|
Introducere
Duodenopancrectomia cefalicã (DPC), operatie efectuatã pentru prima datã de Kausch în 1909 în douã etape, devine standard terapeutic abia în 1940 când Whipple efectueazã prima duodenopancreatectomie într-un singur timp chirurgical. DPC ramâne totusi si astãzi una dintre cele mai complexe operatii din chirurgia abdominalã (1). Morbiditatea si mortalitatea mare au stimulat încercãrile de gãsire a altor montaje în restabilirea continuitãtii pancreatice, biliare si gastrice (2-4). Totusi operatia Whipple în varianta originalã este preferatã de majoritatea chirurgilor (3,5 - 7).
În ultimii 20 de ani tendintele în practicarea unei chirurgii functionale au determinat aparitia tehnicii DPC cu conservarea pilorului (8).DPC, tip Whipple sau cu conservarea pilorului, este practicatã de rutinã în tratamentul neoplasmului cefalic pancreatic, neoplasmelor coledocului distal, carcinomului periampular, tumorilor duodenale maligne (2-4, 6, 9-12). De asemenea si pancreatita cronicã cefalicã pseudotumoralã beneficieazã de DPC în anumite cazuri, standardul chirurgical actual pentru aceastã patologie fiind însã pancreatectomia cefalicã cu conservarea duodenului (13, 14).
Dacã rezultatele publicate pânã în anii 1980 prezentau o mortalitate apreciabilã atât pentru DPC efectuatã pentru leziuni maligne cât si pentru pancreatita cronicã, statisticile actuale evidentiazã o scãdere evidentã a mortalitãtii, care în unele serii publicate, a ajuns sub 1% (2, 7, 10, 15, 16).
Material si Metodã
Lucrarea este o analizã retrospectivã a tuturor bolnavilor ce au beneficiat de DPC în perioada 1 ianuarie1990 - 1 octombrie 2002, analizã al cãrei obiectiv principal a fost urmãrirea mortalitãtii operatorii. Alegerea acestei perioade se datoreazã faptului cã din anul 1990 echipa actualã de chirurgi a început sã efectueze de rutinã DPC, cât si datoritã abordarii unei modalitãti uniforme de tratare a bontului pancreatic, care în toate cazurile a fost implantat în ansa jejunalã. De asemenenea, posibilitatea utilizãrii de rutinã a firelor monofilament resorbabile (polidioxanona, PDS), fire a cãror utilizare este esentialã mai ales în efectuarea anastomozelor pancreatico-jejunale, a constituit un factor important în reducerea numãrului de complicatii postoperatorii în general si a fistulei pancreatice în special.
În perioada sus-mentionatã, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni au fost efectuate un numãr de 240 de rezectii cefalo-pancreatice (tabel 1); am exclus 6 cazuri de pancreatitã cefalicã pseudotumoralã la care s-a practicat pancreatectomie cefalicã cu prezervarea duodenului, cazuri care nu fac obiectul acestui studiu.
Din cele 234 de DPC au fost excluse 26 de cazuri la care duodenopancreatectomia cefalicã a fost asociatã fie cu rezectii de alte organe - 14 cazuri (colectomii, gastrectomii totale, exerezã de tumori retroperitoneale), fie cu rezectii vasculare - 12 cazuri de rezectii de venã portã. Aceste operatii complexe cu rezectii de alte organe sau rezectii vasculare, depãsesc cadrul duodenopancreatectomiei standard, dar la momentul interventiei chirurgicale, le-am considerat ca fiind singura modalitate de rezolvare a acestor cazuri disperate la pacienti foarte tineri. În cele 26 de cazuri de operatii complexe mortalitatea a fost mare comparativ cu mortalitatea DPC standard. (5 decese din cele 14 DPC cu rezectii complexe de organe si 4 decese din cele 12 DPC cu rezectii vasculare).
Din cele 208 de DPC efectuate în aceastã perioadã, 180 au fost DPC tip Whipple, 28 DPC cu conservarea pilorului (indicatiile operatorii sunt prezentate în tabelul 2).
Anastomoza pancreatico-jejunalã a fost efectuatã în maniera implantãrii întregului bont pancreatic în ansa jejunalã sau ca anastomozã wirsungo-jejunalã, în conditiile unui canal dilatat.
Anastomoza pancreatico-jejunalã a fost protezatã pe un stent pierdut în ansa anastomoticã, sau exteriorizat a la Witzel în 87% din cazuri.
