale fiind asemãnãtoare (15% la pacientii cu PMC, respectiv 17,94% la pacientii fãrã PMC, cu un P-value > 0,05; mentionãm fatul cã P-value > 0,05 atât în cazul folosirii testului c2, cât si în cazul folosirii corectiei Yates). (fig. 3)

Aparitia diareei postoperatorii s-a asociat semnificativ statistic cu pregãtirea mecanicã a colonului (75% la pacientii cu PMC fatã de 28,20% la cei fãrã PMC, cu un P-value<0,05; P-value<0,05 atât în cazul utilizãrii testului c2 necorectat, cât si a corectiei Yates.). (fig. 4) De asemenea, o frecventã mai mare a diareei postoperatorii a fost observatã în cazul interventiilor pe colonul drept fatã de cele pe colonul stâng în lotul pacientilor fãrã PMC (40,90% la pacientii fãrã PMC operati pe colonul drept fatã de 11,76% la cei operati pe colonul stâng,) (fig. 5). Aceastã observatie nu este semnificativã statistic, deoarece desi testul exact Fisher indicã P-value = 0,0499<0,05, intervalul de încredere al riscului relativ contine valoarea 1. Este de preferat intervalul de încredere valorilor P, deoarece primul evalueazã soliditatea dovezii, în timp ce ultimul este de fapt un test împotriva unei non-diferente (ipoteza nulã) (11).
În tabelul 3 este prezentatã distributia cazurilor în functie de reluarea tranzitului intestinal în cele douã loturi. Se observã cã durata ileusului postoperator a fost diferitã în cele douã loturi, la pacientii cu PMC aceasta variind între ziua a 2-a si ziua a 7-a, cu o frecventã mai mare între zilele 2-5 si un vârf în ziua a 4-a, în timp ce la pacientii fãrã PMC aceasta este cuprinsã între zilele 1-4 postoperatorii, cu ponderi mai mari între ziua a 2-a si a 4-a si cu un vârf în ziua a 2-a.
Analizând numãrul de zile postoperatorii dupã care s-a reluat tranzitul în cele douã loturi, se poate observa din tabelul 2 cã durata medie a ileusului postoperator a fost mai mare în grupul pacientilor cu PMC fatã de cei fãrã PMC (4,2 zile, respectiv 2,58 zile), diferenta fiind semnificativã statistic (P-value <0,05). (fig. 6) Pentru testarea semnificatiei statistice a diferentei observate a fost utilizat testul z.
În plus s-a constatat în lotul pacientilor fãrã PMC cã tranzitul intestinal postoperator s-a reluat mai repede în urma interventiilor pe colonul stâng, durata medie a ileusului postoperator fiind semnificativ mai mare la pacientii fãrã PMC operati pe colonul drept fatã de cei operati pe colonul stâng. (fig. 7) În acest caz a fost utilizat testul t pentru testarea semnificatiei statistice, deoarece esantioanele au fost mai mici de 30 de cazuri.
Distributia cazurilor în functie de numãrul de zile de spitalizare a fost neechilibratã în cele douã loturi, variind între ziua a 5-a si a 15-a în grupul pacientilor cu PMC si între ziua a 5-a si a 14-a în cel al celor fãrã PMC. (tabelul 4) De adãugat este faptul cã din fiecare grup a fost exclus câte un caz în care evolutia a fost trenantã din cauza aparitiei unor complicatii nechirurgicale, acesti pacienti fiind externati dupã un numãr foarte mare de zile.
În ceea ce priveste numãrul de zile de spitalizare, durata medie a fost asemãnãtoare în cele douã loturi, diferenta nefiind semnificativã statistic. (fig. 8) si în acest caz a fost folosit testul z pentru testarea semnificatiei statistice.

Discutii
Complicatiile infectioase sunt principala cauzã de deces dupã chirurgia colorectalã putând fi legate de o contaminare intraoperatorie a cavitãtii peritoneale cu germeni ai florei digestive sau de fistule. PMC a fost utilizatã pentru a obtine golirea colicã si diminuarea riscului de contaminare a cavitãtii peritoneale fãrã a modifica concentratia florei colonice. PMC evitã tranzitul precoce al materiilor fecale solide la nivelul gurii de anastomozã al cãrui rol în aparitia fistulelor anastomotice a fost raportat de câteva studii experimentale dar care n-a fost confirmat de lucrãrile mai recente. (12)
Fezabilitatea chirurgiei colorectale fãrã pregãtire în operatiile programate a fost sugeratã în 1972 si mai recent, pentru operatiile în urgentã, pentru plãgile perforante abdominale sau pentru ocluziile colonice (13, 14).
