Submit Your Article

Diagnostic atitudine terapeuticã si prognostic în tumorile pancreatice corporeocaudale - prezentare de caz si recenzia literaturii

  1. Home
  2. Articles

Diagnostic atitudine terapeuticã si prognostic în tumorile pancreatice corporeocaudale - prezentare de caz si recenzia literaturii

N. Al Hajjar, C. Iancu, O. Bãlã, Terezia Muresan, A. Szasz, S. Chiorescu, P. Boruah, F. Pitu, C. Zdrehus
Clinical case, no. 6, 2008
* UMF Iuliu Hatieganu, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, România
* UMF Iuliu Hatieganu, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, România
* Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, România


Introducere
 Neoplasmul pancreatic rãmâne o importantã problemã de sãnatate publicã, deoarece, în ciuda progreselor înregistrate în domeniul medical, incidenta sa nu a scãzut, iar prognosticul pacientilor cu aceastã afectiune s-a mentinut în linii mari la fel de sumbru.
Neoplasmele pancreatice corporeocaudale sunt mult mai rare decât cele cefalice, reprezentând doar 10% din totalul tumorilor pancreatice (1). Aceste tumori sunt greu de diagnosticat în stadiul incipient, datoritã faptului cã pancreasul este situat în partea dorsalã a abdomenului si nu este accesibil palpãrii. În plus, tumorile mici nu determinã simptome sau determinã simptome nespecifice, iar datele paraclinice furnizeazã frecvent relatii normale.
În acest context, putem distinge câteva simptome sugestive pentru tumorile pancreatice corporeocaudale: durere vagã în etajul abdominal superior, sindrom dispeptic nesistematizat, indigestie, diaree intermitentã, pierdere ponderalã inexplicabilã, durere dorsolombarã rezistentã la antialgicele uzuale, tromboze venoase inexplicabile (2).
Mijloacele de explorare paraclinicã (ecografie, ecoendoscopie, computer-tomografie, rezonantã magneticã nuclearã, angiografie) au la ora actualã o importantã uriasã în diagnosticul preoperator al neoplasmelor pancreatice corporeocaudale, permitând stadializarea lor preoperatorie. Stadializarea preoperatorie reprezintã un punct cheie în managementul neoplasmelor pancreatice corporeocaudale, permitând analiza retrospectivã a acuratetii modalitãtilor de diagnostic, standardizarea trialurilor terapeutice si mai ales alegerea tehnicii chirurgicale celei mai adecvate fiecãrui caz în parte, stiut fiind cã interventia chirurgicalã este singura care poate asigura o sansã la vindecare acestor bolnavi.

Prezentare de caz
 Primul caz prezentat este al unei paciente de 55 de ani, fãrã antecedente heredocolaterale si personale patologice semnificative, care a fost spitalizatã în clinica noastrã cu urmãtoarele acuze: dureri epigastrice cu iradiere în flancuri, debutate în urmã cu 2 luni si scãdere ponderalã semnificativã (7 kg în 2 luni).
Analizele de laborator au fost în limite normale, exceptând antigenul CA 19-9 cu valoare de 614 U/ml (valoarea normalã a laboratorului nostru fiind sub 27 U/ml).
Ecografia abdominalã a relevat urmãtoarele: colecist cudat, transonic, cale biliarã principalã de 6 mm, splinã omogenã de 91 mm, iar retroantral o formatiune hipoecogenã de 28/30 mm, vascularizatã. Am considerat necesarã efectuarea ecoendoscopiei, în special pentru determinarea relatiilor formatiunii respective cu vasele învecinate. Astfel, la examinarea ecoendoscopicã capul pancreatic si procesul uncinat au avut aspect normal. La nivelul corpului pancreatic s-a evidentiat o formatiune tumoralã de 20/30 mm, care invadeazã stratul muscular gastric. Artera splenicã dispare sub parenchimul formatiunii, iar artera mezentericã superioarã este neafectatã. Ecoendoscopia a suspectat o posibilã invazie tumoralã la nivelul venei mezenterice superioare pe o distantã de 1 cm. De asemenea, s-au evidentiat câteva adenopatii de 5-6 mm diametru, rotunde, hipoecogene, situate peripancreatic. Conform ecoendoscopiei, stadializarea tumorii pancreatice a fost T3N1Mx. (fig. 1)
Figura 1
Figura 2

