Drenajul transomfalic extraperitoneal al cavitãtii restante hepatice posthidatice pe cale laparoscopicã

Introducere
Rezolvarea cavitãtii restante, dupã evacuarea chirurgicalã a unui chist hidatic hepatic, rãmane o problemã încã de disputã, atat în literatura de specialitate cat si între diferitele scoli de chirurgie.
Lãsand la o parte localizãrile periferice sau superficiale ale chistului hidatic hepatic unde perichistectomia idealã sau rezectiile hepatice îsi gãsesc idicatia optimã, localizãrile centrale impun o conduitã aparte ce lasã locul de cele mai multe ori unei cavitãti reziduale, sursã a unor complicatii peritoneale uneori extrem de grave. De-a lungul timpului au fost utilizate o serie de posibilitãti terapeutice menite sã ducã la disparitia acestei cavitãti si a complicatiilor acesteia, dintre care astãzi doar cateva sunt practicate mai frecvent, perichistectomia partialã Lagrot, anastomoza perichisto-digestivã si drenajul extern extraperitoneal imaginat de D. Burlui în 1968, denumit initial “perichistostomia transomfalicã“ (3).
Anastomoza perichisto-digestivã, însotitã sau nu de drenaj extern, rãmane o solutie de referintã pentru localizãrile anterioare ale chistului sau cu exteriorizare pe fata visceralã a ficatului, mai putin pentru localizãrile craniale sau din vecinãtatea venei cave, datoritã spatiului interhepato-diafragmatic îngust si a presiunilor intermitent pozitive, care vor conduce la defunctionalizarea montajului (6).
Existã astfel o serie de situatii cum ar fi localizãrile numite “periculoase“, centrale, craniale sau postero-superioare ale chistului hidatic hepatic, unele chiar fãrã exteriorizare la suprafata ficatului, la care rezectiile hepatice ar impune un sacrificiu prea important de tesut hepatic functional, perichistectomia idealã ar putea fi riscantã prin vecinãtatea venelor suprahepatice sau a venei cave iar anastomoza perichistodigestivã improprie. Acesta este contextul în care drenajul extern transligamentar al cavitãtii restante îsi gãseste indicatia si îsi impune valoarea vis-à-vis de oricare altã tehnicã sau procedeu chirurgical. Metoda are o largã aplicabilitate în toate varietãtile topografice ale chistelor hidatice, dar în special utilã pentru drenajul celor postero-superioare (3).
Calitatea sa de a avea un traiect complet extraperitoneal, exclude de la bun început orice complicatie peritonealã, presiunea abdominalã si diafragmaticã determinã turtirea si fibrozarea cavitãtii restante iar varianta laparoscopicã are meritul de a diminua suferinta postoperatorie si de a scurta perioada de spitalizare desi nu influenteazã perioada de activitate a drenajului.

Material si Metodã
Experienta noastrã privind drenajul transligamentar al cavitãtii restante hepatice posthidatice, se referã la 48 de cazuri operate pe cale clasicã într-o perioadã de 7 ani, între 1995 si 2001, în marea lor majoritate în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Caritas din Bucuresti (6). Varianta laparoscopicã a acestui procedeu a reprezentat însã pentru noi, o preocupare pe plan teoretic destul de rezervatã, tinand cont de faptul cã instrumentul original imaginat de D. Burlui, nu ar fi putut fi utilizat iar pe de altã parte evacuarea chistului si împiedicarea contaminãrii peritoneale implicau o serie de conotatii diferite pe cale laparoscopicã. Mai mult, plasarea drenajului în profunzimea ligamentului rotund si etanseitatea montajului printr-o suturã adecvatã, reprezentau pentru abordul laparoscopic o serie de impedimente.
Din aceste motive, cazul pe care urmeazã sã v-il prezentãm a constituit o sansã favorabilã, permitand realizarea laparoscopicã a acestui procedeu pe de o parte prin topografia chistului iar pe de altã parte prin conditiile anatomice particulare extrem de generoase.
Este cazul bolnavei P.E. în varstã de 46 de ani care se prezintã de urgentã în serviciul nostru cu diagnosticul de colecisto-pancreatitã acutã cu debut în urmã cu 48 de ore. Bolnava prezenta de cativa ani cu intermitentã, o suferintã biliarã de intensitate medie, o hiperlipemie cunoscutã si avea o greutate de 118 kg. Examenul obiectiv pune în evidentã o sensibilitate vie în etajul abdominal superior, cu predominentã în epigastru si hipocondrul drept unde se recomandã o usoarã schitã de iritatie peritonealã. Hidrops vezicular palpabil în aria subcostalã dreaptã.
Tabloul biologic cuprinde o leucocitozã de 12.000 /mmc, calcemie 8,8 mg%, VSH, 100 la 1 orã, glicemia, 165 mg%, amilazemia, 200 U/L, bilirubinemia si fosfataza alcalinã în limite normale, la fel ca si celelalte constante biologice, starea generalã acceptabilã iar temperatura, 38 de grade Celsius la prezentare.

