Dehiscenta anastomozelor esofagodigestive

Introducere
În chirurgia esofagianã incidenţa dehiscenţelor anastomotice este apreciatã ca fiind de 5-30%. În majoritatea centrelor specializate în acest tip de chirurgie rata acestei complicaţii a fost redusã semnificativ (1).
Anastomoza esofagodigestivã este supusã riscului de dehiscenţã mai mult decât alte anastomoze ale tractului digestiv datoritã existenţei a numeroşi factori predispozanţi de ordin anatomic, sistemici, factori care ţin de tehnica chirurgicalã, etc.
Prin identificarea şi ajustarea factorilor predispozanţi sperãm sã se modifice în viitor incidenţa dehiscenţelor anastomotice şi astfel sã se reducã morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor supuşi acestui tip de chirurgie.

Material şi Metodã
În perioada 1990-2008 în Clinica II Chirurgie din Craiova au fost efectuate 173 anastomoze esofagodigestive, lotul studiat fiind constituit din 99 de bãrbaţi şi 74 de femei, cu vârste cuprinse între 14 şi 82 de ani; 103 anastomoze esofagodigestive au fost efectuate la pacienţi operaţi pentru afecţiuni maligne şi 70 la pacienţi operaţi pentru afecţiuni benigne.
Afecţiunile maligne au fost reprezentate de: carcinom esofagian (n=14), carcinom de joncţiune esofago-gastricã (n=32) şi carcinom gastric (n=57), iar afecţiunile benigne au fost reprezentate de: stenozã esofagianã postcausticã (n=67), ulcer esofagian stenozant (n=1), stenozã esofaginã pepticã (n=1) şi un caz de necrozã gastricã la o pacientã cu hernie hiatalã paraesofagianã voluminoasã strangulatã.
Partenerii de anastomozã ai esofagului sunt prezentaţi în tabelul 1.
Tipul de intervenţii practicate pentru cancer au constat în esofagectomii totale (n=13), esofagogastrectomii (n=32), gastrectomii totale (n=55), gastrectomii polare superioare (n=2) şi gastrectomie totalã asociatã cu esofagectomie totalã (n=1).
Maniera de anastomozare esofagodigestivã a fost la 93 de pacienţi termino-lateralã, la 44 de pacienţi latero-lateralã, la 14 pacienţi latero-terminalã şi la 22 de pacienţi temino-terminalã.
Segmentele digestive utilizate pentru reconstrucţia esofagianã la pacienţii cu stenoze postcaustice au fost stomacul în 8 cazuri şi colonul în 59 de cazuri. (tabelul 2)
Topografic anastomozele esofagodigestive au fost efectuate la nivel cervical (n=81), intratoracic (n=35) şi intraabdominal (n=57).
Calea de abord a fost abdominalã la 57 de pacienţi, la 67 de pacienţi a fost abdominalã şi cervicalã, la 32 de pacienţi abdominalã şi toracalã (în 15 cazuri a fost utilizat abordul toracic stâng şi în 17 cazuri a fost utilizat abordul toracic drept), în 14 cazuri triplul abord abdominal, toracic şi cervical, în 2 cazuri a fost aleasã calea transhiatalã şi într-un caz toracofrenotomia stângã.
Anastomoza manualã a fost efectuatã în 163 de cazuri, iar anastomoza mecanicã în 10 cazuri. La toţi pacienţii la care am utilizat sutura mecanicã, anastomoza esofagodigestivã a fost situatã intraabdominal.

Rezultate
Au fost înregistrate 24 de dehiscenţe ale anastomozelor esofagodigestive (13,8%), printre acestea numãrându-se şi cele care nu au avut manifestare clinicã şi care au fost descoperite întâmplãtor la examenul radiologic de control cu substanţã de contrast.
Compararea procentului dehiscenţelor anastomotice în funcţie de topografia anastomozelor relevã un nivel apropiat în cazul celor cervicale şi intratoracice, (tabelul 3) iar în funcţie de partenerul distal al anastomozei stomacul este responsabil de cea mai mare ratã de dehiscenţã anastomoticã comparativ cu jejunul şi colonul. (tabelul 4)
Nu am înregistrat dehiscenţe anastomotice la pacienţii care au beneficiat de suturã mecanicã.
Au fost necesare 4 reintervenţii chirurgicale: douã pentru drenajul colecţiilor pleurale închistate şi douã pentru drenajul colecţiilor abdominale.
Morbiditatea postoperatorie a fost întâlnitã la 50,7% din pacienţi, complicaţiile întâlnite fiind reprezentate de cele pulmonare (detresã respiratorie acutã, pneumonii, bronho-pneumonii, edem alveolar, edem interstiţial, atelectazie), complicaţii pleurale (pleurezii purulente, hemotorax, chilotorax), complicaţii cardio-vasculare (şocul postoperator, tulburãri de ritm cardiac, tahicardii paroxistice supraventriculare cu fenomene de insuficienţã cardiacã hipodiastolicã), complicaţii renale (insuficienţã renalã acutã, infecţii urinare), dehiscenţe anastomotice, abcese intraabdominale, etc.
