Duodenopancreatectomia cefalicã cu sau fãrã prezervarea pilorului: analiza retrospectivã a 137 pacienti

Introducere
Duodenopancreatectomia cefalicã (DPC) este interventia chirurgicalã care ridicã capul pancreasului, duodenul si unghiul duodeno-jejunal, coledocul terminal, antrul gastric si limfonodulii regionali (1). Este o interventie complexã datoritã conexiunilor intime vasculare si topografice dintre duoden si pancreas, a raporturilor vasculare (vena portã, vasele mezenterice) si a "problemei" în continuare de mare actualitate (2) restabilirii circuitului secretiilor biliare, pancreatice si digestive (3).
Primele referiri despre interventii pe pancreas apartin anatomistului elvetian Johann Conrad Brunner (1653 - 1727) care în anii 1682 - 1683 a efectuat rezectii pancreatice si ligaturi de duct Wirsung la câini (4). Se pare cã prima pancreatectomie dreaptã, la om, a fost efectuatã de Alessandro Codivilla (1861 - 1912), în 1898, dar pacientul nu a supravietuit (5). Prima DPC efectuatã cu succes la om, a fost efectuatã în 1909 de Walther Kausch (1867-1928) si comunicatã în 1912; interventia a fost efectuatã pentru un cancer periampular (5, 6). Allen Whipple (1881 - 1963) a standardizat tehnica DPC si a aplicat-o pe scarã largã (4-6). Existã multiple variante de tehnicã a DPC, inclusiv DPC cu prezervarea pilorului (DPCpp), propusã de Watson în anii '40 (7). Traverso L.W. si Longmire W.P. reintroduc DPCpp (8). Tehnica avea câteva avantaje teoretice (scurtarea timpului operator, cantitãti mai mici de sânge pierdute intraoperator) dar si dezavantaje (consideratã initial mai putin oncologicã, o incidentã crescutã a tulburãrilor de evacuare gastricã postoperatorii - Delayed Gastric Emptying, DGE) (8, 9). De asemenea, s-a postulat cã DPCpp are o calitate a vietii mai bunã decât tehnica standard (DPCw) (9).
În literaturã sunt putine studii care evalueazã rezultatele DPCw vs DPCpp. Doar 3 sunt randomizate; Lin PW si colab. (10), pe 33 pacienti nu gãseste diferente între cele douã tehnici din punct de vedere al timpului operator, cantitãtii de sânge pierdute intraoperator, dar raporteazã o ratã semnificativ mai mare a DGE. În schimb, Seiler C.A. si colab. (11), pe 77 cazuri gãseste un timp operator mai redus si un necesar de transfuzii postoperatorii mai mic în lotul DPCpp. Di Carlo si colab. (12), pe o serie de 113 DPC nu gãseste diferente între cele douã tehnici din punct de vedere al parametrilor intraoperatori si al complicatiilor si mortalitãtii postoperatorii. Tran KT si colab. publicã în 2004 (9), un studiu prospectiv randomizat, multicentric, efectuat pe 170 pacienti si comparã DPCw vs DPCpp, constatând cã cele douã tehnici au rezultate imediate si la distantã similare în neoplaziile periampulare si cancerul de pancreas. În literatura româneascã, pânã în prezent nu au fost publicate studii comparative între cele douã tehnici.

Material si Metodã
A fost investigatã retro-prospectiv cazuistica Clinicii I si a III-a Chirurgicalã din Spitalul "Sf. Spiridon" Iasi, în perioada ianuarie 1995 - decembrie 2005: ianuarie 1995 - decembrie 2003 - studiu retrospectiv, iar între ianuarie 2004 - decembrie 2005 studiul a fost prospectiv. Aceastã diferentã, ca si conditiile tehnice, explicã de ce, unele date (explorãri de laborator si imagistice), sunt incomplete.
Au fost inclusi în studiu toti pacientii la care s-a practicat rezectia complexului duodeno-pancreatic, indiferent de indicatie (tumori ampulare, pancreatice, pancreatitã cronicã, tumori duodenale etc.), chiar dacã DPC a fost asociat altor interventii (gastrectomie, colectomie). Din acest lot de pacienti s-au creat douã subgrupuri: pacienti la care s-a efectuat rezectia gastricã (duodenopancreatectomia cefalicã Whipple propriu-zisã - DPCw) si pacienti la care s-a prezervat pilorul (duodenopancreatectomia cefalicã cu prezervarea pilorului - DPCpp).
Pacientii care au avut rezectii gastrice în antecedente au fost inclusi în lotul DPCw.
De asemenea, au fost inclusi pacientii la care DPC s-a practicat în doi timpi: un prim timp de drenaj biliar (anastomozã bilio-digestivã, colecistostomie etc.) si ulterior, dupã un interval variabil, DPC propriu-zisã.
La pacientii la care s-a efectuat DPCpp, transa de sectiune duodenalã (la cca 2 cm sub pilor) si limfonodulii pilorici au fost examinati histologic extemporaneu.
Datele din dosarele medicale (foile de observatie, protocoalele operatorii, rapoartele imagistice si histopatologice) ale pacientilor din cele douã clinici, au fost gestionate în cadrul unei baze de date MS Access, Office XP. Variabilele incluse în aceastã bazã de date au fost de tip continuu sau categorice.
Aprecierea riscului operator a fost efectuatã prin reevaluarea documentelor medicale ale pacientilor.
Pentru a asigura o omogenitate studiului am reevaluat complicatiile postoperatorii, folosind definitiile urmãtoare:
- Fistula pancreaticã postoperatorie este definitã ca exteriorizarea unui lichid cu o concentratie crescutã a amilazelor, cu un debit de peste 50 mL/zi.
- Fistula biliarã este definitã ca persistenta unui drenaj biliar de peste 50 mL/zi sau identificarea radiologicã a unui traiect fistulos ce comunicã cu arborele biliar.
- Fistula anastomozei gastro(duodeno)-jejunale este definitã ca aparitia si peristenta unui lichid de aspect digestiv sau/si evidentierea unui traiect fistulos prin tranzit eso-gastric cu substantã de contrast.
- Întârzierea de evacuare gastricã (Delayed Gastric Emptying - DGE) este definitã ca necesitatea mentinerii sondei nazo-gastrice peste 10 zile sau imposibilitatea de a tolera o dietã normalã dupã a 14-a zi postoperator.
Pentru aprecierea calitãtii vietii s-a folosit chestionarul EORTC, QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Questionnaire), pacientii fiind evaluati la cel putin 6 luni de la operatie. Chestionarul EORTC QLQC30 este compus din 30 întrebãri care exploreazã 15 domenii; la rândul lor, acestea sunt grupate în 4 categorii: scale functionale (statusul fizic (physical functioning), îndeplinirea rolurilor sociale (role functioning), statusul cognitiv (cognitive functioning), emotional (emotional functioning) si statusul social si familial (social functioning)); scale ale simptomelor (oboseala, durerea, greatã/vãrsãturi); scale tip "single item" (constipatia, diareea, oboseala, dispneea, insomnia, apetitul, statusul financiar) si aprecierea globalã a calitãtii vietii. Mentionãm cã pentru interpretarea rezultatelor nu se calculeazã un scor global, fiecare subscalã se evalueazã separat; pentru scalele functionale si calitatea globalã a vietii scorurile ridicate indicã o mai bunã QOL, iar pentru scalele simptomelor si celor "single item" scorurile ridicate indicã o QOL mai slabã.
