Diversia bilio-pancreaticã cu duodenal switch (DS) în superobezitatea morbidã

Introducere
Excesul ponderal si obezitatea ca boalã au cunoscut una din cele mai spectaculoase evolutii în cadrul civilizatiei moderne. Datele publicate de NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) aratã cã o treime pânã la jumãtate din populatia Statelor Unite cu vârsta peste 20 de ani au greutate peste cea idealã si aproximativ 25% sunt deja obezi (body mass index - BMI > 30 kg/m2). Aceeasi sursã aratã o prevalentã a obezitãtii morbide (BMI > 40 kg/m2) în proportia americanã de 3% (1).
Obezitatea reprezintã la ora actualã cea mai frecventã boalã de nutritie. Aceasta apare în contextul unui dezechilibru pozitiv între aportul caloric si cantitatea de energie cheltuitã de individ. Este o afectiune multifactorialã, aparitia ei fiind influentatã de factori genetici, sociali, culturali, de mediu si economici. Factorii genetici par sã joace un rol important alãturi de modificãrile comportamentale induse de evolutia civilizatiei (2).
Prezenta obezitãtii morbide este responsabilã de o crestere semnificativã a mortalitãtii si morbiditãtii. Mortalitatea anualã atribuitã obezitãtii morbide în Statele Unite ale Americii este de 280 000/an (3). Cresterea morbiditãtii este mediatã prin rezistenta la insulinã, diabet zaharat, hipertensiune arterialã si tulburãri ale metabolismului lipidic, afectiuni ce intereseazã o pãtrime din populatia nord-americanã (4). Costurile medicale pentru tratamentul obezitãtii si bolilor asociate reprezintã 8 - 17% din valoarea bugetelor de sãnãtate ale tãrilor dezvoltate si s-au ridicat în 2002 în Statele Unite ale Americii la 92,6 milioane dolari (5, 6, 7).
Evolutia pandemicã a obezitãtii si a afectiunilor asociate ei au determinat Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii sã adopte rezolutia nr. 46 din iunie 1997 ale cãrei idei de bazã sunt:
- obezitatea este recunoscutã ca boalã;
- obezitatea este un factor major determinant al multor boli netrasmisibile (diabet zaharat insulino-dependent, coronaropatii, accidente vasculare cerebrale); de asemenea, creste riscul bolii maligne cu multiple localizãri, al colecistopatiilor, afectiunilor osteoarticulare si respiratorii;
- obezitatea trebuie privitã, prin diversitatea si impactul sãu asupra stãrii de sãnãtate, ca una din cele mai importante probleme de sãnãtate neglijate ale perioadei actuale (2).
Tratamentul obezitãtii este multimodal, întrucât la majoritatea pacientilor obezi nu pot fi determinate anomalii specifice ale mecanismelor de control al greutãtii corporale. Terapia comportamentalã, care include dieta si exercitiul fizic, permite obtinerea unor rezultate bune, pe termen scurt, numai la pacientii complianti, dar principala problemã o reprezintã fluctuatiile înregistrate ulterior în curba ponderalã.
Terapia medicamentoasã are o valoare limitatã în tratamentul obezitãtii. În multe tãri este acceptatã ideea cã beneficiul modest al acestor medicamente, adãugat celorlalte mijloace terapeutice, nu justificã costurile terapiei si efectele sale adverse.
În comparatie cu tratamentul conventional, chirurgia bariatricã pare a fi o optiune viabilã pentru tratamentul obezitãtii morbide având drept rezultat scãderea în greutate pe termen lung, îmbunãtãtirea modului de viatã si ameliorarea factorilor de risc asociati (4). Datoritã cresterii accentuate a prevalentei obezitãtii morbide, precum si gratie reproducerii pe cale laparoscopicã a operatiilor gastro-intestinale, chirurgia bariatricã a înregistrat o crestere exponentialã în ultimele decade. În anul 2003, în Statele Unite ale Americii au fost efectuate aproximativ 100 000 de proceduri bariatrice, iar în 2004 s-au estimat 144 000 de operatii (6, 7). Monk si colaboratorii (8) si Potteiger si colaboratorii (9) demonstreazã o reducere semnificativã a comorbiditãtii si a costurilor tratamentului medical al pacientilor obezi dupã aplicarea procedurilor chirurgicale bariatrice. De asemenea, grupul Cristou constatã o reducere semnificativã a tuturor cheltuielilor directe de sãnãtate dupã chirurgia bariatricã (10).
