Diagnosticul clinico-paraclinic al adenocarcinomului de jonctiune eso-gastricã

Introducere
Adenocarcinomul (AC) de jonctiune esogastricã (JEG) reprezintã o entitate aparte cu o ratã de crestere alarmantã în lumea vesticã si în ultima vreme si la noi. În anul 2000 Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii si Agentia Internationalã pentru Cercetarea Cancerului stabilesc urmãtoarele criterii de încadrare a AC de JEG:
- AC ce strãbat JEG sunt denumite AC de JEG fãrã a tine seama de locul cu volum tumoral mai mare;
- AC localizate în întregime deasupra JEG sunt considerate adenocarcinoame esofagiene;
- AC localizate în întregime sub JEG sunt considerate AC gastrice proximale sau corporeale în functie de mãrimea lor.
Clasificarea lui Siewert si Stein pentru AC de JEG este din ce în ce mai acceptatã, subliniind heterogenitatea tumoralã si necesitatea unei abordãri chirurgicale diferite.În 1998, Siewert si Stein au definit AC de JEG ca tumorile al cãror epicentru se gãseste în limitele a 5 cm proximal sau distal de JEG. Au fost identificate 3 entitãti distincte.
- tipul I - AC ale esofagului distal localizate la 1-5cm deasupra JEG, dezvoltate pe zone de metaplazie intestinalã specializatã (MI) - esofag Barrett (EB);
- tipul II - adevãrate carcinoame cardiale situate la 1 cm proximal si 2cm distal de JEG, dezvoltate pe epiteliul cardial sau pe segment scurt de metaplazie jonctionalã;
- tipul III - carcinoame gastrice subcardiale care infiltreazã JEG, esofagul distal sau amândouã, situate la 2-5cm distal de cardie.
Desi carcinoamele dezvoltate în vecinãtatea JEG au câteva caracteristici comune, fiecare tip prezintã caracteristici morfologice si epidemiologice distincte.Pacientii cu tipul tumoral I prezintã frecvent o hernie hiatalã (HH) asociatã si un istoric lung de BRGE. MI ce caracterizeazã EB este prezentã la 80% dintre pacientii cu tipul I, 40% la tipul II si 10% la tipul III. EB reprezintã una dintre complicatiile bolii de reflux (BRGE), iar semnificatia lui patologicã este legatã de posibilitatea aparitiei AC.
Actual, MI este consideratã cel mai important factor de risc pentru aparitia displaziei si a AC de JEG. Displazia este interpretatã ca precursoare a cancerului invaziv, iar displazia high-grade (HGD) este frecvent asociatã cu AC.
În ciuda supravegherii endoscopice a EB, cel mai frecvent AC se diagnosticheazã în faze avansate când tumora a invadat musculara proprie si adventicea, chiar si organele vecine sau are metastaze ganglionare. Circa 20% dintre pacienti au tumori nerezecabile datoritã metastazelor la distantã sau conditiei medicale precare în momentul diagnosticului.

Diagnostic clinic
În stadii avansate simptomatologia este caracterizatã prin semnele stenozei esofagiene sau ale complicatiilor tumorale: disfagie progresivã, scãdere ponderalã, astenie fizicã, hematemezã (HDS), anemie cronicã.Deoarece AC de JEG incipient este asimptomatic, detectarea în stadii precoce si curabile poate fi realizatã numai prin supravegherea endoscopicã a EB.
La pacientii cu EB simptomatologia de reflux este sãracã; în ciuda expunerii crescute la reflux prezenta epiteliului columnar are un rol protectiv în aparitia simptomatologiei.(1) 25% din pacientii cu EB descoperit endoscopic nu au simptome esofagiene.(2) La unii pacienti cu EB disfagia poate fi primul semn de boalã, prin deficit de motilitate esofagianã sau prin aparitia stenozei peptice esofagiene - altã particularitate de cicatrizare a leziunilor de esofagitã ce însotesc frecvent EB.
Metoda de diagnostic al EB este reprezentatã de examenul histopatologic al pieselor de biopsie endoscopicã. Epiteliul columnar caracteristic endoscopic pentru EB se depisteazã prin ascensiunea jonctiunii scuamo-columnare - linia Z - deasupra cardiei, reperatã prin marginea proximala a faldurilor mucoasei gastrice.(fig. 1) Jonctiunea scuamo-columnarã poate fi regulatã, sub forma unor prelungiri digitiforme sau unor extensii în limbi de flãcãri si rareori insule de epiteliu columnar pot exista în epiteliul scuamos - EB insular. Epiteliul columnar are un aspect plat sau catifelat, fin granular ori viliform asemãnãtor unei gastrite atrofice, lãsând sã se vadã vasele prin transparentã. AC incipient apare ca ulcer liniar de mici dimensiuni, masã vegetantã sau leziune infiltrativ stenozantã.
