Duodenopancreatectomia cefalicã la vârstnici - operatie sigurã

Introducere
Patologia tumoralã cefalopancreaticã rãmâne în continuare principala indicatie a duodenopancreatectomiei cefalice la pacientii vârstnici. Cancerul de pancreas reprezintã una dintre principalele cauze deces prin boalã neoplazicã în tãrile occidentale, estimându-se cca 60000 de noi cazuri pe an la nivel european.(1) Riscul de îmbolnãvire creste cu vârsta, prevalenta cea mai ridicatã întâlnindu-se dupã 65 de ani. Incidenta cancerului de pancreas la nivel mondial în anul 2000 a fost de 216.367, 60% dintre pacienti având vârste de peste 65 de ani.(2)
De asemenea, prin prisma cresterii sperantei de viatã în tãrile dezvoltate, se estimeazã o înmultire a cazurilor de neoplasme cefalopancreatice rezecabile la pacientii vârstnici. În cazul tumorilor cefalopancreatice, duodenopancreatectomia cefalicã (DPC) rãmâne unicã optiune terapeuticã cu vizã curativã.
DPC reprezintã în continuare una dintre cele mai complexe interventii chirurgicale, fiind grevatã de un risc operator ridicat. Progresele anestezico-chirurgicale semnificative ale ultimelor douã decade au permis o reducere importantã a morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii (sub 5% în centrele cu experientã), DPC devenind actualmente o interventie chirurgicalã sigurã, cu indicatii largi în patologia malignã si benignã bilio-duodeno-pancreaticã (3-5). Mai mult, dacã în trecut vârsta avansatã constituia o contraindicatie formalã pentru DPC, în prezent asistãm la o crestere constantã a mediei de vârstã a loturilor cu tumori cefalopancreatice rezecate, asa cum reiese din rapoartele a numeroase centre de prestigiu.
Aceastã lucrare îsi propune o analizã a impactului vârstei înaintate asupra morbiditãtii si mortalitãtii dupã DPC, fixându-se ca reper vârsta de 70 de ani. Am stabilit acest reper de vârstã întrucât speranta de viatã are o tendintã crescãtoare si în România (în 2006 speranta de viatã era de 76,2 pentru femei si 69,2 ani pentru bãrbati), datã fiind cresterea calitãtii vietii odatã cu admiterea în Uniunea Europeana unde, conform Eurostat (Statistical Office of the European Communities), speranta de viatã în 2004 era de 82,8 ani pentru femei si 76,8 ani pentru bãrbati.

Material si Metodã
Lucrarea de fatã îsi propune sã analizeze în manierã retrospectivã pacientii la care s-a practicat duodenopancreatectomie cefalicã (cu sau fãrã prezervarea pilorului, cu sau fãrã rezectie de venã portã, cu sau fãrã limfodisectie extinsã) în Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni în perioada 2001-2006 pentru tumori benigne si maligne ale capului pancreasului, coledocului distal, duodenului si regiunii ampulare, respectiv pancreatitã cronicã. Au fost inclusi si pacientii cu tumori benigne si pancreatita cronicã întrucât s-a dorit în primul rând o analizã comparativã a morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii dupã duodenopancreatectomie cefalicã la pacientii de peste 70 ani si respectiv sub 70 de ani, si mai putin analiza supravietuirii la distantã care este influentatã major de forma histopatologicã a tumorii.
Au fost excluse cazurile la care duodenopancreatectomia cefalicã s-a practicat ca gest asociat exerezei pentru tumori invazive cu alt punct de plecare decât regiunea duodeno-cefalopancreaticã (tumori primare sau recidivate gastrice, colonice, retroperitoneale, tumori de cãi biliare proximale sau colecist etc.) si a cãror rezectie R0 a impus DPC.
Pacientii au fost împãrtiti în douã loturi în functie de vârstã. În primul lot au fost inclusi pacientii cu vârsta mai micã de 70 de ani, iar în cel de-al doilea cei peste 70 de ani.