Ecografia abdominalã evidentiazã un colecist voluminos cu peretii de 6-7 mm grosime, mai reflectogeni, care contine multiplii calculi, cu dimensiuni între 1,3 si 1,6 mm, sludge biliar în cantitate medie iar calea biliarã principalã cu diametrul de 0,6 mm, fãrã continut litiazic. La nivelul ficatului, de dimensiuni normale dar cu o ecostructurã relativ omogenã de steatozã hepaticã gr. II, apare la nivelul patului vezicular, segmentul IV si V, o imagine transonicã interpretatã drept un “chist seros“ simplu, cu pereti subtiri, rotund ovalar, cu dimensiuni de aprox. 8,5/6,5 cm. Pancreasul, de contur neregulat, cu un diametru de 4 cm la nivelul capului si 1,7 cm la nivelul corpului, avand o ecostructurã hiperecogenã difuzã, cu o micã cantitate de lichid peritoneal în aria subhepaticã si o aerocolie difuzã, sunt datele ce completau examenul ecografic (fig. 1). În aceste conditii, se impunea de urgentã interventia chirurgicalã, calea laparoscopicã avand o fundamentare solidã doar în ceea ce priveste colecistectomia, pentru celelalte afectiuni anticipandu-se cel mult doar viza exploratorie a unei interventii care oricum s-a desfãsurat tot timpul sub semnul conversiei.