În urma evaluãrii clinice si paraclinice s-a decis efectuarea interventiei chirurgicale. Intraoperator, la nivelul corpului pancreatic, s-a decelat o formatiune tumoralã de 5-6 cm, durã, mobilã pe planurile posterioare, fãrã extensie la viscerele adiacente, fãrã adenopatii sau determinãri secundare decelabile macroscopic. La disectia atentã s-a constatat invazia venei mezenterice superioare pe o distantã de 1,5 cm. S-a practicat splenopancreatectomie corporeocaudalã, cu rezectia segmentului venos invadat tumoral si anastomozã venoasã termino-terminalã. (fig. 2, 3, 4, 5)

Figura 3
Figura 4
Figura 5

Examenul histopatologic al piesei de rezectie a evidentiat prezenta adenocarcinomului ductal moderat diferentiat, infiltrativ în peretele venei mezenterice superioare. Între cei 16 ganglioni peripancreatici si hilari splenici rezecati, unul a prezentat invazie carcinomatoasã, restul fiind liberi. Splina nu a prezentat invazie carcinomatoasã.
Evolutia pacientei a fost marcatã de aparitia fistulei pancreatice cu debit de aproximativ 100 ml/zi care nu a remis sub tratament conservator (drenaj prelungit la nivelul lojei pancreatice si administrare de Sandostatin). S-a impus efectuarea sfincterotomiei endoscopice cu protezarea canalului Wirsung restant. Ulterior acestei manevre terapeutice, evolutia pacientei a fost favorabilã, cu remisia fistulei sub tratament conservator. Pacienta a fost externatã în ziua 20 postoperator, cu recomandarea efectuãrii vaccinãrii antipneumococice.
Al doilea caz prezentat este al unei paciente de 43 de ani, cu douã sarcini extrauterine operate în 1996 si 2002, care se prezintã în clinica noastrã acuzând dureri în hipocondrul stâng, dureri lombare, astenie, adinamie. Examenul biochimic a fost în limte normale. Examenul ecografic efectuat de rutinã în clinica noastrã la toti pacientii chirurgicali a evidentiat un ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescutã. Pancreasul cefalic si corporeal a fost normal ecografic. Între splinã si rinichi s-a evidentiat o formatiune slab vascularizatã, cu structurã hipoecogenã, cu aspect micronodular si halou, care mãsoarã 85/80 mm.
În cazul acestei paciente am decis efectuarea examenului CT abdominal cu substantã de contrast, pentru a obtine o mai exactã caracterizare preoperatorie a formatiunii tumorale descrisã de examenul ecografic. Astfel, examenul CT a pus în evidentã o formatiune tumoralã la nivelul corpului si cozii pancreatice, cu dimensiuni de 90/90 mm, bine delimitatã, cu efect de dislocare a stomacului si rinichiului stâng. Nu s-a pus în evidentã invazia tumoralã a pediculului vascular splenic sau a celui mezenteric. S-au decelat rare adenopatii peripancreatice infracentimetrice si o adenopatie de 18 mm la nivelul trunchiului celiac. Conform examenului CT stadializarea tumoralã a fost T2N1M0.
Am decis efectuarea interventiei chirurgicale. La nivelul corpului pancreatic, cu extensie spre coada pancreasului, s-a decelat o formatiune tumoralã cu diametru de 10 cm, bine delimitatã, care atingea mezocolonul transvers, fãrã sã îl invadeze. Nu s-au dcelat adenopatii palpabile sau determinãri secundare macroscopice. Pedicolul vascular mezenteric era liber de invazie tumoralã. S-a practicat splenopancreatectomie corporeocaudalã. La examenul histopatologic al piesei de rezectie s-a evidentiat un adenocarcinom ductal bine diferentiat, splina fiind fãrã invazie tumoralã. (fig. 6, 7, 8)
si evolutia postoperatorie a acestei paciente a fost marcatã de aparitia în ziua 6 postoperator a fistulei de bont pancreatic restant, cu debit de aproximativ 150 ml/zi, care însã a remis dupã 8 zile de tratament conservator. Pacienta a fost externatã cu o stare generalã bunã, la 17 zile postoperator, cu aceeasi recomandare a efectuãrii vaccinãrii antipneumococice.
Figura 6
Figura 7
Figura 8

