Drenajul transomfalic extraperitoneal in chistul hidatic al lobului stang hepatic prin transpozitia ligamentului rotund detasat de ficat

Introducere
În plinã erã a chirurgiei laparoscopice si a unor sofisticate tehnici de rezectii hepatice sau pancreatice, aceastã variantã pe cale deschisã a unei tehnici clasice, binecunoscute dar putin practicate, ar putea sã parã desuetã chiar inainte de a fi expusã pentru prima datã.
Totusi, noi credem cã din multe puncte de vedere, ea vine sã completeze tehnica clasicã, atunci cand din diferite motive sectiunea ligamentului rotund devine imperios necesarã, dar mai ales atunci cand topografia chistului, complicatiile locale sau starea generalã a pacientului, impiedicã orice altã tehnicã de amploare, in conditiile in care integritatea ligamentului rotund este compromisã.
Dupã cum se stie, drenajul transomfalic al cavitãtii restante posthidatice hepatice, imaginat de D. Burlui, in 1968, reprezintã o tehnicã codificatã si bine reglatã, care presupune drept o conditie obligatorie integritatea ligamentului rotund, inserat normal la ambele capete reprezentand viitoarea teacã a tubului de dren cãruia, ii va conferi calitatea unui traiect complet extraperitoneal (4).
Existã insã o serie de situatii in care fie sectiunea ligamentului rotund este necesarã in vederea lãrgirii campului operator, fie ca aceastã interceptare a fost realizatã cu altã ocazie la o interventie anterioarã, din aceleasi sau din alte motive, fie cã ligamentul rotund a fost sacrificat in vederea utilizãrii lui in cadrul unor procedee consacrate (drenaj axial, cardiopexie, plastie CBP, etc.).
De cealaltã parte se situeazã localizãrile topografice aparte, in asa zisele zone periculoase ale ficatului cum ar fi segmentele postero-superioare sau centrale sau chistele complicate, comunicante sau supurate, veritabile abcese hepatice, insotite de alterarea stãrii generale, la varstnici sau tarati, unde fie cã metodele radicale presupun sacrificii prea importante de parenchim hepatic functional, fie cã resursele biologice ale pacientului nu permit o interventie de amploare, fie cã anastomozele perichistodigestive sunt improprii (6).
În aceste situatii, drenajul transomfalic extra-peritoneal, devine un veritabil colac de salvare, prin caracterul sãu ultraconservator datorat unui sacrificiu minim de tesut hepatic, printr-o tehnicã reglatã extrem de putin invazivã, usor de tolerat chiar in conditii extreme si prin absenta unor complicatii peritoneale postoperatorii. Acestea, la randul lor ar putea sã incarce si mai mult o patologie grevatã de sepsis, insuficientã hepaticã si renalã, beneficiarã de o terapie intensivã complexã, costisitoare si poate in cele din urmã chiar ineficientã.
Ori, tocmai in aceste conditii extreme, cand oportunitatea unui drenaj transomfalic se impune ca o solutie simplã dar eficientã, rezidã valoarea unei tehnici care vine sã permitã utilizarea unui ligament rotund mai mult sau mai putin compromis. Fãrã a ne lansa in detalii, trebuie sã subliniem cã aceastã tehnicã evitã penetrarea tesutului hepatic cu ajutorul instrumentului, tehnicã oricum lipsitã de riscuri in opinia noastrã chiar dacã teoretic i s-ar putea atribui o nuantã de agresivitate.