În cazurile traumatismelor perforante, studiile prospective randomizate au arãtat cã anastomoza colonicã primarã este sigurã chiar dacã se realizeazã pe un colon nepregãtit. În cazurile obstructiilor colonice, rezectia cu anastomozã primarã într-o singurã interventie nu este o practicã uzualã în situatiile în care colonul este nepregãtit. Tehnicile avansate ca lavajul intestinal pe masa de operatie sau stenturile colonice metalice auto-expandabile, au fost utilizate în efortul de a compensa lipsa posibilitãtii de a evacua intestinul preoperator. (15, 16)
Desi nu are legãturã directã cu problema pusã în discutie, optiunea de a efectua o chirurgie într-un timp sau în doi timpi în cazul obstructiei de colon, nu se poate rezuma strict la prezenta sau absenta materiilor fecale, chiar abundente proximal de obstacol. Din experienta noastrã putem spune cã elementul cel mai important în decizia de a efectua o anastomozã primarã în ocluzia de colon este gradul de afectare parietalã a segmentului proximal. Aceastã afectare tine de alterãrile microcirculatiei colonice, de edemul parietal, precum si de modificãrile mucoasei în contact prelungit cu materiile fecale. Ca urmare, chiar dacã prin metoda lavajului ortograd se obtine o golire completã a colonului, alterãrile peretelui intestinal pot compromite o anastomozã, impunând o colostomie.
Patru meta-analize (17-20) si un referat din literaturã pe aproximativ 1600 de cazuri (20) au comparat complicatiile chirurgiei colorectale programate cu si fãrã PMC. Douã dintre ele fuseserã publicate si au fost reactualizate (18, 21). Toate au concluzionat cã PMC este inutilã deoarece procentul de fistule anastomotice la pacientii nepregãtiti nu a fost mai mare decât la cei pregãtiti cu PEG. Sunt putine studiile care au comparat rezultatele operatiilor colo-rectale fãrã pregãtirea colonului cu cele cu pregãtire folosind fosfatul de sodiu, care pare a avea o eficacitate si o tolerantã mai bunã decât PEG.
Rezultatele a 8 studii prospective randomizate au comparat consecintele chirurgiei colorectale elective cu sau fãrã pregãtire - tabelul 5.
Într-un studiu prospectiv randomizat recent pe un lot de 329 pacienti comparând rezultatele chirurgiei colorectale pe douã grupuri de pacienti, unul fãrã PMC si altul cu PMC cu fosfat de sodiu, Ram et al. au constatat cã abcesele de perete sunt mai frecvente la cei cu PMC iar procentele de fistule anastomotice si de abcese profunde sunt identice în cele douã grupuri. (19) Ar fi de comentat faptul cã în aceste meta analize au fost incluse si loturi continând pânã la 30% hemicolectomii drepte unde, pe de o parte, riscul de fistulã e mai slab decât în colectomiile stângi si, pe de altã parte, segmentul proximal al anastomozei este oricum fãrã continut fecal (20).
Procentul complicatiilor infectioase si al fistulelor anastomotice a fost identic în cele douã loturi sau mai mare la pacientii cu PMC (22-29). Într-un studiu prospectiv randomizat recent în care Bucher si colab. au inclus numai pacienti la care s-a efectuat rectocolectomie sau o colectomie stângã si la care tipul de pregãtire utilizat a fost cu PEG, complicatiile infectioase abdominale si complicatiile extra-digestive au fost mai frecvente în grupul cu PMC (22 vs 8% si 11 vs 24%) (25).
Nu a fost evaluatã calitatea vietii în timpul perioadei perioperatorii în functie de tipul de pregãtire sau în absenta acesteia. Durata ileusului postoperator si durata de spitalizare sunt identice pentru cele douã grupuri în majoritatea studiilor sau mai mari dupã PMC , îndeosebi datoritã tulburãrilor de kineticã intestinalã. Diareea postoperatorie precoce a fost egalã sau mai frecventã dupã PMC (23).
PMC nu este inofensivã pentru pacienti, în majoritatea cazurilor determinând un disconfort semnificativ si putând provoca greatã, vãrsãturi, dureri abdominale sau balonãri si, mai ales, nenumãrate scaune diareice. De asemeni poate fi responsabilã în egalã mãsurã de o translocatie bacterianã si de tulburãri hidroelectrolitice care pot agrava conditia pacientilor vârstnici, cu insuficiente cardiace sau renale conducând la dificultãti în inducerea anesteziei si efectuarea îngrijirilor preoperatorii.
