Esofagectomiile transhiatale

Introducere
Rezectia si reconstructia esofagului în leziunile stenozante maligne sau benigne face posibilã relua-rea alimentatiei orale. Existã mai multe procedee de ablatie chirurgicalã a esofagului : esofagectomia transhiatalã (ETH) fãrã toracotomie, cu dublu abord abdominal si cervical; esofagectomia prin toracotomie cu triplu abord, abdominal, thoracic drept si cervical; esofagectomia prin toracotomie cu dublu abord, thoracic si transdiafragmatic; esofagectomia prin abord stang, toraco-abdominal; esofagectomia prin stripping, cu abord dublu abdominal si cervical.
Turner [1], în 1933, Ong si Lee [2] în 1960 si LeQuesne si Ranger [3] în 1966 au demonstrat fezabilitatea si potentialele beneficii ale esofagectomiei transhiatale, fãrã toracotomie în tratamentul cancerului de esofag subaortic. Experienta bogatã a lui Orringer, cu peste 1000 de pacienti operati, a impus esofagectomia transhiatalã ca pe un procedeu cu avantaje clare : evitã toracotomia, reduce complicatiile respiratorii, evitã mediastinitele secundare dehiscentelor anastomotice si fistulelor intratoracice, reduce semnificativ refluxul gastro-esofagian.
Atrasi de aceste ratiuni, am adoptat procedeul de esofagectomie transhiatalã în tratamentul leziunilor stenozante benigne si maligne ale esofagului.
Scopul lucrãrii noastre este de a raporta experienta noastrã cu acest procedeu chirurgical.

Material si Metodã
În perioada 1991- 2001 am practicat 40 de esofagectomii transhiatale, fãrã toracotomie, la 16 femei si 24 bãrbati cu varsta cuprinsã între 19 si 74 de ani. Leziunile pentru care au fost efectuate esofagectomiile transhiatale au fost în ordinea frecventei: stenoze esofagiene postcaustice (26), cancerele esofagului (12), cervical (1), toracic (4), toraco-abdominal (7), esofagitele acute caustie stadiul III (2) (tabelul 1). Tipurile de rezectie au fost : esofagectomia transhiatalã cu dublu abord: abdominal si cervical (ETHAC), în 34 de cazuri, esofagectomia prin stripping în 3 cazuri si ETH + stripping în 3 cazuri (tabel 1).
Operatiile au fost practicate sub anestezie generalã prin intubatie oro-trahealã. Pacientul în decubit dorsal, rotat cu toracele la 30° spre dreapta, cu expunerea campului de operatie abdominal si cervical.

Tabel 1 - Esofagectomiile transhiatale - cazuisticã
Nr. crt.	Sex	Varsta	Diagnostic	Esofagectomie	Grefon	Complicatii
1	F	33	SEPC	ETH + S	CT	Parezã recurentialã
2	B	56	CEET	ETHAC	ST	Atelectazie
3	B	41	CEET	ETHAC	ST	Pleurezie serofibrinoasa
4	F	25	SEPC	ETHAC	CT
5	B	49	SEPC	ETHAC	CD	Pleurezie serofibrinoasa
6	F	39	SEPC	ETH + S	CT
7	F	32	SEPC	ETHAC	CT
8	B	47	SEPC	ETHAC	CT
9	B	58	CEEC	ES	CD	Pneumotorax drept
10	B	66	ACEI	ETHAC	CT
11	B	68	ACEI	ETHAC	CT
12	B	70	SEPC	ETHAC	CD	Pneumotorax bilateral + emfizem subcutanat
13	B	49	SEPC	ETHAC	CD
14	B	53	SEPC	ETHAC	CD
15	F	35	SEPC	ETHAC	CT	Reflux traheobronsic
16	B	37	SEPC	ETHAC	CT	Atelectazie
17	F	49	SEPC	ETHAC	CT	Parezã recurentialã
18	B	55	CEEI	ETHAC	St
19	B	59	SEPC	ETHAC	CT	Atelectazie
20	F	41	SEPC	ETHAC	CDx	Reflux traheobronsic
21	F	29	EA	ES	CT
22	B	66	CEEI	ETHAC	CT
23	B	60	SEPC	ETHAC	CT	Pleurezie serofibrinoasa
24	B	73	CEET	ETHAC	CT
25	B	67	CEEI	ETHAC	CT	Bronhopneumonie
26	F	23	SEPC	ETHAC	CT
27	B	51	SEPC	ETHAC	St	Atelectazie
28	F	24	EA	ES	CTx
29	B	57	SEPC	ETHAC	CT
30	F	56	CEEI	ETHAC	CT
31	B	74	ACEI	ETHAC	CT
32	F	31	SEPC	ETHAC	CT	Reflux traheobronsic
33	F	27	SEPC	ETHAC	CT
34	B	65	SEPC	ETHAC	St
35	F	19	SEPC	ETHAC	CT
36	B	49	SEPC	ETHAC	CD
37	F	42	SEPC	ETHAC	CT
38	B	36	SEPC	ETHAC	CD
39	F	51	SEPC	ETHAC	C	Dilatatie acuta cardiaca - deces
40	B	56	CEET	ETHAC	St	Infarct miocardic - deces
SEPC = stenoza esofagiana postcaustica, CEET=carcinom epidermoid al esofagului thoracic, CEEC= carcinom epidermoid al esofagului cervical, ACEI=adenocarcinom al esofagului inferior, EA=esofagita acuta, ETHAC=esofagectomie transhiatala + abdomino-cervicala, ES=esofagectomie prin stripping, S=stripping, CT=colon transvers, St=stomac, CD=colon transvers