Figura 1

Tehnica chirurgicalã
Abordul chirurgical se înscrie în tehnica deja devenitã clasicã a colecistectomiei laparoscopice, avand punctele de insertie a trocarelor identice si aceleasi instrumente la care se adaugã trusa de suturã laparoscopicã si un aspirator pe cat de puternic posibil, care sã realizeze o presiune negativã de aspiratie de peste o atmosferã.
Explorarea laparoscopicã, cu telescopul de 30 de grade, a permis vizualizarea unui colecist voluminos, cu peretii congestionati si edematiati, extrem de friabili, ai unei colecistite acute gangrenoase, prezentand un canal cistic mai larg, cu pereti îngrosati, care a permis totusi o clipare dublã în conditii de sigurantã.
La nivelul spatiului parietocolic drept si subhepatic, se constatã prezenta unei cantitãti minime de lichid tulbure de culoare cafenie, iar marele epiploon era acoperit cu pete de citosteatonecrozã, mai frecvente în zona pancreasului cephalic, care avea un aspect edematiat.
Pe suprafata fetei convexe a ficatului, corespunzand segmentelor IVa, V si VI, se putea remarca o tumefactie fermã, mai mult de aspect tumoral decat inflamator, cu greu de asemãnat cu exteriorizarea unui perichist din profunzime. Manevrele de decolare a colecistului din patul vezicular, în general destul de dificile într-o colecistitã acutã, au fost tutusi mult usurate de peretele ferm al perichistului, în contact direct cu peretele vezicular edematiat si friabil, spatiul de clivaj fiind identificat cu usurintã. Odatã definitivatã fiind decolarea colecistului, toatã suprafata de insertie hepaticã a acestuia era practic reprezentatã de peretele perichistului de culoare albã-sidefie, exteriorizat în acest fel la suprafata ficatului. A urmat apoi punctia aspirativã care a pus în evidentã lichidul hidatic, clar ca apa de stancã, certificand diagnosticul (fig. 2).
Pãstrand acul de punctie în cavitatea chistului, a urmat dezactivarea acestuia cu 10 ml alcool absolut, mentinut aprox. 10 min de la injectare. Între timp s-a recurs la izolarea spatiului suhepatic si interhepatodiafragmatic drept cu mese imbibate în ser hiperton si la extragerea piesei.
Dupã dezactivarea, aspirarea lichidului hidatic si izolarea spatiului subhepatic, s-a procedat la o chistotomie verticalã de aprox. 3 cm în centrul si în lungul patului vezicular, cu ajutorul carligului electrod, care a permis vizualizarea membranei proligere a unui chist acefal.
A urmat retragerea trocarului de lucru de 10 mm subxifoidian si repozitionarea acestuia prin aceeasi plagã cutanatã si prin grosimea ligamentului rotund, urmand a perfora foita dreaptã a seroasei acestuia la aprox. 2 cm mai sus de marginea lui liberã si în imediata vecinãtate a insertiei lui hepatice. Astfel a fost prefigurat viitorul traiect al drenajului extern extraperitoneal prin intermediul ligamentului rotund (fig. 3).
Punctul de emergentã peritonealã al trocarului subxifoidian, condus pe noul traiect prin grosimea ligamentului rotund, a fost astfel plasat în imediata vecinãtate a transei de chistotomie si cat mai aproape de insertia sa hepaticã. Prin intermediul sãu a fost introdus în cavitatea chistului capãtul liber al canulei de aspirare de 10 mm, conectatã la un aspirator extrem de puternic, care a permis aspirarea în totalitate a membranei proligere, fãrã a se pierde fragmente ale acesteia în cavitatea peritonealã (fig. 4).
Dupã aspirarea restului de lichid hidatic si de alcool absolut injectat a fost realizatã o explorare vizualã a cavitãtii restante cu ajutorul camerei optice a telescopului de 30 de grade. Cu aceastã ocazie nu s-a remarcat nici un orificiu de comunicare cu cãile biliare intrahepatice, desi prezenta fistulei biliare a fost observatã postoperator dupã aspectul bilios al lichidului de drenaj.
A urmat apoi cu ajutorul unei reductii, plasarea în cavitate a capãtului distal a tubului de dren de politen, cu diametrul de 5 mm si patru orificii laterale situate la distantã de 1 cm unul de altul. Prin fixarea acestui capãt pe loc în cavitate cu ajutorul unei pense de prehensiune si apoi retragerea completã a trocarului subxifoidian, tubul de dren a fost pozitionat pe viitorul traiect de drenaj extraperitoneal din grosimea ligamentului rotund, fiind exteriorizat prin aceeasi plagã cutanatã subxifoidianã initialã, si fixat cu douã fire de suturã la piele (fig. 5).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Si tot prin aceeasi plagã subxifoidianã si pe langã acest tub de dren, a fost reinstalat trocarul de lucru de 10 mm, de data aceasta pe fostul sãu traiect initial, pentru a continua cu sutura marginilor bresei de chistotomie la foita dreaptã a ligamentului rotund, pe toatã circumferinta acesteia din jurul emergentei tubului de dren (fig. 6).
Mentinandu-se pozitia tubului de dren, într-un prim timp a fost realizatã fixarea marginii stangi a transei de chistotomie la foita dreaptã a ligamentului rotund, cu douã puncte de suturã si noduri extracorporeale. Apoi a fost realizatã fixarea celor douã unghiuri, cranial si caudal, ale aceleiasi transe, la ligamentul rotund, în aceasi manierã. În fine, etanseizarea marginii drepte a transei de chistotomie la ligamentul rotund, a fost raelizatã cu ajutorul unei burse, încãrcand alternativ acelasi fir prin ambele structuri, la strangerea nodului extracorporeal definitivandu-se ventuzarea cavitãtii în jurul tubului de dren. Injectarea sub presiune în cavitate de ser betadinat, a demonstrat contentia montajului, nevizualizandu-se pierderi de lichid printre firele de suturã (fig. 7).
Plasarea unui drenaj subhepatic, extragerea piesei, exuflarea cavitãtii peritoneale si sutura plãgilor de insertie a celor patru trocare, au fost ultimele gesturi ale acestei interventii laparoscopice, care a durat 4 ore si 30 de minute.