În ce priveste riscul aparitiei fistulei anastomotice odatã cu reluarea tranzitului, putem remarca faptul ca în conditiile unui colon pregãtit si teoretic gol, pasajul initial va fi predominent lichidian, în timp ce în cazul colonului nepregãtit acesta va fi fecal si, deci solid. Pasajul lichidian va avea mai multe sanse de se exterioriza printre firele de suturã anastomoticã, ducând astfel la aparitia de microabcese la nivelul transei. Aceste microabcese sunt la originea fistulelor anastomotice, principala cauzã de morbiditate postoperatorie în chirurgia colo-rectalã. Legat de aceastã complicatie nu trebuie pierdut din vedere cã elementul esential în prevenirea fistulelor este o tehnicã chirurgicalã corectã la care se adaugã nu în ultimul rând si calitatea materialului de suturã. Oricât de bine ar fi pregãtit intestinul, dacã la nivelul anastomozei existã tensiune, incongruentã sau o proastã vascularizatie, riscul aparitiei fistulei va fi foarte ridicat. Pe de altã parte, un colon pregãtit oferã conditii tehnice de realizare a anastomozei net superioare fatã de un intestin plin cu materii fecale. Poate si din acest motiv studiile mentionate anterior cuprind cu preponderentã interventii pe colon si mai putin pe rect, unde conditiile tehnice de realizare a anastomozei sunt mai dificile.

Concluzii
Studiile clinice randomizate recente care au evaluat pregãtirea mecanicã intestinalã preoperatorie nu au putut arãta beneficii clare sau efecte reale ale acesteia comparativ cu interventiile pe colon nepregãtit. Chirurgia colorectalã fãrã PMC este fezabilã cu rezultate similare sau superioare celei cu PMC. Absenta PMC poate ameliora calitatea vietii pacientilor în timpul perioadei perioperatorii.
PMC poate fi rezervatã acelor pacienti la care se vizeazã o colonoscopie intraoperatorie.
Îmbunãtãtirea tehnicilor chirurgicale si dezvoltarea îngrijirilor preoperatorii împreunã cu utilizarea unor antibiotice profilactice mai eficace pot determina renuntarea la PMC.
Numãrul relativ important de pacienti inclusi în studiile randomizate aratã cã realizarea interventiilor chirurgicale pe colon nepregãtit a intrat deja în practica curentã pe plan international.

Bibliografie
1. GLENN, F., MC SHERRY, C.K. - Carcinoma of the distal large bowel: 32-year review of 1,026 cases. Ann. Surg., 1966, 163:838.
2. KEIGHLEY, M.R. - A clinical and physiological evaluation of bowel preparation for elective colorectal surgery. World J. Surg., 1982, 6:464.
3. YOSHIOKA, K., CONNOLLY, A.B., OGUNBIYI, O.A., HASEGAWA, H., MORTON, D.G., KEIGHLEY, M.R. - Randomized trial of oral sodium phosphate compared with oral sodium picosulphate (Picolax) for elective colorectal surgery and colonoscopy. Dig. Surg., 2000, 17:66.
4. GOLIGHER, J.C., BARKER, K., GRAHAM, N.G., MASON, F.T., DOMBAL, F.T. - The relative significance of oral antibiotics, mechanical bowel preparation, and preoperative peritoneal contamination in the avoidance of sepsis after radical surgery for ulcerative colitis and Chron's disease of the large bowel. Br. J. Surg., 1971, 58:270.
5. EVERETT, M.T., BROGEN, T.D., NETTLETON, J. - The place of antibiotics in colonic surgery: a clinical study. Br. J. Surg., 1969, 56:679.
6. HUGHES, E.S. - Asepsis in large-bowel surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1972, 51:347.
7. SCHEIN, M., ASSALIA, A., ELDAR, S., WITTMANN, D.H., NICHOLS, R.L. - Is mechanical bowel preparation necessary before primary colonic anastomosis? An experimental study. Dis. Colon Rectum., 1995, 38:749.
8. PINEDO, G.M., OLIVARES, G.R., SOTO, G.D., FULLERTON, D., LOPEZ, F.K. - Preparation de colon: - es realmente necesario? Resuldados de un modelo experimental. Chilena de Cirugia. 2005, 57:56.
9. CURRAN, T.J., BORZOTTA, A.P. - Complications of primary repair of colon injury: literature review of 2,964 cases. Am. J. Surg., 1999, 177:42.
