Diagnosticul intraoperator al litiazei de cale biliarã principalã prin ecografie laparoscopicã
A. Deacu, L. Alecu, I. Costan, A. Marin, Gh. Corodeanu, A. PascuStudii clinice, no. 6, 2003
* Spitalul Militar de Urgenta 'Prof. Dr. Agrippa Ionescu'
* Spitalul Militar de Urgenta 'Prof. Dr. Agrippa Ionescu'
* Spitalul Militar de Urgenta 'Prof. Dr. Agrippa Ionescu'
Introducere
Principala limitã tehnicã si diagnosticã în chirurgia laparoscopicã este reprezentatã de pierderea de cãtre chirurg a simtului tactil si de aici imposibilitatea de a efectua o evaluare completã a leziunilor, în momentul operator al explorãrii. (1)
Ecografia laparoscopicã încearcã sã remedieze din aceste limite si sã creascã acuratetea diagnosticului intraoperator.
În chirurgia laparoscopicã a litiazei biliare, colangiografia intraoperatorie - ca "standard de aur" în explorarea intraoperatorie - îsi mai pierde din valoare deoarece nu poate fi practicatã înaintea disectiei cisticului, expunand la leziuni ale CBP în disectiile dificile.
Aceastã limitã este deasemenea depãsitã de ecografia intraoperatorie care permite explorarea anatomiei cãilor biliare în orice moment al interventiei, precum si posibilitatea repetãrii acesteia ori de cate ori este necesar (2, 3).
Eforturile initiale privind folosirea ecografiei intraoperatorii sunt legate de numele autorilor japonezi Makuuchi, Hasegawa si Yamabakis (1981) si, ulterior Watanabe (1985). Utilizarea în interventiile pe sfera biliarã sunt legate initial de comunicãrile lui Jakimowiez si Ruers, în 1991 (4, 5, 6).
Scopul acestui studiu este de a arãta avantajele si limitele ecografiei intraoperatorii în diagnosticul litiazei de cale biliarã principalã, asa cum rezultã ele din experienta Sectiei de Chirurgie Generalã a Spitalului Militar de Urgentã "Prof. Dr. Agrippa Ionescu" Bucuresti.
Material si Metodã
Am efectuat un studiu prospectiv în perioada 31.03.1997 - 31.12.2002, realizand un numãr de 116 ecografii intraoperatorii laparoscopice la 878 de pacienti cu patologie în sfera hepato-biliarã.
Din acestia 202 au fost pacienti cu colecistitã acutã litiazicã si 657 cu colecistitã cronicã litiazicã, totalizand 859 colecistectomi laparoscopice.
Structura pe grupe de patologie hepato-biliarã si tipurile de operatii efectuate sunt prezentate în tabelul 1.
Pentru realizarea ecografiei laparoscopice în vederea explorãrii
cãii biliare principale, am introdus sonda de examinare pe trocarul ombilical,
iar în unele situatii, a fost necesarã introducerea unei
mici cantitãti de ser fiziologic în peritoneu, pentru a favoriza
contactul dintre sondã si structurile anatomice, în scopul
îmbunãtãtirii vizualizãrii (9).
Sonda nu trebuie sã exercite o presiune prea mare asupra pediculului hepatic deoarece colabarea CBP afecteazã mult vizualizarea acesteia (10, 11, 12). În repetate randuri am constatat, controland prin examen Doppler color cã, desi sonda era pozitionatã corect, vizualizarea nu era posibilã datoritã colabãrii coledocului .
Calea biliarã principalã trebuie urmãritã ecografic pe toatã lungimea ei din segmental pedicular, retroduodenal, retropancreatic, panã la papilã (11, 13).
Rezultate
Calitatea vizualizãrii a fost:
a) foarte bunã - 97 cazuri (83,6 %);
b) medie - 19 cazuri(16,4 %).
În perioada de început a utilizãrii ecografiei laparoscopice am avut 4 cazuri (3,4 %) în care nu am putut explora calea biliarã pe toatã lungimea ei.
