Erupere intrabiliarã a chistului hidatic hepatic complicatã cu pancreatitã acutã

Introducere
Hidatidoza sau echinococoza este o zoonozã provocatã de infectarea cu Echinococcus granulosus sau, mai rar, Echinococcus multilocularis. În corpul uman, localizarea cea mai frecventã a chisturilor hidatice este în ficat. Mai rar, chisturile sunt depistate în plãmâni si ocazional în splinã, rinichi, creier, muschi, oase si pancreas (1).
Eruperea unui chist hidatic în arborele biliar este rar întâlnitã (2), prezentându-se clinic drept icter mecanic sau colangitã. Doar câteva cazuri de pancreatitã acutã (PA) drept complicatie a chistului hidatic erupt în cãile biliare extrahepatice au fost publicate pânã în prezent în literatura mondialã (3-11).
În acest context noi raportãm aditional un caz de pancrea-titã acutã provocatã de prezenta membranelor hidatice în arborele biliar, care a fost rezolvat prin papilosfincterotomie endoscopicã si tratament chirurgical definitiv pentru erupere repetatã.

Prezentarea cazului
Pacientul A., 17 ani, care pe parcursul ultimilor 5 ani a fost de douã ori operat în clinica de chirurgie pediatricã pentru chist hidatic hepatic, s-a adresat în clinica noastrã cu dureri violente în epigastru peste 2 zile de la debut. Durerile erau persistente, cu iradiere în spate, asociate cu greturi si vome. Date pentru litiazã biliarã precum si consum de alcool sau medicamente nu au fost.
La examenul obiectiv pacientul s-a prezentat icteric. Examenul abdomenului - durere epigastricã si defans moderat.
Analizele de laborator au relevat leucocitozã - 14,0 x 109 / l, eozinofilie - 6 %, amilaza în urinã 1000 U/l (N - pânã la 120). Bilirubina sericã - 136 (fractia directã - 90, indirectã - 46) mmol/l (N - 20,5).
Ultrasonografia a relevat edem difuz al pancreasului, dilatarea cãilor biliare intra- si extrahepatice, coledocul - 15 mm. În SVIII al ficatului o formatiune chisticã 9 x 6cm, cu vezicule fiice (Gardi III). CT - chist hidatic calcinat al SVIII cu multiple vezicule fiice (Fig. 1), mãrirea în dimensiuni a pancreasului. CPGRE a demonstrat o papilã bombatã, la contrastare cãile biliare moderat dilatate, în 1/3 medie a coledocului - fragmente mari neomogene (Fig. 2).
A fost efectuatã papilosfincterotomia endoscopicã cu extragerea fragmentelor membranelor hidatice din calea biliarã principalã. Pe fond de tratament medicamentos ulterior starea pacientului s-a ameliorat, valorile analizelor de laborator (amilaza, bilirubina, eozinofile, leucocite) au revenit la normal. A urmat o evolutie fãrã complicatii. Pacientul a fost programat pentru interventie chirurgicalã pe care a refuzat-o.
Peste douã sãptãmâni a survenit un nou episod de erupere a chistului hidatic în cãile biliare. Pacientul s-a prezentat cu icter, frison, febrã 38,5 ºC. Bilirubina sericã - 118 (directã - 89, indirectã - 29) mmol/l.
Examenul ecografic a demonstrat dilatarea cãilor biliare intra- si extrahepatice, fãrã semne de pancreatitã acutã.
A fost efectuatã interventia chirurgicalã în mod urgent. În cadrul operatiei s-a depistat un chist hidatic 9x6cm cu incluziuni calcinate în capsula fibroasã, care a fost înlãturat cu rezectia partialã a capsulei fibroase si înlãturarea veziculelor fiice. În cavitatea chistului - amestec de bilã. La revizia cavitãtii restante a chistului au fost gãsite ducturi biliare deschise, care au fost suturate. S-a efectuat omentoplastia Chiricutã si drenarea externã a cavitãtii restante cu 2 drenuri. Calea biliarã principalã - 12 mm în diametru, în care palpator se determinau fragmente moi. La coledocotomie s-au depistat membrane hidatice si puroi. Fragmen-tele parazitare au fost extrase din portiunea distalã si proximalã a coledocului cu sonda Fogarty. Cãile biliare extrahepatice au fost drenate prin procedeul Holstedt.
Evolutia postoperatorie a fost fãrã complicatii. Fistulografia de control a demonstrat un diametru normal al cãilor biliare si pasaj liber prin papila Vater (Fig. 3). La 5 ani controlul CT si USG a confirmat lipsa hidatidozei hepatice, Ig G antiechinococicã negativã.

