Elemente de patologie chirurgicalã la copilul infectat HIV

Existã mai mult de 40 milioane bolnavi infectati HIV în lume, dintre care peste 10 mii sunt romani. În Oltenia (judetul Olt, Dolj, Gorj, Mehedinti) existã aproximativ 1000 de bolnavi infectati HIV aflati în tratament antiretroviral, dintre care 90% sunt copii cu varste între 10-16 ani. În judetul Dolj dintre cei 400 bolnavi infectati HIV, proximativ 350 au varste cuprinse între 10-16 ani. Managementul bolnavului cu infectie HIV se desfãsoarã dupã un algoritm bine stabilit care cuprinde urmãtoarele etape:
· Evaluarea initialã pentru confirmarea diagnosticului;
· Precizarea statusului clinico-imunologic si riscul de progresie a infectiei HIV;
· Includerea într-un sistem de monitorizare clinicã si paraclinicã care sã permitã o supraveghere medicalã eficientã;
· Conduita terapeuticã propriu-zisã:
- Profilaxia si/sau tratamentul infectiilor oportuniste;
- Tratamentul altor manifestãri clinice asociate infectiei HIV;
- Instituirea terapiei antiretrovirale eficiente.
Obiectivele tratamentului antiretroviral sunt:
1. Clinic: prelungirea duratei de viatã si îmbunãtãtirea calitãtii vietii.
2. Virusologic: reducerea încãrcãturii virale cat mai mult posibil (preferabil <20 copii/ml) si pentru o perioadã cat mai lungã de timp, cu scopul:
- De a opri/ încetini evolutia bolii;
- De a preveni/ întarzia aparitia tulpinilor rezistente;
3. Imunologic: obtinerea reconstructiei imune sub aspect cantitativ (nivelul CD4, cat mai apropiat de valorile normale) si calitativ.
Aceste obiective pot fi realizate prin secven-tierea rationalã a chimioterapicelor într-o manierã care sã permitã realizarea obiectivului virusologic, si sã pãstreze alternative terapeutice ulterioare, sã determine un numãr cat mai redus (pe cat posibil) de reactii adverse si sã permitã o aderentã cat mai bunã la tratament.
Cu toate cã patogenia infectiei HIV la copil este similarã cu cea de la adult, existã cateva aspecte unice care se reflectã asupra terapiei antiretrovirale la copil.
· Manifestãrile clinice sunt diferite, copilul prezentand mai ales deficiente în crestere si în dezvotarea neuro-psihicã.
· Diferentele imunologice (valabile si la copilul seronegativ) include niveluri mai mari ale limfocitelor CD4 la nastere, care scad lent atingand valorile de la adult la varsta de 6 ani. De aceea, criteriul de apreciere al imuno- deficientei pa baza valorii absolute a limfo-citelor CD4, utilizat la adult nu poate fi folosit la copilul mic; în schimb se poate utiliza criteriul valorii absolute specifice pe grupe de varste sau al procentajului limfo-citelor CD4.
Nou-nãscutii cu infectie HIV au adesea niveluri ale RNA-HIV plasmatice care sunt mult mai mari comparativ cu cele ale adultilor, care persistã pentru perioade lungi si care scad apoi lent în decursul urmãtorilor ani, chiar în absenta terapiei antiretrovirale.
Urmãtorii factori sunt asociati cu un risc crescut de seroconversie dupã expunerea profesionalã accidentalã la produse infectate (în principal dupã întepãturã cu acul de seringã):
- profunzimea întepãturii;
- prezenta sangelui vizibil pe dispozitiv;
- introducerea acului într-o venã sau arterã;
- bolnavul sursã într-un stadiu avansat al infectiei HIV (încãrcãturã viralã mare).
Profilaxia cu ZIDOVUDINÃ a demonstrat o reducere cu 79% a ratei de transmitere a infectiei HIV. În aceste situatii, confirmand astfel eficienta profilaxiei antiretrovirale în cazul expunerii profesionale accidentale.
Recomandãri privind atitudinea în cazul expunerii profesionale accidentale la produse infectate:
1. Aplicarea mãsurilor imediate de decontami-nare. Spãlarea cu apã si sãpun a tegumentelor sau spãlarea cu apã a mucoaselor;
2. Bolnavul sursã va fi evaluat pentru HIV, VHB si VHC. Sursele considerate ca potential infectante sunt: sangele, sperma, secretiile vaginale, LCR, lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial si amniotic, culturile tisulare si virale.