Durata de examinare ecograficã a fost în medie de 10 minute (cu variatii între 5 - 20 minute), timpul fiind influentat de acumularea experientei precum si de complexitatea cazului.
Dificultãtile de examinare au fost determinate de:
a) dificultatea urmãririi în paralel atat a imaginii laparoscopice a abdomenului, cat si a imaginilor oferite de ecograf (în perioada de început, datoritã lipsei de experientã);
b) modificãri anatomice importante la nivelul pedicului hepatic care au necesitat examinãri repetate Doppler pentru diferentierea structurilor vasculare de cele nonvasculare;
Din totalul de 859 colecistectomi laparoscopice am efectuat, asa cum am arãtat, 116 ecografii intraoperatorii, adicã 13,5 %, cu urmãtoarele rezultate:
a) microcalculi în vezicula biliarã - 5 cazuri;
b) modificãri importante inflamatorii în pediculul hepatic
- 29 cazuri, din care:
- colecistite acute 12 cazuri,
- colecistite sceroatrofice 17 cazuri.
De mentionat cã în majoritatea acestor cazuri examenul Doppler ne-a permis diferentierea elementelor vasculare de cele nonvasculare si continuarea disectiei pe cale laparoscopicã, singura alternativã în caz contrar fiind conversia la chirurgia deschisã.
c) modificãri ale structurii hepatice si pancrea-tice - 11 cazuri;
d) aspecte patologice ale cãii biliare principale si ale cisticului astfel:
1. calcul inclavat în cistic - 1 caz,
2. calcul de 2 mm, flotant în coledocul terminal, fãrã dilatare de CBP - 1 caz;
3. CBP dilatat, fãrã obstructie distalã - "de pasaj" - 4 cazuri;
4. CBP îngustatã în segmental retropancreatic - 1 caz;
5. numãrul, dimensiunile si pozitiile calculilor la bolnavii cu litiazã CBP - 6 cazuri; De mentionat cã în aceste cazuri ecografia intraoperatorie laparoscopicã a putut stabili si vacuitatea CBP dupã extragerea calculilor.
6. calcul inclavat infundibulo - cistic asociat cu calcul flotant în coledoc - surprizã intraoperatorie - 1 caz;
Discutii
Cu sigurantã ecografia intraoperatorie laparos-copicã reprezintã un real progres în chirurgia hepatico-biliarã. Principalele avantaje pe care le prezintã aceasta sunt:
1. posibilitatea identificãrii cãii biliare principale înainte de disectia cisticului, este unul din principalele avantaje;
2. se poate repeta în orice moment al interventiei chirurgicale;
3. metoda este total neinvazivã fiincã nu produce iradierea pacientului, nu implicã riscul lezãrii ductelor biliare în timpul efectuãrii ei si nu se pune problema intolerantei la mediul de contrast;
4. dotarea cu dispozitive eco-Doppler permite diferentierea certã a elementelor vasculare de canalele biliare;
5. timpul de executare a manevrei este redus, deci interventia chirurgicalã nu suferã prelungiri semnificative;
6. metoda are mare sensibilitate, permitand si vizualizarea calculilor foarte mici sau a colesterolozei.
În contextul acestor performante remarcabile, în mod natural s-au nãscut discutii si studii pe loturi mari de pacienti pentru a compara ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, considerate panã nu demult ca "standardul de aur" în explorarea intraoperatorie a arborelui biliar.
Astfel, Siegel si Jakimowicz au studiat comparativ, pe loturi mari de pacienti si au ajuns la concluzia cã ecografia intraoperatorie este cu aproximativ 3 % mai sensibilã si mai specificã decat colangiografia.
Bismuth si colaboratorii pledeazã pentru colangiografie care furnizeazã date anatomice mai ample si, de asemenea dã mai multe informatii cu privire la pasajul oddian precum si a eventualelor anomalii existente la acest nivel.