Datele au fost colectate din foile de observatie, biletele de iesire si rezultatele histopatologice ale pacientilor si s-a întocmit o bazã de date cu ajutorul cãreia s-a efectuat analiza comparativã a celor douã loturi.
Cele douã loturi de pacienti ("<70" ani respectiv ">70ani") au fost evaluate comparativ din punct de vedere al morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii, a duratei de spitalizare, precum si a supravietuirii la distantã pentru cei la care s-a putut analiza acest ultim aspect. De asemenea s-a realizat o raportare a datelor la numãrul, tipul si severitatea comorbiditãtilor identificate în cele douã grupuri.
Aceste date au permis analiza gradului de securitate al DPC la pacientii peste 70 de ani, în baza experientei Centrului de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni.

Rezultate
În perioada 2001-2006, în Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni (CGTH) s-au practicat 245 DPC pentru tumori benigne si maligne de regiune bilioduodeno-pancreaticã. Dintre acestea 207 au fost la pacienti cu vârsta sub 70 de ani (lotul A), 38 la pacienti de peste 70 de ani (lotul B). În ceea ce priveste distributia pe sexe în lotul A au fost 87 de femei si 120 de bãrbati (sex ratio de 1.37 în favoarea bãrbatilor), iar în lotul B 14 femei si 24 de bãrbati (sex ratio B/F de 1.71).
Din punct de vedere al vârstei în lotul A aceasta a variat între 17-69 ani, cu o medie de 55 de ani si o medianã de 56 de ani, în timp ce în lotul B a fost cuprinsã între 70 si 88 de ani, cu medie si medianã de 74 de ani.
Distributia cazurilor în raport cu indicatia chirurgicalã este figuratã în tabelul 1. Astfel, ponderea tumorilor maligne pancreatice ductale a fost de 42% (87 cazuri) în lotul A fatã de 34,2% (13 cazuri) în lotul B, în timp ce ampuloamele vateriene au avut o pondere de 19.8% ( 41 cazuri) în lotul A fatã de 42,1% (16 cazuri) în lotul B, iar tumorile de coledoc distal de 10,1% (21 cazuri) în lotul A si respectiv 10,5% (4cazuri) în lotul B.
Cum era de asteptat, majoritatea cazurilor a fost reprezentatã de pacientii cu tumori maligne (95% din cei peste 70 de ani si 80% din cei sub 70 de ani), acest aspect permitând o raportare coerentã a rezultatelor la concluziile altor studii care au analizat problematica exclusiv la pacienti vârstnici cu cancer pancreatic.
Indicatia chirurgicalã a DPC, în marea majoritate a cazurilor, a fost reprezentatã în cazul ambelor loturi de cãtre patologia tumoralã malignã cele mai frecvente tumori fiind adenocarcinoamele pancreatice ductale si respectiv ampuloamele Vateriene. Cele douã loturi studiate au fost relativ omogene în raport cu varianta histologicã tumoralã, singura diferentã notabilã observându-se în cazul distributiei ampuloamelor vateriene, care au înregistrat o incidentã semnificativ mai mare în lotul peste 70 de ani (42,1% vs 19,8%).
În ceea ce priveste variantele tehnice de DPC practicate la cele douã loturi de pacienti, distributia acestora este figuratã comparativ în tabelul 2 DPC standard (Whipple) a reprezentat procedeul cel mai frecvent pentru ambele loturi (59.9% în lotul A respectiv 57.9% în lotul B), în timp ce DPC cu prezervarea pilorului (Traverso-Longmire) a reprezentat mai putin de o treime din cazuri (31,4% în lotul A respectiv 31,5%) în lotul B. Rezectia de venã portã a fost asociatã la un numãr redus de cazuri, având totusi o incidentã mai mare în lotul A (8,2%) comparativ cu lotul B (5,26%).
Contingentul principal al ambelor loturi a fost reprezentat de pacientii de sex masculin, cu tumora malignã cefalo-pancreaticã (ADK ductal 42% lotul A respectiv 34,2% lotul B) la care s-a practicat DPC Whipple.
