Este utilã manevra Pringle în chirurgia hepaticã prin abord laparoscopic Analiza unei serii de 38 cazuri

* Datele din acest articol au fost prezentate în comunicarea "Pringle or no in laparoscopic liver surgery" - I. Popescu, 7th congress of the Italian Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, June 6-7, 2007; Verona, Italy

Introducere
În cursul ultimilor ani, indicatiile abordului laparoscopic au fost extinse la aproape toate organele tubului digestiv: de la colon si rect pânã la organele parenchimatoase precum splina sau ficatul (1). Pe mãsurã ce chirurgii cu preocupãri în domeniul chirurgiei laparoscopice au început sã stapâneascã mai bine tehnicile minim-invazive, acest tip de abord s-a extins la o gamã largã de leziuni hepatice atât benigne cât si maligne. Existã o curbã de învãtare în perfectarea tehnicilor chirurgicale, în special în chirurgia laparoscopicã a ficatului. Majoritatea chirurgilor laparoscopisti au trecut gradat de la interventii minore, cum ar fi ablatia leziunilor benigne de mici dimensiuni sau metastazectomii, la rezectii hepatice majore în care riscul potential de sângerare este mult amplificat. A apãrut astfel necesitatea aplicãrii si în chirurgia laparoscopicã a ficatului a metodelor de control al sângerãrii valabile în chirurgia deschisã deoarece pierderile sanguine intraoperatorii sunt un factor ce afecteazã morbiditatea, mortalitatea si supravietuirea pe termen lung în cazul neoplaziilor (2, 3, 4). Manevra Pringle, tehnicã ce constã în compresia totalã a pediculului hepatic, este cea mai folositã si abordabilã metodã cu acest scop, fezabilã inclusiv în abordul laparoscopic. În acelasi timp aceastã manevrã prezintã riscul de aparitie a leziunilor de ischemie-reperfuzie hepatice, în special la bolnavii cu afectiuni hepatice cronice, al cãror grad este accentuat progresiv de durata clampãrii pediculului hepatic (5, 6, 7).
Experienta noastrã în chirurgia hepaticã laparoscopicã a fost acumulatã gradat dupã acelasi tipar general, cu abordarea în prezent a unor interventii cu amploare micã si medie în care nu am folosit manevra Pringle. Este posibil ca în interventiile majore aceastã manevrã sã îsi dovedeascã utilitatea.
În literatura de specialitate opiniile privind utilitatea manevrei Pringle sunt împãrtite. O parte dintre autori opteazã pentru folosirea acestei manevre în abordul laparoscopic în special în rezectiile hepatice majore (8, 9, 10), Daniel Cherqui aplicand-o în 65% din cazuri. Existã un numãr semnificativ de studii (11, 12, 13) care demonstreazã obtinerea unor rezultate foarte bune, în conditiile neefectuãrii manevrei. În acest context, este evidentã necesitatea obtinerii de noi date privind oportunitatea manevrei Pringle în chirurgia hepaticã prin abord laparoscopic.

Material si Metodã
Studiul de fatã este un studiu retrospectiv de cohortã ce cuprinde toate rezectiile hepatice pe cale laparoscopicã realizate în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic (CCGTH) din cadrul Institutului Clinic Fundeni de la introducerea acestui procedeu si pânã în prezent (1998-2007). Criteriile de includere au fost cazurile cu rezectii hepatice laparoscopice (indicatii: leziuni benigne si chiste localizate în segmentele II, III, IV, V, VI, metastaze solitare, tumori maligne de dimensiuni mici localizate superficial), criteriile de excludere au fost laparoscopii exploratorii si cazurile în care dupã explorarea tumorii s-a luat decizia abordului deschis, conversia nefiind impusã de un incident intraoperator.
Au fost luate în considerare date personale ale pacientilor (vârstã, sex), variabile legate de diagnostic, tipul si rezultatele interventiei, complicatii si rata conversiei la tehnica deschisã. Datele au fost introduse într-o bazã de date si prelucrate cu ajutorul programelor SPSS 10.0 (SPSS Inc., 2002) si Epi Info 6.0 (Center for Disease Control, 1995).
Tehnica folositã în CCGTH a fost descrisã într-un articol anterior (12). Totusi trebuie mentionat cã transectia hepaticã, hemostaza si bilistaza au fost efectuate initial prin mai multe metode (bisturiu cu ultrasunete, stapler vascular, clipuri, Liga-Sure Atlas™, plasmã de argon, bureti hemostatici), ulterior fiind folosit exclusiv dispozitivul Liga-Sure Atlas™ (Tyco Healthcare, Valleylab, USA).

