Duodenopancreatetomia cefalicã

Tehnica si indicatiile operatiei au evoluat de-a lungul timpului (peste 60 de modificări aduse operatiei originale a lui Whipple), atât pe plan international cât si pentru autorul acestor rânduri.
Mă voi referi, în continuare în principal la duodeno-pancreatectomia cefalică pentru cancer, deoarece cel putin pe aria noastră geografică reprezintă indicatia principală. Pancreatita cronică de indicatie chirurgicală rămâne o boală rară pe teritoriul României. Mai mult, chiar si atunci când trebuie operată, există si alte optiuni în afara duodeno-pancreatectomiei cefalice, începând cu drenajul simplu sau anastomozele perichistodigestive atunci când tabloul clinic este dominat de existenta unui chist pancreatic si terminând cu rezectii care păstrează duodenul (operatia Beger, operatia Frey). În final, deci, indicatiile duodenopancreatectomiei cefalice în pancreatita cronică rămân relativ restrânse. Pe de altă parte, tehnica propriu-zisă nu diferă de operatia pentru cancer. Disectia venei porte si separarea ei de pancreas pot fi mai dificile, datorită unui intens proces de fibroză în inflamatie pancreatică si peripancreatică. În rest, operatia decurge într-un mod similar celui care va fi descris în continuare.
Rezectia cefalopancreatică reprezintă, în prezent, cea mai bună metodă de tratament a cancerului pancreatic. Din păcate, chiar si în mâini foarte experimentate, asadar corect executată, ea nu duce la supravietuiri foarte lungi. Hans Beger, într-o comunicare personală, afirma o supravietuire mediană de 28 de luni, pe cazurile proprii, ceea ce reprezintă mai mult decât majoritatea cifrelor din literatură. Totusi, întrucât alte metode nu s-au descris în prezent si poate pentru că există speranta că pe piesele rezecate să se descopere cheia genetică a mecanismelor care stau la baza carcinogenezei pancreatice, duodenopancreatectomia cefalică rămâne operatia standard în cancerul de cap de pancreas.
Ceea ce vom descrie în continuare este o atitudine oarecum "balansată" (sustinută recent si de Traverso), care constă în îndepărtarea cefalopancreasului si a cadrului duodenal împreună cu tesutul peripancreatic, în mod special cu asa-numita lamă retroportală ("la lame rétro-portale") si cu ganglionii loco-regionali (ai trunchiului celiac, arterei hepatice, arterei splenice, arterei mezenterice superioare si interaortico-cavi). Nu suntem partizanii operatiilor extensive, de principiu, mai ales că literatura nu le-a dovedit superioritatea.
Criteriile preoperatorii de rezecabilitate sunt evaluate cu ajutorul imagisticii (ecografie, tomografie computerizată, rezonantă magnetică nucleară). Pentru formele obisnuite, ceea ce trebuie apreciat în primul rând este invazia venei porte (care nu reprezintă un criteriu de inoperabilitate, dar necesită un anumit abord tehnic) si invazia arterei mezenterice superioare (care este un criteriu de inoperabilitate practic unanim acceptat). În rest, desigur, decelarea oricăror metastaze la distantă, si în primul rând hepatice, constituie un criteriu clar de inoperabilitate.
Pregătirea preoperatorie implică întotdeauna administrarea de vitamina K, deoarece bolnavii sunt icterici în marea lor majoritate. Nu considerăm indicat, de regulă, drenajul biliar preoperator deoarece acesta întârzie interventia, se poate solda cu unele complicatii si s-a dovedit că nu aduce beneficii.
Incizia pe care o preferăm este incizia transversală arcuată supraombilical, urmărind aria de proiectie a pancreasului. O incizie mediană largă, supra- si subombilicală, poate fi, de asemenea, o solutie acceptabilă.
Explorarea intraoperatorie completează datele explorării preoperatorii. In afara explorării vizuale si palpatorii, recomandăm si explorarea ecografică, atât pentru evaluarea leziunii pancreatice, cât si a micrometastazelor hepatice. Unele cazuri de aparitie precoce a metastazelor în ficat, la bolnavii la care am practicat duodenopancreatectomie cefalică, ne-au condus la concluzia că acestea pot exista ca micrometastaze (decelabile numai ecografic) chiar la momentul rezectiei. Descoperirea lor contraindică o interventie majoră care, în aceste conditii, nu îsi mai are rostul.
Expunerea trebuie să fie adecvată (de aceea preferăm incizia transversală, care permite instalarea a două depărtătoare subcostale, de o parte si de alta).