JEG mucoasã care în mod normal se gãseste în dreptul SEI, nu corespunde JEG anatomice, ci la 1-2 cm deasupra ei. Astfel, ultimii 1-2 cm ai esofagului distal sunt cãptusiti de epiteliu columnar de tip cardial sau fundic. Initial, majoritatea endoscopistilor suspectau EB doar când înaltimea epiteliului columnar era mai mare de 2 cm. Dar, deoarece s-a demonstrat posibilitatea aparitiei MI la nivelul ultimilor 2 cm ai esofagului distal, definirea EB a fost extinsã pentru a cuprinde si pacientii cu segment scurt de EB. Totusi, aspectul endoscopic de EB nu implicã MI decât la 25% din cazuri.(3)
Actual, orice epiteliu columnar vizibil endoscopic la nivelul esofagului este considerat sugestiv pentru EB si trebuie biopsiat, dar numai prezenta MI pune diagnosticul de EB.(4)

Un consens general în ceea ce priveste evaluarea endos-copicã a lungimii segmentului de EB vizualizat s-a realizat prin introducerea criteriilor Praga C&M. Aceste criterii se referã la evaluarea circumferentialã C si la maximum de extindere al segmentului Barrett M vizualizat endoscopic ca si markeri endoscopici ai EB.(5)
Pentru confirmare biopticã, excluderea displaziei si a malignitãtii sunt necesare recoltarea de biopsii multiple, etajate: pentru segmentul columnar mai lung de 3 cm câte o biopsie din fiecare cadran la 2 cm interval, iar pentru segmentul mai scurt de 3 cm câte o biopsie din fiecare cadran la 1cm interval pentru a exclude displazia sau carcinomul in situ.(fig. 2) Utilizarea coloratiilor intravitale: solutia Lugol, albastru metilen, indigo carmin, albastru de toluidinã îmbunãtãteste rata de diagnostic prin biopsierea tintitã. Colorarea intravitalã permite diagnosticarea EB si a zonelor de HGD si selectionarea pacientilor pentru diferite tipuri de supraveghere sau optiuni terapeutice. Aceste solutii au o mare acuratete pentru colorarea selectivã a epiteliului columnar specializat ce defineste EB. Albastru de metilen identificã MI în segmentul lung >3 cm, dar nu e o metodã eficientã pentru segmentul scurt de EB.(6)
Examenul histopatologic al pieselor de biopsie endoscopicã este singura metodã de diagnostic al EB, de diagnostic precoce al AC si de evaluare a riscului de aparitie a neoplaziei în epiteliul displazic. Dacã biopsiile esofagiene prezintã epiteliu specializat cu celule caliciforme sau epiteliu columnar ce acoperã glande submucoase sau ducte sau epiteliul multistratificat atunci se stabileste diagnosticul de EB. Alte aspecte frecvent asociate cu EB sunt: atrofia criptelor, dezorganizarea acestora, prezenta si extensia MI incomplete, (cuprinzând >50% din cripte), detectarea epiteliului scuamos deasupra criptelor cu MI, glande/ducte esofagiene, prezenta glandelor hibride (glande profunde cu MI în portiunea superficialã). De fapt, mucoasa scuamoasã ce acoperã cripte cu MI, glande hibride si glande /ducte esofagiene au fiecare specificitate de 100% pentru EB. Acestea constituie elemente de diagnostic diferential al EB cu metaplazia cardialã. (7)
Specificitatea celulelor caliciforme pentru MUC-1 si MUC-6 este de 90% pentru EB, dar sensibilitatea redusã a acestor teste IHC limiteazã utilizarea lor în practica clinicã.
MI pe segment scurt de EB este diagnosticatã dificil prin coloratii uzuale si nici IHC pentru CK7/20 nu poate constitui metoda de diagnostic pentru segmentul scurt de EB datoritã sensibilitãtii reduse (30%).(8)
În absenta celulelor caliciforme, testele imunohisto-chimice pozitive pentru markerii intestinali ai MI: CDX2 - marker intestinal precoce, MUC2 - marker al celulelor caliciforme si Villin - marker intestinal tardiv pot predicta prezenta MI în altã parte a epiteliului columnar sau aparitia metaplaziei intestinale într-un timp scurt.(9)
În cazul tumorilor avansate, EDS permite localizarea precisã a tumorii, de cele mai multe ori doar al polului cranial deoarece stenoza tumoralã nu permite trecerea endoscopului, iar prin biopsia tumoralã se realizeazã studiul histopatologic tumoral. (fig. 3) În cazul în care stenoza tumoralã este fransisabilã, vizualizarea retroflexã a stomacului dupã distensia cu aer, poate evidentia invazia gastricã proximalã ceea ce orienteazã asupra necesitãtii interpozitiei intestinale dupã esofagogastrectomie. (fig. 4) Prin biopsia tumoralã se realizeazã studiul histopatologic tumoral în ceea ce priveste tipul, gradingul, prezenta MI, etc. (fig. 5, fig. 6)

Diagnosticul displaziei
Diagnosticul de displazie se bazeazã pe modificãrile citologice si arhitecturale care se asociazã cu risc crescut de progresie spre cancer. Din punct de vedere citologic existã o pierdere a polaritãtii nucleare, hipercromazie, pleomorfism nuclear, scãderea producerii de mucus, numãr crescut de mitoze. Arhitectural apar glande înmugurite, ramificate, aglomerate. Au fost identificate douã tipuri principale de displazie:
· tipul I - displazia adenomatoasã care nu diferã de cea intâlnitã în adenoamele colice, cu aglomerãri nucleare si pseudostratificare;
· tipul II - displazia hiperplazicã caracterizatã prin nuclei mari localizati bazal cu micã tendintã la stratificare.
Clasificarea displaziei dupã Riddell din 1983:
Displazie negativã - arhitecturã în limite normale usoara hipercromazie si/sau pleomorfism nuclear
Displazie incertã - În ariile vecine eroziunilor sau ulceratiilor modificãrile inflamatorii reactive pot face dificilã diferentierea de displazia low-grade (LGD). Adevãrata displazie se caracterizeazã prin hipercromazie, aglomerãri nucleare si cresterea taliei nucleare.