Mortalitatea globalã a fost de 12 cazuri (6,9%); 7 dintre pacienţii decedaţi au fost operaţi pentru cancer şi 5 pacienţi au fost operaţi pentru afecţiuni benigne.
Mortalitate datoratã dehiscenţei anastomotice a fost întâlnitã la 4 pacienţi (16,6% din 24 de dehiscenţe anastomotice); 3 decese au survenit în urma dehiscenţei anastomozei esofagogastrice (2 cazuri cu anastomozã esofago-gastricã cervicalã, un caz cu anastomozã esofagogastricã în abdomen), un deces survenind secundar dehiscenţei anastomozei esofagojejunale plasatã intratoracic.

Discuţii
Dehiscenţa anastomoticã este o complicaţie majorã a anastomozelor esofagodigestive întrucât apare la pacienţi operaţi pentru afecţiuni consumptive. Etiologia acestor dehiscenţe în chirurgia esofagianã este multifactorialã (2,3). De-a lungul anilor au fost depuse multe eforturi pentru a se identifica factorii responsabili de apariţia acestei nedorite complicaţii care este rãspunzãtoare de cea mai mare ratã de morbiditate şi mortalitate în acest tip de chirurgie (4,5,6). Acest studiu îşi propune sã identifice şi sã aducã în discuţie factorii responsabili de apariţia dehiscenţelor.
Dintre factorii locali incriminaţi în apariţia dehiscenţelor amintim:
1. Poziţia anatomicã a esofagului ce oferã un acces dificil al chirurgului la acest organ (7).
2. Absenţa seroasei – esofagul fiind lipsit de seroasã, incidenţa fistulelor la acest nivel este mai mare, rezistenţa la suturã fiind asiguratã de stratul mucos şi submucos (7).
3. Vascularizaţia bunã la nivelul tranşelor anastomotice reprezintã cheia unei bune vindecãri a anastomozei (8,9). Vascularizaţia esofagului este deficitarã, segmentarã, asiguratã de vase de calibru redus, motiv pentru care se recomandã ca esofagul rãmas restant sã nu fie mobilizat (“dezgolit”) în exces. Vascularizaţia parteneri-lor de anastomozã: stomacul este un organ bine vascularizat, vascularizaţie asiguratã de artera gastoepiplooicã dreaptã şi artera piloricã, motiv pentru care necroza gastricã este rar întâlnitã (10,11). Uneori pentru a obţine un grefon mai lung se recurge şi la secţionarea arterei pilorice. Când am folosit stomacul pentru grefare am preferat tubulizarea acestuia prin secţionarea micii curburi şi realizarea anastomozei la nivelul fornixului, spre marea curburã, perpendicular pe terminaţia arcadei vasculare, zonã cu o vascularizaţie mai precarã, motiv pentru care se poate recurge la secţionarea a 4-5 cm din fornix dacã vascularizaţia pare sã fie îndoielnicã la acest nivel (12). Vascularizaţia deficitarã la nivelul fornixului este probabil un factor major în apariţia dehiscenţei mai ales atunci când se asociazã şi cu un defect de tehnicã chirurgicalã (13,14,15). Cel mai important factor responsabil de apariţia dehiscenţei anastomotice atunci când se utilizeazã colonul pentru grefare este fluxul sangvin inadecvat la nivelul segmentului transplantat. Informaţii extrem de preţioase sunt aduse de efectuarea preoperator a angiografiei la nivelul trunchiului celiac, arterei mezenterice superioare şi inferioare (16). Grefonul colonic utilizat de noi a fost montat întotdeauna izoperistaltic, deşi unii autori susţin cã nu are importanţã orientarea izo- sau anizoperistalticã, tranzitul realizându-se în sens gravitaţional (17).
4. Numãrul crescut de germeni în caz de stenozã eso-fagianã, în cazul hipo- sau aclorhidriei gastrice secundarã cancerului gastric. Dupã Schardey H.M. şi colab., utilizarea decontaminãrii bacteriene a orofaringelui şi tractului digestiv superior (prin aplicarea topicã de antibiotice nerezorbabile de tipul polimicinã B, tobramicinã, vancomicinã şi amfotericinã B), la care s-a asociat profilaxia sistemicã cu cefotaximã a redus semnificativ incidenţa dehiscenţelor anastomotice şi a mortalitãţii (18).
5. Absenţa invaziei tumorale a tranşelor anastomotice, certificatã prin efectuarea intraoperator a examanului anatomopatologic extemporaneu. Patil şi colab. au demonstrat cã prezenţa ţesutului tumoral restant la nivelul anastomozei determinã creşterea incidenţei fistulelor (19), dar alţi autori nu confirmã aceastã teorie (10,20).