Discutii
Hidatidoza este o patologie cauzatã de E. granulosus sau, mai rar, E. multilocularis. Aceastã maladie este endemicã în regiunile cu oierit dezvoltat (1).
Chisturile hidatice la oameni se localizeazã mai frecvent în ficat (60-75%), urmat de plãmâni (18-35%); ambele organe pot fi afectate simultan în 5-13% cazuri (4).
Chistul hidatic nu se manifestã clinic pânã când evolutia sa nu rezultã în presiune asupra organelor adiacente. Chistul poate, de asemenea, sã erupã în cavitatea peritonealã sau toracicã provocând soc anafilactic sau dând nastere multiplelor chisturi noi (12).
Eruperea spontanã a chistului hidatic hepatic în cãile biliare se întâlneste în 5-17% cazuri (8,13). Eruperea chistului în tractul biliar poate fi asociatã cu dureri abdominale, icter, febrã si colangitã (3). Obstructia cãilor biliare este cauzatã de fragmentele membranei hidatice sau chisturile secundare simulând clinica de coledocolitiazã (14). Comunicarea între chist si arborele biliar este de obicei ocultã, pe când perforatia evidentã se întâlneste mai rar (13,14).
Eruperea în cãile biliare a chistului hidatic hepatic complicatã de PA este o situatie clinicã rar întâlnitã, pânã în prezent în literatura mondialã fiind publicate doar câteva cazuri (3-11). Aceste situatii clinice se manifestã mai frecvent prin PA edematoasã, formele severe fiind exceptionale.
La pacientul prezentat diagnoza a fost stabilitã în baza datelor clinice - dureri violente epigastrice cu iradiere în spate, vome, icter, si confirmatã prin investigatii paraclinice - concentratia crescutã a amilazei în urinã, cresterea concentratiei serice a bilirubinei, eozinofilie în asociere cu datele de PA si hidatidozã concomitentã furnizate de examenul ultrasonografic si CT. CPGRE cu sfincterotomie au demonstrat dilatarea coledocului si prezenta membranelor în lumenul acestuia.
Eficienta si siguranta sfincterotomiei endoscopice în tratamentul eruperii intrabiliare a chistului hidatic este demonstratã antecedent în literaturã (15-17). Totusi, utilizarea reusitã a acestui procedeu în tratamentul eruperii hidatice complicate cu PA a fost descrisã doar în câteva cazuri (3, 4, 7), beneficiul sãu fiind reflectat si în cazul actual. Sfincterotomia endoscopicã faciliteazã drenarea arborelui biliar obstruat si poate fi utilizatã, de asemenea, postoperator cu scopul facilitãrii închiderii fistulelor (16).
Interventia chirurgicalã rãmâne tratamentul de electie în managementul chistului hidatic hepatic erupt în cãile biliare, deoarece persistã riscul de erupere repetatã (18-20). Indicatiile cãtre operatie sunt stabilite dupã rezolvarea puseului de PA, mai frecvent la 2-3 sãptãmâni. În cazul descris mai sus a fost abordatã aceeasi atitudine, pacientul, însã, refuzând interventia. Cazul a fost rezolvat chirurgical definitiv peste douã sãptãmâni, când pacientul s-a adresat cu erupere repetatã a chistului în cãile biliare.
În concluzie, pancreatita acutã este o complicatie rarã a hidatidozei hepatice cu erupere în cãile biliare extrahepatice . Aceasta este cauzatã de obstructia portiunii distale a cãii biliare principale si/sau a ductului pancreatic de cãtre fragmentele membranei hidatice sau vezicule fiice. Diagnoza de pancreatitã acutã trebuie sã fie suspectatã la pacientii cu chist hidatic hepatic care se prezintã cu dureri epigastrice. În evaluarea initialã USG si CT sunt considerate obligatorii. CPGRE cu sfincterotomie endoscopicã sunt procedee eficiente si sigure în managementul complicatiilor biliare ale chisturilor hidatice hepatice. Interventia chirurgicalã este consideratã tratament definitiv de electie al hidatidozei hepatice complicate cu erupere în cãile biliare.

