Etiologia complicatiilor în chirurgia hipospadiasului

  1. Home
  2. Articles

Etiologia complicatiilor în chirurgia hipospadiasului

I. Toth, L. Ghervan, V. Lucan, M. Lucan
Articole originale, no. 6, 2007
* Compartimentul Chirurgie Pediatricã, Spitalul Judetean Zalãu
* Institutul Clinic de Urologie si Transplant Renal, Cluj-Napoca


Introducere
Hipospadiasul este un defect congenital, în care virilizarea incompletã a tuberculului genital duce la deschiderea ectopicã a meatului uretral pe fata ventralã a penisului. În erectie, de cele mai multe ori, observãm o curburã ventralã, numitã coardã, iar preputul este hipoplazic pe fata ventralã, atârnând ca un sort pe fata dorsalã a penisului. (fig. 1)
Fiind una din cele mai frecvente anomalii congenitale ale penisului (cca 1:300 bãieti), hipospadiasul prezintã interes prin incidenta în crestere (atât în Europa cât si în Statele Unite) (1), repercursiunile psihologice asupra bolnavului si familiei acestuia, si nu în ultimul rând prin numãrul mare de interventii si reinterventii chirurgicale ce se practicã pentru corectarea lui (2).
De la prima tentativã de corectare a hipospadiasului prin amputarea glandului distal de meatul ectopic (Heliodorus si Antyllus a.d. 1000-20000), au fost descrise peste 200 de tehnici originale, numãrul lor fiind în continuã crestere (3). În 1981 J.W. Duckett anuntã aparitia unei noi specialitãti: hipospadiologia, definitã ca arta si stiinta corectãrii chirurgicale a hipospadiasului. Cam din aceeasi perioadã intrã în uzul curent al hipospadiologilor noile fire atraumatice, lupa operatorie si lampa frontalã, noile tipuri de catetere si pansamente, pensa bipolarã pentru hemostazã, si instrumentarul de micro-chirurgie. Fatã de cele mentionate anterior, ne-am astepta ca chirurgia hipospadiasului sã fie una de rutinã, dar în realitate aceasta chirurgie este una grevatã de numeroase complicatii ce pot apãrea la intervale variabile (uneori la luni sau chiar ani în cazul unor fistule tardive sau curburi recidivante) dupã o recostructie penianã aparent reusitã (4). "Nu cunosc o altã chirurgie ce poate umili atât de mult un chirurg, ca cea a hipospadiasului ce poartã cu ea o întreagã listã de complicatii" scria Durham Smith în 2004.

Obiectiv
Scopul acestui articol este studiul cauzelor pentru care la un numãr semnificativ de pacienti, operati pentru diferite tipuri de hipospadias apar complicatii.

Material si Metodã
Între 2000 si 2005, în Compartimentul de Chirurgie Pediatricã a Spitalului Judetean Zalãu au fost tratati 51 de bãieti pentru diferite forme de hipospadias. Lotul a fost împãrtit în douã grupe: 41 de pacienti aflati la prima interventie (grupul A), si 10 pacienti cu 2-7 interventii anterioare, în alte servicii (grupul B). La pacientii din grupul B, datele privind malformatia initialã si inerventia chirurgicalã au fost limitate (obtinute anamnestic în majoritatea cazurilor). La ambele grupe au fost evaluate cauzele complicatiilor, parcurgând pasii ce duc de la evaluarea initialã si stabilirea formei anatomoclinice, prin alegerea si efectuarea procedeului chirurgical si îngrijirile postoperatorii la rezultatul final.
Evaluarea pacientilor din grupul A s-a efectuat (cu exceptia unui caz) dupã algoritmul lui Hadidi (5) (fig. 2), având în vedere toate anomaliile elementare. La un singur caz (la începutul curbei de invãtare) nu a fost efectuatã decurbarea si testul de erectie artificialã. Tehnica folositã pentru reconstructia penianã a fost aleasã în functie de evaluarea initialã si clasificare. (Tabel 1, Tabel 2)

Figura 1A
Figura 1B
Figura 2

Rezultate
Cauzele complicatiilor la cele douã grupuri au fost:
1. Evaluare initialã imprecisã. Neglijarea curburii la evaluarea initialã a dus la persistenta curburii post-operator - 1 caz (2,77%).
2. Clasificare eronatã. Clasificarea eronatã a dus la alegerea unui procedeu chirurgical neadecvat formei anatomoclinice - 2 cazuri (5,54%).
3. Greseli tehnice în efectuarea procedeului chirurgical - 14 cazuri (38,78%).
4. Greseli de tehnicã si greseli de îngrijiri postoperatorii - 2 cazuri (5,54%).
5. Procedee chirurgicale de mare complexitate - 2 cazuri (5,54%).
La grupul A complicatiile au fost mai frecvente la începutul curbei de învãtare.