În controlul eficientei dezobstructiei biliare colangiografia si ecografia intraoperatorie rãman sensibil egale, doar coledocoscopia aducand date suplimentare (12, 13). Se considerã cã cele mai bune rezultate în abordarea laparoscopicã a litiazei de cale biliarã principalã se obtin prin asocierea coledocoscopiei cu colangiografia intraoperatorie ca prim timp diagnostic sau dacã este posibil, cu ecografia intraoperatorie. Aceasta deoarece explorarea coledocoscopicã nu este posibilã decat în conditii anatomice favorabile (cistic larg sau dilatabil, vãrsarea în coledoc în unghi drept etc.) si chiar si atunci explorarea hepaticului comun este dificilã sau chiar imposibilã (2, 3, 14).
În momentul de fatã sunt considerate avantaje reale ale ecografiei intraoperatorii laparoscopice fatã de colangiografia intraoperatorie laparoscopi-cã, urmãtoarele (15).
1. ecografia se poate efectua si atunci cand, tehnic este imposibil de efectuat colangiografia - ex. Procese inflamatorii care modificã anatomia si cisticul nu poate fi identificat;
2. nu are contraindicatii legate de alergia pacientului la substanta de contrast;
3. în timpul efectuãrii ecografiei nu existã riscul lezãrii cisticului sau cãii biliare principale;
4. timpul de executie a investigatiei ecografice este mai mic decat pentru colangiografie. În unele date din literaturã timpul este cu 5 panã la 15 minute mai scurt;
5. ecografia se poate repeta oricand în timpul interventiei.
Cu toate aceste avantaje incontestabile ale ecografiei intraoperatorii, aceastã are si cateva limite:
1. necesitã dotãri tehnice speciale si costisitoare;
2. necesitã învãtarea de cãtre chirurg a elementelor de ecografie sau prezenta ecografistului;
3. obtinerea imaginilor clare depinde de pozitionarea corectã a sondei ecografice si, deci, necesitã o oarecare experientã si are o curbã de învãtare.
În comparatie cu colangiografia intraoperatorie, de asemenea este unanim acceptat cã ecografia laparoscopicã are cateva limite (16):
1. ecografia nu poate evidentia pasajul oddian;
2. este dificil de evidentiat anatomia cãilor biliare intrahepatice;
3. mai mult, ecografic laparoscopic, rareori poti vedea hepaticul comun - doar dacã care o pozitie perpendicularã pe cistic.
În concluzie, dacã comparãm ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã putem spune cã (17):
1. ecografia intraoperatorie are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat a colangio-grafiei intraoperatorii cu 3 %;
2. colangiografia intraoperatorie oferã date mai complete si mai exacte cu privire la anatomia cãilor biliare intrahepatice, sfincterul Oddi sau anomaliile acestora;
3. ecografia intraoperatorie si colangiografia au valorare egalã în controlul eficientei dezobstructiei cãii biliare principale, valoare depãsitã doar de coledocoscopie.
Concluzii
Din cele expuse mai sus se poate concluziona cã ecografia laparoscopicã se poate utiliza în cele mai diverse situatii patologice cum sunt decelarea calculilor sau explorarea anatomiei cãilor biliare, pancreasului sau ficatului. Tehnica prezintã multiple avantaje, printre care:
- sigurantã;
- rapiditate;
- aplicabilitate largã;
- acuratete înaltã;
- posibilitate de ghidare a disectiilor chirurgicale dificile.
Ecografia laparoscopicã este consideratã tehnica idealã pentru identificarea calculilor din coledoc avand o precizie de 90 - 98 %, fatã de 72 - 86 % în colangiografia intraoperatorie. Tehnica mai are si avantajul lipsei totale a invazivitãtii si a riscului de leziuni ale cisticului sau coledocului în timpul manevrei (15, 17). Performantele cresc atunci cand este folositã înainte de efectuarea coledocoscopiei, asocierea celor douã metode permitand, atunci cand pot fi folosite împreunã diagnosticarea si eliberarea CBP în totalitate miniinvaziv si cu rezultate foarte bune (18).
Ecografia laparoscopicã este consideratã a fi si o alternativã la fluorocolangiografia digitalã, avand aceeasi senzitivitate, dar ecografia este mai specificã si mai rapidã (19).