Bazele de date au fost prelucrate în MS Access si MS Excel, iar analiza statisticã a fost realizatã cu programul SPSS ver. 12, pentru Windows (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, Illinois). Au fost utilizate testul t Student, Pearson-c2, test exact Fisher, test ANOVA, regresie logisticã, curbele de supravietuire Kaplan Meier. Pragul de semnificatie a fost p<0,05. Pentru variabilele continue, valorile medii au fost exprimate ca: valoare medie ± “standard error of mean“ (SEM). A fost folosit SEM si nu deviatia standard, deoarece lotul studiat este neomogen si putin numeros.

Rezultate
În perioada 1995 - 2005 în Clinica I Chirurgie si Clinica a III-a Chirurgie Spitalul Universitar "Sf. Spiridon" Iasi, s-au efectuat 137 duodenopancreatectomii cefalice de diferite indicatii. Dintre acestea 75 (54,75%) au fost DPCw si 62 (45,25%) DPCpp. S-au efectuat 69 de DPC în Clinica I Chirurgie si 68 în Clinica a III-a Chirurgie. De asemenea, nu existã o preferintã pentru DPCw sau DPCpp în cele douã clinici, practicându-se 34 DPCw si 35 DPCpp în Clinica I Chirurgie si respectiv 40 DPCw si 28 DPCpp în Clinica a III-a Chirurgie (c2 =0,907; df=1; p= 0,341).
S-a observat în ultimii ani, o tendintã de crestere a numãrului DPC dar si a DPCpp; astfel, în perioada 1995-2000 au fost efectuate 50 DPC (8,3 DPC /an), din care 21 DPCpp (12 în Clinica I Chirurgie si 9 în Clinica a III-a Chirurgie), iar în perioada 2001-2005 s-au practicat 87 DPC (17,4 DPC /an), din care 41 DPCpp (23 în Clinica I Chirurgie si 18 în Clinica a III-a Chirurgie).
Caracteristici demografice (Tabelul 1)
Din cei 137 pacienti la care s-a practicat DPC, 61,31% (n=84) au fost bãrbati si 38,69% (n=53) femei. Distributia pacientilor cu DPC în functie de sex si tipul de operatie, nu evidentiazã diferente semnificative statistic (c2=2,002; df=1; p=0,157).
Vârsta medie pe întreg lotul a fost de 57,67±0,98 ani, cu extreme de 21 si 81 ani; nu s-au constatat diferente între vârsta pacientilor la care s-a practicat DPCw (58±1,35 ani (21-81 ani)) si respectiv DPCpp (57,27±1,43ani (26-75 ani)) - t Student; p=0,714.
Indicele de masã corporalã (IMC) a variat între 15,82-35,08 kg/m2 (IMC mediu = 22,72±0,22 kg/m2): 22,41±2,3 kg/m2 (15,82-28,12 kg/m2) la pacientii cu DPCw si respectiv, 23,1±2,76 kg/m2 (19,23-35,08 kg/m2) în lotul DPCpp (t Student; p=0,245).
Analizând mediul de provenintã al pacientilor, constatãm cã 76 dintre cazuri (55,47%) provin din mediul urban, iar 61 (44,53%) din mediul rural. Distributia în functie de tipul de operatie si mediul de provenientã a arãtat cã, din mediul urban, au fost 60% (n=45) dintre pacientii la care s-a practicat DPCw si numai 50% (n=31) dintre cei cu DPCpp. Totusi, analiza statisticã nu aratã o diferentã semnificativã între cele douã loturi din punct de vedere al mediului de provenientã (c2=1,374; df=1; p=0,241).
Date clinice (Tabelul 2)
Simptomatologia a fost dominatã de icter, prezent la 79,56% (n=109) dintre pacienti. Analiza statisticã a constatat cã icterul a fost mai constant în lotul DPCpp (87,1% dintre cazuri, vs 73,3% în lotul DPCw) - c2=3,954; df=1; p=0,047.
Scãderea ponderalã (SP) a fost întâlnitã la 58,4% dintre pacienti (n=80) si a variat între 1 kg si 20 kg (SPmedie = 7,775±4,11 kg). Intervalul a variat între 1 si 10 luni înainte de internare. Distributia scãderii ponderale în cele douã loturi este relativ similarã: SPmedie = 7,44±0,573 kg în lotul DPCw si respectiv SPmedie = 8,20±0,753 kg în lotul DPCpp (t Student; p=0,419). Pierderea ponderalã a fost mai importantã la bãrbati decât la femei (8,27±0,591 vs 6,90±0,711), dar fãrã semnificatie statisticã (t Student; p=0,151). De asemenea, a fost mai mare în mediul urban decât în cel rural (8,29±0,610 vs 7,23±0,698; t Student; p=0,251).
Durerea abdominalã a fost prezentã la 104 pacienti (75,91%) - 59 din pacientii la care s-a practicat DPCw si 45 din cei la care s-a efectuat DPCpp.
Inapetenta a fost un simptom mai putin constant; doar 83 de pacienti (60,58%) au acuzat lipsa poftei de mâncare. Distributia în cele douã loturi nu are semnificatie statisticã (c2=0,039; df=1; p=0,843). Se observã cã numãrul pacientilor cu scãdere ponderalã se coreleazã cu numãrul cazurilor cu inapetentã [80 (58,4%) vs 83 (60,58%)].
Sindromul dispeptic (reprezentat de greturi si vãrsãturi) a fost prezent la 52 pacienti (37,95%): 32 în lotul DPCw si 20 în lotul DPCpp (c2=1,561; df=1; p=0,211).
Prezenta pruritului a fost înregistratã la 50 pacienti (36,49%); la 28 s-a practicat ulterior DPCw, iar la 22 DPCpp. Pruritul a precedat icterul în majoritatea cazurilor cu un interval ce a variat între 5 - 10 zile.
Febra a fost prezentã la 13 bolnavi (6 în lotul DPCw si 7 în DPCpp [c2=0,428; df=1; p=0,513)] si s-a datorat unor pusee de angiocolitã, iar astenia a fost întâlnitã la 28 pacienti, cu o distributie egalã între cele douã loturi (c2 = 0,320; df=1; p=0,322)
Intervalul de timp din momentul debutului si internare a fost de 2,07±0,18 luni: 2,23±0,27 luni la pacientii din lotul DPCw si respectiv 1,88±0,21 luni în lotul DPCpp (t Student; p=0,325).
La 53 pacienti (38,7%) am notat hepatomegalia: 30 în lotul DPCw si 23 în lotul DPCpp. Am constatat cã hepatomegalia notatã clinic este semnificativ mai frecventã la pacientii la care s-a practicat DPCw (c2=4,493; df=1; p=0,034). Clinic, limita inferioarã a ficatului, sub rebordul costal, a variat între 1-6 cm în lotul DPCw (valoare medie = 2,8±1,51cm) si respectiv, 1-10 cm în lotul DPCpp (valoare medie = 2,56±1,8cm) (t Student; p=0,573).
