Edemul angioneurotic ereditar Osler - cauzã rarã de fals abdomen acut chirurgical -

  1. Home
  2. Articles

Edemul angioneurotic ereditar Osler - cauzã rarã de fals abdomen acut chirurgical -

I. Gugilã, A. Ruxanda, L. Vasile, V. Iordache
Cazuri clinice, no. 5, 2003
* Clinica III Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgentã
* Clinica III Chirurgie
* Clinica A.T.I


Introducere
Descris prima oarã de Osler în 1888 la o femeie de 25 de ani pe care o trata de episoade repetate de edem acut, cauza edemului angioneurotic a fost descoperitã în 1963 de Donaldson si Evans care evidentiazã deficienta de C1-inhibitor esterazã.
Edemul angioneurotic ereditar Osler este o boalã geneticã foarte rarã, cu transmitere autozomal dominantã legatã de cromozomul 11, caracterizatã printr-un deficit de C1-inhibitor de esterazã (C1-INH).
Deficitul de C1-INH poate fi dobandit în boli autoimune, LES, neoplasme viscerale, vascularite, medicamente (inhibitorii enzimei de conversie) (1).
Se descriu douã tipuri de edem angioneurotic: tipul I în care nivelul seric al C1-INH este scãzut si tipul II în care C1-INH este cantitativ normalã, dar disfunctionalã. Tipul I este asociat cu limfoame, leucemiile cronice sau alte boli limfoproliferative, tipul II fiind caracterizat prin aparitia de anticorpi antiC1-INH secretati de limfocitele B (1) (figura 1).
Figura 1
Boala este mai frecventã la adultii tineri, între 20 - 30 de ani, afectand în mod egal ambele sexe, evoluand în pusee ce apar la intervale variabile, cuprinse între cateva zile panã la 1 - 1,5 ani.
Puseele sunt declansate cel mai frecvent de traumatisme, stress, efort fizic, întepãturi de insecte, manevre chirurgicale în sfera O.R.L., extractii dentare, ciclu menstrual, contraceptive, sarcinã, uneori factorul declansator rãmanand necunoscut (2, 4).
Marea variabilitate a manifestãrilor clinice, uneori extrem de severe, constand în edem masiv, alb, nepruriginos, localizat la nivelul tegumentelor si/sau mucoaselor (jugalã, lingualã, laringianã, gastrointestinalã), cu manifestãri digestive sugerand abdomenul acut chirurgical, precum si raritatea cazurilor, pune de cele mai multe ori probleme extrem de dificile de diagnostic si tratament, motive pentru care am considerat oportunã prezentarea unui astfel de fals abdomen acut chirurgical.