Bibliografie
1. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1997.
2. Acalovschi M. - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare; Ed. Dacia, ClujNapoca, 1994.
3. Amouyal P., Amouyal G.,Levy A et all. - Diagnosis of coledocholithiasis by endoscopic ultrasonography.Gastroenterology, 1994, 106 - 1062;
4. Vlad L. - Chirurgie hepaticã - aspecte actuale, Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj Napoca, 1993.
5. Gheazi A., Washingtom M. - Endoscopic retrograde sphincterotomy and biliary drainage. Surgical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia,1989;
6. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1994.
7. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Endoscopic Ultrasonography , Gastroenterological Endoscopy, Ed. Gwer Scientific Publications,London, 2002.
8. Friedman R.L., Phillips E.H. - Laparos-copic Common Bile Duct Exploration, In 'Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery", sub redactia W.S. Eubanks, L.L. Swanstrom, N.J. Soper., Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1997, pag. 250-264.
9. Pedersen O M, Nordgard, K, Kvinnsland, S. - Value of Sonography in Obstructive Jaundice. Limitation of bile duct caliber as an index of obstruction. Scand. J Gastroenterol. 1987, 22 - 975;
10. Cuschieri A., Leyoche E., Morino M., Croce E., Lacy A., Jakimowicz J. et all - EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy. 1999, 13 (10):952-7.
11. Norton, SA, Alderson, D. - Prospective comparation of endoscopic ultrasonography and ERCP în detection of bile duct stones. Br.J. Surg 1997, 84 - 1366;
12. L.-R Mo, M.-H. Hawahg, S.-K Yueh, J.-C Yng, C. Lin - Percutaneus transhepatic choledochoscopic electrohydraulic litotripsy of common bile dust stones. Gatrointestinal Endoscopy, 1999, 34( 2) : 122-125;
13. Fujita R., Yamamura M., Fujita Z. - Combined Endoscopic Sfinterotomi and percutaneous transhepatic cholangioscopic litotripsy. - Gastointestinal Endoscopiy, 1999, 34 ( 2.):91 -95;
14. Pineres G.,Yamakawa T., Kasugai H., Fukuda N., Ishiyama J., Sakai S., Maruno K., Mizajima N., Sunpaweravong S. - Common bile duct stones: management strategies in the laparoscopic era. Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 1998, 5(1): 97-103.
15. Heili MJ.,Wintz NK., Fowler DL. - Choledocholithiasis: endoscopic vs laparoscopic management. American Surgeon, 1999, 65(2):135-8.
16. Dragomirescu C. - Chirurgia laparos-copicã, actualitati si perspective. - Ed.Tehnica, Bucuresti, 1996.
17. Cotton P.B., Willians C.B. - Endoscopic Retrograde Colangio - Pancreatography in Practical Gastrointestinal Endoscopy, ed. a 3-a, Ed.Blackwell Scientific Publications, London. 1984; pg. 23 - 56;
18. M Grigoriu, R Palade, D. Vasile, D. Voiculescu, H. Roman - Tehnica, indicatiile si aportul coledocoscopiei in diagnosticul si tratamentul afectiunilor cailor biliare. - Chirurgia, 2003, 98 (2):167-173.
19. Kleiner B., Zellner G., Tschudi J., Klaiber C. - Simultaneous laparoscopic therapy of cholecysto and choledocholithiasis. - Schweizerische Medizinische Wochenschrift, Journal Suisse de Medicine,1998, 128 (8):285-290.
Principala limitã tehnicã si diagnosticã în chirurgia laparoscopicã este reprezentatã de pierderea de cãtre chirurg a simtului tactil si de aici imposibilitatea de a efectua o evaluare completã a leziunilor, în momentul operator al explorãrii. (1)
Ecografia laparoscopicã încearcã sã remedieze din aceste limite si sã creascã acuratetea diagnosticului intraoperator.