Explorare abdominalã si mediastinalã: incizie medianã xifo-subombilicalã.
În cazul stenozelor postcaustice se evalueazã stomacul, în special regiunea antro-piloricã (posibilitatea unei stenoze caustice la acest nivel). În stenozele maligne ale esofagului abdomino-toracic, prezenta metastazelor peritoneale, hepatice care intereseazã peste 30% din parenchim sau a ascitei contraindicã esofagectomia. În cazul localizãrii cancerului pe esofagul toracic pot fi prezente adenopatii maligne în trunchiul celiac în panã la 20% din cazuri. Dupã decolarea colo-epiploicã am scheletizat stomacul în afara arcadei gastro-epiplooice pãstrand ca artera hrãnitoare artera gastro-epiplooicã dreaptã, uneori si artera piloricã (gastricã dreaptã) în vederea utilizãrii stomacului pentru reconstructie. Am pãstrat de regulã splina. Am ligaturat si sectionat artera diafragmaticã inferioarã. Hiatusul esofagian a fost lãrgit prin sectionarea în directie anterioarã a arcului pilierului drept (manevra Pedinielli). În contact strans cu esofagul, degetele "disectoare" mobilizeazã esofagul toracic prin "fracturarea" arterelor hrãnitoare, cu mare atentie pe versantul drept, pentru a nu leza vena azygos. Dacã tumora are extensie extraesofagianã (T3) si este dificil de dislocat (T4), procedeul trebuie abandonat în favoarea abordului transtoracic. În mod special, se impune identificarea si palparea bifurcatiei traheei pentru a preveni avulsia peretelui membranos. În cazul stenozelor esofagiene postcaustice, mai ales dupã manevre îndelungate si repetate de dilatare, aderentele mediastinale, în special retro- si subaortice, sunt foarte dense si relativ dificil de disecat.

Explorarea cervicalã
Gatul este în extensie si capul rotat spre dreapta. Incizia urmeazã marginea dreaptã a muschiului sterno-cleido-mastoidian stang. Se sectioneazã insertia sternalã si clavicularã, dupã care se pãtrunde în spatiul visceral al gatului. Pachetul vasculo-nervos se tractioneazã lateral, iar tiroida (dupã ligatura si sectionarea pediculului mijlociu) împreunã cu traheea se depãrteazã medial si spre anterior. Nervul recurent se evidentiazã în santul eso-traheal. Prin disectie blandã cu disectorul, esofagul cervical este separat de trahee si de fascia prevertebralã.

Se lãtuieste esofagul. Prin abord concomitent, transhiatal si cervical se comple-teazã eliberarea esofagului toracic. Sectionarea stomacului distal de cardia sau în 1/3 proximalã a micii curburi, în cazul localizãrii leziunilor neoplazice în esofagul abdominal sau toracic inferior. Daca tumora se extinde la polul proximal al stomacului se practicã o gastrectomie polarã superioarã, o gastrectomie totalã, sau cvasitotalã, cand avem în intentie utilizarea colonului ca grefon, care va fi anastomozat la antrul gastric în manierã termino-terminalã. Esofagul se sectioneazã în regiunea cervicalã si se extrage prin abdomen, coborand un camp moale de hemostazã, îmbibat cu ser fiziologic cald. Se practicã piloroplastie. Transa gastricã se închide în dublu strat si grefonul gastric este ascensionat în mediastinul posterior pãna în regiunea cervicalã. În cazul colonului, noi îl ascensionãm cu un instrument conceput de noi (fig. 1) care permite izolarea capãtului ce va fi anastomozat cu esofagul cervical de contactul cu patul mediastinal fãrã a fi necesarã mai întai sutura acestuia. Anastomoza eso-gastricã sau eso-colicã sau eso-ileocolicã o practicãm într-un singur strat sau prin telescopare. Se închide în straturi incizia cervicalã. Se dreneazã mediastinul si adesea spatiul pleural.