Displazie pozitivã - arhitecturã si citologie anormale ce sugereazã transformarea neoplazicã.
LGD - arhitectura tinde sã fie conservatã cu deformãri minime. Stratificarea nuclearã este pãstratã în partea inferioarã a glandelor, fãrã a atinge suprafata luminalã, iar celulele caliciforme si cele mucoase sunt semnificativ reduse. Anormalitãtile celulare se extind la suprafata mucoasei.(fig. 7)
HGD - apar modificãri arhitecturale marcate cu cripte înmugurite, ramificate, cu aspect vilos al mucoasei sau formarea de punti celulare intraluminale cu aspect cribriform al glandelor. Stratificarea nuclearã tinde sã se extindã la întreaga grosime a epiteliului, celulele caliciforme si cele mucoase sunt de regulã absente.
Carcinomul intramucos - invadeazã membrana bazalã si lamina proprie, dar nu strãbate muscularis mucosae.(fig. 8)
AC invaziv incipient este caracterizat prin prezenta celulelor carcinomatoase unice sau în grupuri care au strãbãtut membrana bazalã infiltrând lamina proprie sau muscularis mucosae.(10)
În vederea stabilirii conduitei terapeutice, dupã confirmarea histopatologicã a malignitãtii se impune extinderea explorãrilor (echoendoscopie, tomografie computerizatã) pentru aprecierea stadiului evolutiv.

Supravegherea endoscopicã a evolutiei displaziei
Având în vedere rezultatele modeste ale tratamentului la pacientii cu AC avansat si cã 46% din pacientii operati pentru AC au pe piesele de esofagectomie MI asociatã, supravegherea endoscopicã a EB, desi controvesatã, este necesarã pentru depistarea leziunilor displazice si AC incipient când existã cele mai mari sanse de vindecare.(11)
Desi doar leziunile displazice sunt considerate stãri pre-maligne, iar EB degenereazã doar la 10% dintre pacientii urmãriti monitorizarea endoscopicã a EB este practicatã pe scarã largã.
Aparitia displaziei este strâns legatã de vârsta pacientului si de lungimea segmentului de EB - în segmentul scurt este de 8%, în timp ce în segmentul lung este de 24%. Markerii endoscopici ai displaziei sunt: esofagita severã, formatiunile protruzive la nivelul mucoasei, ulcerul Barrett si stricturile esofagiene. Pacientii care prezintã cel putin unul dintre acesti markeri endoscopici au un risc de 6,7 ori mai mare de a dezvolta HGD si AC, iar la cei cu doi sau mai multi markeri riscul creste la 14.(12)
Protocolul actual de supraveghere endoscopicã se bazeazã pe gradul displaziei. ACG (American College of Gastro-enterology) recomandã screening endoscopic la pacientii peste 50 ani, cu simptome ale BRGE - cei cu EB trebuie tratati cu PPI pentru simptomele BRGE si supravegheati endoscopic la 3 ani în absenta displaziei. Dacã LGD este confirmatã, se recomandã endoscopie anualã pânã la disparitia displaziei. Deoarece HGD constituie principalul factor de risc al AC, descoperirea acestei leziuni impune o supraveghere intensã la 3 luni sau interventie chirurgicalã sau endoscopicã având în vedere ca 40-50% dintre pacientii dezvoltã AC în urmãtorii 5 ani.(13)
Protocolul de biopsiere la pacientii cu leziuni displazice impune utilizarea unor pense de biopsie cu capacitate mare, dar leziunile displazice si AC pot scãpa diagnosticului, dat fiind faptul cã doar 3,5% din suprafata mucoasã este biopsiatã.(14)
Cromoendoscopia cu albastru de metilen este o metodã ieftinã si eficientã pentru biopsierea tintitã si poate fi utilizatã în supravegherea endoscopicã a EB, dar studii recente au arãtat cã albastrul de metilen induce alterãri oxidative ale ADN-ului epiteliului columnar si are o sensibilitate mai micã în detectarea displaziei fatã de biopsierea randomizatã.(15)
Datoritã sensibilitãtii reduse autoflorescenta (21%) si cromoendoscopia (37%) nu constituie tehnici potrivite pentru reducerea numãrului de biopsii necesare depistãrii focarelor de HGD si AC. Examinarea endoscopicã atentã si biopsierea randomizatã constituie standardul de aur în supravegherea EB.(16)
Totusi, se pare cã programele de supraveghere a EB bazate pe factorii de risc curenti - prezenta esofagitei severe, a ulcerului Barrett, a formatiunilor protruzive mucoase sau stricturilor - nu influenteazã mortalitatea prin AC de JEG.(17)
Supravegherea endoscopicã a EB la 3 ani, a displaziei anual si a HGD la 3 luni, nu pare sã prezinte avantaje datoritã ratei de recurentã si mortalitãtii crescute determinate de cresterea numãrului de esofagectomii; este costisitoare si conferã o calitate a vietii mai scãzutã fatã de pacientii nesupravegheati endoscopic.(18)
Având în vedere riscul mic de malignizare al EB (0,5-1%) pe an de supraveghere endoscopicã, intervalul de supraveghere la care metoda ar fi cost efectivã este de 5 ani.(19)
Aplicarea la scarã largã a programelor de supraveghere endoscopicã nu este cost efectivã mai ales pentru populatiile cu frecventã micã a EB si a displaziei.(20)
Deoarece 40% din pacientii cu HGD au cancer ocult pe piesele de esofagectomie este necesar pentru ca aceste programe sã fi efective, sã utilizeze metode mai precise de selectie a pacientilor cu risc de progresie spre adeno-carcinom.(21)
Imunohistochimia (IHC) mucinelor mucoasei, citokera-tinelor, studiul anomaliilor ciclului celular ca si modificãrile genetice pot constitui metode de urmãrire ale progresiei displaziei.