Date paraclinice
Analiza statisticã a parametrilor biologici a evidentiat un raport bilirubinã totalã (BT) / bilirubinã directã (BD) mai mare în lotul DPCw (2,21±0,16 vs 1,75±0,133 în lotul DPCpp - t Student; p=0,028); de asemenea, pacientii proveniti din mediul rural au avut valori semnificativ mai mari ale bilirubinei (atât BT, cât si BD) fatã de cei din mediul urban, probabil datoritã întârzierii diagnosticului (Tabelul 3).
Explorãrile imagistice au inclus ecografia abdominalã, computer tomografia (CT), rezonanta magneticã nuclearã (RMN); dacã ecografia a fost efectuatã la toti pacientii, examenul CT s-a practicat doar la 51 pacienti (37,23%) - 30 în lotul DPCw si 21 în lotul DPCpp -, iar RMN doar la 15 pacienti (10,9%) - 8 din lotul DPCw si 7 din DPCpp. De asemenea, colangio-pancreatografia retrogradã endoscopicã (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography - ERCP) a fost efectuatã la 41 pacienti (29,92%) - 18 în lotul DPCw si 23 în lotul DPCpp. Au fost analizati statistic multipli parametri biometrici mãsurati imagistic (diametrul cãii biliare principale, diametrul ductului Wirsung, dimensiunile tumorii etc.) si s-a constatat o corespondentã a dimensiunilor prin cele trei metode de explorare: ecografie, CT si RMN (Fig. 1).
Diagnosticul preoperator (Tabelul 4)
La majoritatea pacientilor (77,3%) diagnosticul preoperator a fost de tumorã cefalopancreaticã (inclusiv localizare la nivelul procesului uncinat) (51,8%; n=71) sau de tumorã periampularã (25,5%; n=35). Pentru tumorile pancreatice s-a încercat punctie cu ac fin CT si respectiv eco-ghidatã în 4 cazuri, dar rezultatul histopatologic a fost incert si nu a putut confirma prezenta malignitãtii. În cazul tumorilor ampulare si duodenale, biopsia endoscopicã a permis un examenul histologic preoperator.
Riscul anestezico-chirurgical
Datele clinico-paraclinice disponibile au permis reevaluarea riscului anestezico-chirurgical al pacientilor. A fost folositã scala de risc ASA (American Society of Anesthesiologists). Majoritatea pacientilor (83,9%; n=115) au fost considerati având un risc ASA 2, 17 pacienti (12,4%) având ASA 3 si doar 5 pacienti (3,6%) ASA 1. În lotul DPCw scorul ASA mediu a fost de 2,08±0,053, iar în lotul DPCpp de 2,10 ± 0,038. Nu s-au constatat diferente semnificative statistic între cele douã loturi în functie de caracteristicile riscului ASA (c2=5,176; df=2; p=0,079; determinat prin testul exact Fisher).
Momentul operator a fost apreciat în functie de statusul biologic al pacientului si riscul anestezico-chirurgical. Nu a fost folositã de principiu interventia în "doi timpi". S-a practicat o manevrã de drenaj biliar în 6 cazuri (4,48%), 5 în lotul DPCw si 1 în lotul DPCpp. Tipurile de interventii sunt prezentate în Tabelul 5.

Date operatorii
Interventiile au fost efectuate de 19 chirurgi diferiti; fiecare dintre acestia a operat între 1 si 24 bolnavi. A fost analizatã si experienta chirurgilor în rezectiile pancreatice: experienta fiecãruia a fost notatã de la 1 la 3 în functie de numãrul de duodenopancreatectomii efectuate (inclusiv experienta anterioarã). Astfel, pentru primele 3 DPC, chirurgul a fost considerat "începãtor" si experienta sa a fost notatã cu 1, pentru urmãtoarele 3, cu 2, iar peste 6 DPC, experienta chirurgului a fost consideratã 3. De-a lungul studiului, unii chirurgi au trecut prin toate "gradele de experientã", iar altii au fost notati de la început cu "2" sau "3". Analizând distributia cazurilor în functie de experienta chirurgilor, nu s-au constatat diferente semnificative statistic între DPCw si DPCpp (c2=2,455; df=2; p=0,303).
Calea de abord a fost variabilã; s-au folosit 6 tipuri de incizii abdominale: medianã, transrectalã dreaptã, bisubcostalã, incizie oblicã în axul pancreasului, subcostalã dreaptã si orizontalã. Majoritatea interventiilor au fost efectuate prin incizie medianã (98 cazuri). Nu s-a constatat o asociere semnificativã statistic între tipul de incizie si tipul de DPC (c2=7,433; df=5; p=0,204; determinat cu testul exact Fisher).
Dimensiunile intraoperatorii ale cãii biliare principale au variat între 6-30 mm în lotul DPCw (14,67±0,897 mm) fatã de 5-50 mm în lotul DPCpp (17,37±1,131 mm); aceastã corelatie este semnificativã statistic (t Student; p=0,007).
Distributia cazurilor în functie de nivelul rezectiei gastrice, aratã cã 45,3% (n=62) au fost cu prezervare de pilor, la 41,6% (n=57) cu antrectomie, 6,6% (n=9) cu rezectie 2/3, iar la alte 9 cazuri (6,6%) s-a practicat hemigastrectomie sau rezectie subtotalã.
Rezectia jejunului s-a efectuat la o distantã variabilã de unghiul duodeno-jejunal; la pacientii din lotul DPCw lungimea medie a segmentului jejunal rezecat a fost de 6,71±0,463 cm fatã de 7,29±0,612 cm la cei din lotul DPCpp (t Student; p=0,440).
Sectionarea pancreasului a fost realizatã la 108 cazuri (78,8%) la nivelul istmului pancreasului. La 29 pacienti (21,2%) sectionarea pancreasului a fost realizatã la stânga istmului, la o distantã variabilã în functie de extensia procesului patologic, rezultatul examenului extemporaneu din transa de sectiune pancreaticã, calitatea tesutului pancreatic.
În timpul disectiei si rezectiei complexului duodeno-pancreatic, au fost recunoscute variante anatomice la 10 pacienti (7,29%). La 7 s-a practicat DPCw, iar la ceilalti 3, DPCpp. Au fost întâlnite urmãtoarele tipuri de variante anatomice:
- venã mezentericã superioarã cu traiect prepancreatic - 1 caz;
- canal hepatic drept cu implantare sub abusarea cisticului - 1 caz;
- origine venei porte "în trident", din mezenterica superioarã, splenicã si mezentericã inferioarã - 1 caz;
- arterã hepaticã cu traiect anterior de CBP - 1 caz;
- canal aberant în patul colecistic - 1 caz;
- arterã hepaticã dreaptã cu origine din artera mezentericã superioarã - 5 cazuri (3,65%).