Referinte
1. BOLOGNESE, A., BARBAROSOS, A., MUTTILLO, I.A., VALABREGA, S., BOCCHETTI, T. - Echinococcus cyst of the pancreas: description of a case and review of the literature. G. Chir., 2000, 21:389.
2. VAN STEENBERGEN, W., FEVERY, J., BROECKAERT, L., PONETTE, E., MARCHAL, G., BAERT, A. - Hepatic echinococcosis ruptured into the biliary tract. Clinical, radiological and therapeutic features during five episodes of spontaneous biliary rupture in three patients with hepatic hydatidosis. J. Hepatol., 1987, 4:133.
3. SAEZ-ROYUELA, F., YUGUERO, L., LOPEZ-MORANTE, A., PEREZ-ALVAREZ, J.C., MARTIN-LORENTE, J.L., OJEDA, C. - Acute pancreatitis caused by hydatid membranes in the biliary tract: treatment with endoscopic sphincterotomy. Gastrointest. Endosc., 1999, 49:793.
4. AL-TOMA, A.A., VERMEIJDEN, R.J., VAN DE WIEL, A. - Acute pancreatitis complicating intrabiliary rupture of liver hydatid cyst. Eur. J. Intern. Med., 2004, 15:65.
5. BELLARA, I.L., AMARA, H., HABLANI, N., HARZALLAH, L., ABBASSI, D.B., KRAIEM, C. - Hydatic acute pancreatitis: a case report. Ann. Chir., 2004, 129:372.
6. MENTES, A., BATUR, Y., ELDEM, A., OZBAL, O. - Pancreatitis as a complication of a hydatic liver cyst - a case report. Jpn. J. Surg., 1990, 20:356.
7. EL IDRISSI, H.D., RIDAI, M., ZEROUALI, N.O. - Pancreatitis of hydatid origin. Presse Med., 1996, 25:2022.
8. WONG, L.S., BRAGHIROLLI-NETO, O., XU, M., BUCKELS, J.A., MIRZA, D.F. - Hydatid liver disease as a cause of recurrent pancreatitis. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1999, 44:407.
9. AYDIN, A., ERSOZ, G., TEKESIN, O., MENTES, A. - Hydatid acute pancreatitis: a rare complication of hydatid liver disease. Report of two cases. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1997, 9:211.
10. SALGARELLO, G., BRUZZONE, P., SALGARELLO, T., GIANNATEMPO, G.M., ALCARO, G., DE VIVO, D., LA VECCHIA, G. - Rupture of hydatid cyst with invasion of the bile ducts and acute pancreatitis. G. Chir., 1989, 10:259.
11. MESTIRI, S., SALAH, H.H., ACHOUR, H., JERBI, A., BELAID, S. - Acute pancreatitis, complication of hydatid cysts of the liver opening into the biliary tract. Chirurgie, 1975, 101:639.
12. AMMANN, R.W., ECKERT, J. - Cestodes echinococcus. Gastroenterol. Clin. North Am., 1996, 25:655.
13. BECKER, K., FRIELING, T., SALEH, A., HAUSSINGER, D. - Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract. J. Hepatol., 1997, 26:1408.
14. KATTAN, Y.B. - Intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. Br. J. Surg., 1975, 62:885.
15. OZASLAN, E., BAYRAKTAR, Y. - Endoscopic therapy in the management of hepatobiliary hydatid disease. J. Clin. Gastroenterol., 2002, 70:160.
16. DUMAS, R., LE GALL, P., HASTIER, P., BUCKLEY, M.J., CONIO, M., DELMONT, J.P. - The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy, 1999, 31:242.
17. PONCHON, T., BORY, R., CHAVAILLON, A. - Endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy for complicated hepatic hydatid cyst. Endoscopy, 1987, 19:174.
18. MORENO-GONZALES, E., SELAS, P.R., MARTINEZ, J.B., GARCIA, I.G., CARAZO, F.P., PACAUL, M.H. - Results of surgical treatment of hepatic hydatidosis: current therapeutic modifications. World J. Surg., 1991, 15:254.
19. BARROS, J.L. - Hydatid disease of the liver. Am. J. Surg., 1977, 182:597.
20. DORY, J.E., TOMKINS, R.K. - Management of cystic disease of the liver. Surg. Clin. North Am., 1989, 69:255.

• Timeviewed: 5711 times