Asocierea dintre producerea aberantã de MUC6 a celulelor caliciforme si prezenta AC sugereazã cã IHC pentru MUC6 poate fi utilã pentru stratificarea riscului de malignizare mai ales în EB cu segment scurt.(22)
Imunofenotipul CK7+/CK20- este asociat cu AC dezvoltat pe EB, constituind un criteriu de încadrare în tipul tumoral I.(23)
Cresterea densitãtii microvasculare determinate IHC caracterizeazã transformarea MI in AC. Expresia factorului de crestere endotelial (VEGF) creste de-a lungul progresiei MI - displazie - AC, alterarea angiogenezei fiind un eveniment precoce în aceasta secventã. Faza de neovascularizatie poate precede cresterea tumoralã, dat fiind faptul cã expresia VEGF la nivelul HGD si AC invaziv nu prezintã diferente statistice. (24)
10,9% din pacientii cu EB prezintã supraexpresia proteinei p53 si cresterea indicelui de proliferare Ki-67 având un risc crescut de malignizare si necesitând o supreveghere atentã. Aceste teste IHC pot constitui criterii de stratificare a pacientilor cu EB pentru stabilirea conduitei terapeutice.(25)
Expresia Survivin, membru al familiei de inhibitori ai apoptozei poate fi consideratã drept biomarker al dezvoltãrii AC pe EB putând face diferenta între EB “linistit“, displazie si AC.(26)
Spectroscopia cu rezonantã magneticã a biopsiilor endos-copice combinatã cu analiza statisticã conferã un diagnostic cu o înaltã acuratete pentru diferentierea epiteliului normal, EB si AC. Au fost identificate prin aceasta metodã câteva categorii spectrale ale EB reflectând riscul fiecãreia de transformare malignã.(27)
Morfometria computerizatã pe piesele biopsice este o metodã validã de determinare a gradului displaziei în EB, iar cuantificarea histomorfometricã a texturii nucleare la pacientii cu HGD poate prevede progresia spre AC.(28)
Citometria în flux a ADN-ului si imunohistochimia pentru p53 aratã o crestere semnificativã de-a lungul secventei displazie absentã - indefinitã - LGD - HGD - AC, de aceea IHC pentru p53 ar putea constitui un biomarker al riscului de malignizare al EB. Citometria în flux a ADN-ului epiteliului columnar poate diferentia neoplazia incipientã de modificãrile morfologice reactive sau reparative.(29)
Analiza ADN-ului prin citometrie imagisticã pe piesele de biopsie fixate în formol este o metodã de depistare a anomaliilor ADN-ului si are o sensibilitate mai mare de predictie a progresiei maligne decât HGD diagnosticatã histopatologic, putând fi utilã în stratificarea pacientilor cu displazie.(30)
Pierderea heterozigozitãtii pentru unele situs-uri genice (DCC, APC, p53) sunt evenimente ce apar precoce în carcinogeneza EB; în consecintã, aceste anomalii ar putea fi considerate potentiali biomarkeri ai progresiei neoplaziei la pacientii cu EB aflati în supraveghere endoscopicã si histologicã. (31)
Analiza expresiei unui numãr limitat si înalt selectionat de gene utilizând RT-PCR (reverse transcriptase- polimerase chain reaction) combinatã cu metode bioinformatice (analiza liniarã discriminantã si regresia logisticã) poate avea utilitate clinicã în managementul pacientilor cu EB, deoarece permite identificarea modificãrilor genetice de-a lungul progresiei neoplazice.(32)
Clasificarea molecularã a pacientilor cu EB pe seama expresiei unui panel de gene implicate în carcinogeneza gastrointestinalã poate avea importantã clinicã pentru diagnosticul si tratamentul acestor pacienti.(33)
Monitorizarea evolutiei endobioptice, desi grevatã de multe inconveniente legate de interpretarea endoscopicã, recoltarea biopsiilor si de diagnosticul histopatologic permite diagnosticul displaziei si al carcinomului în stadiul incipient, modificând radical prognosticul.In afara endos-copiei standard cu examen histologic sunt agreate si alte metode de diagnostic: citologia exfoliativã cu recoltare prin periaj esofagian, depistarea carcinomului submucos în ariile de displazie prin ecografie endoscopicã, etc.