În chirurgia laparoscopicã a litiazei biliare, colangiografia intraoperatorie - ca "standard de aur" în explorarea intraoperatorie - îsi mai pierde din valoare deoarece nu poate fi practicatã înaintea disectiei cisticului, expunand la leziuni ale CBP în disectiile dificile.
Aceastã limitã este deasemenea depãsitã de ecografia intraoperatorie care permite explorarea anatomiei cãilor biliare în orice moment al interventiei, precum si posibilitatea repetãrii acesteia ori de cate ori este necesar (2, 3).
Eforturile initiale privind folosirea ecografiei intraoperatorii sunt legate de numele autorilor japonezi Makuuchi, Hasegawa si Yamabakis (1981) si, ulterior Watanabe (1985). Utilizarea în interventiile pe sfera biliarã sunt legate initial de comunicãrile lui Jakimowiez si Ruers, în 1991 (4, 5, 6).
Scopul acestui studiu este de a arãta avantajele si limitele ecografiei intraoperatorii în diagnosticul litiazei de cale biliarã principalã, asa cum rezultã ele din experienta Sectiei de Chirurgie Generalã a Spitalului Militar de Urgentã "Prof. Dr. Agrippa Ionescu" Bucuresti.
Material si Metodã
Am efectuat un studiu prospectiv în perioada 31.03.1997 - 31.12.2002, realizand un numãr de 116 ecografii intraoperatorii laparoscopice la 878 de pacienti cu patologie în sfera hepato-biliarã.
Din acestia 202 au fost pacienti cu colecistitã acutã litiazicã si 657 cu colecistitã cronicã litiazicã, totalizand 859 colecistectomi laparoscopice.
Structura pe grupe de patologie hepato-biliarã si tipurile de operatii efectuate sunt prezentate în tabelul 1.
| Tabel 1 - Structura pe tipuri de patologie a lotului studiat | |||
Nr. crt. |
Diagnostic |
Nr. de cazuri |
Tip de operatie laparoscopica |
1 |
Colecistita litiaza cronica | 612 |
Colecistectomie (variantã retrogradã sau bipolarã) |
2 |
Colecistita sceroatrofica litiazica | 45 |
Colecistectomie retrogradã |
3 |
Colecistita acuta litiazica | 202 |
Colecistectomie (variantã retrogradã sau bipolarã) |
4 |
Colecistita cronica - colesteroloza | 8 |
Colecistectomie (variantã retrogradã sau bipolarã) |
5 |
Hepatita cronica activa | 2 |
Laparoscopie exploratorie; Biopsie hepaticã |
6 |
Icter mecanic litiazic | 6 |
Explorare CBP cu extragerea calculilor coledocieni transcicstic (Ghidat sau nu coledocoscopic);drenaj biliar extern transcistic; colecistectomie retrogradã |
| Am recurs la ecografia laparoscopicã intraoperatorie ca alternativã
la colangiografia intraoperatorie în urmãtoarele situatii: 1. - pentru identificarea aspectelor anatomice modificate inflamator în triunghiul lui Calot si pentru dirijarea disectiei. 2. - conditii intraoperatorii de suspiciune de litiazã de coledoc (7,8): a) cale biliarã principalã dilatatã; b) coledoc cu pereti îngrosati; c) cistic larg si scurt; d) calculi mici în vezicula biliarã. 3. - patologie pancreato-hepaticã asociatã. Am utilizat ecograful Aloka SSD2000 model U.S.D. - 124C, un transductor linear cu caracteristicile prezentate în tabelul 2. Am avut posibilitatea efectuãrii examenului Doppler color si spectral important în identificarea structurilor vasculare în timpul interventiei operatorii laparoscopice. |
|
|||||||||||||||||||
Sonda nu trebuie sã exercite o presiune prea mare asupra pediculului hepatic deoarece colabarea CBP afecteazã mult vizualizarea acesteia (10, 11, 12). În repetate randuri am constatat, controland prin examen Doppler color cã, desi sonda era pozitionatã corect, vizualizarea nu era posibilã datoritã colabãrii coledocului .
Calea biliarã principalã trebuie urmãritã ecografic pe toatã lungimea ei din segmental pedicular, retroduodenal, retropancreatic, panã la papilã (11, 13).