Anastomoza bilio-digestivã a fost protezatã pe tub Kehr numai în conditiile unui coledoc nedilatat (12% din cazuri).
La 23 de cazuri din cele 208 DPC analizate, se practicase în antecedente o derivatie bilio-digestivã, fapt ce a îngreunat interventia chirurgicalã.
Rezultate
Mortalitatea globalã în cazul celor 208 DPC standard a fost de 8,17 % (17 decese) si este prezentatã în detaliu în tabelul 3.
Pancreatita acutã postoperatorie a constituit cea mai frecventã cauzã de deces (6 cazuri din 17), survenitã mai ales în cazurile neprotezãrii anastomozei pancreatico-jejunale, protezare pe care nu am efectuat-o de rutinã la începutul perioadei analizate.
Socul hemoragic si sepsisul de alte cauze îsi împart locul 2 în statistica mortalitãtii:
În 2 din cele 3 cazuri de soc hemoragic, acesta a fost consecinta unor leziuni vasculare produse intraoperator care cu greu au putut fi stãpânite si compensate (leziune de venã portã), determinând decesul în primele 12 ore. În ambele situatii leziunea vascularã s-a datorat unei insuficiente eliberãri a venei porte în pediculul hepatic si retropancreatic, disectie îngreunatã de operatia derivativã anterioarã si de existenta unei mase tumorale pancreatice voluminoase, care, fãrã a invada axul vascular portal, îl comprima si îi devia traiectul. La acesti 2 pacienti rezectia s-a efectuat dupã derivatii coledoco-duodenale realizate în urmã cu 6 luni si respectiv 1 an si jumãtate. Al 3-lea caz de deces prin soc hemoragic s-a datorat sângerãrii locale difuze ca urmare a dehiscentei anastomozei pancreatico-jejunale, care, în ciuda reinterventiilor, nu a putut fi controlatã.
Decesul prin sepsis (4 cazuri) a fost determinat de dehiscenta anastomozei coledoco-jejunale (n=2) si de dehiscenta anastomozei pancreatice (n=2), urmate de peritonitã biliarã, ce a necesitat reinterventii multiple, urmate de dehiscente ale altor anastomoze si în final de deces.
Analizând mortalitatea pe perioade se constatã o descrestere a mortalitãtii de la an la an paralel cu cresterea numãrului de DPC practicate anual (figura 1). Astfel, în perioada 1990 - 1994 s-au efectuat doar 23 DPC, la care s-au înregistrat 7 decese (mortalitate 30,4 %). În perioada 1995 - 1999 s-au efectuat un numãr de 80 DPC, cu 8 decese (mortalitate 10 %). Se observã o scãdere semnificativã a mortalitãtii si cresterea evidentã a numãrului de cazuri operate. Perioada 1.01 2000 - 1.10.2002 se caracterizeazã printr-o crestere semnificativã a numãrului de cazuri operate - 105 si o scãdere evidentã a mortalitãtii: 4 decese (mortalitate 3,8 %).
Evolutia mortalitãtii în functie de volumul de operatii al fiecãrui operator este semnificativã. Sunt operatori care la primele 10 DPC au avut mortalitate cuprinsã între 20 si 33%. Dupã urmãtoarele 10 DPC mortalitatea a scãzut evident, fiind cuprinsã între 7,5% - 12,4%. La cei cu peste 20 duodenopancretectomii operate mortalitatea variazã între 2,6% si 5,5%.
Discutii
Desi frecventa în populatie a leziunilor ce beneficiazã de DPC este similarã cu cea de la nivel european, în Romania DPC este practicatã într-un numãr redus de spitale. Acest lucru este reflectat si de numãrul mic de publicatii pe aceastã temã (3 articole în revista "Chirurgia" în perioada 1990 / 2002)(17-19).
Unul dintre motive ar putea fi numãrul relativ mare de pacienti care sunt diagnosticati în stadii avansate de boalã, cu forme extensive, nerezecabile.
Totusi studiul nostru a arãtat cã din cele 208 DPC analizate, 23 au suferit în antecedente o derivatie bilio-digestivã iar abtinerea de la un gest chirurgical de amploare nu s-a datorat faptului cã tumorile descoperite erau nerezecabile. Multi dintre pacientii cu pancreatitã cronicã au prezentat în antecedente operatii derivative, fapt ce a îngreunat în mod evident rezectia.
Considerãm cã retinerea fatã de rezectia pancreaticã se datoreazã mai mult modului în care chirurgul vede obiectivele operatiei si prognosticul pe termen lung dupã DPC. O bunã parte dintre chirurgi considerã cã rezectia nu asigurã o supravietuire la distantã care sã justifice un act chirurgical asa de complex sau cã mortalitatea procedeului este atât de mare încât nu justificã indicarea lui de rutinã.