Durata de spitalizare postoperatorie comparativã în cele douã loturi a fost similarã fiind cuprinsã între 9 si 83 de zile pentru lotul A cu o medie de 17 zile, fatã de 9-31 de zile si medie de 15 zile pentru lotul B. Spitalizarea medianã a fost identicã în ambele loturi (14 zile).
Au fost cuantificate si analizate comparativ complicatiile postoperatorii precoce (survenite în primele 30 de zile postoperator). În tabelul 3 este figuratã distributia morbiditãtii postoperatorii semnificative. Rata globalã a morbiditãtii a fost mai redusã în cazul pacientilor sub 70 de ani (49,9% fata de 58% în lotul celor peste 70 de ani). Diferenta de morbiditate se datoreazã complicatiilor generale survenite în numãr semnificativ mai mare în lotul peste 70 de ani.
Au fost incluse aici toate complicatiile generale si chirurgicale, majore si minore. De remarcat, cã hemoragia digestivã superioarã, ileusul postoperator si limforagia au fost singurele complicatii chirurgicale cu o incidentã mai mare în lotul de peste 70 de ani, desi comparând rata globalã a complicatiilor de ordin chirurgical nu s-au obtinut diferente semnificative din punct de vedere statistic, (p=0,45). Diferente semnificative statistic au fost obtinute în cazul complicatiilor generale, care în majoritatea lor au fost mai frecvente la pacientii cu vârsta peste 70 de ani (p=0,01). Bronhopneumonia (7,9% vs 2,9%), aritmiile cardiace (5,2% vs 0,96 %), pleurezia (2,6% vs 1,4%) si accidentul vascular cerebral (2,6% vs 0,48%) au fost complicatii postoperatorii înregistrate într-un procent semnificativ mai mare dupã DPC la cei cu vârste de peste 70 de ani.
Rata reinterventiilor pentru complicatii chirurgicale a fost de 12% (25 cazuri) în lotul A comparativ cu 5,2% (2 cazuri) în lotul B.
Analiza comorbiditãtilor asociate la pacientii din cele douã loturi a arãtat, asa cum era de asteptat, o incidentã mai mare a acestora în lotul celor peste 70 de ani, aspect exemplificat în tabelul 5. Hipertensiunea arterialã, cardiopatia ischemicã, insuficienta cardiacã si aritmiile cardiace au fost înregistrate într-un numãr semnificativ mai mare la pacientii peste 70 de ani.
Complicatiile generale survenite într un numãr mai mare la cei peste 70 de ani au fost legate în cea mai mare mãsurã de tarele asociate vârstei, fiind întâlnite si dupã interventii chirurgicale de mai micã amploare. Impactul asupra mortalitãtii postoperatorii al acestui tip de morbiditate a fost minor, nefiind semnificativ diferit fatã de situatia din lotul sub 70 de ani. Prin urmare, amploarea si complexitatea DPC nu determinã o crestere a morbiditãtii postoperatorii la pacientii peste 70 de ani.
Mortalitatea postoperatorie globalã a fost de 4,8% (10 decese), în lotul A (sub 70 de ani) comparativ cu 5,2% (2 decese) în lotul B (peste 70 de ani), diferente semnificative fiind înregistrate în ceea ce priveste cauza decesului post-operator. (tabelul 4)
În cazul pacientilor peste 70 de ani cauzele de deces au fost în cea mai mare mãsurã datorate complicatiilor gene-rale precum infarctul miocardic si brohopneumoniei, în timp ce în lotul celor sub 70 de ani decesul s-a datorat în cea mai mare parte a cazurilor sepsisului abdominal (90%), reprezentat de pancreatita acutã de bont si complicatiile septice si hemoragice consecutive.