Figura 1

Rezultate
Durata medie a interventiei (rezectie + reconstructie) a fost în medie de 5,3 ore. Pierderile sangvine estimate au fost între 500 - 800 ml; durata medie de spitalizarea fost de 14,5 zile (între 12 si 22 zile). Complicatiile sunt mentionate în tabelul 2.

Tabel 2 - Morbiditatea si mortalitatea dupã esofagectomie
Complicatii	Nr. pacienti	Deces postoperator
Parezã recurentialã	2        50%	-
Atelectazie	4        10%	-
Pleurezie serofibrinoasã	3        7,5%	-
Pneumotorax drept	1        2,5%	-
Pneumotorax bilateral si emfizem subcutanat	1       2,5%	-
Reflux eso-traheo-bronsic	3        7,5%	-
Bronhopneumopatie de aspiratie	1        2,5%	-
Fistulã anastomoticã	5       12,5%	-
Infarct miocardic	1        2,5%	2,5%
Dilatatie cardiacã acutã	1        2,5%	2,5%
Total	22        100%	5%

Drenajul pleural Beclere a fost realizat de 32 de ori, de 20 de ori pe dreapta, de 10 ori pe stanga si de 2 ori bilateral, pentru tratamentul pneumotoraxului intraoperator, a epansamentelor pleurale postoperatorii si pentru profilaxia revãrsatelor aerolichidiene. Pareza recurentialã a fost tranzitorie, leziunile de parenchim pulmonar rezolvandu-se sub tratament cu antibiotice, kineziterapie.
Fistulele anastomotice salivare au apãrut în ziua 8-10 postoperator si s-au închis cu tratament conservator în 7-10 zile. În perioada postoperatorie precoce am înregistrat 2 decese: o pacientã cu esofagectomie pentru stenozã esofagianã postcausticã, la 36 de ore a dezvoltat brusc fenomene de colaps ireductibil, examenul anatomo-patologic evidentiind dilatatie cardiacã acutã ; un pacient de 56 de ani cu neoplasm stenozant de esofag toracic subaortic, a prezentat la aproximativ 48 de ore postoperator stop cardiac ireversibil. Examenul anatomopatologic a evidentiat un infarct miocardic întins de fatã diafragmaticã. Din cei 11 pacienti cu neoplasm esofagian, un bãrbat cu neoplasm cu localizare cervicalã si cirozã hepaticã macronodularã a decedat la 3 luni postoperator.