Rezultate
În aceastã perioadã, s-au realizat 38 rezectii hepatice. Pacientii au fost de vârsta 53 (±14,27), repartitia pe sexe M:F = 13:25. Din punct de vedere al riscului anestezic, pacientii au fost încadrati în clasa ASA I (15 cazuri), ASA II (21 cazuri), ASA III (2 cazuri). Principalele tipuri de leziuni hepatice abordate laparoscopic în cazuistica noastrã sunt prezentate în tabelul 1.
Leziunile benigne au fost în numãr de 20 dintre care 13 hemangioame, 2 hiperplazii focale benigne, 1 adenom, 2 chiste hidatice, 2 tumori inflamatorii. Leziunile maligne primitive au fost hepatocarcinoame bine sau moderat diferentiate dintre care grefate pe ciroza VHB/VHC 7 tumori. Metastazele hepatice, în numãr de 8, sunt dupã cancer colorectal
Dintre cazurile abordate laparoscopic, 30 de leziuni au fost localizate la nivelul lobului stâng (22 leziuni) sau la nivelul segmentelor anterioare ale lobului drept (16 leziuni).
Dimensiunile tumorilor au variat între 2-10 cm (în medie 6 cm ± 1,53) (fig. 1).
Procedeele chirurgicale descrise în tabelul 2 au fost realizate atât prin tehnicã total laparoscopicã (35) cât si prin tehnicã hand-assisted (3 bisegmentectomii II-III). Rezectiile atipice au constat în excizia unei portiuni de parenchim hepatic ce depãsea limitele anatomice ale unui segment dar nu s-au încadrat în clasa hepatectomiilor reglate.
În nici unul din cazurile descrise nu a fost folositã manevra Pringle. Conversiile au fost în numãr de douã: una dintre ele la un pacient cu hemangiom voluminos, cealaltã la un pacient cu carcinom hepatocelular grefat pe cirozã cu VHC. În ambele cazuri conversia s-a datorat aparitiei unei hemoragii dificil de controlat laparoscopic cu origine în venele hepatice.
Pierderea sanguinã intraoperatorie a fost în medie 300 ml (între 50-150 ml), fãrã a face necesare transfuzii de masã eritrocitarã.
Timpul operator a fost între 60-480 min (cu o medie 220 min ± 67 min). Durata spitalizãrii a fost în medie 8 zile (± 2,32). Complicatiile postoperatii înregistrate au fost: supuratii minore ale plãgii si durere la nivelul inciziilor pentru trocar. Alimentarea oralã a fost reluatã în ziua a 2-a post-operator. Nu s-a înregistrat nici o reinterventie, mortalitatea fiind de asemenea nulã.