Clasificarea interventiilor bariatrice
1. proceduri pur malabsorbtive
Cea mai cunoscutã si rãspânditã interventie din aceastã categorie este bypass-ul jejunoileal în care circuitul alimentar scurtcircuiteazã intestinul subtire cu exceptia ultimilor 45 cm (12). Procedura determinã o mortalitate de 8% prin insuficientã hepaticã si renalã, motiv pentru care a fost abandonatã (13).
2. proceduri pur restrictive
Gastric banding ajustabil laparoscopic (14) si gastroplastia verticalã (15) sunt proceduri pur restrictive. Tehnica originalã a bypass-ului gastric cu ansã în “Y“ a la Roux (RYGBP) era primar restrictivã si utiliza un rezervor gastric foarte mic (15 - 30 cc) care sã limiteze aportul alimentar (16). Ulterior tehnica a fost revizuitã pentru a-i creste eficienta si s-a intradus elementul malabsorbtiv care constã în alungirea ansei scurtcircuitate de alimente (17).
3. proceduri hibride
· Distal gastric bypass pe ansã în “Y“ a la Roux (DRYGBP), cu o ansã scurtã comunã celor douã circuite si prelungirea segmentului de intestin scurtcircuitat de pasajul alimentar;
· Diversia biliopancreaticã (BPD) realizatã în 1970 de Nicola Scopinaro la Genoa, Italia (8). Lungimea ansei scurtcircuitate de bolul alimentar diferã între BPD si DRYGBP. În BPD, segmentul de stomac exclus este rezecat, în timp ce în DRYGBP aceasta este abandonat în abdomen. Traseul bolului alimentar este similar în cele douã proceduri.
· Duodenal Switch (DS) realizatã pentru prima oarã în 1988 de Doug Hess în Bowling Green, Ohio (19) si publicatã de Marceau în 1993 (20). Hess asociazã cele 3 componente ale switch-ului duodenal: 1) gastrectomia verticalã cu excizia marii curburi gastrice care
asigurã componenta restrictivã; 2) sectiunea duodenului între pilor si sfincterul Oddi pentru a asigura stomacului o functionalitate normalã, cu un pilor competent, desi la o capacitate redusã; 3) bypass-ul segmentului proximal al intestinului subtire produce malabsorbtie similarã celei din BPD. DS a fost reprodus pe cale laparoscopicã în 1999 de Michel Gagner la New York (21, 22).
Elementul restrictiv este prezent în toate cele 3 proceduri hibride si se realizeazã prin reducerea volumului gastric, în BPD pãstrându-se cea mai mare capacitate a rezervorului gastric (240 cc) si în DRYGBP cea mai micã (15-30 cc). În DS, capacitatea este intermediarã, de aproximativ 120 cc. Toate cele 3 proceduri presupun realizarea unei anse în “Y“ a la Roux pentru separarea fluxului bilio-pancreatic de cel alimentar. Calitatea malabsorbtiei depinde de dimensiunile ansei excluse din circuitul alimentar. Cel mai important element prezent în DS este conservarea pilorului care asigurã o functionalitate gastricã normalã.
Diversia biliopancreaticã (BPD) descrisã de Scopinaro în 1979 rãmâne una dintre cele mai eficiente proceduri în tratamentul obezitãtii morbide, în special la pacientii cu BMI peste 50 kg/m2 (23, 24). Modificãrile aduse de Hess (19) si Marceau (20), în principal rezecarea stomacului exclus si switch-ul duodenal reduc semnificativ complicatiile BPD:
sindromul dumping, ulceratiile stomale, hipoproteinemia si hipocalcemia. Tehnica BPD/DS presupune integritatea antrului, pilorului, primei portiuni a duodenului, micii curburi gastrice si inervatiei vagale a stromacului, ceea ce determinã un comportament alimentar normal.