Material si Metodã
Experienta noastrã privind drenajul transomfalic extraperitoneal al cavitãtii restane D. Burlui, se referea la un numãr de 48 de cazuri, operate in aceeasi echipã, dupã ce am participat la interventia chirurgicalã si ingrijirea a peste 200 cazuri operate in Clinica de Chirurgie Digestivã a Spitalului Clinic Caritas, in perioada 1984 - 2000 (6).
În aceeasi perioadã am asistat la o suitã de interventii chirurgicale adresate unor chiste hidatice cu localizare la nivelul lobului hepatic stang, care nu intotdeauna au fost solutionate prin drenaj transomfalic, majoritatea beneficiind de perichistectomii partiale sau totale sau de perichistorezectii hepatice. Aceastã atitudine este confirmatã de fapt si de literatura de specialitate, unde pentru localizãrile chistului in lobul stang, majoritatea autorilor preferã aceste solutii radicale care conferã o evolutie postoperatorie mai simplã.
Tehnica pe care urmeazã sã o prezentãm, se referã tot la chiste hidatice localizate in lobul hepatic stang, la care insã din diferite impedimente datorate conditiilor sau particularitãtilor locale, a trebuit sã adoptãm de necesitate o solutie aparte, de fapt o variantã a drenajului transomfalic extraperitoneal descris de D. Burlui.
Iatã insã si primul nostru caz, D.C., bãrbat, in varstã de 56 de ani, care se prezintã in serviciul nostru, cu diagnosticul de chist hidatic hepatic voluminos al lobului hepatic stang, fãrã patologie asociatã si avand constantele biologice in limite normale.
La prima impresie a unora dintre imaginile CT obtinute, s-ar pãrea cã avem de a face cu un voluminos chist hidatic al lobului stang, biloculat, cu dimensiunile de 12,7/7,5 cm, care ocupã segmentele II si III, dar dislocã partial si segmentul IV, exteriorizat in peste mai mult de jumãtate din circumferinta sa, care s-ar putea preta cu destulã usurintã la o interventie de tip radical.
O serie de alte imagini insã, atestã multiplele aderente ale acestuia la colonul transvers, splinã, stomac, pancreas, peretele abdominal anterior si diafragm, confirmate de altfel si de explorarea intraoperatorie (fig. 1).
S-a intervenit chirurgical printr-o incizie transversalã bisubcostalã, mai extinsã pe stanga, cu prima intentie de a incerca o perichistectomie totalã sau o perichistorezectie. La deschiderea cavitãtii perito-neale insã am constatat un veritabil plastron sub-hepatic stang extins interhepato-diafragmatic stang si inspre loja splenicã, incluzand fata anterioarã a stomacului si colonul transvers.
Necesitatea unei cãi de abord mai largi si a unei lumini mai bune, ne-a obligat la sectiunea ligamentului rotund in vecinãtatea insertiei hepatice ale acestuia, desi adezioliza dificilã si riscantã, ne-a indepãrtat incetul cu incetul de la intentia unei interventii radicale preconizate (fig. 2).
Cu tot acest artificiu de tehnicã, disectia a progresat foarte putin in sensul punerii in evidentã a intregii suprafete de exteriorizare a perichistului la nivelul lobului stang, reusindu-se totusi expunerea unei zone libere anterioare, unde s-a si executat chistotomia si evacuarea continutului, dupã neutrali-zarea parazitului cu alcool absolut, aprox. 40 ml.
(fig. 3).
Ajunsi in aceastã situatie, am realizat cã o interventie radicalã nu era posibilã fãrã riscuri extrem de mari, drenajul intern printr-o anastomozã perichistodigestivã era impiedicat de prezenta plastronului, iar o interventie de tip Lagrot care ar fi permis comunicarea unei largi si adanci cavitãti restante cu cavitatea peritonealã, ar fi expus la aparitia unor colectii subfrenice si la interminabile supuratii intracavitare. În plus drenajul transomfalic era impracticabil datoritã sectiunii ligamentului rotund iar singura posibilitate a unui drenaj extern care sã evite contaminarea cavitãtii peritoneale, se baza pe acel fragment ombilical de ligament restant.
În aceste conditii, am recurs la sectionarea si detasarea completã de ficat a capãtului cranial, obtinand un segment de ligament liber, de aproximativ 8 cm lungime, normal inserat la capãtul sãu ombilical. Prin plasarea capãtului liber al acestuia in dreptul transei de chistotomie, s-a obtinut cu usurintã punerea lor in contact fãrã tensiune, semn cã ventuzarea acestei transe este posibilã (fig. 4).