Discutii
Esofagectomia transhiatalã, ca procedeu chirurgical de îndepãrtare a esofagului, s-a impus începand cu anul 1978. Promotorul acestui procedeu, Orringer, raporta în 1999 peste 1000 de pacienti operati în Centrul Medical al Universitãtii din Michigan, la 97% practicand esofagectomie transhiatalã pentru patologie malignã si benignã. Aceastã cazuisticã impresionantã, alãturi de raportãri recente ale altor autori (Starck, Steven, Terz, Chu, Ginsberg, Jougon), impun tehnica esofagectomiei transhiatale ca pe o metodã rationalã care conduce la diminuarea frecventei complicatiilor postoperatorii, chiar la pacientii din grupa de risc crescut (varstnici, bronhopneumopati, cardiovasculari).
Adeptii acestui procedeu, la care ne raliem, mentioneazã incidenta complicatiilor pulmonare la aproximativ 6% comparativ cu 10-20% în cazul abordului transtoracic [11] existand însã si opinii total contrarii. Aceastã afirmatie rãmane însã discutabilã pentru cã evaluarea s-a fãcut pe loturi operate în alte decade si evident în alte conditii tehnice. Reducerea morbiditãtii si mortalitãtii în chirurgia esofagului se datoreste posibilitãtilor actuale de protezare ventilatorie prelungitã, în cazul complicatiilor pulmonare, a suportului nutritiv parenteral, a utilizãrii unor antibiotice si antiaritmice eficace. Evolutia postoperatorie la un pacient cu toracotomie, cu un plãman colabat 2 - 3 ore, cu reducerea ventilatorie datoritã durerii pe toracotomie este mai dificilã, cu atat mai mult în cazul unei co-morbiditãti bronho-pulmonare.
Beneficiul cel mai evident al ETH este elimi-narea riscului dehiscentei sau fistulei anastomotice intratoracice, complicatie responsabilã de o mortalitate de 40 - 70% în cazul esofagectomiei transtoracice. Într-o serie de 400 de cazuri de ETH a fost comunicat un singur deces datorat dehiscentei anastomotice cu mediastinitã posterioarã secundarã [4]. Aproximativ 90% din fistulele salivare cervicale se închid în mai putin de 3 sãptãmani. În determinismul fistulelor din chirurgia esofagului, deficitul vascular al grefonului este cauza majorã în relatie directã cu terenul vascular al pacientului [13]. În cazuistica noastrã fistulele anastomotice s-au întalnit în 12,5%, Stark raportand o ratã de 16%. Diferenta, desi semnificativã, o corelãm cu patologia esofagului, mai frecvent benignã si la pacienti mai tineri, cu status vascular evident mai bun. Timpul necesar interventiei se situeazã în jur de 5 ore, ceva mai redus cand se utilizeazã ca grefon stomacul si peste 5 ore cand am utilizat colonul în diverse variante. Mentionãm cã toate anastomozele au fost practicate manual. Pierderile sangvine intraoperatorii au fost în medie de 500 - 800 ml, toti pacientii primind în mod obisnuit 3 - 4 unitãti de sange intra si postoperator.
ETH, numitã si "esofagectomie oarbã", se desfãsoarã în realitate sub control vizual la nivel toracic inferior si cervical, singurul element de disectie oarbã fiind la nivelul bifurcatiei traheei si la nivelul venei azygos, segment în care s-au raportat si accidentele hemoragice intraoperatorii secundare leziunii peretelui membranos al traheei, venei azygos, "fracturãrii" tumorii aderente la aceste structuri. Mentinerea disectiei la contactul cu esofagul în mediastinul superior reduce incidenta leziunilor traheo-bronsice la mai putin de 1%.
Orringer considerã ca o contraindicatie absolutã invazia traheo-bronsicã prin tumori localizate cervical, sau în 1/3 medie a esofagului. Aici tomografia computerizatã, ecoendoscopia, cand este diponibilã si traheobronhoscopia sunt de real ajutor în luarea deciziei de exerezã. Pentru tumorile esofagiene T3 care pot fi stadializate preoperator, este indicatã toracotomia în vederea rezectiei. Esofagectomiile pentru stenozele postcaustice sunt mult mai dificile datoritã fibrosclerozei intense periesofagiene întretinute adesea de bujiraje repetate.
Esofagectomia prin stripping, în esofagitele caustice grave (stadiul II mozaicat, stadiul III) introdusã în practica chirurgicalã în 1981 [14], a condus la reducerea cu jumãtate a mortalitãtii imediate. Esofagectomia sau esogastrectomia totalã, eventualitatea cea mai frecventã, realizatã prin laparotomie si cervicotomie stangã se încheie cu esofagostomie cervicalã, drenajul mediastinului posterior, hipocoandrelor si jejunostomie de alimentatie. Complicatiile respiratorii postoperatorii (atelectazii, epansamente lichidiene) sunt raportate în literaturã ca fiind obisnuite [5, 6, 7].
Mortalitatea variazã între 3 si 9 %, dupã ETH, cauzele imediate, cel mai frecvent mentionate fiind pneumonia, infarctul miocardic, embolia pulmonarã, sepsisul, insuficienta hepaticã. Mortalitatea intraspitaliceascã în cazul abordului transtoracic se situeazã între 2 si 26%, dar în ultima decadã a fost redusã panã la aproximativ 10% [6], recent, tendinta este în continuare descrescãtoare.
Se reproseazã esofagectomiei transhiatale nerespectarea limitelor oncologice pe de o parte, iar pe de altã parte lipsa limfadenectomiei mediastinale. Aceste puncte de vedere au fost luate în discutie în contextul raportului "cost-beneficiu" pentru bolnav. Invadarea nodulilor limfatici mediastinali este sinonimã cu incurabilitatea oncologica a leziunii, iar disectia periesofagianã si peritraheobronsicã largã, descrisã de Logan si Skinner, amplificã morbiditatea si mortalitatea postoperatorie prin complicatii bronhopulmonare [6]. Din aceste considerente s-a propus o "limfadenectomie rationalã" [15] în functie de localizarea cancerului esofagian. Lezarea nervilor recurenti, în timpul ETH este secundarã tractiunii exercitate în timpul disectiei esofagului de trahee. Utilizarea depãrtãtoarelor metalice creste frecventa leziunilor. Noi practicãm depãrtarea traheei si a glandei tiroide cu o compresã sub degete. Leziunea se manifestã în perioada postoperatorie cand pacientul trece la alimentatia oralã. Disfunctia corzilor vocale si a sfincterului esofagian superior favorizeazã "deraierea" alimentelor în arborele traheobronsic. Mai frecvent decat leziunea propriu-zisã a nervilor recurenti este elongatia acestora care se manifestã prin disfonie tranzitorie, raportatã între 10 si 20%. Unii autori propun identificarea nervilor recurenti si menajarea acestora de tractiuni ori compresiuni cu depãrtãtoare metalice in timpul disectiei esofagului cervical.

