Existã mai mult de 40 milioane bolnavi infectati HIV
în lume, dintre care peste 10 mii sunt romani. În Oltenia (judetul
Olt, Dolj, Gorj, Mehedinti) existã aproximativ 1000 de bolnavi infectati
HIV aflati în tratament antiretroviral, dintre care 90% sunt copii cu
varste între 10-16 ani. În judetul Dolj dintre cei 400 bolnavi infectati
HIV, proximativ 350 au varste cuprinse între 10-16 ani. Managementul bolnavului
cu infectie HIV se desfãsoarã dupã un algoritm bine stabilit
care cuprinde urmãtoarele etape:
· Evaluarea initialã pentru confirmarea diagnosticului;
· Precizarea statusului clinico-imunologic si riscul de progresie a infectiei
HIV;
· Includerea într-un sistem de monitorizare clinicã si paraclinicã
care sã permitã o supraveghere medicalã eficientã;
· Conduita terapeuticã propriu-zisã:
- Profilaxia si/sau tratamentul infectiilor oportuniste;
- Tratamentul altor manifestãri clinice asociate infectiei HIV;
- Instituirea terapiei antiretrovirale eficiente.
Obiectivele tratamentului antiretroviral sunt:
1. Clinic: prelungirea duratei de viatã si îmbunãtãtirea
calitãtii vietii.
2. Virusologic: reducerea încãrcãturii virale cat mai mult
posibil (preferabil <20 copii/ml) si pentru o perioadã cat mai lungã
de timp, cu scopul:
- De a opri/ încetini evolutia bolii;
- De a preveni/ întarzia aparitia tulpinilor rezistente;
3. Imunologic: obtinerea reconstructiei imune sub aspect cantitativ (nivelul
CD4, cat mai apropiat de valorile normale) si calitativ.
Aceste obiective pot fi realizate prin secven-tierea rationalã a chimioterapicelor
într-o manierã care sã permitã realizarea obiectivului
virusologic, si sã pãstreze alternative terapeutice ulterioare,
sã determine un numãr cat mai redus (pe cat posibil) de reactii
adverse si sã permitã o aderentã cat mai bunã la
tratament.
Cu toate cã patogenia infectiei HIV la copil este similarã cu
cea de la adult, existã cateva aspecte unice care se reflectã
asupra terapiei antiretrovirale la copil.
· Manifestãrile clinice sunt diferite, copilul prezentand mai
ales deficiente în crestere si în dezvotarea neuro-psihicã.
· Diferentele imunologice (valabile si la copilul seronegativ) include
niveluri mai mari ale limfocitelor CD4 la nastere, care scad lent atingand valorile
de la adult la varsta de 6 ani. De aceea, criteriul de apreciere al imuno- deficientei
pa baza valorii absolute a limfo-citelor CD4, utilizat la adult nu poate fi
folosit la copilul mic; în schimb se poate utiliza criteriul valorii absolute
specifice pe grupe de varste sau al procentajului limfo-citelor CD4.
Nou-nãscutii cu infectie HIV au adesea niveluri ale RNA-HIV plasmatice
care sunt mult mai mari comparativ cu cele ale adultilor, care persistã
pentru perioade lungi si care scad apoi lent în decursul urmãtorilor
ani, chiar în absenta terapiei antiretrovirale.
Urmãtorii factori sunt asociati cu un risc crescut de seroconversie dupã
expunerea profesionalã accidentalã la produse infectate (în
principal dupã întepãturã cu acul de seringã):
- profunzimea întepãturii;
- prezenta sangelui vizibil pe dispozitiv;
- introducerea acului într-o venã sau arterã;
- bolnavul sursã într-un stadiu avansat al infectiei HIV (încãrcãturã
viralã mare).
Profilaxia cu ZIDOVUDINÃ a demonstrat o reducere cu 79% a ratei de transmitere
a infectiei HIV. În aceste situatii, confirmand astfel eficienta profilaxiei
antiretrovirale în cazul expunerii profesionale accidentale.
Recomandãri privind atitudinea în cazul expunerii profesionale
accidentale la produse infectate:
1. Aplicarea mãsurilor imediate de decontami-nare. Spãlarea cu
apã si sãpun a tegumentelor sau spãlarea cu apã
a mucoaselor;
2. Bolnavul sursã va fi evaluat pentru HIV, VHB si VHC. Sursele considerate
ca potential infectante sunt: sangele, sperma, secretiile vaginale, LCR, lichid
pleural, peritoneal, pericardic, sinovial si amniotic, culturile tisulare si
virale.
3. Determinarea codului de expunere
4. Determinarea codului statusului HIV
5. Alegerea schemei de profilaxie în functie codul de expunere si de codul
statusului HIV
6. Testarea HIV a persoanei expuse profesional se va face în momentul
incidentului, la 6 sãptãmani, la 3 si 6 luni si optional la 1
an. Persoana expusã va fi consiliatã sã practice sex protejat.