Indicatiile DS
IFSO (International Federation for Surgical Obesity) si alte asociatii pentru tratamentul obezitãtii au elaborat criterii pentru includerea pacientilor obezi în anumite protocoale terapeutice si pentru stabilirea indicatiei operatorii. Majori-tatea a fost de acord cu stabilirea indicatiei operatorii pe baza indicelui de masã corporealã - body mass index (BMI), un parametru propus de un biostatistician belgian, Adolphe Quetelet în 1835 (25). Indicatia absolutã pentru tratamentul chirurgical este reprezentatã de BMI > 40 kg/m2 sau BMI > 35 kg/m2 în asociere cu alte comorbiditãti (26). Alte criterii includ lipsa unui rezultat stabil în urma mãsurilor conservatoare pentru scãderea ponderalã, complianta redusã la aceste tratamente si absenta unui risc anestezico-chirurgical major.
Indicatiile DS nu diferã, în principiu, de ale altor interventii bariatrice. Datoritã mecanismului complex de actiune, metoda induce o scãdere ponderalã importantã, în medie de 75% din excesul ponderal initial, si efectul este durabil în timp pentru o perioadã nedefinitã. De aceea, reprezintã solutia terapeuticã idealã pentru pacientii superobezi (27). Pe baza efectului hipocolesterolemiant al procedurii, cu normalizarea nivelului seric al colesterolului, BPD este indicatã la pacientii obezi cu hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie (28).
De asemenea, esecul altor proceduri chirurgicale, pur sau predominant restrictive (gastroplastie, gastric bypass) reprezintã o excelentã indicatie pentru BPD (29), precum si pacientii care necesitã administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene pe termen lung sau tratament anticoagulant cronic (30). Consumul exagerat de alcool si droguri reprezintã o contra-indicatie absolutã pentru orice tip de interventie bariatricã.

Pregãtirea preoperatorie
Un element important în cadrul pregãtirii preoperatorii îl reprezintã pregãtirea psihologicã. În acest sens, pacientul trebuie corect si complet informat, cu obtinerea unui acord scris, cu privire la procedura bariatricã cu varinatele ei tehnice (calea de abord laparoscopicã, dispozitivele de suturã mecanicã), la riscurile si beneficiile acesteia.
Riscul operator, mãsurat prin rata morbiditãtii si a mortalitãtii, creste considerabil odatã cu excesul ponderal la pacientii superobezi. De aceea, se iau în considerare o serie de mãsuri de diminuare preoperatorie a excesului de masã ponderalã. Dintre acestea, a fost utilizatã cu succes pentru reducerea preoperatorie a greutãtii corporeale, plasarea balonului intragastric, metodã eficientã si sigurã pentru scãderea temporarã a excesului de masã ponderalã (31).
Tratamentul preoperator al comorbiditãtii se impune pentru a reduce riscul anestezico-chirurgical. Optimizarea statusului respirator preoperator este mandatorie si include mãsuri de fizioterapie si tratament branhodilatator, antibioterapie si renuntarea la fumat. Pregãtirea mecanicã a intestinului se realizeazã cu laxative administrate per os (fortrans, dulcolax) cu 48 de ore înaintea interventiei chirurgicale. Antibioprofilaxia, profilaxia bolii trombo-embolice (cu heparine cu greutate molecularã micã) si tratamentul antisecretor gastric (inhibitori de pompã protonicã) sunt initiate cu 24 de ore preoperator.

Tehnica operatorie
Tehnica BPD a fost descrisã pentru prima oarã de Scopinaro si colaboratorii la câini (32) si ulterior testatã la om (18). Procedura initialã constã într-o gastrectomie partialã cu închiderea bontului duodenal, sectiunea intestinului subtire la jumãtatea distantei între unghiul lui Treitz si valva ileocecalã, urmatã de confectionarea din portiunea distalã a intestinului a unei anse în “Y“ a la Roux si entero-ileostomie termino-lateralã a ansei proximale la 50 de cm de valva ileocecalã (33).