În ceea ce priveste supravietuirea la distantã s-a realizat o analizã comparativã a probabilitãtii de supravietuire la distantã, folosind metoda Kaplan Meier si programul de analizã statisticã SPSS. Pacientii au fost grupati în functie de tipul histologic al tumorii. S-a calculat comparativ supravietuirea actuarialã doar pentru pacientii cu ADK ductale si tumori de coledoc distal dat fiind numãrul mic de cazuri sau benignitatea pentru celelalte indicatii ale DPC. În cazul pacientilor cu ampulom Vaterian nu a putut fi calculatã supravietuirea medianã comparativã întrucât intervalul de urmãrire pentru toti pacientii a fost prea scurt, 12 luni pentru cei operati în 2005, iar la finalizarea studiului nu decedaserã jumãtate din pacientii inclusi în lot.
Mentionãm cã nu s-a putut realiza o urmãrire post-operatorie la distantã a tuturor pacientilor din studiu care îndeplinesc criteriile de mai sus, 5,3% fiind pierduti din analizã.
În cazul pacientilor cu ADK pancreatic ductal supra-vietuirea medianã a fost de 14 luni la pacientii sub 70 de ani, respectiv de 22 de luni la cei peste 70 de ani, dar dat fiind numãrul mult mai mare de pacienti din lotul A -75 fatã de numai 12 în lotul B, diferenta de supravietuire dintre loturi nu atinge semnificatia statisticã (p=0.77). Supravietuirea la 1 an a fost însã similarã în ambele loturi, 56% din cei cu vârsta sub 70 de ani si respectiv 50% din cei peste 70 de ani fiind încã în viatã la un an de la momentul interventiei chirurgicale. Curbele de supravietuire la pacientii cu ADK ductal pancrea-tic din cele 2 loturi sunt reprezentate în figura 1.
Nu au fost înregistrate diferente semnificative statistic în ceea ce priveste supravietuirea medianã la pacientii cu tumori de coledoc distal cu vârsta sub 70 de ani si respectiv peste 70 de ani, 17 luni vs 12 luni (p =0,93) - figura 2. La 12 luni postoperator, 73% dintre pacientii cu vârsta sub 70 de ani si respectiv 33% dintre cei de peste 70 de ani erau încã în viatã. Totusi, diferenta nu este semnificativã statistic din cauza disproportiei de volum a celor douã loturi - 18 cazuri (lotul A) vs. 3 cazuri (lotul B).
Comparând supravientuirea la distantã între cele douã loturi incluzând toti pacientii cu tumori maligne de coledoc distal, Adk ductal si ampuloame vateriene nu s-a obtinut o diferentã semnificativã statistic (supravietuirea medianã 20 luni în lotul A vs 21 luni lotul B, p=0.35 - figura 3), ceea ce ne permite sã admitem cã DPC aduce aceleasi beneficii de supravietuire indiferent de vârsta pacientului.

Discutii
Incidenta cancerelor pancreatobiliare este în continuã crestere, trei sferturi dintre cazuri diagnosticându-se la pacienti cu vârste de peste 65 de ani, iar la circa jumãtate dintre pacienti la vârste de peste 70 de ani. Pe de alta parte, în tãrile dezvoltate se înregistreazã o crestere constantã a sperantei de viatã, estimându-se de pildã cã în SUA în anul 2050 numãrul indivizilor cu vârsta de peste 85 de ani va fi de circa 4,5 ori mai mare cã în prezent. (6)
Actualmente, pentru cancerele de regiune bilioduodeno-pancreaticã singura optiune terapeuticã cu vizã curativã sau care cel putin determinã o ameliorare a supravietuirii în aceste cazuri este fãrã îndoialã DPC.