Studiul citologic esofagian prezintã unele avantaje fatã de biopsia endoscopicã în diagnosticul si monitorizarea displaziei. Deoarece focarele de displazie pot fi dificil de identificat pe cale endoscopicã, ele pot lipsi din specimenele rezultate prin biopsiere randomizatã. Celulele displazice au tendintã mare la exfoliere, iar specimenele obtinute prin perierea esofagului permit depistarea unor leziuni invizibile endoscopic. Citologia prin periere este o tehnicã utilã pentru depistarea HGD si a AC, în timp ce depistarea LGD este dificilã prin aceastã metodã. (34)
Hibridizarea in situ prin fluorescentã pe piesele de periaj esofagian pentru unele situsuri genice 8q24, 9p21, 17q11.2, si 20q13.2 îmbunãtãteste rata de diagnostic pentru LGD - sensibilitate 70%, respectiv 84% pentru HGD si 94% pentru AC fatã de examenul citologic simplu.(35)

Detectarea neoplaziei intraepiteliale
Malignizarea incipientã a EB frecvent nu este vizibilã endos-copic si de aceea poate evolua nedetectatã pânã când boala progreseazã spre AC invaziv. În mod obisnuit, detectarea displaziei si a cancerului la pacientii cu EB se realizeazã cu ajutorul biopsiilor randomizate obtinute în timpul endos-copiei conventionale standard. Aceste biopsii contin o foarte micã suprafatã din segmentul de EB, displazia si AC pot fi omise cu usurintã, mai ales în cazul mucoasei Barrett plate. Ariile de HGD si AC sunt de dimensiuni mici (cca 1cm²), iar biopsierea lor poate fi dificilã.(36)
Un numãr mare de noi tehnici imagistice sunt în curs de evaluare la pacientii cu EB, incluzând: EDS cu magnificatie de înaltã rezolutie, EDS cu autofluorescentã, EDS cu imaginea în bandã îngustã, etc.
Endoscopia cu magnificatie si utilizarea instilatiilor epiteliului columnar cu acid acetic au permis identificarea unor aspecte sugestive pentru MI sau leziuni displazice, iar biopsierea tintitã a acestora îmbunãtãteste rata de diagnostic a AC si a displaziei.(37) Metoda este capabilã sã recunoascã arhitectura suprafetei mucoasei esofagiene si este superioarã în ceea ce priveste diagnosticul EB, chiar si pentru segmentul scurt, necesitând jumãtate din numãrul de biopsii pentru confirmarea MI fatã de biopsierea randomizatã, dar este limitatã în ceea ce priveste displazia.(38)
EDS cu autofluorescentã faciliteazã identificarea ariilor displazice si recoltarea biopsiilor tintite. În populatiile cu prevalentã crescutã a displaziei, metoda îmbunãtãteste rata de diagnostic fatã de endoscopia cu biopsie randomizatã, dar nu este o metodã potrivitã pentru înlocuirea acesteia. (39)
Avantajul tehnicilor imagistice constã în posibilitatea scanãrii unor arii mai mari ale segmentului de EB, ca si in evidentierea în timp real a ariilor cu risc crescut ce pot fi supuse biopsiei sau direct terapiei ablative.
Echoendoscopia esofagianã (EUS) este cea mai bunã tehnicã de determinare a întinderii invaziei parietale a tumorii (acuratete 75-85%) ca si a adenopatiilor peri-esofagiene (acuratete 65-75%).(40)
In stadiile incipiente, EUS este superioarã tomografiei computerizate în ceea ce priveste aprecierea stadiului T si N, fiind suficientã pentru aprecierea stadiului bolii si este indispensabilã pentru aprecierea oportunitãtii tratamentului endoscopic sau chirurgical.(41)
Punctia apirativã ganglionarã ghidatã ecoendoscopic trebuie efectuatã de rutinã la pacientii cu adenopatii periesofagiene propusi pentru terapie endoscopicã. Metastazele ganglionare apar precoce si pot fi prezente la 20% din pacientii cu tumori incipiente.(42)
Tomografia cu coerentã opticã, analogã ultrasunetelor are o rezolutie de 10 microni, cu imagini ale sectiunilor tractului gastrointestinal în timp real. Aceasta corelatã cu proprietãtile de dispersie a luminii de cãtre mucoasa EB face metoda adecvatã diagnosticului MI si detectiei HGD la pacientii cu EB.(43)
Endomicroscopia permite diferentierea diferitelor tipuri celulare epiteliale in situ, detectând modificãrile celulare si vasculare ale epiteliului columnar în timpul endoscopiei. Metoda are o acuratete de 97,4% în predictia neoplaziei asociate EB.(44)

Metode imagistice
Tranzitul baritat esogastic (TB) nu poate evidentia EB. TB esofagian în strat subtire poate identifica o mucoasa rugoasã la nivelul esofagului distal, de cele mai multe ori asociatã cu o HH de alunecare (67%).Radiologia nu este suficient de sensibilã pentru diagnosticul EB înaintea aparitiei complicatiilor. De obicei, AC precoce rãmâne nedepistat prin aceasta metodã.
În cazul tumorilor avansate, tranzitul baritat eso-gastric evidentiazã stenoza cu caractere maligne la nivelul esofagului distal si a JEG, (fig. 9) iar utilizarea pozitiilor speciale (decubit ventral,Trendelenburg) prin evidentiererea defectelor de umplere, poate evalua extinderea tumorii la nivelul polului superior gastric.(fig. 10) TB permite aprecierea întinderii leziunii la nivelul esofagului distal si a polului superior gastric ajutând la planificarea preoperatorie a extinderii rezectiei esogastrice si la stabilirea cãii de abord.