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4
Figura 5	Figura 6	Figura 7	Figura 8

A urmat montarea a douã tuburi de dren transligamentare, exteriorizate periombilical, al cãror capete interne au fost plasate in cele mai declive zone ale celor douã locatii ale cavitãtii restante biloculate.
În continuare, trebuie sã realizãm o ventuzare cat mai perfectã a capãtului liber ligamentar, la transa de chistotomie in jurul emergentei tuburilor de dren, care in acest fel urmau a fi complet extraperitonealizate. Pentru aceasta am confectionat in primul rand transa posterioarã in spatele lor, apoi fixarea celor douã unghiuri si in final, transa anterioarã, care a permis izolarea completã a celor douã tuburi de dren in grosimea ligamentului rotund, pentru a evita orice contact cu cavitatea peritonealã (fig. 5, 6).
Am reusit astfel, plasarea unui drenaj extraperitoneal prin transpozitia ligamentului rotund detasat de ficat in dreptul marginii anterioare a lobului stang, drenaj care astfel nu comunicã in nici un punct al sãu cu cavitatea peritonealã. De fapt, controalele radiologice repetate efectuate prin injectarea de substante de contrast pe traiectul tuburilor de dren, au permis vizualizarea cavitãtii restante, diminuarea acesteia de la un examen la altul si absenta complicatiilor peritoneale (fig. 7).
Al doilea caz, este cel al unui bãrbat, cu o topografie aproape identicã a chistului hidatic hepatic, abordat prin aceeasi incizie fãrã ca sã fie necesarã sectionarea ligamentului rotund. Si in acest caz, datoritã prezentei unor aderente extinse diafragmatice si viscerale, am optat pentru un drenaj transomfalic, avand un ligament rotund indemn. Si aici vine surpriza, in momentul penetrãrii paren-chimului hepatic cu ajutorul instrumentului de cateterism biliar in vederea realizãrii traiectului transomfalic, a survenit un minim accident hemoragic, probabil prin stricta vecinãtate a recesului lui Rex, care a fost destul de dificil controlat. În aceste circumstante, dupã obtinerea hemostazei, am renuntat in mod deliberat la un traiect transparenchimatos al drenajului transomfalic, am sectionat ligamentul rotund in imediata vecinãtate a insertiei sale hepatice, si prin transpozitia acestuia si ventuzarea transei de chistotomie, am recurs la aceeasi tehnicã descrisã anterior.

Rezultate
Evolutia postoperatorie a celor douã cazuri expuse se suprapune fãrã nici o exceptie, cu evolutia cazurilor urmãrite de-a lungul experientei parcurse, care au fost operate prin tehnica clasicã a drenajului transomfalic al cavitãtii restante hepatice posthidatice, imaginatã de D. Burlui.
A fost inregistratã aceeasi persistentã a drenajului cavitar pe o perioadã de aproximativ douã luni, la inceput seros, apoi bilios, dovadã a prezentei comunicãrii dintre cavitatea chistului si cãile biliare intrahepatice, iar in cele din urmã purulent, grunjos, in cantitate din ce in ce mai micã, panã la disparitia completã, moment care a permis suprimarea tuburilor de dren.
În mod repetat, aproape sãptãmanal, au fost efectuate controale radiologice ale cavitãtii restante, prin injectarea substantei de contrast pe tuburile de dren, care au demonstrat aceeasi diminuare panã la disparitie ale acesteia, dupã aproximativ douã luni de la operatie. Aceste controale au demonstrat pe de o parte diminuarea progresivã a cavitãtii restante panã la disparitie, iar pe de altã parte, absenta complicatiilor locale, gen colectii peritoneale sau subfrenice, de suspicionat in conditiile unei tehnici care utilizeazã un ligament rotund detasat de ficat, repozitionat si ventuzat la transa de chistotomie (fig. 8).
Cu alte cuvinte nu am inregistrat nici un caz de morbiditate sau mortalitate postoperatorie, legate de tehnica in sine sau de complicatii generale sau ale unor afectiuni asociate, la cele douã cazuri expuse.