Reconstructia digestivã (Fig. 2) s-a realizat cu o ansã jejunalã tip Roux, ascensionatã transmezocolic, pe care s-au efectuat cele trei anastomoze dupã tehnica descrisã de Child: pancreatico-jejunalã, hepatico-jejunalã si gastro(duodeno)-jejunalã. Exceptiile au fost cazurile cu anastomoze pancreatico-gastrice si trei pacienti cu antecedente de rezectie gastricã si anastomozã Reichel -Polya, la care succesiunea anastomozelor a fost particularã (ansã în "Y"). Au fost folosite mai multe tipuri de anastomoze pancreatico-digestive: pancreatico- jejunalã (PJ) termino-terminalã (TT) invaginatã, pancreatico-jejunalã termino-lateralã (TL), pancreatico(wirsungo)-jejunalã latero-lateralã (LL) si pancreatico-gastricã (PG) termino- lateralã (TL) (Tabelul 6). Toate aceste tipuri de anastomoze au fost folosite atât în cazul DPCw cât si în cazul DPCpp. Distributia cazurilor în functie de tipul de anastomozã pancreaticã si tipul de DPC este semnificativã statistic: c2=30,965; df=3; p<10-3; test exact Fisher. În 24 cazuri (14 în lotul DPCpp si 10 în DPCw) s-a practicat protezarea anastomozei pancreatico-digestive cu tub exteriorizat à la Volker sau "tub pierdut". (c2=1,908; df=1; p=0,183). Drenajul à la Volker a fost folosit numai în douã cazuri, ambele în lotul DPCw. Consistenta parenchimului pancreatic joacã un rol important în morbiditatea post-duodenopancreatectomie. Pe lotul studiat, 32 pacienti (15 în lotul DPCw si 17 în lotul DPCpp) au avut pancreas "soft" (c2=1,044; df=1; p=0,319).
Anastomoza hepatico(coledoco)-jejunalã a fost la majoritatea cazurilor a doua anastomozã, efectuatã la 15-20 cm de anastomoza pancreatico-jejunalã, dupã tehnica descrisã de Child. Exceptiile sunt cazurile cu pancreatico-gastrostomie, la care anastomoza bilio-digestivã a fost prima efectuatã pe ansa jejunalã în 17 cazuri. Anastomozele au fost efectuateîntotdeauna termino-lateral cu fire separate sau surjet.
Anastomoza gastro-jejunalã a fost efectuatã termino-lateral, la o distantã de minim 20 cm de anastomoza bilio-digestivã. La majoritatea pacientilor la care s-a practicat rezectia gastricã (DPCw) anastomoza gastro-jejunalã a fost efectuatã cu toatã transa gastricã (tip Reichel Polya). La 4 pacienti transa gastricã a fost închisã partial, efectuându-se anastomozã tip Hoffmeister-Finsterer. De asemenea, la 3 pacienti, rezecati gastric în antecedente, a fost pãstratã anastomoza gastro-jejunalã Reichel Polya (Fig. 2D).
Anastomoza duodeno-jejunalã (conservarea pilorului) a fost efectuatã termino-lateral la 48 pacienti, la cel putin 15 cm de anastomoza hepatico-jejunalã. În 14 cazuri (cu pancreatico-gastrostomie) anastomoza a fost de tip duodeno-jejunal termino-terminal (prima anastomozã pe ansa jejunalã).
La 8 pacienti, duodenopancreatectomia cefalicã a fost asociatã cu alte operatii. Astfel, hemicolectomia dreaptã cu ileo-transverso-anastomozã a fost asociatã DPC, în trei cazuri: doi pacienti cu neoplasm de colon drept si un bolnav cu neoplasm cefalopancreatic cu invazia colonului drept (DPCpp). La un alt pacient cu neoplasm gastric antral cu invazia pancreasului, s-a efectuat rezectia "în bloc" a formatiunii tumorale - gastrectomie subtotalã si DPC. Colectomia transversã cu anastomozã colo-colicã a fost practicatã în acelasi timp cu DPC la un pacient cu neoplasm cefalopancreatic ce invada colonul transvers. De asemenea, la alt pacient s-a practicat colectomie transversã, enterectomie segmentarã si splenectomie tacticã. În alte douã cazuri au fost practicate splenectomii "de necesitate", datoritã lezãrii intraoperatorii splinei sau a venei splenice.
În cele douã loturi s-au constatat accidente intraoperatorii la 26 pacienti (18,98%), 18 în lotul DPCw si 8 în lotul DPCpp (c2=2,846; df=1; p=0,092). Dintre acestea, 24 au fost hemoragice (16 în lotul DPCw vs 8 în DPCpp): lezarea venei porte, a venei splenice, a confluentului spleno-mezenteric, lezarea mezocolonului transvers si a arterei colice drepte superioare, lezarea arterei mezenterice superioare, depolisare splenicã. Majoritatea leziunilor venei porte si mezenterice superioare au fost rezolvate prin suturã; lezarea venei mezenterice inferioare retropancreatic, în douã cazuri, a fost tratatã prin suturã si respectiv ligaturã, fãrã consecinte asupra viabilitãtii colonului stâng. Splenectomia a fost impusã de ruptura accidentalã a splinei într-un caz si de ruptura venei splenice în al doilea caz. Lezarea arterei mezenterice superioare a fost rezolvatã prin refacere cu grefon autolog de venã safenã internã, cu evolutie favorabilã. Trebuie mentionat cazul unei paciente în vârstã de 74 ani, la care dupã ligatura arterei gastro-duodenale se constatã absenta pulsatiilor arterei hepatice datoritã unor leziuni aterosclerotice; s-a efectuat endarterectomie. De asemenea, un pacient, intraoperator, dupã terminarea timpului de disectie si rezectie, instaleazã bradicardie si stop cardiac ca urmare a unui infarct miocardic acut; cu toate mãsurile de resuscitare, inclusiv masaj cardiac intern prin toracotomie stângã, pacientul a decedat.
Durata operatiei a fost de 373,54±9,53 minute în lotul DPCw (245-540 minute) 323,79±8,12 minute în lotul DPCpp (240-560 minute) (t Student; p<10-3). Experienta chirurgului influenteazã durata interventiei chirurgicale; astfel, durata interventiilor chirurgilor începãtori este semnificativ mai lungã decât a celor cu experientã "3" (t Student; p<0,05).
La pacientii la care s-a practicat DPCw cantitatea medie de sânge pierdutã în timpul operatiei a fost de 643,933 ± 67,22 mL (200-4500 mL), iar la cei cu DPCpp de 545,96 ± 44,46 mL (200-2300 mL). Corelatia nu este semnificativã statistic (t Student; p=0,248).
Date postoperatorii (Tabelul 7)
Morbiditatea postoperatorie globalã a fost de 42,6% [raportat la 136 pacienti (un deces intraoperator)], 58 de pacienti prezentând diferite tipuri de complicatii (respiratorii, cardiace, infectii ale plãgii operatorii, fistule etc.). Distributia pacientilor ce au dezvoltat complicatii postoperatorii a fost egalã în cele douã loturi: 29 (39,2%) la pacientii cu DPCw si 29 (46,8%) la cazurile cu DPCpp (c2=0,794; df=1; p=0,373). Desi rata complicatiilor este mai mare în lotul DPCpp, corelatia nu este semnificativã statistic. Analiza univariatã a factorilor de risc a arãtat cã factorii care influenteazã morbiditatea postoperatorie sunt: inapetenta (72,7% dintre bolnavii cu evolutie complicatã - p=0,013), icterul (70,7% dintre pacienti cu evolutie complicatã - p=0,030), tipul de anastomozã pancreatico-digestivã (PJ mai multe complicatii fatã de PG - p=0,045), pancreasul soft (43,3% dintre pacientii cu evolutie complicatã - p<10-3), durata interventiei (mai mare la cazurile cu evolutie complicatã - p=0,012), cantitatea de sânge pierdutã intra-operator (mai mare la cei cu morbiditãti postoperatorii - p=0,004). Analiza multivariatã prin regresie logisticã a evidentiat urmãtorii parametri ca factori de risc pentru aparitia complicatiilor postoperatorii: diametrul cãii biliare principale (p=0,046 - probabil se coreleazã cu durata icterului si afectarea functiei hepatice), prezenta pancreasului soft (p<10-3), cantitatea de sânge pierdutã intraoperator (p = 0,003) si prezenta hepatomegaliei decelate clinic (p=0,006).