DPC este însã o procedurã complexã, cu risc operator ridicat, asociatã cu o morbiditate postoperatorie ridicatã (30 - 50 %) si cu o ratã a supravietuirii la 5 ani redusã (7 - 25 %), supravietuirea medianã fiind cuprinsã între 11 - 20 luni. (7-9) Majoritatea pacientilor dezvoltã însã recãderea bolii în decurs de 2 ani dupã rezectie, aceasta putând fi localã sau meta- staticã la distantã, adesea cele douã tipuri coexistând. (10)
În aceste conditii existã încã o controversã legatã de abordarea terapeuticã optimã a pacientilor vârstnici cu cancere ale regiunii cefalopancreatice. Pânã la începutul anilor 80 rezectiile pancreatice majore la vârstnici erau asociate cu o morbiditate si mortalitate crescute, studiile din acea perioadã relevând o mortalitate postoperatorie între 25 si 41 % si o morbiditate de peste 55% dupã rezectii pancreatice majore la pacientii cu vârste de peste 60 de ani. (5, 11, 12)
Analizele mai recente, efectuate pe loturi mari de pacienti provenind din centre cu experientã în chirurgia pancreaticã, aratã o îmbunãtãtire considerabilã a rezultatelor postoperatorii, tradusã printr-o reducere semnificativã a mortalitãtii si morbiditãtii postoperatorii la pacientii vârstnici supusi unor rezectii pancreatice majore. Unele centre obtin mortalitãti si morbiditãti similare când comparã rezectiile pancreatice la vârstnici cu cele de la tineri.
Rezultatele obtinute de prezentul studiu sunt comparabile cu cele din literaturã, studii multiinstitutionale descriind o mortalitate postoperatorie cuprinsã între 6 si 11 % (13-17) dupã rezectiile pancreatice majore.
Un studiu efectuat tot în centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic Fundeni în urmã cu 2 ani pe un lot de 180 de pacienti cu rezectii pancreatice obtine o mortalitate globalã de 5% si morbiditate de 38 %. (3)
Un alt studiu efectuat în 2006 în acelasi centru pe un lot de 34 de pacienti cu rezectii pancreatice înregistreazã o morbiditate postoperatorie de 56% cu o ratã de 21% a fistulei pancreatice, în timp ce mortalitatea postoperatorie a fost nulã. (18)
Sohn (4), analizând un numãr mare de cazuri, concluzioneazã cã DPC la pacientii de peste 80 de ani se asociazã cu o ratã mai mare a complicatiilor si cu o duratã mai lungã a spitalizãrii postoperatorii. El obtine o ratã a complicatiilor de 57 % la pacientii de peste 80 de ani fatã de 41% la cei sub 80 de ani, cu o duratã medie de spitalizare de 21 de zile la cei de peste 80 de ani vs. 6 zile, dar constata o mortalitate postoperatorie similarã între grupuri 4,3% vs 1,6%. Spencer (19) comunicã în lucrarea sa o mortalitate de 9% la pacientii de peste 70 de ani si respectiv o morbiditate de 28%. Kairaluoma (20) raporteazã o ratã a morbiditãtii postoperatorii de 48% dupã DPC pentru ampulom vaterian la pacientii de peste 70 de ani fatã de numai 30% la cei sub 70 de ani, dar înregistreazã o ratã a mortalitãtii similarã în cele douã grupuri. Dintre complicatii, cele respiratorii au fost semnificativ mai frecvente în cazul pacientilor peste 70 de ani.
Un studiu multiinstitutional efectuat în statul California pe 3113 pacienti cu rezectii pancreatice majore pentru tumori benigne si maligne obtine o mortalitate postoperatorie de 10% în cazul pacientilor de peste 75 de ani fatã de doar 7% la cei sub 75 de ani, p<0,05 (5). Acelasi autor evalueazã mortalitatea pe lotul de pacienti operati doar în spitalul Universitãtii California, San Francisco, unde aceasta este de numai 3%, identicã în ambele loturi de pacienti (peste si sub 75 de ani), demonstrând cã vârsta înaintatã nu reprezintã o contraindicatie pentru DPC si cu atât mai putin într-un centru cu experientã. Rata globalã a complicatiilor postopera-torii fost însã mai mare la pacientii de peste 75 de ani (70% fatã de 56% la cei mai tineri), cel mai frecvent fiind evidentiate complicatiile cardiace (13% vs 0,5%) precum si cele pulmonare. Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost similarã pentru ambele grupuri (13,8 zile). (5)
Delcore (21) analizând DPC la pacienti de peste 70 de ani obtine o mortalitate de 5 % si o morbiditate de 14%. Hannoun (22) realizeazã un studiu pe un lot de 223 de pacienti cu DPC pentru tumori periampulare, din care 44 cu vârste de peste 70 de ani si obtine o mortalitate postoperatorie de 4,5 % la cei peste 70 de ani si în mod surprinzãtor 10 % la cei mai tineri de 70 de ani. Fong (23) analizeazã un lot de 138 de pacienti de peste 70 de ani cu rezectii pancreatice majore si obtine o ratã a mortalitãtii si morbiditãtii postoperatorii de 6 % si respectiv 45%, cu o duratã medie de spitalizare de 20 de zile.