Discutii
 Cele douã cazuri prezentate readuc în discutie problema diagnosticului si terapiei neoplsmului pancreatic corporeocaudal, siut fiind faptul cã pacientii cu aceastã afectiune au un prognostic prost, mai putin de 5 % dintre ei supravietuind la 5 ani din momentul diagnosticului (3, 4).
Studiile din literatura de specialitate remarcã o scãdere remarcabilã a mortalitãtii si morbiditãtii consecutive chirurgiei cancerului pancreatic, datoritã cresterii gradului de specializare al chirurgilor, dar si datoritã îmbunãtãtirii remarcabile a mijloacelor de diagnostic (5).
Primul caz referat în prezenta lucrare este unul aparte, prin prisma rezolvãrii chirurgicale a invaziei tumorale venoase. Existã destul de putine studii în literatura de specialitate care au evaluat eficacitatea mijloacelor imagistice în determinarea invaziei vasculare. Trebuie mentionat cã în multe cazuri, invazia tumoralã în vasele de vecinãtate este cea care decide rezecabilitatea tumorii pancreatice (6).
În cancerul pancreatic, literatura de specialitate raporteazã o ratã de invazie vascularã de 18-64 %, vena mezentericã superioarã fiind cel mai implicat vas (7, 8). Conform ultimelor studii, ecoendoscopia se dovedeste a fi cea mai de încredere tehnicã imagisticã pentru detectarea invaziei vasculare, având o acuratete de peste 80% (7, 9). Existã o serie de criterii ecoendoscopice de apreciere a invaziei tumorale vasculare: pierderea interfetei hiperecogene dintre tumorã si vas, interfata neregulatã a tumorii si vasului, tumorã în lumenul vascular, colaterale vasculare asociate cu ocluzia vascularã (6, 10, 11). În serviciul nostru ecoendoscopia este o tehnicã relativ nou introdusã, iar procesul de învãtare este încã în desfãsurare. În cazul primei paciente, examenul ecoendoscopic a apreciat corect invazia vascularã venoasã, în conformitate cu studiile din literaturã, care sustin cã ecoendoscopia este mai sensibilã în detectarea invaziei venoase (55,6 %) decât a celei arteriale (42%) (12). Unii autori apreciazã cã existã o oarecare tendintã a ecoendoscopiei de supraevaluare a invaziei vasculare, în special datoritã inflamatiei peritumorale (13). În ceea ce priveste invazia tumoralã arterialã, se pare cã aceasta este depistatã cu o mai mare acuratete de cãtre angiografie (14).
Invazia tumoralã venoasã nu mai reprezintã o contra-indicatie pentru interventia chirurgicalã în neoplasmele pancreatice corporeocaudale, rãmânând o simplã problemã de tehnicã chirurgicalã (15). Rezectia venoasã se poate practica pentru obtinerea marginilor de rezectie libere, desi unele studii de specialitate sustin cã supravietuirea la distantã nu diferã semnificativ între pacientii cu sau fãrã rezectie venoasã (16, 17). În schimb, invazia tumoralã a trunchiurilor arteriale mari trebuie bine evaluatã, deoarece constituie o contraindicatie pentru chirurgie. Rezectia arterialã se pare cã duce la crestera mortalitãtii si la scãderea supravietuirii, aceasta fiind similarã cu a pacientilor considerti initial nerezecabili (18).
Al doilea caz prezentat reprezintã si el o particularitate deoarece, în ciuda dimensiunilor tumorale mari (aproximativ 10 cm), intraoperator nu s-au decelat invazia organelor adiacente, adenopatii palpabile sau metastaze la distantã. Aceste detalii contravin datelor din literaturã care sustin cã orice tumorã mai mare de 5 cm este putin probabil sã se preteze la tratament chirurgical cu intentie curativã, deoarece la aceastã dimensiune invadeazã organele adiacente si metastazeazã la distantã (19).
Evolutia postoperatorie a ambelor cazuri prezentate a fost grevatã de aparitia fistulei de bont pancreatic proximal, consideratã cea mai frecventã complicatie postoperatorie apãrutã dupã splenopancreatectomiile corporeocaudale. Literatura de specialitate citeazã o frecventã de aparitie a acestei complicatii între 3 % si 26% (20, 21). Nu existã o definitie clarã a fistulei pancreatice, însã cea mai acceptatã este cea a prezentei amilazelor în lichidul de colectie abdominalã sau în lichidul de drenaj, la o valoare de 5 ori mai mare decât concentratia sericã normalã (22). Spre deosebire de fistulele pancreatice apãrute dupã pancreatectomiile cefalice, se pare cã 95 % din fistulele de bont pancreatic proximal au tendinta de a se închide sub tratament conservator (22), lucru valabil si pentru cele douã cazuri prezentate.
Literatura de specialitate mentioneazã o multitudine de factori de risc pentru aparitia fistulei de bont pancreatic în pancreatectomie distalã, între care amintim: sectionarea pancreasului la nivelul corpului, lipsa ligaturãrii ductului pancreatic principal, prezenta ductelor pancreatice accesorii nedecelabile intraoperator, necroza transei de sectiune pancreaticã, textura moale a pancreasului (23).
Existã mai multe metode de tratare a bontului pancreatic restant: sutura manualã, utilizarea staplerului, sigilarea cu fibrinã, injectarea de prolaminã la nivelul bontului pancrea-tic (23, 24, 25, 26). În ambele cazuri am utilizat sutura manualã si închiderea ductului Wirsung restant. Se ridicã problema oportunitaãtii implantãrii bontului pancreatic restant într-o ansã intestinalã, metodã care, potrivit unor autori, ar scãdea mult incidenta fistulei pancreatice.Vom analiza pe viitor aplicabilitatea practicã a acestei metode si vom încerca sã stabilim o serie de criterii de selectie a pacientilor care vor fi supusi acestei tehnici, în special cei la care nu se poate efectua ligaturarea intraoperatorie a ductului Wirsung restant.