Rezultate
Calitatea vizualizãrii a fost:
a) foarte bunã - 97 cazuri (83,6 %);
b) medie - 19 cazuri(16,4 %).
În perioada de început a utilizãrii ecografiei laparoscopice am avut 4 cazuri (3,4 %) în care nu am putut explora calea biliarã pe toatã lungimea ei.
Durata de examinare ecograficã a fost în medie de 10 minute (cu variatii între 5 - 20 minute), timpul fiind influentat de acumularea experientei precum si de complexitatea cazului.
Dificultãtile de examinare au fost determinate de:
a) dificultatea urmãririi în paralel atat a imaginii laparoscopice a abdomenului, cat si a imaginilor oferite de ecograf (în perioada de început, datoritã lipsei de experientã);
b) modificãri anatomice importante la nivelul pedicului hepatic care au necesitat examinãri repetate Doppler pentru diferentierea structurilor vasculare de cele nonvasculare;
Din totalul de 859 colecistectomi laparoscopice am efectuat, asa cum am arãtat, 116 ecografii intraoperatorii, adicã 13,5 %, cu urmãtoarele rezultate:
a) microcalculi în vezicula biliarã - 5 cazuri;
b) modificãri importante inflamatorii în pediculul hepatic
- 29 cazuri, din care:
- colecistite acute 12 cazuri,
- colecistite sceroatrofice 17 cazuri.
De mentionat cã în majoritatea acestor cazuri examenul Doppler ne-a permis diferentierea elementelor vasculare de cele nonvasculare si continuarea disectiei pe cale laparoscopicã, singura alternativã în caz contrar fiind conversia la chirurgia deschisã.
c) modificãri ale structurii hepatice si pancrea-tice - 11 cazuri;
d) aspecte patologice ale cãii biliare principale si ale cisticului astfel:
1. calcul inclavat în cistic - 1 caz,
2. calcul de 2 mm, flotant în coledocul terminal, fãrã dilatare de CBP - 1 caz;
3. CBP dilatat, fãrã obstructie distalã - "de pasaj" - 4 cazuri;
4. CBP îngustatã în segmental retropancreatic - 1 caz;
5. numãrul, dimensiunile si pozitiile calculilor la bolnavii cu litiazã CBP - 6 cazuri; De mentionat cã în aceste cazuri ecografia intraoperatorie laparoscopicã a putut stabili si vacuitatea CBP dupã extragerea calculilor.
6. calcul inclavat infundibulo - cistic asociat cu calcul flotant în coledoc - surprizã intraoperatorie - 1 caz;
|
|
|
Cu sigurantã ecografia intraoperatorie laparos-copicã reprezintã un real progres în chirurgia hepatico-biliarã. Principalele avantaje pe care le prezintã aceasta sunt:
1. posibilitatea identificãrii cãii biliare principale înainte de disectia cisticului, este unul din principalele avantaje;
2. se poate repeta în orice moment al interventiei chirurgicale;
3. metoda este total neinvazivã fiincã nu produce iradierea pacientului, nu implicã riscul lezãrii ductelor biliare în timpul efectuãrii ei si nu se pune problema intolerantei la mediul de contrast;
4. dotarea cu dispozitive eco-Doppler permite diferentierea certã a elementelor vasculare de canalele biliare;
5. timpul de executare a manevrei este redus, deci interventia chirurgicalã nu suferã prelungiri semnificative;
6. metoda are mare sensibilitate, permitand si vizualizarea calculilor foarte mici sau a colesterolozei.
În contextul acestor performante remarcabile, în mod natural s-au nãscut discutii si studii pe loturi mari de pacienti pentru a compara ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã, considerate panã nu demult ca "standardul de aur" în explorarea intraoperatorie a arborelui biliar.
Astfel, Siegel si Jakimowicz au studiat comparativ, pe loturi mari de pacienti si au ajuns la concluzia cã ecografia intraoperatorie este cu aproximativ 3 % mai sensibilã si mai specificã decat colangiografia.