7. Profilaxia antiretroviralã post expunere profesionalã accidentalã
trebuie sã fie initiatã cat mai repede posibil, de preferat în
1-2 ore dupã accident. Regimul profilactic va fi continuat timp de 4
sãptãmani.
Prezentãm observatii pe marginea cazurilor internate în Clinica
de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã, Spitalul Clinic de Urgentã
Craiova. În perioada 1995-2004 în Clinica noastrã s-au internat
prin transfer din Clinica de Boli Infectioase Craiova, un numãr de 17
bolnavi infectati HIV, care au prezentat patologie chirurgicalã diversã,
dintre care:
· 5 cazuri de adenoflegmon
· 4 cazuri de abdomen cronic dureros
· 1 caz de flegmon laterotoracic stg
· 1 caz de tuberculozã pulmonarã si renalã cu abcese
renale drepte
· 1 caz de hidrops vezicular
· 1 caz de arsurã grad II
· 1 caz de apendicitã acutã flegmonoasã
· 1 caz de chist laterocervical drept
· 1 caz de tumorã abdominalã (limfom Casteleman)
· 1 caz de adenopatie laterocervicalã cu invadare carcinomatoasã
Dintre acestia 7 au suferit interventii chirurgicale.
Cazul 1. U.O., 9 ani, sex C, din judetul Dolj, internatã
în 15 iulie 1998 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru
aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii în regiunea submandibularã
dreaptã.Din antecedentele personale patologice reiese cã a fost
diagnosticatã cu infectie HIV la varsta de 5 ani. Examenul clinic a evidentiat
un adenoflegmon submanidibular drept pentru care s-a instituit tratament antibiotic
parenteral cu Synerdol. Evolutia localã a fost favorabilã cu remisiunea
adenoflegmonului, care nu a necesitat tratament chirurgical.
Cazul 2. N.G., 15ani, sex C, din mediul rural, infectatã
HIV (diagnosticatã la vãrsta de 6 ani) internat în 6 aprilie
2000, prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru dureri abdominale
difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 8 zile.
Examenul clinic si paraclinic nu a putut evidentia o patologie chirurgicalã,
abdominalã si s-a instituit tratament conservator simptomatic cu antialgice.
Cazul 3. L.I., 12 ani, sex C, din judetul Olt, infectatã
HIV, aflatã în tratament antiretroviral, s-a internat în
2 august 2000 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia
unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii posterolate-rale toracicã
stangã. Examenul computer tomograf toracic a evidentiat la nivelul hemitoracelui
stang în 1/3 inferioarã postero- lateralã o mãrire
spontanã, heterodensã, dispusã endo- si intratoracic, fãrã
modificãri vizibile ale arcurilor costale adiacente (probabil supurativ);
Mediastin în limite normale; hepatomegalie. Examenul clinic si paraclinic
a evidentiat un flegmon de hemitorace stang. S-a instituit tratament anitibiotic
parenteral cu Oxacilinã 0,5g la 6 ore. Evolutia a fost cu abcedarea formatiunii
spontan la 24 ore de la internare, cu evacuarea de puroi galben verzui, fetid,
în cantitate abundentã.
Cazul 4. D.O., 15 ani, sex X, infectat HIV, internat în
6 decembrie 2000 transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale
difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 2 sãptãmani.
Din antecedentele personale patologice pe langã infectia HIV, bolnavul
prezenta tuberculozã pulmonarã activã, aflatã în
tratament cu tuberculostatice. Radiografia pulmonarã a evidentiat opacitãti
interstitiale peri-bronhovasculare hilare si infrahilare si reticulonodulare
în campurile pulmonare inferioare si o opacitate nodularã de 6
mm la baza plãmanului stang. Examenul clinic si paraclinic nu a putut
evidentia o patologie chirurgicalã, abdominalã si s-a instituit
tratament conservator simptomatic cu antialgice.
Cazul 5. D.C., 16 ani, sex C, din judetul Olt, cunoscutã
cu infectie HIV de la varsta de 8 ani, internatã în 11 ianuarie
2001, prin serviciul de urgentã pentru leziuni de arsurã de grad
II, vechi de 72 ore, infectate, la nivelul regiunii laterocervicale stangi si
umãr stang. S-a practicat toaletã mecano-chimicã si pansamente
locale cu Dermazin si s-a instituit tratament medical modern al arsurilor cu
reechilibrare hidroelectroliticã, profilaxie anti-tetanicã, antibioterapie
parenteralã. Evolutia leziunilor de arsurã a fost favorabilã
spre vindecare.