3. Determinarea codului de expunere
4. Determinarea codului statusului HIV
5. Alegerea schemei de profilaxie în functie codul de expunere si de codul statusului HIV
6. Testarea HIV a persoanei expuse profesional se va face în momentul incidentului, la 6 sãptãmani, la 3 si 6 luni si optional la 1 an. Persoana expusã va fi consiliatã sã practice sex protejat.
7. Profilaxia antiretroviralã post expunere profesionalã accidentalã trebuie sã fie initiatã cat mai repede posibil, de preferat în 1-2 ore dupã accident. Regimul profilactic va fi continuat timp de 4 sãptãmani.
Prezentãm observatii pe marginea cazurilor internate în Clinica de Chirurgie-Ortopedie Pediatricã, Spitalul Clinic de Urgentã Craiova. În perioada 1995-2004 în Clinica noastrã s-au internat prin transfer din Clinica de Boli Infectioase Craiova, un numãr de 17 bolnavi infectati HIV, care au prezentat patologie chirurgicalã diversã, dintre care:
· 5 cazuri de adenoflegmon
· 4 cazuri de abdomen cronic dureros
· 1 caz de flegmon laterotoracic stg
· 1 caz de tuberculozã pulmonarã si renalã cu abcese renale drepte
· 1 caz de hidrops vezicular
· 1 caz de arsurã grad II
· 1 caz de apendicitã acutã flegmonoasã
· 1 caz de chist laterocervical drept
· 1 caz de tumorã abdominalã (limfom Casteleman)
· 1 caz de adenopatie laterocervicalã cu invadare carcinomatoasã
Dintre acestia 7 au suferit interventii chirurgicale.
Cazul 1. U.O., 9 ani, sex C, din judetul Dolj, internatã în 15 iulie 1998 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii în regiunea submandibularã dreaptã.Din antecedentele personale patologice reiese cã a fost diagnosticatã cu infectie HIV la varsta de 5 ani. Examenul clinic a evidentiat un adenoflegmon submanidibular drept pentru care s-a instituit tratament antibiotic parenteral cu Synerdol. Evolutia localã a fost favorabilã cu remisiunea adenoflegmonului, care nu a necesitat tratament chirurgical.
Cazul 2. N.G., 15ani, sex C, din mediul rural, infectatã HIV (diagnosticatã la vãrsta de 6 ani) internat în 6 aprilie 2000, prin transfer din Clinica de Boli Infectioase, pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 8 zile. Examenul clinic si paraclinic nu a putut evidentia o patologie chirurgicalã, abdominalã si s-a instituit tratament conservator simptomatic cu antialgice.
Cazul 3. L.I., 12 ani, sex C, din judetul Olt, infectatã HIV, aflatã în tratament antiretroviral, s-a internat în 2 august 2000 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii posterolate-rale toracicã stangã. Examenul computer tomograf toracic a evidentiat la nivelul hemitoracelui stang în 1/3 inferioarã postero- lateralã o mãrire spontanã, heterodensã, dispusã endo- si intratoracic, fãrã modificãri vizibile ale arcurilor costale adiacente (probabil supurativ); Mediastin în limite normale; hepatomegalie. Examenul clinic si paraclinic a evidentiat un flegmon de hemitorace stang. S-a instituit tratament anitibiotic parenteral cu Oxacilinã 0,5g la 6 ore. Evolutia a fost cu abcedarea formatiunii spontan la 24 ore de la internare, cu evacuarea de puroi galben verzui, fetid, în cantitate abundentã.
Cazul 4. D.O., 15 ani, sex X, infectat HIV, internat în 6 decembrie 2000 transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 2 sãptãmani. Din antecedentele personale patologice pe langã infectia HIV, bolnavul prezenta tuberculozã pulmonarã activã, aflatã în tratament cu tuberculostatice. Radiografia pulmonarã a evidentiat opacitãti interstitiale peri-bronhovasculare hilare si infrahilare si reticulonodulare în campurile pulmonare inferioare si o opacitate nodularã de 6 mm la baza plãmanului stang. Examenul clinic si paraclinic nu a putut evidentia o patologie chirurgicalã, abdominalã si s-a instituit tratament conservator simptomatic cu antialgice.
Cazul 5. D.C., 16 ani, sex C, din judetul Olt, cunoscutã cu infectie HIV de la varsta de 8 ani, internatã în 11 ianuarie 2001, prin serviciul de urgentã pentru leziuni de arsurã de grad II, vechi de 72 ore, infectate, la nivelul regiunii laterocervicale stangi si umãr stang. S-a practicat toaletã mecano-chimicã si pansamente locale cu Dermazin si s-a instituit tratament medical modern al arsurilor cu reechilibrare hidroelectroliticã, profilaxie anti-tetanicã, antibioterapie parenteralã. Evolutia leziunilor de arsurã a fost favorabilã spre vindecare.