Concluzii
ETH este un procedeu chirurgical sigur, chiar pentru pacientii varstnici, de exerezã a esofagului tumoral subaortic, sau a cancerelor esocardiale. Morbiditatea si mortalitatea postoperatorie sunt mai reduse sau cel mult egale comparativ cu ETT. Timpul interventiei este mai mic decat în cazul esofagectomiei prin toracotomie, iar plasarea anastomozei extramediastinal reduce riscul sepsisului intratoracic în caz de fistulã.

Bibliografie
1. TURNER G.C. Excision of the thoracic esophagus for carcinoma with construction of an extrathoracic gullet. Lancet 1933, 2: 1315-1316
2. ONG G., LEE T.C., Pharingogastric anastomosis after esophagopharyngectomy for carcinoma of the hypopharinx and cervical esophagus. Br.J. Surg. 1960, 48:193-196
3. LeQUESNE L.,P., RANGER D., Pharyngolaryngectomy with immediate pharingo-gastric anastomosis, Br.J.Surg. 1966, 53:105-109
4. ORRINGER M.B. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Ann. Surg. 1984, 200:282-288
5. ORRINGER M.B. Transhiatal esophagectomy. Awsiding and managing complications, în CAMPBELL D.B., General Thoracic Surgery, FAQ, CTSNet Home, 1999
6. TERZ J., BEATTY J.D., KOKAL W.A., WAGMAN L.D;, Transhiatal esophagectomy, Ann. J. Surg. 1987, 154:42-48
7. ORRINGER M.B., SLOAN H., Esophagectomy without thoracotomy, J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978, 76:643-654
8. STARK S.P., ROMBERG M.S., PIERCE G.E., HERMRECK A.S., JEWELL W.R., MORAN J.F., DELCORE G.L.R., THOMAS J.H., Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the distal esophagus and cardia, Ann J Surg, 1996, 172:478-482
9. TENG S., KARL R., Surgical approaches to esophageal cancer, Cancer Control, 1999, 6, 1: 36-42
10. GINSBERG R., ROTH J., FERGUSSON M., Esophageal cancer surgical practice guidelines, Oncology (Huntingt), 1997, 11:1059-1065
11. CHU K.M., LAW S.Y., FOX M., A prospective randomised comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma, Ann J Surg 1997, 174: 320-324
12. JOUGON JB, BALLESTER M., DUFFY, Esophagectomy for cancer in the patient aged two year and older, Ann Thorac Surg 1997, 63:1423-1427
13. KHOURY-HELOU A., NONENT M., VANDENBROUKE F., TOPART P., LOZAC'H P., Le déficit vasculaire est la cause majeure des fistules en chirurgie oesophagienne, Ann Chir 2001, 126:857-862
14. CELERIER M. Les lésions caustiques de l'osophage chez l'adulte. Ann Chir 2001, 126: 945-949
15. NISHIMAKI T., SUZUKI T., TANAKA Y., NAKAGAWA S., AIZAWA K., HATEKAYAMA K., Evaluating the rational extension of dissection in radical esophagectomy for invasive carcinoma of the thoracic esophagus, Surg Today Jpn. J. Surg. 1997, 27:3-8