Cazul 6. R.N., 15 ani, sex C, din judetul Olt, cunoscutã
cu infectie HIV de la varsta de 9 ani, internatã în 29 noiembrie2001,
prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze,
de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 3 sãptãmani
însotite de stare febrilã si tuse frecventã cu sputã
abundentã. Examenul radiologic pulmonar a diagnosticat adenopatie hilarã
pulmonarã TBC. Examenul echografic abdominal a arãtat prezenta
unor abcese renale drepte bacilare. S-a instituit tratament tuberculostatic
si evolutia a fost favorabilã.
Cazul 7. G.L., 14 ani, sex C, diagnosticatã cu infectie
HIV din urmã cu 3 ani, internatã în 23 mai 2002 prin transfer
din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei formatiuni
tumorale inflamatorii la nivelul regiunii submandibulare stangã. Sub
anestezie generalã s-a practicat incizia adeno-flegmonului, evacuarea
puroiului, toaletã, drenaj. Evolutie post-operatorie favorabilã.
Cazul 8. V.C., 13 ani, de sex C, diagnosticatã cu infectie
HIV din urmã cu 5 ani, internatã în 9 decembrie 2002 prin
transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei
formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii laterocervicale drepte.
Sub anestezie generalã s-a practicat biopsie ganglionarã laterocervicalã.
Cazul 9. P.B., 15 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat
cu infectie HIV din urmã cu 6 ani, internat în 9 septembrie 2003
prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze,
violente, cu maxim de intensitate în hipocondrul drept, cu debut insidios
de aproximativ 3 sãptãmani însotite de stare febrilã,
greturi si vãrsãturi. Echografia abdominalã a evidentiat
un colecist mãrit de volum în tensiune, confirmãnd diagnosticul
de colecistitã acutã alitiazicã. Sub anestezie generalã
s-a practicat colecistectomie anterogradã clasicã. Intraoperator,
la deschiderea cavitãtii peritoneale s-a gãsit un colecist mãrit
de volum cu pereti subtiri, în tensiune, care continea secretie biliarã
vascoasã; în pediculul hepatic s-a constat prezenta a numerosi
ganglioni limfatici mãriti de volum care comprimau calea biliarã
principalã. Postoperator simptomatologia dureroasã abdominalã
a persistat, si a necesitat continuarea administrãrii de anti-algice
puternice. Bolnavul a decedat la 5 sãptãmani postoperator.
Cazul 10. C.R., de 14 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat
cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat de urgentã în
ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale
difuze, cu maxim de intensitate în fosa iliacã dreaptã,
cu debut brusc de aproximativ 24 ore, însotite de stare febrilã,
greturi si vãrsãturi. Sub anestezie generalã s-a practicat
apendicetomie. Evolutia postoperatorie favorabilã cu disparitia durerilor
abdominale.
Cazul 11. M.B., de 15 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat
cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat în ianuarie 2004 prin
transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii
latero- cervicale drepte a unei formatiuni tumorale, apãrutã de
cateva luni. Sub anestezie generalã s-a practicat extirparea formatiunii
chistice si examen histopatologic. Evolutia postoperatorie favorabilã.
Examenul anatomopatologic a diagnosticat tumora ca fiind carcinom metastatic
cu necunoasterea punctului de plecare.
Cazul 12. F.G., de 12 ani, sex X, diagnosticat cu infectie
Hiv de la varsta de 6 ani, internat în ianuarie 2004 prin transfer din
Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii laterocervicale
drepte a unei formatiuni tumorale inflamatorii, apãrutã de cateva
zile. Sub anestezie localã cu Xilinã 1%, s-a practicat incizia
adenoflegmonului, evacuarea puroiului, toaletã, drenaj. Evolutia postoperatorie
favorabilã.
Cazul 13. C.S., 15 ani, X, din Craiova diagnosticat cu infectie
HIV în 1993. Din APP se remarcã o menigo- encefalitã cu
C. neoformans în urmã cu 1 lunã, Hepatitã cronicã
cu virus B, Flegmon de piramidã nazalã cu stafilococ. Se transferã
din clinica de Boli Infectioase cu suspiciunea de tumorã splenicã.
Tomografia computerizatã abdominalã - a evidentiat splinã
cu diametru bipolar de 13 cm; la nivelul sup-capsular, în portiunea medianã
se vizualizeazã o zonã hipodensã de 20mm cu captare perifericã
usor neregulatã, fãrã tendintã la omogenizare pe
scan-urile tardive (nu prezintã caracter angiomatos). Leziunea splenicã
corespundea, în contextual clinic prezentat, unei leziunii infectioase
focale secundare unei infectii oportuniste, care a fost tratatã conservator
tinuandu-se cont de statusul clinic al bolnavului (SIDA).