Discutii
În cursul ultimei decade, s-au realizat progrese importante privind chirurgia hepaticã laparoscopicã, cu lãrgirea progresivã a gamei de interventii chirurgicale, printr-o evaluare preoperatorie a pacientilor mult mai amãnuntitã, reevaluarea si stabilirea unor criterii mai clare de operabilitate, echipe operatorii cu experientã atât în chirurgia hepaticã cât si în cea laparoscopicã, tehnici chirurgicale avansate si utilizarea unor dispozitive moderne de transectie hepaticã, hemostazã si bilistazã. Totusi rezectiile hepatice laparoscopice nu au câstigat o acceptare largã în cadrul chirurgilor hepatici din cauza posibilitãtilor tehnice încã limitate si controlul dificil al hemoragiilor intraoperatorii (14), cauza cea mai frecventã a conversiei la tehnica deschisã.
Manevra Pringle este cea mai veche metodã de control vascular hepatic (15). Dacã rolul ei în chirurgia clasicã a fost stabilit prin numeroase studii, utilitatea manevrei în chirurgia laparoscopicã rãmâne subiect de controversã. Desi s-a demonstrat pe model animal cã manevra Pringle în combinatie cu pneumoperitoneul produce efecte nocive asupra parenchimului hepatic (16, 17), existã totusi autori care pledeazã pentru folosirea ei în rezectiile hepatice laparoscopice. Laparoscopic, manevra Pringle se poate efectua în urmãtoarele feluri: clamparea în bloc a pediculului hepatic, realizarea manevrei Tourniquet (tub de dren de cauciuc Rummel) sau ocluzia selectivã a pediculului drept sau stâng (5, 6).
Rezultatele Studiului European Multicentric (8, 9) privind beneficiile rezectiilor hepatice laparoscopice, realizat în 18 centre din Franta, Belgia, Italia si Luxembourg, cu un design retrospectiv ce includea pacientii operati între 1992-2000, au fost comunicate separat în functie de tipul leziunii hepatice: cele 87 de tumori benigne si cele 37 de tumori maligne au fost analizate separat, manevra Pringle practicându-se la 8 pacienti cu leziuni benigne prin clampare totalã (6 cazuri) sau uni-lateralã (2 cazuri) si la 6 pacienti cu leziuni maligne prin clampare totalã (5 cazuri) sau unilateralã (1 caz). În cadrul acestor studii, s-a practicat conversia la 9 pacienti cu leziuni benigne (10%) dintre care la 4 din cauza sângerãrii, si la 5 pacienti cu leziuni maligne (13,5%) dintre care la 4 de asemenea din cauza sângerãrii. În aceeasi atitudine pro-Pringle, se înscrie si studiul lui Daniel Cherqui (10) unde manevra este efectuatã la 65% dintre pacienti, în manierã intermitentã (15/5 min - de rutinã pentru pacientii cu cirozã), conversia practicându-se la 7% dintre cazuri, jumãtate dintre acestea fiind cauzate de sângerare. Acesta recomandã utilizarea manevrei în manierã intermitentã în toate rezectiile mai mari de un segment hepatic.
În contrapartidã, studiile publicate de Dagher si colab. (7) si Belli si colab. (11) în serii de 70, respectiv 59 bolnavi, analizeazã rezectii hepatice laparoscopice pentru leziuni benigne si maligne în care nu s-a efectuat manevra Pringle. În seria lui Dagher, conversiile s-au produs la 7 pacienti (10%), 6 dintre acestea fiind cauzate de sângerare la nivelul transei de hepatectomie. Belli nu raporteazã rata de conversie si cauza acestora (figura 2).
Utilitatea metodei este discutabilã prin faptul cã rezectiile hepatice laparoscopice sunt indicate, în general, pentru afectiunile segmentelor anterioare hepatice care nu ar necesita clamparea pediculului hepatic în tehnica deschisã (9). Taniguchi si colab. (18) sustin cã, în cazul rezectiilor hepatice deschise, pierderile sangvine si timpul operator au fost similare indiferent dacã s-a folosit manevra Pringle sau nu dar nivelurile enzimelor hepatice si al bilirubinemiei înregistrate postoperator au fost mai mari în cazul celor la care s-a practicat clamparea pediculului hepatic. Descottes si colab. (19) nu recomandã clamparea pediculului hepatic ci folosirea clampului atraumatic hepatic Lucane aplicat direct pe parenchimul hepatic.
În rezectiile hepatice laparoscopice cu caracter limitat efectuate de noi, nu am folosit manevra Pringle si am obtinut rezultate favorabile. Rata conversiei în studiul nostru a fost de 5% în comparatie cu rata medie de 10% din studiile prezentate (8, 9,10) în timp ce hemoragia a contat pentru 100% dintre conversii în lotul nostru comparativ cu 65% în literaturã. Trebuie mentionat cã la cei doi pacienti cu conversie prin hemoragie, manevra Pringle ar fi fost ineficientã din cauza localizãrii sursei de sângerare la nivelul venelor hepatice.
În ceea ce priveste legatura dintre tipul de leziuni abordate laparoscopic si efectuarea manevrei Pringle, în Studiul Multicentric European (9) se afirmã cã în cazul carcinoamelor hepatocelulare, în special în cele grefate pe un ficat cirotic, se contureazã urmãtoarele probleme: un risc crescut de sângerare, un necesar ridicat de transfuzii sanguine, o ratã mai mare a complicatiilor peri- si postoperatorii, o frecventã ridicatã a conversiilor la tehnica deshisã. Toate acestea ar impune, în opinia autorilor citati, efectuarea de rutinã a manevrei Pringle. În experienta noastrã, în cazul hepatocarcinoamelor abordate laparoscopic, marea majoritatea (7 din 9) grefate pe un ficat cu cirozã cu virus hepatitic B sau C, rata de conversie a fost de 11% în conditiile neefectuãrii manevrei Pringle. Atitudinea adoptatã de noi este sustinutã de Belli si colab. (11) care afirmã cã rezectiile laparoscopice ale tumorilor maligne grefate pe o cirozã compensata sunt perfect fezabile si sigure si recomandã evitarea manevrei Pringle deoarece aceasta prezintã un risc crescut în conditiile existentei hipertensiunii portale.
În concluzie, din experienta acumulatã, putem sustine cã utilizarea dispozitivul Liga-Sure Atlas™ în combinatie cu efectele pneumoperitoneului cu CO2 sunt suficiente în rezectiile hepatice minore. Manevra Pringle nu si-a gãsit utilitatea în interventiile practicate de noi datoritã caracterului limitat al rezectiilor si faptului cã sângerarea intraoperatorie a fost cauzatã în principal de leziuni ale venelor tributare venelor hepatice, fenomen ce nu poate fi influentat de clamparea pediculului hepatic. În ceea ce priveste rezectiile hepatice majore, existã date care pledeazã pentru utilitatea manevrei Pringle. În vederea stabilirii unei atitudini chirurgicale optime este nevoie de studii randomizate controlate, cu criterii superpozabile de selectare a cazurilor, care sã ofere dovezi stiintifice obtinute pe loturi semnificative de pacienti.