Observatie clinicã

Pacientul D.C., 25 de ani (F.O. nr. 918/ 25.06.1999) este internat în clinicã prin serviciul de urgentã, pentru: dureri abdominale generalizate, cu maxim de intensitate în epigastru si hipocondru drept, iradiate în umãrul drept, greturi, vãrsãturi alimentare, transpiratii reci, agitatie psiho-motorie.
Din anamnezã reiese cã pacientul prezintã de aproximativ 2 ani simptomatologie nesistematizatã de tip dispeptic ulceros, cu epigastralgii debutate, de regulã, dupã emotii sau stress.
Episodul actual a debutat brusc, în urmã cu aproximativ 2 ore, cu dureri vii în epigastru (afirmativ cu caracter de “loviturã de pumnal“), care se generalizeazã rapid în tot abdomenul si se însotesc de greturi, vãrsãturi alimentare, transpiratii reci, agitatie psiho-motorie, simptome debutate pe fondul unui disconfort digestiv persistent de aproximativ 4 zile.
Din antecedentele personale patologice retinem: apendicectomie în urma cu 5 ani si prezenta, în urmã cu 10 ani a unui edem debutat dupã un traumatism minor la nivelul mainii, edem cu localizare la nivelul fetei, mainilor si edem glotic, cu senzatie de asfixie, pentru care a urmat cativa ani tratament în clinica de alergologie. Despre acest episod alergic, pacientul nu poate da relatii suplimentare în legãturã cu diagnosticul si tratamentul urmat, pe care de altfel l-a întrerupt voluntar în urmã cu 5 ani.
Din antecedentele heredocolaterale retinem suferintã ereditarã sub formã de edem cu aceleasi caractere pe linie paternã, cu morti subite în familie (sora tatãlui cu manifestãri de edem, decedatã prin ocluzie intestinalã; tatãl pacientului împreunã cu alti doi frati prezentand fenomene repetate de angioedem la nivelul mainilor si picioarelor, apãrute dupã efort fizic sau traumatisme minore, urmate de deces prin edem glotic). Deasemenea, nepoata pacientului pe linie paternã în varstã de 4 ani, a prezentat manifestãri similare de edem la nivelul extremitãtii cefalice.
Din conditiile de viatã si muncã trebuie retinut cã pacientul este student, iar în momentul debutului simptomatologiei actuale se aflã în sesiune, pregãtind un examen pe care avea sã-l sustinã peste numai 2 zile.
Examenul local evidentiazã abdomen cu cicatrice Mac-Burney (postapendicectomie), imobil cu respiratia, dureros difuz, spontan si la palpare, predominent în epigastru si hipocondrul drept, cu contracturã muscularã generalizatã, sonor la percutie, dar cu matitate hepaticã prezentã. Tuseul rectal deceleazã fundul de sac Douglas dureros la palpare, infiltrat.
Explorãrile de laborator în limite normale: hemoglobinã = 80%, hematocrit = 39%, leucocite = 8000/mmc, glicemie = 100 mg%, uree = 40 mg%.
Radiografia abdominalã fãrã substantã de contrast nu evidentiazã pneumoperitoneu sau imagini hidroaerice.
Se instituie tratament conservator cu intentie de pregãtire preoperatorie: aspiratie digestivã superioarã, antibioterapie, antisecretorii, antispastice, antiinflamatorii (hemisuccinat de hidrocortizon) în perfuzie, tratament în urma cãruia simptomatologia nu se amelioreazã. Semnele clinice de abdomen acut chirurgical persistand, se decide interventia chirurgicalã sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã (C.O. nr. 537 /25.06.1999).
Laparotomia exploratorie medianã xifoombilicalã evidentiazã lichid de reactie peritonealã cu tentã bilioasã în cantitate moderatã (200 - 300 ml), edem generalizat al peretelui gastrointestinal si infiltrat inflamator generalizat la nivelul mezourilor, marelui si micului epiploon, în bursa omentalã si retroperitoneal. Explorarea viscerelor abdominale nu pune în evidentã leziuni patologice macroscopice, cu exceptia unei importante adenopatii mezenterice. Se recolteazã din lichidul peritoneal pentru examen citologic si bacteriologic si se preleveazã un ganglion din mezenter pentru examenul histopatologic. Interventia se încheie cu toaleta si drenajul cavitãtii peritoneale.
Imediat postoperator se cere consultul specialistului alergolog, care confirmã dispensarizarea pacientului de la varsta de 16 ani cu diagnosticul de edem angioneurotic ereditar, relatand si faptul cã pacientul a întrerupt voluntar tratamentul si controalele periodice de aproximativ 5 ani.
Se instituie tratament de urgentã cu transfuzii de plasmã proaspãtã, în absenta fractiunii purificate de C1-INH, steroizi anabolizanti - antigonadotrofine - Danazol 400 mg/zi, antihistaminice (Clemastin i.v.), antiinflamatoare steroidiene (Celestone i.v.), alãturi de antibioterapie si medicatie simptomaticã.
Dozarea postoperatorie a fractiunilor complementului au evidentiat C3 în limite normale, dar C4 scãzut la jumãtate din valoarea normalã. Eozinofilia sanguinã a fost de 8%. Frotiul din lichidul peritoneal a avut celularitate cu caracter inflamator, iar biopsia ganglionarã mezentericã a evidentiat histiocitozã sinusalã.
Evolutia sub tratament a fost bunã, cu externare la 7 zile postoperator, vindecat chirurgical, dar cu reluarea dispensarizãrii alergologice si a tratamentului specific.

Discutii

· Un caz de angioedem neurotic ereditar poate deveni foarte grav în evolutia sa, existand riscul mortii subite, atat prin edem laringian cu asfixie cat si prin manifestãrile digestive ce sugereazã abdomenul acut chirurgical, punand probleme dificile de diagnostic în conditiile unei anamneze neconcludente.
· Angioedemul ereditar afecteazã concomitent tegumentele si mucoasele, rareori numai tegumentele sau mucoasele, localizarea la nivelul mucoasei tractului digestiv fiind rarã dar severã, simuland abdomenul acut chirurgical.
· Actiunea kininelor, în special a bradikininei, este responsabilã de cresterea permeabilitãtii vasculare, vasodilatatie, contractia musculaturii netene, eliberarea de produsi histaminici, stimularea cascadei fosfolipazelor A2 si C, toate acestea participand la accentuarea fenomenelor inflamatorii locale si sistemice.
· La indivizii normali, aceste fenomene sunt autolimitate de prezenta inhibitorilor componentelor complementului C1, un rol aparte avand C1-INH, care inhibã activitatea C1-esterazei asupra fractiunilor C2 si C4 ale complementului. Astfel se mentine normal procesul de formare si eliberare a bradikininei.
Expresia clinicã a acestor fenomene complexe îl constituie EDEMUL cutanat si al mucoaselor, cu manifestãri clinice polimorfe, mai putin grave (colici abdominale) panã la foarte grave, de tipul abdomenului acut chirurgical (figura 2). Din punct de vedere anatomopatologic, caracteristicã este absenta infiltratului celular.
Factorii declansatori nu pot fi precizati în peste 50% din cazuri, dar se considerã ca probabili urmãtorii: traumatisme minore la nivelul mainilor si picioarelor, stress-ul psihic, infectiile sistemice, tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de enzimã de conversie, etc. (5, 8).
Din punct de vedere terapeutic, puseul acut de angioedem ereditar Osler rãspunde variabil si insuficient la adrenalinã si corticoizi injectabili. În absenta medicatiei specifice se poate utiliza adrenalina 0,2 ml solutie 1%oo, din orã în orã, panã la 1 ml în primele 6 ore, ca potentator al inhibitorilor kalicreinei. Ca tratament patogenic, se utilizeazã fractiunea purificatã de C1-INH, reprezentand remediul de maximã eficientã (450 mg C1-INH în perfuzie, timp de 30 minute sau sub formã de aerosoli inhalati) (10). În absenta fractiunii C1-INH, se obtin rezultate similare prin administrarea perfuziilor cu plasmã proaspãtã, aceasta putand fi utilizatã si ca probã terapeuticã la pacientii dispensarizati cu angioedem Osler, dar cu simptomatologie de abdomen acut chirurgical (6, 7).
Figura 2
Prevenirea puseelor de angioedem necesitã administrare de steroizi anabolizanti de tipul Danazol si Stanazol, în doze ce depind de reactivi-tatea pacientului (între 50 mg si 200 - 600 mg/zi).
Evolutia si prevenirea recidivelor sub tratament în angioedemului ereditar Osler se aflã încã în curs de evaluare.