Discutii
Tehnica noastrã, variantã a drenajului transomfalic descris de D. Burlui, a fost abordatã de necesitate la ambele cazuri, de fiecare datã existand o serie de conditii nefavorabile drenajului clasic, care au condus imaginativ la cãutarea unor solutii de exceptie. Pe de altã parte singura tehnicã potrivitã cazului respectiv rãmanea drenajul transomfalic, iar pe de altã parte eram obligati sã sacrificãm ligamentul rotund.
În primul caz, sectionarea ligamentului rotund a fost necesarã in vederea lãrgirii inciziei si a campului operator pentru o vizibilitate mai bunã si un acces optim, preconizandu-se o perichistorezectie hepaticã. Tentativa a esuat datoritã acelui bloc aderential care ingloba lobul hepatic stang locuit de chist si a aderentelor extinse dintre perichist, diafragm si viscerele invecinate, astfel incat dupã dezactivare si evacuare, singura solutie rãmanea drenajul. Faptul cã ligamentul rotund sectionat dispunea de mobilitaeta necesarã de a fi ventuzat pe transa de chistotomie si de a include in grosimea sa cele douã tuburi de dren, sunt detalii care au favorizat sansa de a realiza un drenaj transomfalic extraperitoneal.
La cel de-al doilea caz, acel accident hemoragic survenit in timpul manevrelor de penetrare instrumentalã a parenchimului hepatic, este un eveniment de o raritate exceptionalã in experienta noastrã de peste 200 de cazuri asistate, operate si urmãrite de-a lungul anilor. Fiind vorba de o cavitate restantã plasatã in lobul stang hepatic, traiectul cel mai scurt parenchimatos in drumul sãu inspre insertia ligamentului rotund, trece prin vecinãtatea recesului lui Rex, drept sursã fiind incriminatã probabil o ramurã a acestuia. Dupã obtinerea hemostazei, cu fire transfixiante, duble, trecute in X, am renuntat la alte manevre asemãnãtoare, recurgand la sectionarea ligamentului rotund si la transpozitia si ventuzarea capãtului liber al acestuia la transa de chistotomie. În prealabil au fost bineinteles plasate in cavitate tuburile de dren, exteriorizate la tegument prin grosimea ligamentului rotund detasat de ficat.
Ambele cazuri demonstreazã astfel posibilitatea utilizãrii drenajului transomfalic al cavitãtii restante hepatice posthidatice, chiar si in conditiile unui ligament rotund detasat de ficat si apoi repozitionat si ventuzat etans prin suturã la transa de chistotomie. Calitatea unui traiect strict extraperitoneal, cu excluderea complicatiilor peritoneale, rãmane intactã chiar si in aceste conditii.

Concluzii
1. Perichistostomia transomfalicã, sau drenajul transomfalic al cavitãtii restante hepatice posthidatice, tehnicã descrisã de D. Burlui, este posibilã chiar si in conditiile unui ligament rotund detasat de ficat si reinserat pe transa de chistotomie.
2. Calitatea sa cea mai importantã, si anume traiectul complet extraperitoneal, este conservatã, fapt confirmat de absenta oricãror complicatii peritoneale postoperatorii.
3. Tehnica operatorie este simplã si lipsitã de riscuri majore, evitand penetrarea instrumentalã a parenchimului hepatic care prefigureazã viitorul traiect extraperitoneal al drenajului.
4. Desi simplu de executat tehnic, procedeul implicã cu necesitate etanseitatea perfectã a montajului, obligatorie pentru evitarea complicatiilor peritoneale.
5. Evolutia postoperatorie a cazurilor prezentate se suprapune in mod identic cu evolutia cazurilor operate prin tehnica clasicã. 6. Aceastã variantã tehnicã, vine sã completeze tehnica clasicã, reprezentand incã o posibilitate de realizare a drenajului trans-omfalic extraperitoneal al cavitãtii restante posthidatice hepatice.

Bibliografie
1. BURLUI D., RATIU O. - Vena ombilicalã in chirurgia porto-hepato-biliarã. Ed Medicalã, Bucuresti, 1970
2. BURLUI D., RATIU O., ROSCA M. - La veine ombilicale dans la chirurgie de kyste hidatyque de foie. Acta chir. Belgia, 1974; 73, 730-740
3. BURLUI D., ROSCA M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Ed. Medicalã, Bucuresti 1977
4. BURLUI D., RATIU O. - Drainage biliaire extraperitoneal par la veine ombilicale repermea-bilisee. Presse medicale, 1971; 79, 9, 408-409
5. BRÃTUCU E., UNGUREANU F.D., UNGURIANU L. - Drainage of the Common Bile Duct by the Axial Transomphalic Extraperitoneal Rute, Digestive surgery, 2000; 17, 4, 348-353
6. UNGUREANU F.D., BRÃTUCU E., DAHA C., UNGURIANU L. and CUCU S. - Extraperitoneal Transomphalic Drainage of the Posthydatid Hepatic Restant Cavity by Open and Coelioscopic Approach, Proceedings of the EUROSURGERY 2002, Lisbon (Portugal), June 5-7, Monduzzi Editore, International Proceedings Division, pag. 339-346