Ce este diversia biliopancreaticã? Devierea bilei si sucului pancreatic care se obtine printr-o tehnicã simplã si reversibilã, fãrã rezectie de intestin, fãrã abandonarea unor anse oarbe si fãrã generarea unor disfunctii în circuitul enterohepatic al sãrurilor biliare. Aceastã procedurã scurteazã suprafata absorbtivã a intestinului, scade preferential absorbtia lipidelor saturate si scade de asemenea stimularea hormonalã excesivã produsã de ingestia alimentarã la acesti pacienti. Diversia biliopancreaticã înlãturã rolul bilei de tamponare a secretiei gastrice acide si este ulcerogenã. De aceea, necesitã asocierea unor proceduri care reduc aciditatea gastricã, de tipul bypass-ului gastric sau rezectiei gastrice.
Tehnica initialã a fost ulterior modificatã de mai multi autori. Variantele procedurii includ modificãri în tehnica gastrectomiei, nivelul de sectiune a intestinului subtire, tehnica anastomoticã si asocierea altor proceduri chirurgicale.
DS presupune crearea a 3 noi segmente anatomice ale tractului digestiv: rezervorul gastric, segmentul intestinal comun, un nou canal alimentar activ.
BPD/DS conservã rolul fiziologic al stomacului de rezervor alimentar, initiator al digestiei proteice si posibil trigger al senzatiei de satietate. Prezervarea pilorului previne sindromul dumping, iar pãstrarea primei portiuni a duodenului în circuitul alimentar este un factor de protectie suplimentar pentru ulcerul peptic. Dimensiunile rezervorului gastric (250 cc) permit initierea digestiei proteice. Reducerea dimensiunilor pungii gastrice, asociatã cu conservarea inervatiei vagale mentin functional mecanismul satietãtii. Scãderea aportului caloric nu se bazeazã pe intolerantã alimentarã sau complianta la o anume dietã ceea ce asigurã succesul metodei. În plus, procedura nu predispune abandonarea unui segment gastric exclus în abdomen (34).
Rezervorul gastric în DS este un tub gastric vertical situat la nivelul micii curburi. Marea curburã a stomacului si prima portiune a duodenului sunt complet devascularizate, aceastã disectie fiind efectuatã în conditii de sigurantã cu ajutorul bisturiului cu ultrasunete. Ulterior este sectionat duodenul la 4-5 cm de pilor (sectiunea este facilitatã de utilizarea unui stapler liniar). Gastrectomia subtotalã verticalã începe la 7 cm proximal de pilor, la nivelul marii curburi, prin aplicarea seriatã de staplere liniare, paralel cu mica curburã gastricã, fãrã utilizarea unui stent nasogastric. Se creazã astfel la nivelul micii curburi tubul gastric, iar restul de 70-80% din stomac se rezecã (35, 2).
Componenta malabsorbtivã se realizeazã în cadrul timpului intestinal al interventiei. Aceasta debuteazã cu identificarea segmentului intestinal comun, ultimii 75-100 cm de ileon. Se sectioneazã apoi intestinul (cu staplerul liniar) la aproximativ 250 cm de valva ileocecalã pentru a crea segmentul alimentar. Urmeazã apoi timpul mezenteric de preparare a ansei (sectiune facilitatã de utilizarea disectorului cu ultrasunete). Intestinul supraiacent acestei sectiuni reprezintã segmentul biliopancreatic. Ansa bilio-pancreaticã este apoi anastomozatã în termino-lateral cu segmentul intestinal comun la 75 - 100 cm la valva ileo-cecalã. Calibrul redus al lumenului intestinal la acest nivel predispune la stenozã, care poate fi prevenitã printr-o anastomozã manualã. Se restabileste apoi continuitateea digestivã prin anastomozarea termino-terminalã a segmentului alimentar la duoden, fie mecanic (stapler circular), fie manual (35, 2).