Bismuth si colaboratorii pledeazã pentru colangiografie care furnizeazã date anatomice mai ample si, de asemenea dã mai multe informatii cu privire la pasajul oddian precum si a eventualelor anomalii existente la acest nivel.
În controlul eficientei dezobstructiei biliare colangiografia si ecografia intraoperatorie rãman sensibil egale, doar coledocoscopia aducand date suplimentare (12, 13). Se considerã cã cele mai bune rezultate în abordarea laparoscopicã a litiazei de cale biliarã principalã se obtin prin asocierea coledocoscopiei cu colangiografia intraoperatorie ca prim timp diagnostic sau dacã este posibil, cu ecografia intraoperatorie. Aceasta deoarece explorarea coledocoscopicã nu este posibilã decat în conditii anatomice favorabile (cistic larg sau dilatabil, vãrsarea în coledoc în unghi drept etc.) si chiar si atunci explorarea hepaticului comun este dificilã sau chiar imposibilã (2, 3, 14).
În momentul de fatã sunt considerate avantaje reale ale ecografiei intraoperatorii laparoscopice fatã de colangiografia intraoperatorie laparoscopi-cã, urmãtoarele (15).
1. ecografia se poate efectua si atunci cand, tehnic este imposibil de efectuat colangiografia - ex. Procese inflamatorii care modificã anatomia si cisticul nu poate fi identificat;
2. nu are contraindicatii legate de alergia pacientului la substanta de contrast;
3. în timpul efectuãrii ecografiei nu existã riscul lezãrii cisticului sau cãii biliare principale;
4. timpul de executie a investigatiei ecografice este mai mic decat pentru colangiografie. În unele date din literaturã timpul este cu 5 panã la 15 minute mai scurt;
5. ecografia se poate repeta oricand în timpul interventiei.
Cu toate aceste avantaje incontestabile ale ecografiei intraoperatorii, aceastã are si cateva limite:
1. necesitã dotãri tehnice speciale si costisitoare;
2. necesitã învãtarea de cãtre chirurg a elementelor de ecografie sau prezenta ecografistului;
3. obtinerea imaginilor clare depinde de pozitionarea corectã a sondei ecografice si, deci, necesitã o oarecare experientã si are o curbã de învãtare.
În comparatie cu colangiografia intraoperatorie, de asemenea este unanim acceptat cã ecografia laparoscopicã are cateva limite (16):
1. ecografia nu poate evidentia pasajul oddian;
2. este dificil de evidentiat anatomia cãilor biliare intrahepatice;
3. mai mult, ecografic laparoscopic, rareori poti vedea hepaticul comun - doar dacã care o pozitie perpendicularã pe cistic.
În concluzie, dacã comparãm ecografia intraoperatorie laparoscopicã cu colangiografia intraoperatorie laparoscopicã putem spune cã (17):
1. ecografia intraoperatorie are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat a colangio-grafiei intraoperatorii cu 3 %;
2. colangiografia intraoperatorie oferã date mai complete si mai exacte cu privire la anatomia cãilor biliare intrahepatice, sfincterul Oddi sau anomaliile acestora;
3. ecografia intraoperatorie si colangiografia au valorare egalã în controlul eficientei dezobstructiei cãii biliare principale, valoare depãsitã doar de coledocoscopie.
Concluzii
Din cele expuse mai sus se poate concluziona cã ecografia laparoscopicã se poate utiliza în cele mai diverse situatii patologice cum sunt decelarea calculilor sau explorarea anatomiei cãilor biliare, pancreasului sau ficatului. Tehnica prezintã multiple avantaje, printre care:
- sigurantã;
- rapiditate;
- aplicabilitate largã;
- acuratete înaltã;
- posibilitate de ghidare a disectiilor chirurgicale dificile.