In discutia prognosticului, decisiv este diagnosticul pentru care s-a indicat DPC si nu tehnica în sine.
DPC pentru neoplasmul cefalic pancreatic (o neoplazie extrem de agresivã) nu a determinat o crestere spectaculoasã a supravietuirii la 5 ani, aceasta variind, în diverse studii, între 15-27% (2, 3, 15, 20). În ceea ce priveste neoplasmul de coledoc distal, carcinomul periampular, cât si neoplasmul duodenal, DPC asigurã o supravie-tuire mult mai mare la 5 ani, care în cazul
ampulomului vaterian poate ajunge pânã la 60% (1, 4, 15, 20-22).
În ceea ce priveste pancreatita cronicã, forma cefalicã pseudotumoralã, rezectia cefalicã pancreaticã (DPC sau pancreatectomia cefalicã cu prezervarea duodenului) duce la disparitia simptomatologiei în peste 90% din cazuri (10, 13, 14, 23).
Din punct de vedere al calitãtii vietii este evident cã pacientii rezecati au un status net superior celor cãrora li s-au practicat operatii paleative (24).
În lãrgirea indicatiei DPC decisive sunt datele de morbiditate si mortalitate operatorie.
În ceea ce priveste mortalitatea postoperatorie, pentru seriile operate în centrele mari chirurgicale, se constatã o marcatã diminuare a ratei mortalitãtii secundare DPC (5, 9-11, 16, 25, 26).
Sunt multe studii publicate care încearcã sã urmãreascã relatia dintre numãrul de DPC în serviciile chirurgicale si rata mortalitãtii sau experienta personalã a chirurgului si mortalitatea postoperatorie (6, 27, 27-30). Pentru operatiile complexe, cum ar fi DPC, volumul de lucru individual sau volumul de lucru al serviciului influenteazã foarte mult rata mortalitãtii.
Un studiu multicentric din SUA prezintã rezultatele a 1972 de pacienti la care s-a practicat DPC, interventii executate în diverse spitale, de capacitate mai mare sau mai micã, pe teritoriul statului New York, pe o perioadã de 7 ani (31). Spitalele au fost împãrtite în spitale de categorie minimã, micã, medie si mare, în functie de numãrul operatiilor tip DPC practicate anual. Spitalele cu mai putin de 10 DPC/an au fost catalogate drept minime, cele cu un numãr de operatii cuprinse între 11 - 50/an, au fost incluse în categoria micã, cele cu un numãr de operatii cuprins între 51 si 80 au fost incluse în categoria medie, iar cele cu peste 81 operatii efectuate pe an au fost considerate de volum mare. Valorile sunt orientative, alte studii considerând spitalele de categorie medie cele cu un volum de 30-50 DPC pe an, iar peste 50 fiind considerate spitale cu volum mare (27, 29, 30, 30). 75% din cei 1972 pacienti cãrora li s-a practicat DPC au fost operati în spitale de categorie minimã si micã, aceste spitale reprezentând 98% din totalitatea spitalelor luate în studiu. Restul de 25% din pacienti au fost operati în spitale cu volum mare de operatii, spitale ce reprezintã 2% din totalitatea spitalelor din teritoriul respectiv. Mortalitatea acestora din urmã a fost sub 5%, comparativ cu mortalitatea de 21,8% obtinutã în serviciile cu volum minim si 12,3% în serviciile cu volum mic (24). De asemenea, mortalitatea variazã de la 0-2%, la operatorii cu volum mare de operatii (peste 40 de DPC efectuate), la 8-10% la cei cu volum mic sau minim (10 DPC efectuate)(29-32).
În acelasi sens, studii recente (9,32) deceleazã o duratã de spitalizare prelungitã în centre cu volum mic sau minim de DPC (cu 51% mai mult decât in spitalele cu volum crescut) si implicit costuri mai mari.
Comparând aceste date cu rezultatele noastre reiese cã în perioada 1990 - 1994, cu numai 23 DPC efectuate (medie de 4,6 DPC pe an) ne încadrãm în categoria serviciilor chirurgicale cu volum minim, având însã o mortalitate de 30,4%, mai mare fatã de cea din studiul amintit mai sus.