Concluzii
În centrele chirurgicale antrenate în chirurgia pancreaticã, mortaliatea în splenopancreatectomia corpopreocaudalã este sub 3 % (22), iar morbiditatea este cuprinsã între 9 % si 31 % (22). În acest context, sustinem în continuare necesitatea practicãrii chirurgiei pancreatice în centre chirurgicale specializate, deoarece experienta chirurgului si tehnica sa operatorie influenteazã mult prognosticul pacientului. În plus, colaborarea între chirurg, gastroenterologul interventionist si oncolog sunt vitale pentru îmbunãtãtirea prognosticului pacientilor cu tumori pancreatice corporeocaudale.

Bibliografie
 1. Barkin, J.S., Goldstein, J.A. - Diagnostic approach to pancreatic cancer. Gastroenterol. Clin. North. Am., 1999, 28:709.
2. Gullo, L., Tomassetti, P., Migliori, M., Casadei, R., Marrano, D. - Do early symptoms of pancreatic cancer exist that can allow an earlier diagnosis? Pancreas, 2001, 22: 210.
3. Freelove, R., Walling, A.D. - Pancreatic cancer: diagnosis and management. Am. Fam. Physician., 2006, 73:485.
4. Wagner, M., Redaelli, C., Lietz, M., Seiler, C.A., Friess, H., Buchler, M.W. - Curative resection is single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br. J. Surg., 2004, 91:586.
5. Nakao, A., Fujii, T., Sugimoto, H., Kanazumi, N., Nomoto, S., Kodera, Y., Inoue, S., Takeda, S. - Oncological problems in pancreatic cancer surgery. World J. Gastroenterol., 2006, 12:4466.
6. Soriano, A., Castells, A., AYUSO, C., AYUSO, J.R., DE CARALT, M.T., GIMES, M.A., REAL, M.I., GILABERT, R., QUIMTO, L., TRILLA, A., FEU, F., MOMTAMIA, X., FERNANDEZ-CRUZ, L., NAVARO, S. - Preoperative staging and tumor respectability assessement of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am. J. Gastroenterol., 2004, 99:492.
7. Arslan, A., Buanes, T., Geitung, J.T. - Pancreatic carcinoma: MR, MR angiography and dynamic helical CT in the evaluation of vascular invasion. Eur. J. Radiol., 2001, 38: 151.
8. Megibow, A.J., Zhou, X.H., Rotterdam, H., FRANCIS, I.R., ZERHOVNI, E.A., BALFE, D.M., WEIMREB, J.C., AISIEM, A., KUHLMAM, J., HEIKEM, J.P. - Pancreatic adenocarcinoma: Ct versus Mr imaging in the evaluation of respectability. Report of the Radiology Diagnostic Oncology Group, 1995, 195:327.
9. Gress, F.G., Hawes, R.H., Savides, T.J., IKEN BERRY, S.O., CUMMINGS, O., KOPECKY, K., SHERMAM, S., WIERSEMA, M., LEHMAN, G.A. - Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single-center experience. Gatrointestinal. Endosc., 1999, 50:786.
10. DeWitt, J., Devereaux, B., Chriswell, M., MC GREEVY, K., HOWARD, T., IMPERIALE, T.F., CIACCIA, D., LANE, K.A., MAGLINTE, D., KOPECKY, K., LEBLANC, J., MCHENRY, J., MADURA, J., AISEN, A., CRAMER, H., CUMMINGS, O., SHERMAN, S. - Comparison of endos-copic ultrasonography and multidetector tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann. Intern. Med., 2004, 141:753.
11. Snady, H., Bruckner, H., Siegel, J., Cooperman, A., Neff, R., Kiefer, L. - Endoscopic ultrasonographic criteria of vascular invasion by potentially respectable pancreatic tumors. Gastrointest. Endosc., 2006, 40:326.