Fistula pancreaticã a complicat evolutia a 23 pacienti (16,9%) (DPCw - 13 (17,56%) vs DPCpp - 10 (16,13%) - c2=0,050; df=1; p=0,824). Analiza univariatã a evidentiat urmãtorii factori de risc în aparitia fistulei pancreatice: inapetenta (91,3% dintre bolnavii cu fistulã pancreaticã - p=0,001), prezenta asteniei marcate la internare (47,87% dintre pacientii cu fistulã pancreaticã - p<10-3), pancreasul soft (82,6% dintre pacientii cu fistulã pancreaticã - p<10-3). Analiza multivariatã a confirmat prezenta pancreasului soft printre factorii de risc de aparitia a fistulei (p<10-3) dar a arãtat si implicarea altora: raportul BT/BD (p=0,012), consumul cronic de alcool (p=0,005).
La 4,4% (n=6) din cazuri evolutia postoperatorie s-a complicat cu pancreatitã acutã pe bontul restant. Desi la 83,33% dintre acestia (n=5) se practicase DPCpp, diferenta nu este semnificativã statistic (c2= 3,605; df=1; p=0,058). Analiza univariatã a constat sexul masculin ca factor de risc pentru aparitia pancreatitei acute postoperatorii; în schimb, analiza multivariatã indicã ca posibili factori de risc tipul de anastomozã pancreatico-digestivã (PJ vs PG), diametrul ductului Wirsung (apreciat intraoperator) si diametrul CBP mãsurat ecografic. Acesti parametri nu au fost confirmati de analize statistice ulterioare.
Fistula biliarã (a anastomozei hepatico-jejunale) a fost notatã la 8 pacienti (13,3%): DPCw - 10 (13,51%) vs DPCpp - 8 (12,9%) (c2=0,018; df=1; p=0,892). Analiza univariatã a evidentiat ca factori de risc icterul (61,1% dintre bolnavii cu fistulã biliarã - p=0,039), concentratia proteinelor serice (64,89±2,01 g/L la cei cu fistulã vs 69,41±0,80 g/L; p=0,042) si pancreasul soft (44,4% dintre pacientii cu fistulã biliarã - p=0,025). Analiza multivariatã prin regresie logisticã a confirmat influenta concentratiei proteinelor serice (p=0,024), dar si a pancreasului soft (p=0,019) si a hepatomegaliei decelate clinic (p=0,040) ca factori de risc în aparitia fistulei biliare.
Fistula anastomozei gastro(duodeno)-jejunale a avut o incidentã dublã în lotul DPCpp (6 cazuri vs 3 cazuri), se asociazã cu celelalte complicatii si cu reinterventiile (p<10-3) si mai ales cu mortalitatea postoperatorie (p<10-3).
Întârzierea de evacuare gastricã (Delayed Gastric Emptying - DGE) a apãrut în la 45 pacienti 20 din lotul DPCw si 25 din lotul DPCpp (c2= 2,694; df=1; p=0,101). În lotul DPCw, durata medie a mentinerii sondei nazo-gastrice a fost de 9,25±0,82 zile, iar în lotul DPCpp de 11,9±1,58 zile. Analiza univariatã a constatat cã rezectia gastricã în antecedente nu se asociazã cu DGE (probabil datroritã montajului în "Y") - p=0,040. Analiza multivariatã a evidentiat ca factori de risc pentru aparitia DGE experienta chirurgului (experientã "1" si "2" vs "3" - p=0,027), pancreasul soft (p=0,020) si tipul de anastomozã pancreatico-digestivã (PJ vs PG - p=0,030).
Mortalitatea postoperatorie (în primele 30 zile) a fost de 12,5% (n=17): DPCw - 8 cazuri vs DPCpp - 9 cazuri (p=0,515). La acestia se adaugã încã 5 decese (3,67%), în intervalul 31-60 zile postoperator. Analiza univariatã a evidentiat urmãtorii factori de risc pentru mortalitatea postoperatorie: sexul pacientilor (88,2% au fost bãrbati - p<10-3), antecedentele patologice de neoplasm de colon (p=0,041), riscul operator exprimat pe scala ASA (35,3% au fost ASA 3 - p=0,002), pancreasul "soft" (p=0,014), indicele de protrombinã la internare (mai mic în lotul pacientilor decedati - 76,3±3,22 vs 82,77±1,08 - p=0,039), glicemia postoperatorie (valori mai mari la cazurile decedate: 151,47 ± 14,4 mg% vs 128,43±3,64 mg% - p=0,040), cantitatea de sânge pierdutã intraoperator (aproape dublã la pacientii decedati - 855,88±233,8 vs 562,35±33,81 mL - p=0,020). Analiza multivariatã prin regresie logisticã confirmã ca factori de risc antecedentele de cancer de colon, riscul ASA, pancreasul soft si cantitatea de sânge pierdutã intraoperator dar indicã si alti factori: leucocitoza la internare (p=0,006) si concentratia proteinelor serice (p=0,014).
Spitalizarea postoperatorie a fost similarã în cele douã loturi: DPCpp - 22,19±1,98 zile (3 - 91 zile) vs DPCw - 19,5±1,34 zile (1 - 77 zile) - t Student; p=0,252.
Diagnosticul histopatologic postoperator (Tabelul 8) a evidentiat prezenta unei afectiuni maligne la 109 cazuri.
Din analiza datelor din Tabelul 8, se remarcã cã DPCpp a fost efectuatã mai frecvent la pacientii cu pancreatitã cronicã si tumori ampulare, iar DPCw în neoplaziile pancreatice (p=0,038).
Supravietuirea
Supravietuirea medie globalã a fost în lotul DPCpp de 42,42 luni (24,94 - 59,89; 95%CI), iar în lotul DPCw de 46,78 luni (28,07 - 61,50; 95%CI) (log rank test - p=0,643) (Fig. 3). Se observã cã 30% dintre pacientii la care s-a practicat DPCpp si 35% dintre cei cu DPCw supravietuiesc la 5 ani. La 10 ani, supravietuirile sunt egale în cele douã loturi (20% dintre pacienti).
Supravietuirea a fost bineînteles influentatã de diagnosticul histologic (Fig. 4); astfel, pentru cancerul pancreatic supravietuirea medie a fost de 20,98 luni (10,52 - 31,45; 95%CI), neoplasmele ampulare au supravietuit în medie 39,31 luni (21,49 - 57,13; 95%CI), tumorile maligne periampulare [tumori maligne cu origine din epiteliul duodenal, localizate periamplur (1-2 cm de papilã)] - 4,93 luni (0 - 12,28; 95%CI), neoplasmele de duoden - 8,18 luni (2,28 - 14,08; 95%CI), colangio-carcinoamele de coledoc inferior - 19,23 luni (0 - 44,5; 95%CI), cancerele de colon - 1,02 luni, (0 - 2,05; 95%CI) iar pacientii cu pancreatitã cronicã - 90,67 luni (55,07 - 126,26; 95%CI). Analiza supravietuirii în functie de tipul operatiei si tipul histologic nu a evidentiat diferente semnificative statistic (p>0,05, log rank test).