Perioada 1995 - 1999, cu cele 80 DPC (medie de 16 DPC pe an), ne situeazã în categoria serviciilor chirurgicale de volum scãzut (10 - 50 operatii/an), mortalitatea acestei perioade fiind mai scãzutã (9,8%) comparativ cu studiul prezentat (12,3%).
În perioada ianuarie 2000 - octombrie 2002, desi numãrul DPC efectuate a crescut evident - 105 DPC (cu o medie de 35 DPC pe an) ne încadrãm în categoria serviciilor de volum mic sau mediu în functie de studiul de referintã, dar cu o mortalitate de 3,9%, comparabilã cu cea raportatã în studiul citat pentru serviciile cu volum crescut de operatii.
Studiul amintit lua în calcul si mortalitatea obtinutã de diversi operatori în functie de numãrul operatiilor efectuate. Astfel, operatorii cu mai putin de 9 DPC efectuate au avut o mortalitate de 15,5%, comparativ cu cei cu peste 41 de operatii efectuate, la care mortalitatea scade evident - 4,8% (5, 25, 26).
În seria noastrã operatorii cu peste 20 operatii efectuate au obtinut o mortalitate cuprinsã între 2,6 si 5,5%. Trebuie însã mentionat cã în studiul citat au fost incluse si cazurile la care s-au practicat rezectii de venã portã sau operatii asociate, situatii care au fost excluse din statistica noastrã.
Este evident faptul cã în cazul DPC, ca si în cazul altor operatii cu grad înalt de complexitate, existã o curbã de învãtare si pe mãsura practicãrii unui numãr mai mare de operatii de acest gen, rezultatele individuale devin mult mai bune.
Sunt însã si operatori care la primele 6, 8, 10 DPC nu au mortalitate, lucru care confirmã faptul demonstrat pe loturi statistice mari, cã într-un serviciu chirurgical cu volum mare de operatii de acest tip, DPC poate fi practicatã si de "debutanti" cu rezultate foarte bune. "Debutanti" sunt considerati chirurgii cu experientã în chirurgia digestivã complexã, dar care nu au efectuat, ca prim operator, acest tip de operatie pânã la un moment dat, dar au participat ca ajutor la numeroase DPC.
În ceea ce priveste morbiditatea postoperatorie, fãrã a o detalia, mentionãm cã aceasta a fost relativ crescutã (32,6%), similarã însã cu cea a spitalelor cu volum mare de operatii (28,33). Nu toate complicatiile au necesitat o reinterventie chirurgicalã, multe dintre ele fiind rezolvate prin tratament conservator sau tratament miniinvaziv (de ex. drenaj percutanat sub control echografic sau TC). Acest lucru ni se pare de o deosebitã importantã si credem cã o colaborare între diversele specialitãti (imagisticã medicalã, terapie intensivã, etc.) este indispensabilã pentru o bunã evolutie a bolnavului si este rãspunzãtoare pentru scãderea cel putin în parte a mortalitãtii în serviciul nostru.
Pentru reducerea mortalitãtii postoperatorii, majoritatea studiilor recomandã centralizarea cazurilor, respectiv practicarea acestui tip de interventie chirurgicalã în centre cu volum mare de operatii.
Astfel se evitã sau se reduce la minim curba de învãtare a operatiilor de mare anvergurã.
In concluzie, credem cã DPC poate fi consideratã o operatie de rutinã, numai dacã este efectuatã în centre chirurgicale cu mare
experientã în acest tip de interventii.
Bibliografie
1. WHIPPLE AO, PARSONS WB, MULLINS CR. - Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Annals of Surgery, 1935, 102 (763-779).
2. YEO CJ, CAMERON JL, SOHN TA. - Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, outcomes. Annals of Surgery, 1997, 226 (248-260).
3. BRENNAN MF, KINSELLA TJ, CASPER ES. - Cancer of the pancreas. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Principles and Practice of Oncology 4th ed Philadelphia, Pa: J B Lippincott, 1993, 849-882.
4. TALAMINI MA, MOESINGER RC, PITT H. - Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: a 28 year experience. Annals of Surgery, 1997, 225 (590-600).
5. CRIST DW, SITZMANN JV, CAMERON JL. - Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Annals of Surgery, 1987, 206(358-365).
6. HANNAN EL, O'DONNELL JF, KILBURN H. - Investigation of the relationship between volume and mortality for surgical procedures
performed in New York State hospitals. JAMA, 1989, 262(503-510).
7. GEER RJ, BRENNAN M. - Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Surgery, 1993, 165(68-72).
8. TRAVERSO LW, LONGMIRE W. - Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet, 1978, 146 (959-962).
9. TREDE M, SCHWALL G, SAEGER HD. - Survival after pancreatoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality. Annals of Surgery, 1990, 211 (447-458).