12. Midwinter, M.J., Beveridge, C.J., Wildson, J.B., Bennett, M.K., Baudouin, C.J., Charnley, R.M. - Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br. J. Surg., 1999, 86:189.
13. Bottger, T.C., Boddin, J., Duber, C., Heintz, A., Kuchle, R., Junginger, T. - Diagnosing and staging of pancreatic carcinoma - what is necessary? 1998, 55:122.
14. Ahmad, N.A., Kochman, M.L., Lewis, J.D., KADISH, S., MORRIS, J.B., ROSATO, E.F., GIMSBERG, G.G. - Endosonography is superior to angiography in the preoperative assessement of vascular involvement among patients with pancreatic carcinoma. J. Clin. Gastroenterol., 2001, 32:54.
15. Buchs, N.C., Frossard, J.L., Rosset, A., CHILCOTT, M., KOUTNY-FONG, P., CHASSOT, G., FASEL, J.H.D., POLETTI, P.A., BECKER, C.D., MENTHA, G., BUHLER, L., MOREL, P. - Vascular invasion in pancreatic cancer: evaluation of endoscopic ultrasonography, computed tomography, ultrasonography and angiography. Swiss. Med. Wkly, 2007, 137:286.
16. Shibata, C., Kobari, M., Tsuchiya, T., ARAI, K., AMJAI, R., TAKAHASHI, M., UZUKI, M., SAWAI, T., YAMAZAKI, T. - Pancreatectomy combined with superior mesenteric-portal vein resection for adenocarcinoma in pancreas. World J. Surg., 2001, 25:1002.
17. Riediger, H., Makowiec, F., Fischer, E., ADAM, U., HOPT, U.T. - Postoperative morbidity and long-term survival after pancreaticoduodenectomy, with superior mesenterico-portal vein resection. J. Gastrointest. Surg., 2006, 10:1106.
18. Horton, K.M., Fishman, E.K. - Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement. Am. J. Roentgenol., 2002, 178:827.
19. Fortner, J.G., Klimstra, D.S., Senie, T.T., Maclean, B.J. - Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy. Ann. Surg., 1996, 2:147.
20. Lillemoe, K.D., Kaushal, S., Cameron, J.L., Sohn, T.A., Pitt, H.A., Conlon, K.C. - Distal pancreatectomy: indication and outcomes in 235 patients. Ann. Surg., 1999, 229:693.
21. Fathy, B.N., Frey, C.F., Ho, H.S., Beckett, L., Bold, R.J. - Morbidity, mortality and technical factors of distal pancreatectomy. Am. J. Surg., 2002, 183:237.
22. Pannegeon, V., Pessaux, P., Sauvanet, A., Vullierme, M.P., Kianmanesh, R., Belghiti, J. - Pancreatic fistula after distal pancreatectomy - predictive risk factors and value of conservative treatment. Arch. Surg., 2006, 141:1071.
23. Ridolfini, M.P., Alfieri, S., Gourgiotis, S., DI MICELI, P., ROTONDI, F., QUERO, G., MANGHI, R., DOGLIETO, G. - Risk factors associated with pancreatic fistula after distal pancreatectomy, wich technique of pancreatic stump closure is more beneficial? World J. Gastroenterol., 2007, 13:50096.
24. Takeuchi, K., Tsuzuki, Y., Ando, T., Sekihara, M., HARA, T., KORI, T., NAKAJIMA, H., KUWANO, H. - Distal pancreatectomy: is staple closure beneficial? Ann. Surg., 2003, 73:922.
25. Konishi, T., Hiraishi, M., Kubota, K., Banday, Y., Makuuchi, M., Idezuki, Y. - Segmental occlusion of the pancreatic duct with prolamine to prevent fistula formation after distal pancreatectomy. Ann. Surg., 1995, 221:165.
26. Bassi, C., Butturim, G., Falconi, M., Salvia, R., Sartoni, R., Caldiron, E. - Prospective randomized pilot study of management of the pancreatic stump following distal pancreatectomy. HBP, 1999, 1:203.