În mod evident rata morbiditãtii si mortalitãtii variazã invers proportional cu experienta centrului de chirurgie.
Un studiu impresionant este cel realizat în centrul de chirurgie al spitalului John Hopkins (Baltimore, SUA) pe un lot de 2638 de duodenopancreatectomii cefalice practicate între 1970 si 2005, împãrtit în 3 grupuri: sub 79 de ani, între 80 si 89 de ani si respectiv peste 90 de ani (10 cazuri). Morbiditatea postoperatorie în grupul celor cu celor cu vârsta peste 79 de ani a fost mai mare 52.8%, fatã de 41,6% la cei cu vârsta sub 79 de ani si 50% la cei peste 90 de ani. Mortalitatea postoperatorie a fost 4.1% la cei peste 79 de ani fatã de 1,7 % la cei sub 79 de ani (p=0,05) si respectiv 0 % la cei peste 90 de ani. Diferentã semnificativã statistic în rata mortalitãtii a fost doar la cei peste 80 de ani cu boalã cardiacã ischemicã (24). Concluzia studiului a fost cã vârsta înaintatã nu reprezintã un factor de influentã a mortalitãtii la cei care urmeazã DPC.
În ceea ce priveste supravietuirea la distantã, rezultatele obtinute de noi sunt comparabile cu cele comunicate în literaturã. Bathe (25) obtine o supravietuire medianã de 24 de luni la pacientii sub 75 de ani cu tumori periampulare fatã de 9 luni la cei peste 75 de ani, nesemnificativã statistic (p =0,05) si o supravietuire la un an de 70 % în ambele loturi analizate. În cazul pacientilor cu ADK ductal Winter (26) comunicã rezultatele obtinute pe un lot de 1175 de pacienti, la care înregistreazã o ratã de supravietuire la 1 an de 65%, respectiv o supravietuire medianã de 18 luni. Martin (24) analizând 2638 de cazuri de DPC pentru diferite afectiuni, pe care le grupeazã pe decade de vârstã, obtine o supravietuire medianã de 40 luni la cei sub 80 de ani, 19 luni la cei cu vârste între 80 si 89 de ani si 15 luni la cei peste 90 de ani si respectiv o supravietuire la un an de 59,1% la cei cu vârste între 80-89 de ani si de 60% la cei de peste 90 de ani, demonstrând astfel cã doar vârsta înaintatã nu reprezintã o contraindicatie pentru DPC.

Concluzii
Vârsta înaintatã în sine nu determinã cresterea mortalitãtii postoperatorii dupã DPC pentru tumori benigne sau maligne ale regiunii cefalopancreatice, dar se asociazã cu un risc mai mare de complicatii postoperatorii, mai ales de ordin general. Morbiditatea post-DPC de tip general nu antreneazã o prelungire a duratei medii de spitalizare la vârstnici, comparativ cu pacientii sub 70 de ani si nici nu are un impact semnificativ asupra mortalitãtii postoperatorii. Totusi, se impune o selectie atentã a pacientilor vârstnici propusi pentru DPC, proces în care un rol important trebuie sã-l aibã evaluarea preoperatorie a severitãtii tarelor asociate.
Supravietuirea la distantã a pacientilor la care se practicã DPC pentru o tumorã malignã este influentatã si de alti factori prognostici decât vârsta, un caz particular fiind ampulomul vaterian, care asociazã o ratã de supravietuire mult mai mare comparativ cu ADK pancreatic ductal sau cu tumorile de coledoc distal. În acest caz, în mod firesc DPC prelungeste viata pacientilor tineri într-o mai mare mãsurã decât o face la vârstnici.