10. GRACE PA, PITT HA, TOMPKINS RK. - Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy. American Journal of Surgery, 1986, 151(141-149).
11. MIEDEMA BW, SARR MG, VANHEERDEN JA. - Complications following pancreatoduodenectomy: current management. Archives of Surgery, 1992, 127(945-949).
12. SOHN TA, YEO CJ, CAMERON JL. - Should pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? Gastroenterology, 1997, 112, p.1475
13. MARTIN RF, ROSSI RL, LESLIE KA. - Long-term results of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Arch Surg, 1996, 131(247-252).
14. BARNES SA, LILLEMOE KD, KAUFMANN HS. - Pancreaticoduodenectomy for benign disease. Am J Surg, 1996, 171(131-135).
15. NAGAKAWA T, NAGAMORI M, FUTAKAMI F. - Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma. Cancer, 1996, 77(640-645).
16. PELLEGRINI CA, HECK CF, RAPER P, WAY LW. - An analysis of the reduced morbidity and mortality rates after pancreatoduodenectomy. Archives of Surgery, 1989, 124(778-781).
17. DUCA S, POPA EL, KOVACS T, ACALOV-SCHI I, BAN A, CÃLIN D. - Dudenopancreatectomia cefalicã cu conserverea pilorului în tratamentul ampulomului vaterian malign. Chirurgia, 1991, XL(1):28-29.
18. ANDRONESCU P, MIRON A, BACALIUC S, MAZILU C, MACOVEI A. - Duodeno-pancreatectomia cefalicã cu anastomozã pancreatico-gastricã. Chirurgia, 1995, XLIV(3):17-24.
19. BUD V, COPOTOIU C, COCOS F, BUDISCÃ O, SERBA N. - Fistulã pancreaticã dupa duodenopancreatectomie cefalicã. Incidentã,
importantã si particularitãti terapeutice. Chirurgia, 1998, 93(1):23-26.
20. LILLEMOE KD, CAMERON JL, YEO CJ. - Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg, 1996, 223(718-728).
21. PEDRAZZOLI S, DICARLO V, DIONIGI R. - Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas. A multicenter, prospective,
randomized study. Ann Surg, 1998, 228(508-517).
22. FERRELL BR, HASSEY DK, GRANT M. - Measurement of the quality of life in cancer survivors. Quality Life Res, 1995, 4(523-531).
23. TREDE M, SCHWALL MF. - The complications of pancreatectomy. Annals of Surgery, 1988, 207(39-47).
24. KOKOSKA ER, STAPLETON DR, VIRGO KS, JOHNSON FE, WADE TP. - Quality of life measurements do not support palliative pancreatic cancer treatments. Int J Oncol, 1998, 13(1323-1329).
25. GILSDORF RB, SPANOS P. - Factors influencing morbidity and mortality in pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery, 1973, 177(332-337).
26. LANSING PB, BLALOCK JB, OSCHNER JL. - Pancreatoduodenectomy : a retrospective review, 1949-1969. American Surgeon, 1972, 38(79-86).
27. GORDON TA, BOWMANN HM, TIELSCH JM, CAMERON JL. - Statewide Regionalization of Pancreaticoduodenectomy and its Effect on in-Hospital Mortality. Annals of Surgery, 1998, 228(71-78).
28. CULLEN JJ, SARR MG, ILSTRUP DM. - Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: incidence, significance and management. American Journal of Surgery, 1994, 168 (295-298).
29. SOSA JA, BOWMANN HM, GORDON TA. - Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Annals of Surgery, 1998, 228(429-438.
30. GLASGOW RE, MULVIHILL SJ. - Hospital volume influences outcome in patients undergoing pancreatic resection for cancer. West J Med, 1996, 165(294-300.
31. LIEBERMAN MD, KILBURN H, LINDSEY M, BRENNAN MF. - Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients
undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann of Surg, 1995, 222(638-645).
32. ROSEMURGY AS, BLOOMSTAN M, SERAFINI MF, MURR MM, CAREY LC. - Frecvency with surgeons undertake pancreaticoduodenectomy determines length of stay, hospital charges, and in-hospital mortality. Journal of
Gastrointestinal Surgery, 2001, 5(1):21-26.
33. GREEN J, WINFELD N, SHARKEY P, PASSMANN LJ. - The importance of severity of illness in assessing hospital mortality. JAMA, 1990, 263(241-246). |