Complicatiile DS
Mortalitatea dupã DS variazã de la 0% la 1,9% în functie de loturile si perioada investigatã. Marceau publicã în 1998 pe o serie de pacienti obezi cu DS o ratã a mortalitãtii de 1,9% - 9 cazuri - prin: dehiscente anastomotice - 4, embolie pulmonarã - 3, apnee în somn si hipertermie malignã - câte 1 caz (27).
Complicatiile postoperatorii precoce sunt relativ rare. Ele sunt prezentate în tabelul nr. 1.
Complicatiile chirurgicale postoperatorii tardive sunt prezentate în tabelul nr. 2.
Impactul negativ al DS determinat de modificãrile fiziologice.

Succesul acestei proceduri în timp depinde de capacitatea de a preveni si de a trata acest impact negativ. Complicatiile sunt determinate de deficitul proteic, al fierului, calciului si vitaminelor liposolubile, precum si de exacerbarea florei intestinale.
Anemia este secundarã malabsorbtiei fierului în intestinul subtire. Deficitul de acid folic si de vitamina B12 sunt rare. Administrarea de fier sau folati reduce incidenta acestei complicatii de la 40% la 5% (27).
Durerile osoase secundare demineralizãrii apar în contextul unei malabsorbtii a calciului, cu scãderea calcemiei si nivelul seric al vitaminei D si asocierea hiperparatiroidismului secundar. Frecventa lor este redusã de asocierea DS la tehnica initialã a BPD (29% fatã de 41%). Incidenta fracturilor osoase dupã chirurgia bariatricã este rarã; o trecere în revistã a literaturii de specialitate si analiza a 747 pacienti cu BPD/DS aratã o incidentã a fracturilor osoase de 2% pe an, care este în limite normale fatã de populatia generalã. Este necesarã administrarea de calciu asociat cu vitamina D pentru mentinerea unui titru seric normal al parathormonului.
Malnutritia proteicã reprezintã o problemã serioasã dupã BPD. Frecventa sa înregistreazã variatii mari în literaturã si depinde de tipul de montaj utilizat. Rata de spitalizare anualã pentru deficitul proteic secundar DS este de 1%. De aceea este necesarã o supraveghere atentã, iar în cazuri selectionate trebuie luatã în discutie o reexplorare chirurgicalã în vederea ajustãrii montajului. Rata reviziilor anuale impuse de hipo-albuminemie este de 0,1% dupã DS (34).

Studii clinice
O analizã recentã a 467 de pacienti obezi la care s-a efectuat BPD/DS pe cale laparoscopicã este publicatã de Michel Gagner (24).
Datele demografice ale pacientilor sunt prezentate în tabelul nr. 3.
Câteva detalii tehnice intraoperatorii sunt grupate în tabelul nr. 4.
Urmãrirea postoperatorie ilustratã în tabelul nr. 5, realizatã pe o perioadã medie de 12 luni, relevã o scãdere a excesului ponderal, în medie, cu 72%.
Un studiu recent publicat de Kim si colaboratorii analizeazã rezultatele publicate în literaturã cu privire la BPD/DS, care relevã o scãdere ponderalã excelentã cu riscuri acceptabile la pacientii superobezi (BMI> 60 kg/m2): morbiditate 17%, mortalitate 3,5%. Autorii emit ipoteza cã separarea timpilor operatori, restrictiv de cel malbsorbtiv, si efectuarea interventiei în douã sedinte separate ar reduce rata morbiditãtii si mortalitãtii. Concluziile studiului sunt cã BPD/DS în doi timpi reprezintã o alternativã fezabilã pentru pacientii superobezi si permite obtinerea unor rezultate bune si persistente asupra scãderii ponderale ale DS cu o ratã redusã a morbiditãtii de 13% si o mortalitate de 1,4% (36).

Prezentare de caz
În clinicã s-a efectuat DS la pacienta N.E. de 51 ani si sex feminin. Parametrii sãi sunt: greutatea corporalã - 168 kg, înãltime - 160 cm, BMI = 65 kg/m2. Dintre antecedentele heredocolaterale retinem prezenta obezitãtii morbide la 5 din rudele de gradul 1: mama, tatãl si 3 surori. Pacienta asociazã urmãtoarele comorbiditãti: HTA stadiul II, hiperglicemie à jeun, artroze si varice hidrostatice ale membrelor inferioare.