Tomografia computerizatã toraco-abdominalã cu substantã de contrast este metoda standard de apreciere a stadiului evolutiv al bolii. Este utilã în stabilirea preoperatorie a rezecabilitãtii la pacientii cu tumori avansate, pentru aprecierea invaziei structurilor vecine JEG (diafragm, pilieri diafragmatici, aorta abdominalã), pentru stabilirea extinderii tumorale în înãltime la nivelul esofagului, pentru detectarea adenopatiilor mediastino-abdominale, ca si a metastazelor viscero-peritoneale.(fig. 11)

CT-PET este extrem de folositoare în detectarea metastazelor ganglionare mediastinale sau abdominale de dimensiuni mici si a metastazelor hepatice sub 1cm, ca si pentru identificarea recurentelor tumorale postoperatorii. (45) În cadrul tehnicii, cea mai folositã substantã este F2-deoxy-2-fluoro-D-glucoza (FDG-PET) permite determinarea metabolismului functional al cancerelor digestive.Trasorul este preluat de celule si metabolizat prin fosforilare, având un timp de înjumãtãtire de aproximativ 110 minute, timp în care emite positroni. Acestia parcurg distante mici în tesuturi înainte de a se ciocni cu electroni, iar în urma coliziunii sunt emisi fotoni. Detectarea acestor fotoni stã la baza formãrii imaginii în aceastã metodã diagnosticã. Mãsurând rate relative ale metabolismului glucozei aceastã metodã permite o determinare cantitativ-functionalã a tumorii primare, a ganglionilor regionali si a metastazelor la distantã. PET are o sensibilitate crescutã pentru leziuni care nu pot fi detectabile prin metode imagistice "anatomice" reprezentând deci o imagisticã fiziologicã. Astfel se poate obiectiva rãspunsul la chimioterapie si se pot selecta si utiliza anumite scheme de citostatice. De mentionat cã PET face distinctia între ganglionul inflamator si cel metastatic.
Laparoscopia diagnosticã previne la 20% dintre pacientii cu tumori avansate laparotomia inutilã.(46) Metastazele peritoneale si cele hepatice cu diametrul sub 1cm nu pot fi detectate prin tomografie computerizatã abdominalã, de aceea efectuarea unei laparoscopii diagnostice mai ales la pacientii cu tumori de JEG de tipul II/III avansate local, dar posibil rezecabile dupa bilantul diagnostic preoperator, poate evidentia prezenta acestora, permitând o încadrare corectã dpdv al stadiului evolutiv si consecutiv aplicarea unui protocol terapeutic adecvat. Biopsia nodulilor de însãmântare peritonealã sau a metastazelor hepatice subcapsulare pot certifica stadiul IV de evolutie al bolii. Prezenta colectiilor lichidiene în fundul de sac Douglas impune recoltarea acestora pentru examen citologic. Lavajul peritoneal efectuat dupã explorarea amãnuntitã a cavitãtii peritoneale, poate detecta chiar în absenta însãmântãrilor metastatice peritoneale macroscopice sau a ascitei prezenta celulelor atipice mai ales la pacientii cu tumori ce au invadat seroasa sau organele vecine. Abordul bursei omentale implicã utilizarea unor trocare aditionale, iar identificarea adenopatiilor la nivelul trunchiului celiac impune biopsia ganglionarã. Evaluarea si diagnosticul laparoscopic trebuie efectuate doar în cazul în care aceastã procedurã poate influenta protocolul terapeutic. Dacã boala generalizatã este documentatã prin celelalte mijloace diagnostice, laparoscopia diagnosticã nu are valoare, pacientii necesitând un protocol terapeutic paleativ radiochimioterapic.(47)

Concluzii
1 Detectarea precoce a transformãrii neoplazice a metaplaziei Barrett înainte de debutul simptomelor obstructive conferã cea mai bunã sansã de vindecare.
2. În ciuda supravegherii endoscopice a EB, cel mai frecvent AC se diagnosticheazã în faze avansate de aceea se impune utilizarea unor metode mai fidele pentru stratificarea riscului de malignizare la pacientii cu leziuni displazice pe EB.
3. Prevalenta crescutã a AC în piesele de esofagectomie pentru HGD se datoreazã faptului cã protocoalele de biopsiere endoscopicã nu sunt suficient de riguroase pentru a exclude prezenta AC înaintea tratamentului chirurgical.

Bibliografie
1. Brandt, M.G., Darling, G.E., Miller, L. -Symptoms, acid exposure and motility in patients with Barrett's esophagus. Can. J. Surg., 2004, 47:47.
2. Irani, S., Parkman, H.P., Thomas, R., Krevsky, B., Fisher, R.S., Axelrod, P. - Increased Barrett's esophagus for the decade between 1991 and 2000 at a single university medical center. Dig. Dis. Sci., 2005, 50:2141.
3. Murat, T., Irfan, S., Arzu, E., Kuzu, I, Yurdaydin, C, Ozden, A. - Barrett's Esophagus: Prevalence and its Relationship With Dyspeptic Symptoms J. Gastroenterol. Hepatol., 2004.
4. Chandrasoma, P., Wickramasinghe, K., Ma, Y., DeMeester, T. - Is intestinal metaplasia precursir lesion for adenocarcinomas of the distal esophagus, gastro-esophageal junction and gastric cardia? Dis. Esophagus., 2007, 20:36.
5. Sharma, P., Dent, J., Armstrong, D. - The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology, 2006, 131:1392.
6. Breyer, H.P., Silva De Barros, S.G., Maguilnik, I., Edelweiss, M.I. - Does methylene blue detect intestinal metaplasia in Barrett's esophagus? Gastrointest. Endosc., 2003, 57:505.
7. Srivasta, A., Glickman, J.N., Odze, R.D. - Morphological parametrers are useful in distinguishing Barrett's esophagus from carditis with intestinal metaplasia. Mod. Pathol., 2005, 18(S1):119A.
8. Schilling, D., Spiethoff, A., Rosenbaum, A., Hartmann, D., Eickhoff, A., Jakobs, R., Weickert, U., Rebe, M., Bohrer, M.H., Riemann, J.F. - Does Cytokeratin7/20 immunoreactivity help to distinguish Barrett's esophagus from gastric intestinal metaplasia? Results of a prospective study of 75 patients. Pathol. Res. Pract., 2005, 200:801.