Calitatea vietii dupã DPC
Aprecierea calitãtii vietii a fost efectuatã la 17 pacienti (10 cazuri la care se practicase DPCw si 7 dupã DPCpp). Intervalul de timp operatie - control a fost de 36,97±5,98 luni (8,2-81,87 luni), iar vârsta medie în momentul controlului era de 56,29±2,43 ani (40-74 ani). Raportul bãrbati / femei a fost de 11 / 6. Diagnosticul histologic a fost de malignitate în 10 cazuri (58,8%) - neoplasm pancreatic - 2 cazuri, neoplasm ampular - 7 pacienti, colangiocarcinom - un caz - si respectiv de afectiune benignã la ceilalti 7 pacienti (41,2%): chistadenom mucos pancreatic - o observatie, adenom vaterian - un caz, pancreatitã cronicã - 5 pacienti.
Calitatea vietii apreciatã global (global QOL) a variat între 16,67 si 91,67 (55,39±4,46). În lotul DPCpp valorile au fost mai mici decât în DPCw, dar nu semnificative statistic: 47,61±5,95 (16,67-66,67) vs 60,83±5,96 (25-91,67); t Student; p=0,150.
Analiza scorurilor scalelor functionale nu aratã de asemenea, diferente semnificative statistic între pacientii cu DPCpp si cei cu DPCw. Astfel, statusul fizic (physical functioning) a avut în lotul DPCpp o valoare medie de 72,37±5,33 vs 72,03±3,7 în lotul DPCw (t Student, p=0,957). Role functioning a variat între 66,66±9,6 în lotul DPCpp vs 48,33±10,07 la pacientii cu DPCw (t Student, p=0,226). Emotional functioning a avut de asemenea, valori similare la cele douã categorii de pacienti: 61,9±7,01 în lotul DPCpp si 61,66±5,98 în lotul DPCw (t Student, p=0,980). Statusul cognitiv a avut un scor mai mare în lotul DPCpp (92,85±4,95) fatã de pacientii din lotul DPCw (81,67±8,76) - t Student, p=0,340. Social functioning nu a fost influentat de tipul de operatie (59,52±10,82 în cazurile cu DPCpp vs 53,33±10,77 în lotul DPCw - t Student, p=0,700). Scala simptomelor s-a caracterizat prin valori mai mici (QOL mai bunã) la pacientii cu DPCpp fatã de cei cu DPCw, dar nu s-au constatat diferente semnificative statistic (t Student, p>0,05) (Tabelul 9). Singura variabilã cu o valoare mai mare în lotul DPCpp a fost "financial difficulties" notatã cu 71,42±8,7 în lotul DPCpp fatã de 66,66±11,11 în lotul DPCw - p=0,759.
Analiza scorurilor în functie de diagnosticul histologic, aratã cã între pacientii cu tumori pancreatice si cei cu tumori ampulare nu existã diferente semnificative statistic; în schimb, între pacientii cu pancreatitã cronicã si cei cu tumori ampulare si respectiv cu tumori pancreatice existã diferente semnificative statistic din punct de vedere al scorurilor simptomelor (Tabelul 10).

Discutii
Se considerã cã DPCpp are câteva avantaje teoretice fatã de tehnica clasicã Whipple: o duratã a interventiei mai micã, pierderi de sânge intraoperatorii mai reduse si o calitate a vietii mai bunã, dar, era consideratã mai putin oncologicã si asociatã cu o ratã mai mare de întârziere de evacuare gastricã (DGE) (2).
Existã putine studii randomizate în literaturã, care comparã rezultatele dupã cele douã tipuri de rezectie pancreaticã (Tabelul 11). Având în vedere clasificarea relevantei articolelor, studiul actual poate fi considerat ca având un nivel de relevantã II-3, dupã U.S. Preventive Services Task Force (13). Se remarcã studiile autorilor de la Spitalul Johns Hopkins, randomizate, pe serii numeroase de pacienti, dar care analizeazã rezultatele dupã limfadenectomia extinsã asociatã DPCpp sau DPCw (15, 16). Cea mai mare statisticã personalã publicatã de DPCpp, apartine lui Cameron J (19), cu 787 DPCpp, efectuate în 30 ani!
Lin PW si colab. (10) si Seiler CA si colab. (11) raporteazã o duratã a interventiei mai micã pentru DPCpp; aceleasi rezultate au fost constatate si pe statistica noastrã (323,79 ± 8,12 minute în lotul DPCpp vs 373,54 ± 9,53 minute în grupul DPCw - t Student; p<10-3). În schimb, Tran KT si colab. (9), raporteazã o duratã similarã a celor douã interventii, cu o medianã de 300 minute. Diener MK si colab. (20) într-o recentã metaanalizã a literaturii raporteazã o duratã mai micã a DPCpp (diferentã medie = -68,26 minute) - p<10-3.
Cantitatea de sânge pierdutã intraoperator a fost apreciatã pe lotul prezentat la 643,933±67,22 mL în lotul DPCw, iar la cei cu DPCpp de 545,96±44,46 mL (t Student; p=0,248). Tran KT si colab. (9) apreciazã sângerarea intraoperatorie în functie de numãrul de unitãti de sânge transfuzate; atât la pacientii cu DPCw cât si la cei cu DPCpp, au fost transfuzate în medie câte 2 unitãti de sânge (p=0,70). Lin PW si colab. (10) noteazã o sângerare medie de 1212±194 mL (50-8540 mL) la pacientii cu DPCw vs 446±342 (100-1300 mL) în grupul DPCpp, dar diferenta nu este semnificativã statistic. Yeo CJ si colab. (16) nu gãseste diferente semnificative din punct de vedere al hemoragiei intraoperatorii între DPC cu limfadenectomie standard (89% DPCpp) - 740±40 mL si DPC radicalã - 800±40 mL. Diener MK si colab. (20) studiind datele din literaturã noteazã o sângerare intra-operatorie semnificativ mai micã în lotul DPCpp; astfel, în timpul DPCw s-a pierdut cu cca 766 mL mai mult sânge decât în timpul DPCpp - p<10-3.
Complicatiile postoperatorii au o incidentã crescutã dupã DPC, dar mortalitatea postoperatorie (mortalitate în primele 30 zile postoperator) a scãzut sub 5%. Pe lotul studiat morbiditatea globalã a fost de 42,6% - 58 pacienti, iar a mortalitãtii postoperatorii de 12,5% - 17 cazuri. Dacã adãugãm cele 5 cazuri decedate între 30-60 zile postoperator, obtinem o mortalitate intraspitaliceascã de 16,17%. În literaturã, rata morbiditãtii este variabilã - 20-50%. Dacã aparitia centrelor de chirurgie pancreaticã a dus la o reducere semnificativã a mortalitãtii postoperatorii, fiind raportate serii de pacienti cu mortalitate sub 1% sau zero, rata globalã a morbiditãtii nu a fost influentatã (19-23). Gouma DJ si colab. (24) evaluând mortalitatea si morbiditatea în functie de volumul spitalului aratã cã rata deceselor postoperatorii a scãzut de la 4,9% în perioada 1983-1992, la 1,3% în perioada 1992-1996 si respectiv 0,7% în perioada 1997-2000; în acelasi timp, complicatiile postoperatorii au scãzut de la 60% în prima perioadã, la 54% si respectiv 41%. Astfel, rata fistulelor pancreatice s-a redus de la 10% la 5%, a hemoragiilor post-operatorii de la 14% la 5%, a complicatiilor pulmonare de la 17% la 10%, iar a celor cardiace, de la 8% la 4%. În aceeasi perioadã volumul spitalului a crescut semnificativ, de la 17 rezectii pancreatice pe an, la 35 si respectiv 50 rezectii pancreatice anual.