De asemenea, datã fiind speranta de viatã de peste 74 de ani la bãrbati si peste 80 de ani la femei la nivelul Uniunii Europene în 2004 si implicit tendinta crescãtoare a acesteia si în România, vârsta de 70 de ani nu mai reprezintã o extremã. Astfel cei care vor atinge pragul de 70 de ani vor fi tot mai numerosi, iar atitudinea terapeuticã trebuie nuantatã atât în ceea ce priveste riscurile asociate unei interventii chirurgicale majore cât si de supravietuirea la distantã (speranta de viatã luatã în calcul la cei peste 70 de ani fiind de cel putin 5 ani).
În acest context vârsta înaintatã nu constituie o contra-indicatie pentru practicarea DPC atunci când tumora întruneste conditiile de rezecabilitate, iar interventia chirurgicalã se desfãsoarã într-un centru cu experientã în chirurgia pancreasului.

Bibliografie
1. Brennan, M.F., Kattan, M.W., Klimstra, D., Conlon, K. - Prognostic Nomogram for Patients Undergoing Resection for Adenocarcinoma of the Pancreas. Ann. Surg., 2004, 240:293.
2. Shore, S., Vimalachandran, D., Raraty, M. G., Ghaneh, P. - Cancer in the Elderly: Pancreatic Cancer. Surg. Oncol., 2004, 13:201.
3. Ionescu, M., Stroescu, C., Ciurea, S., Dragnea, A., Dumitrascu, T., Tanase, A. M., and Popescu, I. - The Value of Resection in Pancreatic Cancer: the Analysis of an Experience of 180 Patients in 10 Years. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:211.
4. Sohn, T.A., Yeo, C.J., Cameron, J.L., Lillemoe, K.D., Talamini, M.A., Hruban, R.H., Sauter, P.K., Coleman, J., Ord, S.E., Grochow, L.B., Abrams, R.A., Pitt, H.A. - Should Pancreaticoduodenectomy Be Performed in Octogenarians? J. Gastrointest. Surg., 1998, 2:207.
5. Lightner, A.M., Glasgow, R.E., Jordan, T.H., Krassner, A.D., Way, L.W., Mulvihill, S.J., Kirkwood, K.S. - Pancreatic Resection in the Elderly. J. Am. Coll. Surg., 2004, 198:697.
6. Statistical Abstract of the Unites States 1998. The National Data Book. Washington,DC: US Census Bureau; 1998.
7. Nitecki, S.S., Sarr, M.G., Colby, T.V., van Heerden, J.A. - Long-Term Survival After Resection for Ductal Adenocarcinoma of the Pancreas. Is It Really Improving? Ann. Surg., 1995, 221:59.
8. Sener, S.F., Fremgen, A., Menck, H.R., Winchester, D.P. - Pancreatic Cancer: a Report of Treatment and Survival Trends for 100,313 Patients Diagnosed From 1985-1995, Using the National Cancer Database. J. Am. Coll. Surg., 1999, 189:1.
9. Richter, A., Niedergethmann, M., Sturm, J.W., Lorenz, D., Post, S., Trede, M. - Long-Term Results of Partial Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma of the Pancreatic Head: 25-Year Experience. World J. Surg., 2003, 27:324.
10. Alexakis, N., Halloran, C., Raraty, M., Ghaneh, P., Sutton, R., Neoptolemos, J.P. - Current Standards of Surgery for Pancreatic Cancer. Br. J. Surg., 2004, 91:1410.
11. Herter, F.P., Cooperman, A.M., Ahlborn, T.N., Antinori, C. - Surgical Experience With Pancreatic and Periampullary Cancer. Ann. Surg., 1982, 195:274.
12. Lerut, J.P., Gianello, P.R., Otte, J.B., Kestens, P.J. -Pancreaticoduodenal Resection. Surgical Experience and Evaluation of Risk Factors in 103 Patients. Ann. Surg., 1984, 199:432.