9. Kerkhof, M., Bax, D., Moons, L. - CDX2 expression predicts Barrett's metaplasia in esophageal columnar epithelium without goblet cells ESE Congress Diseases of the esophagus: a Multidisciplinary approach Leuven Belgium Nov. 2006 Abstract book, 47.
10. Geisinger, K.R., Teot, L.A., Richter, J.E. - A comparative cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia and adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Cancer, 1992, 69:8.
11. Barr, H., Kendall, C., Bazant-Hegemark, F., Moayyedi P., Shetty G., Stone N. - Endoscopic screening and surveillance for Barrett's esophagus-clinical implications. MedGenMed., 2006, 8:66.
12. Hillman, L.C., Chiragakis, L., Clarke, A.C., Kaushik, S.P., Kaye, G.L. - Barrett's esophagus: Macroscopic markers and the prediction of dysplasia and adenocarcinoma. J. Gastroenterol. Hepatol., 2003, 18:526.
13. Fass, R., Sampliner, R.E. - Barrett's oesophagus: optimal strategies for prevention and treatment. Drugs, 2003, 63:555.
14. Sampliner, R.E., Camargo, E., Prasad, A.R. - Association of ablation of barrett's esophagus with high grade dysplasia and adenocarcinoma of the gastric cardia Diseases of the Esophagus, 2006, 19:277.
15. Lim, C.H., Rotimi, O., Dexter, S.P., Axon, A.T. - Randomized crossover study that used methylene blue or random 4-quadrant biopsy for the diagnosis of dysplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest. Endosc., 2006, 64:195.
16. Egger, K., Werner, M., Meining, A., Ott, R., Allescher, H.D., Höfler, H., Classen, M,. Rösch, T. - Biopsy surveillance is still necessary in patients with Barrett's oesophagus despite new endoscopic imaging techniques. Gut, 2003, 52:18.
17. Quera, R., O'Sullivan, K., Quigley, E.M. - Surveillance in Barrett's oesophagus: will a strategy focused on a high-risk group reduce mortality from oesophageal adenocarcinoma? Endoscopy, 2006, 38:162.
18. Garside, R., Pitt, M., Somerville, M., Stein K., Price, A., Gilbert, N. - Surveillance of Barrett's oesophagus: exploring the uncertainty through systematic review, expert workshop and economic modelling. Health Technol. Assess, 2006, 10:1.
19. Conio, M., Blanchi, S., Lapertosa, G., Ferraris, R., Sablich, R., Marchi, S., D'Onofrio, V., Lacchin, T., Iaquinto, G., Missale, G., Ravelli, P., Cestari, R., Benedetti, G., Macrì, G., Fiocca, R., Munizzi, F., Filiberti, R. - Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett's esophagus. Incidence of dysplasia and adenocarcinoma: a prospective study. Am. J. Gastroenterol., 2003, 98:1931.
20. Bampton, P.A., Schloithe, A., Bull, J., Fraser, R.J., Padbury, R.T., Watson, D.I. - Improving surveillance for Barrett's oesophagus. BMJ, 2006, 332:1320.
21. Mashimo, H., Wagh, M.S., Goyal, R.K. - Surveillance and screening for Barrett esophagus and adenocarcinoma. J. Clin. Gastroenterol., 2005, 392:S33.
22. Chaves, P., Cruz, C., Dias Pereira, A., Suspiro A, de Almeida, J.C., Leitão, C.N., Soares, J. - Gastric and intestinal differentiation in Barrett's metaplasia and associated adenocarcinoma. Dis. Esophagus, 2005, 18:383.
23. Ormsby, A.H., Goldblum, J.R., Rice, T.W., Richter, J.E., Gramlich, T.L. - The utility of cytokeratin subsets in distinguishing Barrett's-related oesophageal adenocarcinoma from gastric adenocarcinoma. Histopathology, 2001, 38:307.
24. Islam, A., Banerjee, S., Kambhampati, S., Baranda, J., Banerjee, S., Weston, A.P., Saxena, N.K., Banerjee, S.K. - Angiogenic switch in Barrett's adenocarcinoma: the role of vascular endothelial growth factor. Front Biosci., 2006, 11:2336.
25. Kim, C.W., Lee, B.I., Kim, B.W., Kim J.I., Park S.H., Kim, J.K., Han, S.W., Jung, I.S., Sun, H.S., Lee, A.W., Lee, K.Y. - Immunohistochemical expression of the p53 and Ki-67 proteins in Barrett's esophagus in Korea. Korean J. Gastroenterol., 2005, 46:189.
26. Vallboehmer, D., Peters, J.H., Oh, D. - Survivin, a potential biomarker in the development of Barrett's adenocarcinoma. Surgery, 2005, 138:701.
27. Doran, S.T., Falk, G.L., Somorjai, R.L., Lean, C.L., Himmelreich, U., Philips, J., Russell, P., Dolenko, B., Nikulin, A.E., Mountford, C.E. - Pathology of Barrett's esophagus by proton magnetic resonance spectroscopy and a statistical classification strategy. Am. J. Surg., 2003, 185:232.
28. Sabo, E., Beck, A.H., Montgomery, E.A., Bhattacharya, B., Meitner, P., Wang, J.Y., Resnick, M.B. - Computerized morphometry as an aid in determining the grade of dysplasia and progression to adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Lab. Invest., 2006, 86:1261.