În literatura româneascã, Lepãdat G. si colab. (25) raporteazã în rezectiile pancreatice o ratã a morbiditãtii globale de 34% si o mortalitate de 9%. Ionescu M si colab. (26), pe 120 cazuri raporteazã o incidentã a complicatiilor postoperatorii de 31,6%, cea mai frecventã fiind fistula pancreaticã cu 24,6%, mortalitatea postoperatorie fiind de 7,5%.
În studiul prezentat am constatat o ratã mai mare a complicatiilor postoperatorii în lotul DPCpp. Infectia plãgii operatorii si bacteriemiile cu punct de plecare cateterul venos central au fost semnificativ mai frecvente în lotul DPCpp, fatã de DPCw. Se remarcã numãrul mai mare de fistule duodeno-jejunale în lotul DPCpp, explicate probabil de ischemie. Pancreatita acutã a fost de asemenea, mai frecventã în lotul DPCpp, semnificatia statisticã fiind la limitã (p=0,058). Dacã studiem datele din Tabelul 7 observãm cã singurele complicatii care au avut incidentã mai mare în lotul DPCw au fost fistula pancreaticã si cea biliarã, dar fãrã semnificatie statisticã. Complicatiile mai numeroase în lotul DPCpp explicã si rata mai mare a reinterventiilor 30% vs 15%. Trebuie remarcatã incidenta similarã a DGE în cele douã loturi, fapt constatat si de alti autori (2,11,12). De altfel, numai Lin PW (10) raporteazã o frecventã mai crescutã a DGE pe lotul DPCpp.
Pe statistica prezentatã, supravietuirea a fost asemãnãtoare cu datele din literaturã, pentru cancerul cefalopancreatic fiind de cca 20 luni (27, 28). Supravietuirile "surprinzãtoare" (de peste 15% la 5 ani) în neoplaziile pancreatice sunt citate în literaturã (21, 28), au fost prezente si pe datele noastre (pacient în viatã la 120 luni!) si probabil, sunt consecinta unei interpretãri defectuoase a examenului histopatologic (29, 30).
Putine studii au evaluat calitatea vietii dupã DPC. Mc Leod RS si colab. (31) comparã douã 25 pacienti cu DPC cu 25 cazuri la care s-a practicat colecistectomie si constatã o calitate a vietii si un status nutritional similar. Huang JJ si colab. (32), publicã un studiu asemãnãtor, dar efectuat pe 192 pacienti, în care nu gãseste diferente între calitatea vietii la pacientii cu DPC si cei colecistectomizati; de asemenea, în subgrupul cazurilor cu pancreatitã cronicã noteazã o calitate a vietii mai slabã. Melvin WS si colab. (33) comparã DPCw si DPCpp si gãseste un status fizic mai redus la pacientii la care s-a practicat DPCw. Niedergethmann M si colab. (34)
analizeazã 128 pacienti cu DPCw si 111 cu DPCpp si raporteazã un status nutritional si functional mai bun în lotul DPCpp. Ohtsuka T si colab. (14) evaluând 31 de cazuri cu DPCpp si 5 cu DPCw aratã o calitate a vietii mai bunã la pacientii cu DPCpp. În schimb, Seiler CA si colab. (11) concluzioneazã cã DPCpp are putine avantaje în perioada postoperatorie dar, pe termen lung , nu existã nici un avantaj.
Shaw CM si colab. (35) prezintã un studiu ce include 40 pacienti la care s-a efectuat DPC; evaluarea calitãtii vietii s-a efectuat cu chestionarul EORTC QLQ-C30, folosit si de studiul actual. Dacã între DPCw si DPCpp nu am constatat diferente statistice, se remarcã calitatea vietii redusã în lotul studiat, comparativ cu valorile comunicate de Shaw MC si colab. (35). Astfel, calitatea globalã a vietii pe întreg lotul studiat a fost de 55,39, fatã de 69,6 la pancreatectomiile din lotul irlandez si respectiv 77,7 la grupul control. Cea mai micã calitate a vietii a fost raportatã în grupul cu DPCpp, contrar datelor din literaturã. Atât statusul fizic, cât si cel emotional si "role functioning" au valori mai mici decât cele obtinute de pancreatectomiile din grupul irlandez. Doar statusul cognitiv este notat cu o valoare mai mare. O mentiune specialã trebuie fãcutã pentru statusul social, dacã la pacientii pancreatectomizati din studiul irlandez, statusul social a fost notat cu 77,9, iar la control cu 90,5, la pacientii prezentati, scorurile au fost de cca 50. Deci integrarea socialã si familialã a pacientilor din România este precarã. În subgrupul simptomelor si "single item", se remarcã valorile relativ similare dintre loturile de pancreatectomii. De mentionat ponderea importantã pe care o ocupã "dificultãtile financiare" la pacientii din studiul actual, fatã de cei din Irlanda.
Trebuie mentionat cã dispensarizarea pe termen lung a cazurilor cu DPC nu a evidentiat complicatii severe de tipul colangitei sclerozante (36) si stenozelor sau stricturilor biliare (37). În schimb, recidiva a fost întâlnitã la 5 dintre cei 17 pacienti care au rãspuns solicitãrii de reevaluare.

Concluzii
Duodenopancreatectomia cefalicã cu prezervarea pilorului are rezultate similare cu tehnica standard; tinde sã fie asociatã cu o ratã mai mare a morbiditãtii postoperatorii si nu aduce nici un beneficiu de calitate a vietii. Rata supravietuirii este similarã în cele douã grupuri de pacienti, iar DPCpp poate fi efectuatã în neoplazii, dacã se respectã principiul marginilor de rezectie negative.

Bibliografie
1. QUÉNU, J., LOYGUE, J., PERROTIN, J., DUBOST, C., MOREAUX, J. - Duodéno-pancréatectomie céphalique. Operations sur les parois de l'abdomen et sur le tube digestif. Ed. Masson & Cie (Paris), 1967, pag. 671-697.
2. NAKEEB, A., LILLEMOE, K.D., GROSFELD, J.L. - Surgical techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir., 2004, 59: 151.
3. JUVARA, I. - Pancreatectomia dreaptã. În: "Chirurgia pancreasului" sub redactia Juvara I., Fux I., Priscu Al., Editura Medicalã (Bucuresti), 1957, pag. 96-111.
4. HOWARD, J.M., HESS, W. - History of the pancreas: mysteries of a hidden organ. Kluwer Academic (New York), 2002.
5. POPESCU, I., CIUREA, S., SABÃU, D. - Duodeno-pancreatectomia cefalicã. Enciclopedia de Chirurgie, 2005, 1:1.
6. SPECHT, G., STINSHOFF, K. - Walther Kausch (1867-1928) and his significance in pancreatic surgery. Zentralbl Chir., 2001, 126:479.