10. CONRAD, J.K., FERRY, K.M., FOREMAN, M.L., GOGEL, B.M., FISHER, T.L., LIVINGSTON, S.A. - Changing management trends in penetrating colon trauma. Dis. Colon Rectum., 2000, 43:466.
11. BãICUs, C. - Dictionar de epidemiologie clinicã si medicinã bazatã pe dovezi. Ed. Medicalã (Bucuresti), 2002.
12. PIRRO, N., OUAISSI, M., SIELEZNEFF, I., FAKHRO, A., PIEYRE, A., CONSENTINO, B., SASTRE, B. - Faisabilite de la chirurgie colorectale sans preparation colique. Etude prospective. Ann ales de Chirurgie, 2006, 131:442.
13. VAN GELDERE, D., FA-SI-OEN, P.R., NOACH, L.A., RIETRA, P.J, PETERSE, J.L., BOOM, R.P. - Complications after colo-rectal surgery without mechanical bowel preparation J. Am. Coll. Surg., 2002, 194:40.
14. NARAYNSINGH, V., RAMPAUL, R., MAHARAJ, D., KURUVILLA, T., RAMCHARAN, K., POUCHET, B. - Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon. Br. J. Surg., 1999, 86:1341.
15. STEWART, J., DIAMENT, R.H., BRENNAN, T.G. - Management of obstructing lesions of the left colon by resection, on-table lavage, and primary anastomosis. Surgery, 1993, 114: 502.
16. MAINAR, A., DE GREGORIO ARIZA, M.A., TEJERO, E., TOBIO, R., ALFONSO, E., PINTO, I., HERRERA, M., FERNANDEZ, J.A. - Acute colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery: results of a multicenter study. Radiology, 1999, 210:65.
17. WILLE-JORGENSEN, P., GUENARA, K.F., MATOS, D., CASTRO, A.A. - Preoperative mechanical bowel cleansing or not? An update meta-analysis. Colorectal Dis., 2005, 7:304.
18. BUCHER, P., MERMILLOD, B., GERVAZ, P., MOREL, P. - Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch. Surg., 2004, 139:1359.
19. SLIM, K., VICAUT, E., PANIS, Y., CHIPPONI, J. - Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br. J. Surg., 2004, 91:1125.
20. PLATELL, C., HALL, J. - What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis. Colon Rectum, 1998, 41:875.
21. GUENAGA, K.F., MATOS, D., CASTRO, A.A., ATALLAH, A.N., WILLE-JORGENSEN, P. - Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery (Cochrane Review). The Cochrane Library 2006, 3.
22. RAM, E., SHERMAN, Y., WEIL, R., VISHNE, T., KRAVARUSIC, D., DREZNIK, Z. - Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch. Surg., 2005, 140:285.
23. ZMORA, O., MAHAJNA, A., BAR-ZAKAI, B., ROSIN, D., HERSHKO, D., SHABTAI, M., KRAUSZ, M.M., AYALON, A. - Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann. Surg., 2003, 237:363.
24. FA-SI-OEN, F., ROUMEN, R., BUITENWEG, J., VAN DE VELDE, C., VAN GELDERE, D., PUTTER, H., VERWAEST, C., VERHOEF, L., DE WAARD, J-W, SWANK, D., D'HOORE, A., VAN UCHELEN, F.C. - Mechanical Bowel Preparation or Not? Outcome of a Multicenter Randomized Trial in Elective Open Colon Surgery. Dis. Colon Rectum, 2005, 48:1509.
25. BUCHER, P., GERVAZ, P., SORAVIA, C., MERMILLOD, B., ERNE, M., MOREL, P. - Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery. Br. J. Surg., 2005, 92:409.
26. MIETTINEN, R.P., LAITINEN, S.T., MAKELA, J.T., PAAKKONEN, M.E. - Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:669.
27. SANTOS, J.C. Jr., BATISTA, J., SIRIMARCO, M.T., GUIMARAES, A.S., LEVY, C.E. - Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br. J. Surg., 1994, 81:1673.
28. BURKE, P., MEALY, K., GILLEN, P., JOYCE, W., TRAYNOR, O., HYLAND, J. - Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br. J. Surg., 1994, 81:907.
29. ZMORA, O., MAHAJNA, A., BAR-ZAKAI, B., HERSHKO, D., SHABTAI, M., KRAUSZ, M.M., AYALON, A. - Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective randomized trial. Techn. Coloproct., 2006, 10:131.

• Timeviewed: 5817 times