29. Martinez de Haro, L.F., Parrilla, P., Sanchez, F. - Flow cytometry DNA analysis and p53 protein expression show a good correlation with histological findings in patient with Barrett's esophagus Eurosurgery 1998. BJS, 1998, 85:7.
30. Fang, M., Lew, E., Klein, M., Sebo, T., Su, Y., Goyal, R. - DNA abnormalities as marker of risk for progression of Barrett's esophagus to adenocarcinoma: image cytometric DNA analysis in formalin -fixed tissues. Am. J. Gastroenterol., 2004, 99:1887.
31. Koppert, L.B., Wijnhoven, B.P., van Dekken, H., Tilanus, H.W., Dinjens, W.N. - The molecular biology of esophageal adenocarcinoma; J. Surg. Oncol., 2005, 92:169.
32. Brabender, J., Marjoram, P., Salonga, D., Metzger, R., Schneider, P.M., Park, J.M., Schneider, S., Hölscher, A.H., Yin, J., Meltzer, S.J., Danenberg, K.D., Danenberg, P.V., Lord, R.V. - A multigene expression panel for the molecular diagnosis of Barrett's esophagus and Barrett's adenocarcinoma of the esophagus. Oncogene, 2004, 23:4780.
33. Brabender, J., Marjoram, P., Lord, R.V., Metzger, R., Salonga, D., Vallböhmer, D., Schäfer, H., Danenberg, K.D., Danenberg, P.V., Selaru, F.M., Baldus, S.E., Hölscher, A.H., Meltzer, S.J., Schneider, P.M. - The molecular signature of normal squamous esophageal epithelium identifies the presence of a field effect and can discriminate between patients with Barrett's esophagus and patients with Barrett's-associated adenocarcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2005, 14:2113.
34. Geisinger, K.R., Teot, L.A., Richter, J.E. - A comparative cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia and adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Cancer, 1992, 69:8.
35. Brankley, S.M., Wang, K.K., Harwood, A.R., Miller, D.V., Legator, M.S., Lutzke, L.S., Kipp, B.R., Morrison, L.E., Halling, K.C. - The development of a fluorescence in situ hybridization assay for the detection of dysplasia and adenocarcinoma in Barrett's esophagus. J. Mol. Diagn., 2006, 8:260.
36. Cameron, A.J., Carpenter, H.A. - Barrett's esophagus, high-grade dysplasia, and early adenocarcinoma: a pathological study. Am. J. Gastroenterol., 1997, 92:586.
37. Anagnostopoulos, G.K., Pick, B., Cunliffe, R. - Barrett's esophagus specialist clinic: what difference can it make? Diseases of the Esophagus, 2006, 19:84.
38. Reaud, S., Croue, A., Boyer, J. - Diagnostic accuracy of magnifying chromoendoscopy with detection of intestinal metaplasia and dysplasia using acetic acid in Barrett's esophagus. Gastroenterol. Clin. Biol., 2006, 30:217.
39. Borovicka, J., Fischer, J., Neuweiler, J., Netzer, P., Gschossmann, J., Ehmann, T., Bauerfeind, P., Dorta, G., Zürcher, U., Binek, J., Meyenberger, C. -Autofluorescence endoscopy in surveillance of Barrett's esophagus: a multicenter randomized trial on diagnostic efficacy. Endoscopy, 2006, 38:867.
40. Lightdale, C.J., Larghi, A., Rotterdam, H., Okpara, N. - Endoscopic ultrasonography (EUS) and endoscopic mucosal resection (EMR) for staging and treatment of high-grade dysplasia (HGD) and early adenocarcinoma (EAC) in Barrett's esophagus (BE). Gastrointest. Endosc., 2004, 59:AB183.
41. Savoy, A.D., Wallace, M.B. - EUS in the management of the patient with dysplasia in Barrett's esophagus. J. Clin. Gastroenterol., 2005, 39:263.
42. Shami, V.M., Villaverde, A., Stearns, L., Chi, K.D., Kinney, T.P., Rogers, G.B., Dye, C.E., Waxman, I. -Clinical impact of conventional endosonography and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the assessment of patients with Barrett's esophagus and high-grade dysplasia or intramucosal carcinoma who have been referred for endoscopic ablation therapy. Endoscopy, 2006, 38:157.
43. Evans, J.A., Nishioka, N.S. - The use of optical coherence tomography in screening and surveillance of Barrett's esophagus. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005, 3:S8.
44. Kiesslich, R., Gossner, L., Goetz, M., Dahlmann, A., Vieth, M., Stolte, M., Hoffman, A., Jung, M., Nafe, B., Galle, P.R., Neurath, M.F. - In vivo histology of Barrett's esophagus and associated neoplasia by confocal laser endomicroscopy. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006, 4:979.
45. Fiore, D., Baggio, V., Ruol, A., Bocus, P., Casara, D., Corti, L., Muzzio, P.C. - Multimodal imaging of esophagus and cardia cancer before and after treatment. Radiol. Med. (Torino), 2006, 111:804.
46. Triboulet, J.P., Fabre, S., Castel, B., Toursel, H. - Adenocarcinomas of the distal esophagus and cardia: surgical management Cancer Radiother., 2001, 5 Suppl 1:90s.
47. Arregui, M.E., Fitzgibbons, R.J., Katkhouda, Jr. N. - Principles of Laparoscopic Surgery Basic and Advanced Techniques, Springer-Verlag, 1995, pag. 318-24.

• Timeviewed: 6196 times