Ecografia laparoscopicã este consideratã tehnica idealã pentru identificarea calculilor din coledoc avand o precizie de 90 - 98 %, fatã de 72 - 86 % în colangiografia intraoperatorie. Tehnica mai are si avantajul lipsei totale a invazivitãtii si a riscului de leziuni ale cisticului sau coledocului în timpul manevrei (15, 17). Performantele cresc atunci cand este folositã înainte de efectuarea coledocoscopiei, asocierea celor douã metode permitand, atunci cand pot fi folosite împreunã diagnosticarea si eliberarea CBP în totalitate miniinvaziv si cu rezultate foarte bune (18).
Ecografia laparoscopicã este consideratã a fi si o alternativã la fluorocolangiografia digitalã, avand aceeasi senzitivitate, dar ecografia este mai specificã si mai rapidã (19).
Bibliografie
1. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1997.
2. Acalovschi M. - Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare; Ed. Dacia, ClujNapoca, 1994.
3. Amouyal P., Amouyal G.,Levy A et all. - Diagnosis of coledocholithiasis by endoscopic ultrasonography.Gastroenterology, 1994, 106 - 1062;
4. Vlad L. - Chirurgie hepaticã - aspecte actuale, Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj Napoca, 1993.
5. Gheazi A., Washingtom M. - Endoscopic retrograde sphincterotomy and biliary drainage. Surgical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia,1989;
6. Duca S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1994.
7. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Endoscopic Ultrasonography , Gastroenterological Endoscopy, Ed. Gwer Scientific Publications,London, 2002.
8. Friedman R.L., Phillips E.H. - Laparos-copic Common Bile Duct Exploration, In 'Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery", sub redactia W.S. Eubanks, L.L. Swanstrom, N.J. Soper., Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1997, pag. 250-264.
9. Pedersen O M, Nordgard, K, Kvinnsland, S. - Value of Sonography in Obstructive Jaundice. Limitation of bile duct caliber as an index of obstruction. Scand. J Gastroenterol. 1987, 22 - 975;
10. Cuschieri A., Leyoche E., Morino M., Croce E., Lacy A., Jakimowicz J. et all - EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy. 1999, 13 (10):952-7.
11. Norton, SA, Alderson, D. - Prospective comparation of endoscopic ultrasonography and ERCP în detection of bile duct stones. Br.J. Surg 1997, 84 - 1366;
12. L.-R Mo, M.-H. Hawahg, S.-K Yueh, J.-C Yng, C. Lin - Percutaneus transhepatic choledochoscopic electrohydraulic litotripsy of common bile dust stones. Gatrointestinal Endoscopy, 1999, 34( 2) : 122-125;
13. Fujita R., Yamamura M., Fujita Z. - Combined Endoscopic Sfinterotomi and percutaneous transhepatic cholangioscopic litotripsy. - Gastointestinal Endoscopiy, 1999, 34 ( 2.):91 -95;
14. Pineres G.,Yamakawa T., Kasugai H., Fukuda N., Ishiyama J., Sakai S., Maruno K., Mizajima N., Sunpaweravong S. - Common bile duct stones: management strategies in the laparoscopic era. Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 1998, 5(1): 97-103.
15. Heili MJ.,Wintz NK., Fowler DL. - Choledocholithiasis: endoscopic vs laparoscopic management. American Surgeon, 1999, 65(2):135-8.
16. Dragomirescu C. - Chirurgia laparos-copicã, actualitati si perspective. - Ed.Tehnica, Bucuresti, 1996.
17. Cotton P.B., Willians C.B. - Endoscopic Retrograde Colangio - Pancreatography in Practical Gastrointestinal Endoscopy, ed. a 3-a, Ed.Blackwell Scientific Publications, London. 1984; pg. 23 - 56;
18. M Grigoriu, R Palade, D. Vasile, D. Voiculescu, H. Roman - Tehnica, indicatiile si aportul coledocoscopiei in diagnosticul si tratamentul afectiunilor cailor biliare. - Chirurgia, 2003, 98 (2):167-173.
19. Kleiner B., Zellner G., Tschudi J., Klaiber C. - Simultaneous laparoscopic therapy of cholecysto and choledocholithiasis. - Schweizerische Medizinische Wochenschrift, Journal Suisse de Medicine,1998, 128 (8):285-290.