Bibliografie
1. Azagra, J.S., Goergen, M., Gilbart, E., Jacobs, D. - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy: technical aspects. Surg. Endosc., 1996, 10:758.
2. Belghiti, J., Noun, R., Malafosse, R., Jagot, P., Sauvanet, A., Pierangeli, F., Marty, J., Fargeset, O. - Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection. A controlled study. Ann. Surg., 1999, 229:369.
3. Smyrniotis, V., Arkadopoulos, N., Kehagias, D., Kostopanagiotou, G., Scondras, C., Kotsis, T., Tsantoulas, D. - Liver resection with repair of major hepatic veins. Am. J. Surg., 2002, 183:58.
4. Smyrniotis, V., Kostopanagiotou, G., Lolis, E., Theodoraki, K., Farantos, C., Andreadou, I., Polymeneas, G., Genatas, C., Contis, J. - Effects of hepatovenous back flow on ischemic- reperfusion injuries in liver resections with the pringle maneuver. J. Am. Coll. Surg., 2003, 197:949.
5. Chau, G.Y., Lui, W.Y., King, K.L., Wu, C.W. - Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function. World J. Surg., 2005, 29:1374.
6. Smyrniotis, V., Farantos, C., Kostopanagiotou, G., Arkadopoulos, N. - Vascular control during hepatectomy: review of methods and results. World J. Surg., 2005, 29:1384.
7. Dagher, I., Proske, J.M., Carloni, A., Richa, H., Tranchart, H., Franco, D. - Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg. Endosc., 2007, 21:619.
8. Descottes, B., Glineur, D., Lachachi, F., Valleix, D., Paineau, J., Hamy, A., Morino, M., Bismuth, H., Castaing, D., Savier, E., Honore, P., Detry, O., Legrand, M., Azagra, J.S., Goergen, M., Ceuterick, M., Marescaux, J., Mutter, D., de Hemptinne, B., Troisi, R., Weerts, J., Dallemagne, B., Jehaes, C., Gelin, M., Donckier, V., Aerts, R., Topal, B., Bertrand, C., Mansvelt, B., Van Krunckelsven, L., Herman, D., Kint, M., Totte, E., Schockmel, R., Gigot, J.F. - Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg. Endosc., 2003, 17:23.
9. Gigot, J.F., Glineur, D., Azagra, J.S., Goergen, M., Ceuterick, M., Morino, M., Etienne, J., Marescaux, J., Mutter, D., van Krunckelsven, L., Descottes, B., Valleix, B., Lachachi, F., Bertrand, C., Mansvelt, B., Hubens, G., Saey, J.P., Shockmel, R. - Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors. Preliminary results of a Multicenter European Study. Ann. Surg., 2002, 236:90.
10. Cherqui, D., Husson, E., Hammoud, R., Malassagne, B, Stephan, F., Bensaid, S., Rotman, N., Fagniez, P.L. - Laparoscopic liver resections: a feasability study in 30 patients. Ann. Surg., 2000, 232:753.
11. Belli, G., Fantini, C., D'Agostino, A., Belli, A., Langella, S. - Laparoscopic hepatic resection for completely exophytic hepatocellular carcinoma on cirrhosis. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005, 12:488.
12. Popescu, I., Tomulescu, V., Hrehoret, D., BoeÅi-SÎrbu, P., Stanciulea, O., Kosa, A. - Laparoscopic liver surgery. Analysis of a series of 61 patients. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:343.
13. Champault, A., Dagher, I., Vons, C., Franco, D. - Laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol. Clin. Biol., 2005, 29:969.
14. Dixon, E., Vollmer, C.M., Bathe, O.F., Sutherland, F. - Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection. Am. J. of Surg., 2005, 190:75.
15. Pringle, J.H. - Notes on the arrest of hepatic haemorrhage due to trauma. Ann. Surg., 1909, 48:541.
16. Haberstroh, J., Ahrens, M., Munzar, T., Waninger, J., Salm, R., Matern, U., Pauly, E., von Specht, B.-U. -Effects of the Pringle maneuver on hemodynamics during laparos-copic liver resection in the pig. Eur. Surg. Res., 1996, 28:8.
17. Takagi, S. - Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy. Surg. Endosc., 1998, 12:427.
18. Taniguchi, H., Takayashi, T., Shioaki, Y., Itoh, A., Oguro, A. - Vascular inflow exclusion and hepatic resection. Br. J. Surg., 1992, 79:672.
19. Descottes, B., Lachachi, F., Durand-Fontanier, S., Sodji, M., Pech de Laclause, B., Valleix, D. - Traitement laparoscopique des tumeurs solides et kystiques du foie. Etude de 33 cas. Ann. Chir., 2000, 125: 941.

• Timeviewed: 7096 times