Discutii
Obiectivul reconstructiei peniene în hipospadias este realizarea unui penis drept, cu corp si gland simetric, cu o distributie uniformã a tegumentelor peniene (fãrã surplus, fãrã cute si cicatrici inestetice) o uretrã cu calibru uniform pe toatã lungimea ei ce se terminã cu un meat uretral de aspect normal (fisurã verticalã) situat pe vârful glandului. Ca operatia sã poatã fi consideratã un succes, pe lângã considerentele de ordin anatomic trebuie sã le considerãm si pe cele de ordin functional: mictiuni si erectii normale (6).
Complicatiile observate în cazuistica noastrã nu diferã de cele communicate în literatura de specialitate (7). Principalele cauze care duc la complicatii au fost sistematizate analizând în fiecare caz pasii prin care se ajunge la rezultatul terapeutic definitiv.
A. Evaluare initialã imprecisã
O evaluare initialã corectã (fig. 2) va lua în considerare toate anomaliile elementare (5) ce împreunã determinã spectrul severitãtii hipospadiasului:
1. Localizarea meatului uretral dupã decurbare, dimensiunile si supletea ei, calitatea uretrei imediat proximal de meat (glandular, penian distal sau penian proximal);
2. Particularitãtile preputului (normal sau aglomerat dorsal);
3. Particularitãtile glandului (plat sau conic, cu sant ventral adânc, putin pronuntat sau absent);
4. Absenta sau prezenta curburii peniene (coardã superficialã sau profundã);
5. Particularitãtile plãcii uretrale (grosime, vascularizatie, lãtime);
6. Torsiune penianã (prezentã/absentã);
7. Transpozitia penoscrotalã (prezentã/absentã).
Dacã evaluarea initialã nu tine cont de una din anomaliile elementare aceasta rãmâne necorectatã si va necesita reinterventie. Cel mai frecvent este "uitatã" sau minimalizatã curbura penianã, în special dacã nu se efectueazã testul de erectie artificialã.
B. Clasificare eronatã
Dacã clasificarea este imprecisã, procedeul chirurgical va fi inadecvat formei anatomoclinice, ceea ce duce inevitabil la complicatii aditionale. O clasificare realã se poate face doar dupã decurbare, când meatul alunecã, de regulã mai proximal. Cea mai frecventã gresealã de acest gen a fost clasificarea hipospadiasului penian distal ca hipospadias balanic (clasificare fãcutã fãrã decurbare si erectie artificialã). Efectuarea meatoplastiei avansate cu glanduloplastie în aceste cazuri a dus la retractia meatului în pozitia initialã si persistenta curburii sau agravarea curburii initiale.
C. Defect de tehnicã chirurgicalã
Constituie cea mai frecventã cauzã a complicatiilor, care (cel putin teoretic) s-ar fi putut evita printr-o tehnicã corectã. Greselile cele mai frecvent întâlnite din aceastã grupã au fost:
1. Devascularizarea tesuturilor datoritã disectiei conduse într-un plan tisular neadecvat;
2. Demarcarea eronatã a liniilor de incizie în tehnica Snodgrass pânã la vârful glandului duce la stenoza de meat (8);
3. Hemostaza neadecvatã (duce la hemoragie postoperatorie, hematom si suprainfectie);
4. Folosirea în exces a electrocauterului (duce la devitalizarea tesuturilor);
5. Suprapunerea liniilor de suturã (neacoperirea liniilor de suturã cu strat tisular suplimentar);
6. Liniile de suturã sub tensiune (mobilizarea neadecvatã a "aripioarelor" glandulare, sau tubularizarea unor plãci uretrale înguste);
7. Tubularizarea excesivã (spre apex) a plãcii uretrale (duce la stenozã de meat);
8. Folosirea suturii transfixiante la realizarea neouretrei (creste rata de aparitie a fistulei);
9. Fixarea neadecvatã a stentului uretral (alunecarea stentului poate distruge neouretra fie prin tentativele repetate de repunere a cateterului, fie prin evacuarea sub presiune excesivã a unui glob vezical);
10. La reinterventii, nerecunoasterea balanitei xerotice obliterante si folosirea tesuturilor patologice duce la un nou esec (fig. 3);