În concordantă cu cele scrise mai sus si urmând recomandarea lui J.P. Arnaud, începem operatia cu descoperirea arterei mezenterice superioare. Pentru aceasta este nevoie de decolare duodenopancreatică, disectia venei cave inferioare pe fata ei anterioară si a venei renale stângi, de asemenea pe fata anterioară. Artera mezenterică superioară se descoperă imediat deasupra venei renale stângi, la emergenta ei din aortă (fig. 1). Invazia neoplazică la acest nivel marchează nerezecabilitatea tumorii. În acest caz vom proceda, de cele mai multe ori, la colecistectomie si coledocoduodenoanastomoză. O posibilitate interesantă pe care am aplicat-o cu un anume succes în câteva cazuri, o reprezintă instalarea unui cateter de brahi-terapie, care străbate tumora dintr-o parte în alta si este exteriorizat la tegument, bolnavul fiind îndrumat apoi către serviciul de radioterapie (în acest fel s-au obtinut supravietuiri de până la doi ani). Dacă artera nu este invadată, cazul poate fi considerat cu sigurantă operabil. Descoperirea arterei se însoteste si de câteva gesturi adiacente. În cazurile operabile, putem efectua evidare interaortico-cavă. De regulă, se recomandă disectia primilor 2 cm ai arterei si descoperirea, acolo unde există, a ramului drept, destinat ficatului, care va trebui protejat în cursul rezectiei.

După stabilirea operabilitătii operatia poate decurge în două moduri:
1. Revenim la tehnica "clasică" (asa cum recomanda Arnaud), singura diferentă fiind aceea că, în acest caz, rămâne să îndepărtăm lama retroportală si tesutul limfo-ganglionar de pe marginea dreaptă a arterei mezenterice superioare într-un timp ulterior.
2. Continuăm disectia arterei mezenterice superioare, pentru aceasta fiind nevoie de mobilizarea unghiului Treitz. Disectia arterei, care se va întinde pe încă 5-6 cm, include îndepărtarea tesutului inserat pe marginea sa dreaptă. Această margine are o importantă deosebită în chirurgia pancreasului deoarece:
- este, în principiu, contraindicat să disecăm ambele margini, pentru că în aceste cazuri se instalează un sindrom diareic si de malabsorbtie postoperator cu consecinte extrem de grave;
- marginea dreaptă este cea care va fi disecată deoarece:
i. de la acest nivel poate emerge ramura pentru ficat (atunci când există), care trebuie păstrată, dar si ramurile pentru pancreas (artera pancreatico-duodenală inferioară), care trebuie ligaturate (fig. 2, 3, 4);
ii. pe această margine se inseră "lama retroportală", descrisă de autorii francezi, alcătuită din tesut conjunctiv, în interiorul căruia se găsesc atât limfatice, dar si tesut nervos, ambele reprezentând căi de diseminare importante ale cancerului de pancreas, astfel că, îndepărtarea în întregime a lamei retroportale constituie un element cheie al rezectiei radicale pentru cancerul pancreatic (fig. 5).
Asadar, în acest caz, continuăm disectia arterei mezenterice superioare pe marginea ei dreaptă, prezervând ramul pentru ficat (atunci când există) si ligaturând ramul sau ramurile pentru pancreas, după care secheletizăm mezoul primei anse jejunale, mobilizată de la nivelul unghiului Treitz până la marginea ei mezostenică si o sectionăm cu ajutorul unui stapler liniar. În acest fel disectia arterei mezenterice superioare este complet terminată, timpii ulteriori ai operatiei putând să se desfăsoare în mod obisnuit.
Această manieră de abord, pe care în ultimul timp o preferăm si o recomandăm, poate fi optională în cazurile fără invazie de venă portă, dar devine de electie (am putea spune chiar obligatorie) în cazurile în care vena portă este invadată. În această ultimă situatie, orice manevră de disectie la nivelul zonei invadate, conduce la disemniarea celulelor neoplazice în fluxul portal si transformă o rezectie potential curativă într-una paleativă.
Timpii ulteriori, sunt cei ai tehnicii "clasice".
Disecăm vena mezenterică superioară până la nivelul marginii inferioare a pancreasului si legăm ramurile ei colaterale, acolo unde este cazul.
Dacă vena portă nu este invadată, efectuăm manevra de tunelizare, prin care separăm vena portă de pancreas, după care îl vom sectiona la acest nivel.
Atunci când vena portă este invadată, evităm manevra de tunelizare, iar sectiunea pancreasului o vom efectua mai spre stânga, la câtiva centimetri de locul în care se află situată vena portă. Efectuăm colecistectomia si sectionăm calea biliară principală. Se obtine, astfel, accesul pe vena portă, la nivelul pediculului hepatic, pe care o eliberăm de tesutul fibros înconjurător. În cazul în care avem o arteră hepatică dreaptă, din aretera mezenterică superioră, o disecăm în acest moment pe o lungime mai mare. După ce am eliberat complet vena portă, repetăm manevra de tunelizare efectuată anterior, pentru a avea siguranta că între pancreas si venă nu se mai interpune nici un rest de tesut. Evident, în cazurile cu invazie de venă portă, această manevră este prohibită.