Cazul 6. R.N., 15 ani, sex C, din judetul Olt, cunoscutã cu infectie HIV de la varsta de 9 ani, internatã în 29 noiembrie2001, prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, de intensitate moderatã, cu debut insidios de aproximativ 3 sãptãmani însotite de stare febrilã si tuse frecventã cu sputã abundentã. Examenul radiologic pulmonar a diagnosticat adenopatie hilarã pulmonarã TBC. Examenul echografic abdominal a arãtat prezenta unor abcese renale drepte bacilare. S-a instituit tratament tuberculostatic si evolutia a fost favorabilã.
Cazul 7. G.L., 14 ani, sex C, diagnosticatã cu infectie HIV din urmã cu 3 ani, internatã în 23 mai 2002 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii submandibulare stangã. Sub anestezie generalã s-a practicat incizia adeno-flegmonului, evacuarea puroiului, toaletã, drenaj. Evolutie post-operatorie favorabilã.
Cazul 8. V.C., 13 ani, de sex C, diagnosticatã cu infectie HIV din urmã cu 5 ani, internatã în 9 decembrie 2002 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru aparitia de cateva zile a unei formatiuni tumorale inflamatorii la nivelul regiunii laterocervicale drepte. Sub anestezie generalã s-a practicat biopsie ganglionarã laterocervicalã.
Cazul 9. P.B., 15 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 6 ani, internat în 9 septembrie 2003 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, violente, cu maxim de intensitate în hipocondrul drept, cu debut insidios de aproximativ 3 sãptãmani însotite de stare febrilã, greturi si vãrsãturi. Echografia abdominalã a evidentiat un colecist mãrit de volum în tensiune, confirmãnd diagnosticul de colecistitã acutã alitiazicã. Sub anestezie generalã s-a practicat colecistectomie anterogradã clasicã. Intraoperator, la deschiderea cavitãtii peritoneale s-a gãsit un colecist mãrit de volum cu pereti subtiri, în tensiune, care continea secretie biliarã vascoasã; în pediculul hepatic s-a constat prezenta a numerosi ganglioni limfatici mãriti de volum care comprimau calea biliarã principalã. Postoperator simptomatologia dureroasã abdominalã a persistat, si a necesitat continuarea administrãrii de anti-algice puternice. Bolnavul a decedat la 5 sãptãmani postoperator.
Cazul 10. C.R., de 14 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat de urgentã în ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru dureri abdominale difuze, cu maxim de intensitate în fosa iliacã dreaptã, cu debut brusc de aproximativ 24 ore, însotite de stare febrilã, greturi si vãrsãturi. Sub anestezie generalã s-a practicat apendicetomie. Evolutia postoperatorie favorabilã cu disparitia durerilor abdominale.
Cazul 11. M.B., de 15 ani, sex X, din judetul Olt, diagnosticat cu infectie HIV din urmã cu 4 ani, internat în ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii latero- cervicale drepte a unei formatiuni tumorale, apãrutã de cateva luni. Sub anestezie generalã s-a practicat extirparea formatiunii chistice si examen histopatologic. Evolutia postoperatorie favorabilã. Examenul anatomopatologic a diagnosticat tumora ca fiind carcinom metastatic cu necunoasterea punctului de plecare.
Cazul 12. F.G., de 12 ani, sex X, diagnosticat cu infectie Hiv de la varsta de 6 ani, internat în ianuarie 2004 prin transfer din Clinica de Boli Infectioase pentru prezenta la nivelul regiunii laterocervicale drepte a unei formatiuni tumorale inflamatorii, apãrutã de cateva zile. Sub anestezie localã cu Xilinã 1%, s-a practicat incizia adenoflegmonului, evacuarea puroiului, toaletã, drenaj. Evolutia postoperatorie favorabilã.
Cazul 13. C.S., 15 ani, X, din Craiova diagnosticat cu infectie HIV în 1993. Din APP se remarcã o menigo- encefalitã cu C. neoformans în urmã cu 1 lunã, Hepatitã cronicã cu virus B, Flegmon de piramidã nazalã cu stafilococ. Se transferã din clinica de Boli Infectioase cu suspiciunea de tumorã splenicã. Tomografia computerizatã abdominalã - a evidentiat splinã cu diametru bipolar de 13 cm; la nivelul sup-capsular, în portiunea medianã se vizualizeazã o zonã hipodensã de 20mm cu captare perifericã usor neregulatã, fãrã tendintã la omogenizare pe scan-urile tardive (nu prezintã caracter angiomatos). Leziunea splenicã corespundea, în contextual clinic prezentat, unei leziunii infectioase focale secundare unei infectii oportuniste, care a fost tratatã conservator tinuandu-se cont de statusul clinic al bolnavului (SIDA).