Figura 3

D. Complicatii legate de procedee de înaltã complexitate
În marea majoritate a cazurilor aceste complicatii survin la anastomozele dintre douã tuburi de calibru si texturã diferitã (de exemplu: lambou preputial transversal tubularizat, anastomozat la uretra nativã). Cele mai frecvente complicatii din aceastã grupã sunt stenoza si megaureterul (9, 10, 11). În prezent, în viziunea celor mai consacrati hipospadiologi, tendinta este de a evita aceste tehnici complexe si folosirea în locul acestora a douã tehnici: tehnica Snodgrass (tubularizarea plãcii uretrale incizate) sau uretroplastia în douã etape dupã tehnica Bracka (excizia completã a plãcii uretrale, decurbarea si acoperirea fetei ventrale a penisului cu grefã liberã de mucoasã preputialã sau bucalã, ce va fi tubularizatã peste 6-12 luni) (12).
E. Complicatii legate de îngrijirile postoperatorii
1. Schimbarea zilnicã a pansamentului duce la traumatizarea repetatã a liniilor de suturã, de aceea în prezent multi autori preferã neutilizarea pansamentelor (13) sau folosirea de scurtã duratã (2-7 zile) a unor pansamente atraumatice, neaderente (spumã de poliuretan, pansament gras etc) (14).
2. Asigurarea permeabilitãtii stentului. În cursul inevitabilelor spasme vezicale, dacã stentul este astupat, urina vine cu presiune pe lângã stent fortând liniile de suturã si, udând pansamentul, interfereazã cu vindecarea (15). Unii autori preferã neutilizarea stenturilor dupã operatiile pentru hipospadias glandular, coronal si penian anterior (16).

Concluzii
În concluzie, complicatiile reconstructiei peniene în hipospadias sunt determinate de cinci cauze principale, care în marea majoritate a cazurilor actioneazã alternativ sau simultan. Pentru evitarea complicatiilor sunt necesare: o evaluare initialã precisã si o clasificare corectã, un procedeu chirurgical adecvat caracteristicilor anatomice, corect efectuat din punct de vedere tehnic si ingrijiri postoperatorii adecvate.

Bibliografie
1. EUROCAT WORKING GROUP - Eurocat Special Report, an assessment and analysis of existing surveillance data on hypospadias in UK and Europe, University of Ulster 2002.
2. BASKIN, L.S., DUCKETT, J.W. - Hypospadias. În "Pediatric surgery and urology: Long term outcomes", sub redactia Stringer MD, Moriquand PDE, Oldham KT, Howard ER, Saunders (Philadelphia) 1994, pag 559-567.
3. BUYUKUNAL, C. - Evolution of hypospadias surgery: historical perspective. În "Hypospadias Surgery: An Illustrated Guide" sub redactia lui Hadidi A.T., Azmy A.F., Springer-Verlag (Berlin Heidelberg), 2004, pag. 3.
4. WOODHOUSE, C. - The long-term consequences of hypospadias. În "Hypospadias Surgery: An Illustrated Guide" sub redactia lui Hadidi A.T., Azmy A.F., Springer-Verlag (Berlin Heidelberg), 2004, pag. 313-315.
5. HADIDI, A.T. - Classification of hypospadias. În "Hypospadias Surgery: An Illustrated Guide" sub redactia Hadidi A.T., Azmy A.F., Springer -Verlag (Berlin Heidelberg), 2004, pag. 79-83.
6. MUREAU, M.A.M., SLIJPER, F.M.E., SLOB, A.K. - Satisfaction with penile appearance after hypospadias surgery: the patient and the surgeon wiew. J. Urol., 1996, 155:703.
7. FLYNN, J.T., JOHNSTON, S.R., BLANDY, J.P. - The late sequelae of hypospadias repair. B.J.U., 1980, 52:555.
8. PIPPI SALLE, J.L. - Technical details to improve outcome of hypospadias repair. First World Congres on Hypospadias and Intersex Disorders 2005 Istanbul.
9. BRACKA, A.A. - A long term view of hypospadias. Br. J. Plast. Surg., 1989, 42:251.
10. ELBAKRY, A. - Complications of the preputial island flap-tube urethroplasty. B.J.U. Int., 1999, 84:89.
11. AIGEN, A.B., KHAWAND, N., SKOOG, S.J. - Acquired megalourethra: un uncommon complication of the transverse preputial island flap urethroplasty. J. Urol., 1987, 137:712.
12. SNODGRASS, W. - The flap-less future. First World Congress on Hypospadias and Intersex Disorders 2005 Istanbul.
13. VAN SAVAGE, J.G., PLANCA, L.G., SLAUGHENHOUPT, B.L. - A prospective randomized trial of dressing versus no dressings for hypospadias repair. J. Urol., 2000, 164:981.
14. CROMIE, W.J., BELLINGER, M.F. - Hypospadias dressings and diversions, Urol. Clin. North A.M., 1981, 8:545.
15. MONTAGNINO, B.A., GONZALES, E.T. JR., ROTH, D.R. - Open catether drainage after urethral surgery. J. Urol., 1993, 150:1415.
16. HADIDI, A.T., ABDAAL, N., KADDAH, S. - Hypospadias repair: is stenting important? Kasr. El Ainy J. Surg., 2003, 4:37.