7. WATSON, K. - Carcinoma of the ampulla of Vater. Successful radical resection. Br. J. Surg., 1944, 31:368.
8. TRAVERSO, L.W., LONGMIRE, W.P. - Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1978, 146:659.
9. TRAN, K.T., SMEENK, H.G., VAN EIJICK, C.H.J., KAZEMIER, G., HOP, W.C., GREVE, J.W., TERPSTRA, O.T., ZIJLSTRA, J.A., KLINKERT, P., JEEKEL, H. - Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg., 2004, 240:738.
10. LIN, P.W., SHAN, Y.S., LIN, Y.J., HUNG, C.J. - Pancreaticoduodnectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure. Hepatogastroenterology, 2005, 52: 1601.
11. SEILER, C.A., WAGNER, M., BACHMANN, T., REDAELLI, C.A., SCHMIED, B., UHL, W., FRIESS, H., BUCHLER, M.W. - Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection. Br. J. Surg., 2005, 92:547.
12. DI CARLO, V., ZERBI, A., BALZANO, G., CORSO, V. - Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional Whipple operation. World J. Surg., 1999, 23:920.
13. U.S. PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE STAFF. - The guide to clinical preventive services: report of the United States Preventive Task Force. Williamsd & Wilkins (Philadelpha), 1996.
14. OHTSUKA, T., YAMAGUCHI, K., OHUCHIDA, J., INOUE, K., NAGAI, E., CHIJIIWA, K., TANAKA, M. - Comparison of quality of life after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy and Whipple resection. Hepatogastroenterology, 2003, 50:846.
15. YEO, C.J., CAMERON, J.L., SOHN, T.A., COLEMAN, J.A., SAUTER, PATRICIA, HRUBAN, R.H., PITT, H.A., LILLEMOE, K.D. - Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma. Comparison of morbidity and mortality and short-term outcome. Ann. Surg., 1999, 229: 6134.
16. YEO, C.J., CAMERON, J.L., LILLEMOE, K.D., SOHN, T.A., CAMPBELL, K.A., SAUTER, PATRICIA, COLEMAN, J.A., ABRAMS, R.A., HRUBAN, R.H. - Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, Part 2. Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann. Surg., 2002, 236:355.
17. VAN BERGE HENEGOUWEN, M.I., VAN GULIK, T.M., DEWIT, L.T., ALLEMA, J.H., RAUWS, E.A., OBERTOP, H., GOUMA, D.J.- Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus - preserving pancreaticoduodenectomy: an analysis of 200 consecutive patients. J. Am. Coll. Surg., 1997, 185:373.
18. RODER, J.D., STEIN, H.J., HUTTI, W., SIEWERT, J.R. - Pylorus preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: an analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br. J. Surg., 1992, 79:152.
19. CAMERON, J.L., RIALL, T.S., COLEMAN, J.A., BELCHER, K.A. - One thousend consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann. Surg., 2006, 244:10.
20. DIENER, M.K., KNAEBEL, H.P., HEUKAUFER, C., ANTES, G., BUCHLER, M.W., SEILER, C.M. - A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann. Surg., 2007, 245:187.
21. CAMERON, J.L., PITT, H.A., YEO, C.J. - One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg. 1993; 217: 430-438.
22. ARAHNA, G.V., HODUL, P.J., CREECH, S., JACOBS, W. - Zero mortality after 152 consecutive pancreaticoduodenectomies with pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg., 2003, 197:223.
23. SUZUKI, Y., FUJINO, Y., AJIKI, T., UEDA, T., SAKAI, T., TANIOKA, Y., KURODA, Y. - No mortality among 100 consecutive pancreaticoduodenectomies in a middle-volume center. World J. Surg., 2005, 29:1409.
24. GOUMA, D.J., VAN GEENEN, R.C., VAN GULIK, T.M., HAAN, R.J., WIT, L.T., BUSCH, O.R., OBERTOP, H. - Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann. Surg., 2000, 232:786.
25. LEPãDAT, G., CROITORU, A., IONItã, D., ANGELESCU, M., SIMION, S., SIMION, I. - Cancerul de pancreas - rezectie vs. paleatie. Chirurgia (Bucur.) 2006, 101:35.
26. IONESCU, M., STROESCU, C., BãRBUtã, S., CIUREA, S., POPESCU, I. - Pancreaticoduodenectomy - the rutin surgery? Chirurgia (Bucur.) 2003, 98:103.
27. MUKAIYA, M., HIRTA, K., SATOH, T., KIMURA, M., YAMASHIRO, K., URA, H., OIKAWA, I., DENNO, R. - Lack of survival benefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-institutional analysis in Japan. World J. Surg., 1998, 22:248.
28. YEO, C.J., CAMERON, J.L., LILLEMOE, K.D., SITZMANN, J.V., HRUBAN, R.H., GOODMAN, S.N., DOOLEY, W.C., COLEMAN, J., PITT, H.A. - Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann. Surg., 1995, 221:721.
29. CARPELAN HOLMSTROM, M., NORDLING, S., PUKKALA, E., SANKILA, R., LUTTGES, J., KLOPPEL, G., HAGLUND, C. - Does anyone survive pancreatic ductal adenocarcinoma? A nationwide study re-evaluating the data of the Finnish Cancer Registry. Gut, 2005, 54:385.
30. NITECKI, S.S., SARR, M.G., COLBY, T.V., VAN HEERDEN, J.A. - Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. It is really improving? Ann. Surg., 1995, 221:59.
31. MCLEOD, R.S., TAYLOR, B.R., O'CONNOR, B.I., GREENBERG, G.R., JEEJEEBHOY, K.N., ROYAL, I.D., LANGER, B. - Quality of life, nutritional status and gastrointestinal hormone profile following the Whipple procedure. Am. J. Surg., 1995, 169:179.
32. HUANG, J.J., YEO, C.J., SOHN, T.A., LILLEMOE, K.D., SAUTER, PATRICIA, COLEMAN, J.A., HRUBAN, R.H., CAMERON, J.L. - Quality of life and outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 2000, 231:890.
33. MELVIN, W.S., BUEKERS, K.S., MUSCARELLA, P., JOHNSON, J.A., SCHIRMER, W.J., ELLISON, E.C. - Outcome analysis of long-term survivors following pancreaticoduodenectomy. J. Gastrointest. Surg., 1998, 2:72.
34. NIEDERGETHMANN, M., SHANG, E., FARAG SOLIMAN, M., SAAR, J., BERISHA, S., WILLEKE, F., POST, S. - Early and enduring nutritional and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple procedure for pancreatic cancer. Langenbecks Arch. Surg., 2006, 391: 195.
35. SHAW, C.M., O'HANLON, D.M., MCENTEE, G.P. - Long-term quality of life following pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 2005, 52:927.
36. SCHMASSMANN, A., ZEHNDER, P., GEBBERS, J.O., WILDISEN, A. - Severe self limiting sclerosing cholangitis after pancreaticoduodenectomy duet o autoimmune pancreatitis. Gut, 2006, 55:1361.
37. HOUSE, M.G., CAMERON, J.L., SCHULICK, R.D., CAMPBELL, K.A., SAUTER, PATRICIA, COLEMAN, J.A., LILLEMOE, K.D., YEO, C.J. - Incidence and outcome of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 2006, 243:571.

• Timeviewed: 11267 times