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Rezultate
Evolutia postoperatorie o putem numi simplã, determinatã în primul rand de abordul laparoscopic, care nu a influentat însã si perioada de drenaj activ din cavitatea restantã care s-a mentinut aproximativ 11 sãptãmani.
În acest timp, diminuarea cavitãtii restante a fost urmãritã periodic prin controale ecografice, radiologice si C.T., panã la fibrozarea si disparitia ei completã, moment în care drenajul a fost suprimat fãrã nici un inconvenient. Fistula biliarã a rãmas activã o perioadã de aproximativ 5 sãptãmani, dupã care aspectul bilios al drenajului a dispãrut, mentinandu-se doar o serozitate tulbure, cantitativ din ce în ce mai redusã (fig. 8).
Remisiunea puseului pancraetic s-a stabilizat clinic dupã aproximativ 6 zile de la interventie, confirmatã atat ecografic, C.T., cat si biologic. Semnalãm deasemenea si absenta oricãrui semn de recidivã parazitarã hepaticã sau peritonealã cu un recul de aproximativ doi ani (fig. 9).
Abordul laparoscopic a permis recuperarea biologicã rapidã si evitarea unor complicatii precoce ale plãgii chirurgicale, în schimb nu a putut evita aparitia unei eventratii supraombilicale care a necesitat cura chirurgicalã dupã aproximativ 18 luni.

Discutii
Existã în aceastã expunere cateva aspecte care necesitã o explicatie, cum ar fi diagnosticul ecografic, indicatia cãii de abord chirurgical, asocierea pancreatitei acute sau abordul laparoscopic al chistului hidatic dar si aspecte de terminologie.
Un prim aspect este cel al asa-numitului chist seros din patul hepatic, pe care un clinician versat l-ar fi interpretat mai probabil drept abces hepatic în vecinãtatea focarului de colecistitã acutã. Apoi, ar mai fi de precizat faptul cã diagnosticul ecografic de chist hidatic hepatic este destul de simplu, avand în vedere faptul cã imaginea transonicã este coafatã de membrana proligerã în general vizibilã, diagnostic care în cazul nostru a fost stabilit doar dupã punctia evacuatorie a chistului, care a extras apa de stancã.
Un al doilea aspect este cel al alegerii cãii de acces chirurgical optime, pentru trei afectiuni, toate de indicatie chirurgicalã: colecistita acutã litiazicã, un asa-zis abces hepatic de vecinãtate al patului vezicular si pancreatita acutã. Am ales calea laparoscopicã, deoarece ar fi permis efectuarea colecistectomiei, ceea ce implicã totodatã si drenajul unui abces hepatic în momentul timpului de decolare din patul vesicular, desi nu avea sã fie asa. O a doua indicatie de chirurgie laparoscopicã se adresa pancreatitei acute, pentru precizarea etiologiei acesteia prin colangiografie peroperatorie si pentru posibilitatea instituirii unui drenaj biliar extern transcistic destul de bine statuat si urmat de rezultate bune în asemenea situatii. La aceste motivatii de abord pe cale laparoscopicã se mai adaugã si obezitatea severã a pacientei, un motiv în plus.
Experienta clinicã a dovedit faptul cã în evolutia unei colecisto-pancreatite acute, eradicarea focarului biliar determinã de cele mai multe ori si cedarea puseului pancreatic cu conditia existentei unei cãi biliare principale libere, nelocuite. Ori aceastã conditie era atestatã de ecografia preoperatorie si de valorile normale ale bilirubinei serice si ale fosfatazei alcaline. De aceea ne-am si abtinut de la colangiografia peroperatorie sau de la instituirea unui drenaj biliar extern transcistic, în plus existand oricand în postoperator si posibilitatea unei ERCP însotitã de o papilosfincterotomie oddianã endoscopicã.
În ceea ce priveste abordul laparoscopic al chistului hidatic, trebuie sã recunoastem cã planul operator a fost imaginat pe loc, improvizand o tehnicã pe care nu aveam cum sã o includem în previziunile noastre preoperatorii, prezenta acestui chist hidatic în patul vezicular fiind pe cat de neasteptatã, pe atat de ineditã.
Pornind pe acest drum, am realizat cã tehnica clasicã a drenajului transomfalic, imaginatã de D. Burlui nu era operantã din diferite motive în schimb se impunea cu necesitate respectarea principiului de bazã, al unui drenaj complet extraperitoneal, care sã nu comunice în nici un punct al sãu cu cavitatea peritonealã. Si aici ne-au venit în ajutor particularitãtile anatomice ale cazului, respectiv topografia hepaticã a chistului, cu exteriorizare la nivelul fetei viscerale a segmentului V, în patul vezicular si configuratia generoasã a ligamentului rotund, extrem de bogat reprezentat si plasat în imediata vecinãtate a viitoarei transe de chistotomie.
În ceea ce priveste terminologia, însusi D. Burlui, recunoaste cã atat “drenajul transomfalic cat si cel transligamentar se bucura de o functionalitate identicã“, desi din punct de vedere strict anatomic ele sunt totusi diferite.
Citez “În caz de dificultãti în reprermeabilizarea venei ombilicale, sonda poate fi trecutã printre foitele ligamentului rotund, pentru a se realiza drenajul extraperitoneal dirijat“ (3).
Pe de altã parte în toate publicatiile si în special în cele care au apãrut în strãinãtate, aceastã tehnicã este cunoscutã sub numele de “drenaj transomfalic“, astfel denumitã initial de autor care include sub aceeasi denumire si varianta transligamentarã, motiv pentru care vom mentine si noi aceeasi terminologie chiar dacã aceasta nu corespunde strict criteriului anatomic.