Următorul element al pediculului este artera hepatică, pe care o punem în evidentă si o disecăm, atât proximal, cât si distal, îndepărtând, în acest fel tesutul limfoganglionar, începând din hilul hepatic, până la originea trunchiului celiac. Se sectionează, în cursul acestei disectii, atât artera gastrică dreaptă, cât si artera gastro-duodenală.

În continuare scheletizăm ligamentul gastro-colic si pregătim sectiunea stomacului, în cazul unei operatii Whipple, sau a duodenului, în primii 1-2 cm, în cazul unei operatii Traverso-Longmire. Tendinta actuală este de a efectua din ce în ce mai mult duodenopancreatectomii cu păstrarea pilorului, dar ori de câte ori considerăm că tumoarea este prea aproape de prima portiune a duodenului, preferăm din ratiuni de sigurantă oncologică să efectuăm operatia Whipple.
În acest moment piesa este rabatată în întregime către chirurg (care stă în dreapta bolnavului), iar pancreasul este eliberat si poate fi sectionat. Sectiunea cu bisturiul rece este recomandată, pentru a evita reactiile pancreatice postoperatorii. Hemostaza pe transa care rămâne o efectuăm însă cu electrocoagulare.
Putem completa evidarea limfo-ganglionară la nivelul trunchiului celiac, mergând până la origine si la nivelul arterei splenice până în hilul splinei.
În situatiile în care avem invazie de venă portă, două pense Satinsky vor fi aplicate la distantă de zona de invazie (una la nivelul venei mezeterice superioare si alta la nivelul venei porte, în pediculul hepatic), iar vena va fi sectionată. În acest caz, vom sectiona si vena splenică retropancreatic, asa încât piesa de exereză va contine pancreasul cefalic împreună cu duodenul, vena portă retropancreatică si ultimii centimetri din vena splenică. Vena splenică va fi suturată pe transă (atitudine cu care nu am înregistrat complicatii, desi sunt autori care recomandă reimplantarea ei în axul portal reconstruit). Reconstructia venei porte se efectuează fie termino-terminal, atunci când cele două capete se pot apropia cu usurintă, fie prin interpunerea unei grefe venoase sau sintetice între cele două capete (fig. 6).
Pentru reconstructia digestivă preferăm prima ansă jejunală.
Anastomoza cu pancreasul o efectuăm termino-lateral, cu fire separate de PDS 4-0. Introducem un stent în canalul Wirsung, pe care îl exteriorizăm pe circa 1-2 cm, si care va fi "pierdut" în ansa jejunală. Nu am utilizat nici stentul exteriorizat prin ansa "a la Witzel" si nici anastomoza cu canalul Wirsung nestentorizat, desi există autori care practică aceste metode cu bune rezultate. Uneori adăugăm un al doilea strat anterior sero-seros la anastomoza pancreatico-jejunală, sau cel putin câteva fire de întărire la cele două margini.
Am practicat în unele cazuri si anastomoza cu stomacul, cu bune rezultate, după o tehnică mai simplă decât cea descrisă de Daniel Jaeck (care deschide stomacul prin interior si telescopează bontul pancreatic în interiorul bontului gastric, după care efectuează anastomoza); am deschis peretele posterior al stomacului si am efectuat un prim strat "total" între bontul pancreatic si stomac, pe care l-am întărit, atât anterior, cât si posterior, cu un al doilea strat sero-seros. Rezultatele au fost bune, de aceea faptul că preferăm anastomoza pancreatico-jejunală, rămâne o chestiune de preferintă personală.
Urmează anastomoza cu canalul hepatic sectionat, efectuată la 20-25 de cm de cea pancreatico-jejunală, pentru a evita poluarea cu bilă a unei fistule pancreatice, atunci când apare. Este un detaliu important, deoarece fistula pancreatică poate să survină, mai ales când pancreasul este friabil si nu constituie un bun material de sutură, iar consecintele sunt complet diferite dacă rămâne strict pancreatică sau dacă se transformă într-o fistulă bilio-pancreatică.
Anastomoza cu duodenul sau cu stomacul se efectuează cu fire separate, în primul caz, si cu surjet, în al doilea caz, în două straturi. Uneori am adus o a două ansă jejunală pentru această anastomoză, cu scopul de a evita staza postoperatorie. Dacă timpul de operatie nu s-a prelungit prea mult până în acest moment, o astfel de reconstructie este, probabil, preferabilă.
Drenăm în mod special anastomoza pancreatico-jejunală, cu cel putin două tuburi, anastomoza bilio-jejunală si spatiile de decolare rezultate în urma exerezei cefalo- pancreatice cu încă 1-2 tuburi.

• Timeviewed: 7111 times