Cazul 14. M.S., 16 ani, sex C, din mediul rural, nediagnosticatã
la data internãrii. În APP prezenta o apendicectomie în urmã
cu 2 ani. Internatã de urgentã pentru formatiune tumoralã
abdominalã în fosa iliacã dreaptã însotitã
de dureere localã si adenopatie inghinalã. S-a practicat biopsie
ganglionarã inghinalã dreaptã. Examenul anatomopatologic
a evidentiat o structurã microscopicã de limfadenitã folicularã
reactivã gigantã, limfom Casteleman subtipul hialinovascular.
Tomografia computerizatã abdominalã a arãtat o masã
tumoralã cu structurã tisularã, voluminoasã de 10
cm diametru, localizatã în fosa iliacã dreaptã, cu
extensie în pelvis, care comprimã si deplaseazã spre stanga
uterul, vezica uterinã si rectul, dar cu pãstrarea planului de
clivaj. În timpul internãrii bolnava a fost confirmatã ca
fiind seropozitivã. S-a instituit tratament oncologic si începerea
tratamentului antiretroviral.
Concluzii
1. Infectia HIV reprezintã la ora actualã un capitol de patologie
infectioasã deosebit de important pentru serviciile medicale din tara
noastrã. În ciuda unor situãri pe primele locuri în
ceea ce priveste numãrul de copii bolnavi SIDA, rezultatele din ultimii
ani, respectiv dupã anul 2000 sunt încurajatoare raportate la scãderea
numãrului de cazuri noi îregistrate (vezi raportul premierului
Adrian Nãstase - Dublin 2004).
2. Situtia actualã a cazurilor de SIDA în zona Olteniei mentioneazã
950 de bolnavi infectati HIV, dintre care aproximativ 80% sunt copii cu varste
între 0-16 ani.
3. Tratamentul antiretroviral aplicat copiilor infectati HIV în tara noastrã
este la nivelul tratamentului aplicat pe plan international si poate fi considerat
în acest moment ca un tratament paleativ; existã sperante pentru
descoperirea unui tratament antiretroviral eficent care sã combatã
infectia HIV.
4. Implicãrile chirurgicale ale copiilor infectati HIV au devenit în
ultimii ani din ce în ce mai mai frecvente si au necesitat interventii
operatorii, prezentand o paletã diversã de manifestãri:
ganglionare, pseudo-tumorale, abdomen acut chirurgical (apendicitã, peritonitã,
hidrops vezicular), tumori abdominale, etc.
5. Am remarcat frecvent asocierea infectiei HIV cu alte infectii oportuniste
(tuberculozã) si mai rar cu tumori maligne, concomitente care impieteazã
evolutia bolnavului cu HIV.
6. Tratamentul chirurgical a cãutat în fiecare caz sã se
limiteze la gesturi cat mai putin laborioase, pentru a evita complicatiile si
sã izoleze cazurile din punct de vedere al materialelor utilizate. Preconizãm
a avea în vedere abordarea acestor cazuri chirurgicale în cazul
unor mãsuri de securitate luate de organele abilitate pentru a ne înscrie
alãturi de toate tãrile civilizate în lupta împotriva
SIDA.
7. Propunem ca serviciile de chirurgie si ATI sã aibã la dispozitie
medicamente antiretrovirale în vederea profilaxiei înfectiei cu
virusul HIV în cazul expunerii profesionale accidentale.
8. Din cazurile prezentate se poate remarca cu usurintã cã, totii
copiii au varste peste 11 ani, majoritatea cazurilor avand 15 ani, fiind într-un
stadiu avansat de boalã, fapt care sublinazã cã ei apartin
unei generatii de copii nãscuti în anii 1988 - 1989, cand probabil
a avut loc infectarea cu virusul HIV.
Bibliografie
1. Long, S.S., Pickering, K.L., Prober, G.C. - Principles and practice of pediatric
infectious diseases, 1997.
2. Benea, E., Streinu-Cercel, A. - Managementul bolnavului cu infectie HIV,
2001.
3. Comisia Nationalã de Luptã anti- SIDA A MS: Ghid terapeutic
în infectia HIV, 2001.
4. Mellors, J.W., Rinaldo, C.R., Gupta, P. - Prognosis in HIV-1 infection predicted
by the quantity of virus in plasma. Science, 1996, 272:1167.
5. Merigan, T.C., Bartlett, J., Bolognesi, D. - Textbook of AIDS Medicine. Second
edition. 1999.
6. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV- infected
adults with antiretroviral therapy HIV. Med., 2000, 1:76.
Elemente de patologie chirurgicalã la copilul infectat HIV
Prof. Dr. Corneliu Sabetay, Olga Neamtu, E. Cîrstoiu, Florina Dumitrescu, A. CupsaArticole originale, no. 4, 2004
* Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã, Spitalul Clinic de Urgentã Craiova
* Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã
* Clinica de Boli Infectioase, Spitalul nr. 3 Craiova
* Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã
* Clinica de Boli Infectioase, Spitalul nr. 3 Craiova