Concluzii
1. Drenajul extraperitoneal transomfalic al cavitãtii restante a unui chist hidatic hepatic, este posibil pe cale laparoscopicã, deocamdatã pentru chistele cu localizare anterioarã, plasate în segmentele învecinate ligamentului rotund.
2. Exteriorizarea unui chist hidatic hepatic la nivelul patului vezicular, evidentiat si diagnosticat dupã colecistectomia laparoscopicã executatã pentru o colecistitã acutã gangrenoasã litiazicã, reprezintã o ipostazã neobisnuitã si ineditã.
3. Evacuarea laparoscopicã a membranei proligere presupune dotarea trusei cu un aspirator extrem de puternic, care sã permitã aspirarea acesteia în totalitate de la prima tentativã, pentru a nu se pierde fragmente în peritoneu.
4. Chiar dacã varianta laparoscopicã nu respecta cu strictete tehnica descrisã de D. Burlui, principiul metodei de a se realiza un drenaj complet extraperitoneal a fost îndeplinit acest deziderat reprezentand calitatea sa principalã.
5. Comparativ cu tehnica clasicã, drenajul transomfalic laparoscopic se remarcã printr-o evolutie postoperatorie mai simplã, care a decurs fãrã nici un incident, desi perioada de activitate a drenajului nu a fost influentatã.
6. În aceste conditii, dupã un instructaj minutios al întretinerii tubulaturii si al pungilor de drenaj, bolnavul poate fi externat în cateva zile, urmand sã revinã la control o datã pe sãptãmanã.
7. Progresul chirurgiei laparoscopice rezidã în stãpanirea la perfectie a tehnicilor clasice, pretext pentru ca imaginatia, înlesnirile tehnice si antrenamentul sã construiascã restul.

Bibliografie
1. BURLUI, D., RATIU, O. - Vena ombilicalã în chirurgia porto-hepato-biliarã. Editura medicalã (Bucuresti), 1970.
2. BURLUI, D., RATIU, O., ROSCA, M. - La veine ombilicale dans la chirurgie de kyste hidatyque de foie. Acta. chir. Belg., 1974, 73:730 - 740.
3. BURLUI, D., ROSCA, M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic, Editura medicalã (Bucuresti), 1977.
4. BURLUI, D., RATIU, O. - Drainage biliaire extraperitoneal par la veine ombilicale repermea-bilisee. Presse medicale, 1971, 79:408 - 409.
5. BRÃTUCU, E., UNGUREANU, F.D., UNGURIANU, L. - Drainage of the Common Bile Duct by the Axial Transomphalic Extraperitoneal Rute. Digestive surgery, 2000, 17:348 - 353.
6. UNGUREANU, F.D., BRÃTUCU, E., DAHA C., UNGURIANU, L. and CUCU, S. - Extraperitoneal Transomphaic Drainage of the Posthydatid Hepatic Restant Cavity by Open and Coelioscopic Approach. Proceedings of the Eurosurgery. Monduzzi Editore (Lisbon, Portugal). International Proceedings Division. 2002, pag. 339 - 346.