13. Huguier, M., Baumel, H., Manderscheid, J.C. - Surgical Managements and Cancer of the Exocrine Pancreas. Survey of the French Association of Surgery. Ann. Chir., 1994, 48:152.
14. Bakkevold, K.E., Kambestad, B. - Morbidity and Mortality After Radical and Palliative Pancreatic Cancer Surgery. Risk Factors Influencing the Short-Term Results. Ann. Surg., 1993, 217:356.
15. Edge, S.B., Schmieg, R.E., Jr., Rosenlof, L.K., Wilhelm, M.C. - Pancreas Cancer Resection Outcome in American University Centers in 1989-1990. Cancer 1-6-1993, 71:3502.
16. Gordon, T.A., Burleyson, G.P., Tielsch, J.M., Cameron, J.L. - The Effects of Regionalization on Cost and Outcome for One General High-Risk Surgical Procedure. Ann. Surg., 1995, 221:43.
17. Neoptolemos, J.P., Russell, R.C., Bramhall, S., Theis, B. - Low Mortality Following Resection for Pancreatic and Periampullary Tumours in 1026 Patients: UK Survey of Specialist Pancreatic Units. UK Pancreatic Cancer Group. Br. J. Surg., 1997, 84:1370.
18. Popescu, I., Stroescu, C., Dragnea, A., Ionescu, M., Sgarbura Olivia. - Factori Prognostici in Cancerul Pancreatic - Analiza Preliminara a Unui Lot De 38 De Pacienti. Radiologie si Oncologie Medicalã, 2006, __
19. Spencer, M. P., Sarr, M. G., and Nagorney, D. M. - Radical Pancreatectomy for Pancreatic Cancer in the Elderly. Is It Safe and Justified? Ann. Surg., 1990, 212:140.
20. Kairaluoma, M.I., Kiviniemi, H., Stahlberg, M. - Pancreatic Resection for Carcinoma of the Pancreas and the Periampullary Region in Patients Over 70 Years of Age. Br. J. Surg., 1987, 74:116.
21. Delcore, R., Thomas, J.H., Hermreck, A.S. - Pancreaticoduodenectomy for Malignant Pancreatic and Periampullary Neoplasms in Elderly Patients. Am. J. Surg., 1991, 162:532.
22. Hannoun, L., Christophe, M., Ribeiro, J., Nordlinger, B., Elriwini, M., Tiret, E., and Parc, R. - A Report of Forty-Four Instances of Pancreaticoduodenal Resection in Patients More Than Seventy Years of Age. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 177:556.
23. Fong, Y., Blumgart, L.H., Fortner, J.G., Brennan, M.F. - Pancreatic or Liver Resection for Malignancy Is Safe and Effective for the Elderly. Ann. Surg., 1995, 222:426.
24. Martin, A, Makary, M., Winter, J., Cameron, J., Campbell, K., Chang, D., Cunningham, S., Riall, T. - Pancreaticoduodenectomy in the Very Elderly. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2005, 10:347.
25. Bathe, O.F., Levi, D., Caldera, H., Franceschi, D., Raez, L., Patel, A., Raub, W. A., Jr., Benedetto, P., Reddy, R., Hutson, D., Sleeman, D., Livingstone, A. S., Levi, J.U. - Radical Resection of Periampullary Tumors in the Elderly: Evaluation of Long-Term Results. World J.Surg., 2000, 24:353.
26 Winter, J.M., Cameron, J.L., Campbell, K.A., Arnold, M.A., Chang, D.C., Coleman, J., Hodgin, M.B., Sauter, P.K., Hruban, R.H., Riall, T.S., Schulick, R.D., Choti, M.A., Lillemoe, K.D., Yeo, C.J. - 1423 Pancreaticoduodenectomies for Pancreatic Cancer: A Single-Institution Experience. J. Gastrointest. Surg., 2006, 10:1199.

• Timeviewed: 9220 times