Cazul 14. M.S., 16 ani, sex C, din mediul rural, nediagnosticatã la data internãrii. În APP prezenta o apendicectomie în urmã cu 2 ani. Internatã de urgentã pentru formatiune tumoralã abdominalã în fosa iliacã dreaptã însotitã de dureere localã si adenopatie inghinalã. S-a practicat biopsie ganglionarã inghinalã dreaptã. Examenul anatomopatologic a evidentiat o structurã microscopicã de limfadenitã folicularã reactivã gigantã, limfom Casteleman subtipul hialinovascular. Tomografia computerizatã abdominalã a arãtat o masã tumoralã cu structurã tisularã, voluminoasã de 10 cm diametru, localizatã în fosa iliacã dreaptã, cu extensie în pelvis, care comprimã si deplaseazã spre stanga uterul, vezica uterinã si rectul, dar cu pãstrarea planului de clivaj. În timpul internãrii bolnava a fost confirmatã ca fiind seropozitivã. S-a instituit tratament oncologic si începerea tratamentului antiretroviral.

Concluzii
1. Infectia HIV reprezintã la ora actualã un capitol de patologie infectioasã deosebit de important pentru serviciile medicale din tara noastrã. În ciuda unor situãri pe primele locuri în ceea ce priveste numãrul de copii bolnavi SIDA, rezultatele din ultimii ani, respectiv dupã anul 2000 sunt încurajatoare raportate la scãderea numãrului de cazuri noi îregistrate (vezi raportul premierului Adrian Nãstase - Dublin 2004).
2. Situtia actualã a cazurilor de SIDA în zona Olteniei mentioneazã 950 de bolnavi infectati HIV, dintre care aproximativ 80% sunt copii cu varste între 0-16 ani.
3. Tratamentul antiretroviral aplicat copiilor infectati HIV în tara noastrã este la nivelul tratamentului aplicat pe plan international si poate fi considerat în acest moment ca un tratament paleativ; existã sperante pentru descoperirea unui tratament antiretroviral eficent care sã combatã infectia HIV.
4. Implicãrile chirurgicale ale copiilor infectati HIV au devenit în ultimii ani din ce în ce mai mai frecvente si au necesitat interventii operatorii, prezentand o paletã diversã de manifestãri: ganglionare, pseudo-tumorale, abdomen acut chirurgical (apendicitã, peritonitã, hidrops vezicular), tumori abdominale, etc.
5. Am remarcat frecvent asocierea infectiei HIV cu alte infectii oportuniste (tuberculozã) si mai rar cu tumori maligne, concomitente care impieteazã evolutia bolnavului cu HIV.
6. Tratamentul chirurgical a cãutat în fiecare caz sã se limiteze la gesturi cat mai putin laborioase, pentru a evita complicatiile si sã izoleze cazurile din punct de vedere al materialelor utilizate. Preconizãm a avea în vedere abordarea acestor cazuri chirurgicale în cazul unor mãsuri de securitate luate de organele abilitate pentru a ne înscrie alãturi de toate tãrile civilizate în lupta împotriva SIDA.
7. Propunem ca serviciile de chirurgie si ATI sã aibã la dispozitie medicamente antiretrovirale în vederea profilaxiei înfectiei cu virusul HIV în cazul expunerii profesionale accidentale.
8. Din cazurile prezentate se poate remarca cu usurintã cã, totii copiii au varste peste 11 ani, majoritatea cazurilor avand 15 ani, fiind într-un stadiu avansat de boalã, fapt care sublinazã cã ei apartin unei generatii de copii nãscuti în anii 1988 - 1989, cand probabil a avut loc infectarea cu virusul HIV.

Bibliografie
1. Long, S.S., Pickering, K.L., Prober, G.C. - Principles and practice of pediatric infectious diseases, 1997.
2. Benea, E., Streinu-Cercel, A. - Managementul bolnavului cu infectie HIV, 2001.
3. Comisia Nationalã de Luptã anti- SIDA A MS: Ghid terapeutic în infectia HIV, 2001.
4. Mellors, J.W., Rinaldo, C.R., Gupta, P. - Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science, 1996, 272:1167.
5. Merigan, T.C., Bartlett, J., Bolognesi, D. - Textbook of AIDS Medicine. Second edition. 1999.
6. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV- infected adults with antiretroviral therapy HIV. Med., 2000, 1:76.