Preoperator s-a continuat tratamentului antihipertensiv si hipoglicemiant asociat dietei prescrisã de nutritionist. S-a fãcut pregãtire mecanicã a intestinului cu Dulcolax - 10 cp cu 48 de ore preoperator, profilaxia bolii tromboembolice cu Clexane 80, administrat subcutan 12 ore preoperator, inhibarea secretiei gastrice acide cu Losec 40 mg, 12 ore înainte de interventie si antibioprofilaxie la inductia anesteziei.
Interventia chirurgicalã a fost BPD/DS efectuatã prin laparotomie. Sectiunea stomacului si duodenului s-a realizat cu staplere liniare, iar anastomozele manual. Dimensiunea ansei comune a fost de 75 cm, iar cea a segmentului intestinal alimentar de 250 cm. S-a asociat colecistectomia pentru profilaxia litiazei veziculare secundarã modificãrilor metabolice postoperatorii litogenetice. Nu am avut incidente intraoperatorii si nici complicatii postoperatorii imediate.
La externare s-a instituit tratament cu fier injectabil, iar per os acid folic, vitamina D si calciu, supliment vitaminic si diuretic.
La 4 luni postoperator am înregistrat o scãdere ponderalã 28 kg (BMI 55 kg/m2), tensiunea arterialã si glicemia în limite normale în lipsa tratamentului, mobilitate articularã îmbunãtãtitã si varice hidrostatice stationare. Nu prezintã carente proteice.

Concluzii
Rezultatele preliminare demonstreazã avantajele DS: este interventia bariatricã cu cea mai mare ratã de pierdere a excesului ponderal si cu efectul cel mai stabil în timp, în conditiile “independentei“ fatã de regimul alimentar, determinã un sindrom de malnutritie pasager, frust si usor corectabil. Abordarea laparoscopicã a DS este o alternativã sigurã si fezabilã.

Bibliografie
1. MONTEIRO, C.A., MONDINI, L., SOUZA, A. et al. - The nutrition transition in Brasil. Eur. J. Clin. Nutr., 1995, 49:105.
2. IORDACHE, N. si colab. - Tendinte actuale în tratamentul miniinvaziv al obezitãtii. Ed. Medicalã (Bucuresti), 2004.
3. WILLIAMSON, D.F., PAMUK, E., THUM, M., FLAMDERS, D., BYERS, T., HEATH, C. - Prospective study of international weigt loss and mortality in never smoking oveweight US white women aged 40-64 years. Am. J. Epidemiol., 1995, 141:1128.
4. Sjostrom, L., Lindroos, a.k., peltonen, m., torgerson, j., bouchard, c., carlson, b., dahlgren, s., larssom, b. - Lifestyle, diabetes mellitus and cardiovascular risk - 10 years of bariatric surgery. New Engl. J. Med., 2005, 351:2683.
5. WEINER, R.A. - Laparoscopic Roux-en-Y gastric Bypass for morbid obesity. EndoPress (Tuttlingen), 2004.
6. LAMAR, SNOW, L. - The effect of Roux-en-Y gastric by pass on prescription drug costs. Obesity Surg., 2004, 14:1031.
7. FINKELSTEIN, E.A. - National medical spending attributable to overweight and obesity: How much, and who’s paying? Health Affairs, 2003, w3:219.
8. MONK, J.S. - Pharmaceutical savings after gastric bypass surgery. Obes. Surg., 2004, 14:13.
9. POTTEIGER, C.E., PARAGI, P.R., INVERSO, N.A., STILL, C., REED, M.J., STROOEL, W. 3rd, ROGERS, M., PETRIK, A. - Bariatric Surger: shedding the monetary weight of prescription costs in the managed care arena. Obes. Surg., 2004, 14:723.
10. SAMPALIS, J.S., LIBERMAN, M., AUGER, S., CHRISTOU, N.V. - The impact of weight reduction surgery on health-care cost in morbidly obese pacient. Obes. Surg., 2004, 14:939.