Concluzii
Angioedemul ereditar Osler reprezintã o afectiune în care punerea diagnosticului de abdomen acut chirurgical si interventia chirurgicalã au consecinte grave prin riscul mare de moarte subitã, simplã laparotomie exploratorie putand agrava starea pacientului în lipsa unei terapii corespunzãtoare. Devine astfel obligatorie dispensarizarea pacientilor diagnosticati, prin serviciile de alergologie, precum si educarea acestora în privinta bolii si riscurilor acesteia. Astfel se pot evita erorile de diagnostic si consecintele rezultate din acestea.
Am considerat utilã aceastã comunicare prin prisma raritãtii cazurilor de fals abdomen acut chirurgical în cadrul angioedemului ereditar Osler si am încercat sã subliniem necesitatea tratamentului specific cu fractiune purificatã de C1-INH.
În fata unui caz diagnosticat si dispensarizat cu angioedem prin deficit de C1-inhibitor, care se prezintã în urgentã cu simptomatologie ce mimeazã abdomenul acut chirurgical, dar cu valori ale leucocitelor normale si radiografie abdominalã fãrã modificãri, este obligatorie proba terapeuticã cu transfuzie de plasmã proaspãtã, sansele ca puseul acut de angioedem ereditar sã se remitã fiind foarte mari.
Laparotomia executatã în conditii de urgentã, fãrã diagnostic confirmat postoperator, poate fi încãrcatã de un risc mare de morbiditate si mortali-tate. Acest lucru impune ca decizia de laparotomie sã fie luatã dupã epuizarea tuturor posibilitãtilor de diagnostic, respectand principiul “timpului util“ (11).

Bibliografie
1. REID M. - Excerpt from Angioedema, 2001, www.e-medicine.com.
2. BONAQUET, GODARD Plt, MICHEL F.B. - Chap. Urticaire et Angioedeme, pag. 420 - 462; Allergologie, Ellipses, Paris 1993.
3. BORDOS D., PANTEA S. - Ocluziile intestinale, pag. 339 - 340, în “Chirurgie de Urgentã“, sub redactia C. Caloghera, Ed. Antib., Timisoara 1993.
4. IAMANDESCU I.B. - Sindromul urticarian, Infomedica Bucuresti 1997, pag. 185.
5. GOLLI V. - Medicina Modernã, vol. 3, nr. 2, febr. 1996, pag. 99.
6. NUSSBERGER J., CUGNO M., AMSTUTZ C. - Plasma bradykinin in angio-oedema, Lancet, 1998, Jun 351.9117, pag. 1693-1697.
7. MANJI H.H., SCOTT W.E. - Eur. J. Anaeshesiol., 1998, sept., 15:5, pag. 607 - 609.
8. SABROE R.A., BLACK - Angiotensin- converting enzyme (ACE) inhibitors and angio-oedema Br.J. Dermatol., 1997, febr., 136.2, pag. 153 - 158.
9. TOLEA I., VOICULESCU C. - Notiuni de imunodermatologie, Ed. Scrisul Romanesc, 1997, pag. 204 - 226.
10. WAYTES T., ROSEN F., FRANK M. - Treatment of hereditary angioedema with vapor-heated C1 inhibitor concentrate, The New Engl. J. of Med., vol. 334:1630 - 1634, June 20, 1996, nr. 25.
11. NICA C. - Abdomenul acut chirurgical, Ed. Helicon, Timisoara, pag. 255 - 260.