11. BUCHWALD, H. - Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950-2000. Obes. Surg., 2002, 12:705.
12. KREMEN, A.J., LINNER, J.H. - An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann. Surg., 1954, 140:439.
13. JORGENSEN, S., OLENSEM, M., GUDMAN-HOYER, E. - A review of 20 years of jejunoileal bypass. Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32:334.
14. DE WIT, L.T. MATHUS-VLIEGEM, L., HEY, C., RADEMARER, B., GOUMA, D.J., OBERTOP, H. - Open versus laparoscopic adjustable silicone gastric banding: a prospective randomized trial for treatement of morbid obesity. Ann. Surg., 1999, 230:800.
15. MASON, E.E. - Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch. Surg., 1982, 117:701.
16. MASON, E.E., ITO, C. - Gastric bypass in obesity. Obes. Res., 1996, 4:316.
17. FOX, S.R., OH, K.H., FOX, K. - Vertical banded gastroplasty and distal gastric bypass as primary procedure: a comparison. Obes. Surg., 1996, 6:421.
18. SCOPINARO, N., GIANETTA, E., CIVALLERI, D. - Biliopancreatic bypass for obesity: initial experience in man. Br. J. Surg., 1979, 66:618.
19. HESS, D.S., HESS, D.W. - Biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes. Surg., 1998, 8:267.
20. MARCEAU, P., BIRON, S. - Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes. Surg., 1993, 3:29.
21. RABKLIN, R.A., RABKLIN, J.M. - Laparoscopic tehnique for performing duodenal switch with gastric reduction. Obes. Surg., 2003, 13:263.
22. GAGNER, M., REN, C. - Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switchfor morbid obesity: early results. Obes. Surg., 2000, 10:333.
23. SCOPINARO, N., MARINARI, G.M., CAMERINI, G. - Laparoscopic standard biliopancreatic diversion: technique and preliminary results. Obes. Surg., 2002, 12:241.
24. GAGNER, M., MATTEOTTI, R. - Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg. Clin. N. Am., 2005, 85:141.
25. QUETELET, A.J. - Sur l’homme et le Developpement de ses Facultes, ou Essai de Physique Sociale, Bachelier (Paris), 1835.
26. Guidelines for laparoscopic and open surgical treatment of morbidy obesity. American Society for Bariatric Surgery and Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Obes. Surg., 2000, 10:378.
27. ROBRECHT, HGG VAN HEE - Biliopancreatic Diversion in the surgical treatment of morbid obesity. World. J. Surg., 2004, 28:435.
28. SCOPINARO, N., ADAMI, G.F., MARINARI, G.M. - Biliopancreatic diversion. World J. Surg., 1998, 22:936.
29. FOX, S.R. - The use of biliopancreatic diversion as a treatment for failed gastric partitioning in the morbidly obese. Obes. Surg., 1991, 1:89.
30. RABKIN R.A. - The duodenal switch as an increasing and highly effective operation for morbid obesity. Obes. Surg., 2004, 14:861.
31. DE WAELE, B., Reynaert, H. - Intragastric balloons for preoperative weight reduction. Obes. Surg., 2000, 10:58.
32. SCOPINARO, N., GIANNETA, E., CIVELERI, D. - Biliopancreatic bypass for obesity. I. An experimental study in dogs. Br. J. Surg., 1979, 66:613.
33. SCOPINARO, N., GIANNETA, E., CIVELLERI, D. - Two years of clinical experience with biliopancreatic bypass for obesity. Am. J. Clin. Nutr., 1980, 33:506.
34. MARCEAU, P., HOULD, S.F. - Malabsorbtive obesity surgery. Surg. Clin. N. Am., 2001, 81:801.
35. BALTASAR, A., BOU, R., MIRO, J. - Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: technique and initial experience. Obes. Surg., 2002, 12:245.
36. KIM, W.W., GAGNER, M. - Laparoscopic vs. open biliopancreatic diversion with duodenal switch: a comparative study.
J. Gastrointest. Surg., 2003, 7:552.

• Timeviewed: 5283 times