Dintre factorii sistemici vârsta, hipertensiunea arterialã, arteriopatia, ateroscleroza, fumatul, alcoolul şi diabetul zaharat induc hipoxie tisularã la nivelul tranşelor anastomotice prin afectarea microcirculaţiei. Akiyama şi colab. (21) au demonstrat rolul hipoalbuminemiei în etiologia dehiscenţelor anastomotice, iar Patil şi colab. (19) au descoperit o corelaţie pozitivã între dehiscenţa anastomozelor esofago-digestive şi nivelul albuminelor serice mai mic de 30g/l.
Alţi factori sistemici precum malnutriţia, carenţa vitaminicã, anemia, afecţiunile pulmonare, renale, utilizarea îndelungatã a medicamentelor antiinflamatorii par sã fie de asemenea incriminate ca factori predispozanţi ai dehiscenţelor. Necesarul transfuzional intraoperator dupã unii autori se coreleazã cu incideţa fistulelor, pe de o parte ca urmare a anemiei existente postoperator şi pe de altã parte ca urmare a hipo-tensiunii intraoperatorii indusã de pierderile de sânge. (7)
Tehnica chirurgicalã este unul din cei mai importanţi factori responsabili de apariţia dehiscenţelor anastomotice (22). Deoarece esofagul este un organ greu abordabil din punct de vedere chirurgical anastomozele intratoracice şi intra-abdominale sunt mai uşor de efectuat cu ajutorul suturii mecanice (23). Majoritatea anastomozelor efectuate în clinica noastrã au fost efectuate manual, monoplan cu fire separate. În ultima perioadã am utilizat aparatele de suturã mecanicã şi niciunul din pacienţii la care s-a practicat o astfel de anastomozã nu a prezentat dehiscenţã, dar cazuistica noastrã este redusã şi nu putem trage o concluzie clarã în acest sens. Dupã unii autori incidenţa dehiscenţelor scade (23) în cazul utilizãrii suturii mecanice fapt neconfirmat de alţi autori (2). Mai multe trialuri randomizate raporteazã o ratã mare de apariţie a stenozelor la nivelul anastomozelor efectuate in cursul recons-trucţiei esofagiene la pacienţii la care s-a folosit sutura mecanicã (24,25).
Pãstrarea viabilitãţii grefonului este esenţialã în chirurgia de reconstrucţie esofagianã. Ischemia grefonului poate apare ca urmare a alegerii inadecvate a tipului de grefon. Un grefon a cãrui vascularizaţie este îndoielnicã, cu o lungime necorespunzãtoare poate duce la realizarea unei anastomoze în tensiune care este factor predispozant major în apariţia dehiscenţei (26). Alegerea inadecvatã a cãii de ascensionare a grefonului: calea presternalã, abandonatã de noi, necesitã utilizarea unui grefon mai lung; calea retrosternalã, pe care o preferãm, necesitã un grefon cu 4-5 cm mai lung decât cel utilizat pentru ascensionare prin patul esofagului. Evitãm ascensionarea prin patul esofagului deoarece nu practicãm de rutinã esofagectomii pentru stenoze esofagiene postcaustice fiind riscante datoritã fenomenelor de periesofagitã şi deci în aceastã situaţie aceastã cale nu este liberã, iar pe de altã parte în cazul esofagectomii-lor totale pentru cancer, riscul de invazie tumoralã a grefonului este mare, pacienţii operaţi în clinica noastrã prezentându-se în stadii avansate local T3, T4 şi şansa ca la nivelul zonei de unde s-a extirpat tumora esofaginã sã rãmânã ţesut tumoral restant este semnificativ crescutã.
În cazul efectuãrii anastomozei esofagodigestive la nivel cervical existã douã avantaje: dehiscenţa este mai puţin severã, mai uşor de tratat (27) şi rezecţia esofagului la pacienţii cu afecţiuni maligne este mai generoasã, la distanţã de tumorã (27,28). În cazul efectuãrii anastomozei intratoracic existã risc de mediastinitã cu efect letal crescut (29). Şi în cazul fistulelor esofagiene la nivel cervical riscul de apariţie al mediastinitei nu este nul (30,31), unul din pacienţii noştri decedând ca urmare a acestei complicaţii.
Traumatismul intraoperator asupra grefonului în momentul confecţionãrii şi ascensionãrii prin angulaţii şi tracţiuni excesive asupra pediculilor vasculari, torsiunea completã şi incompletã a grefonului, chiar şi temporarã, sunt de asemenea factori responsabili de apariţia dehiscenţelor.
Profilaxia acestei complicaţii de temut în chirurgia eso-fagianã trebuie începutã din preoperator printr-o reechilibrare intensã hidroelectroliticã, acidobazicã, proteicã, corectarea pe cât posibil a anemiei, tratarea tarelor organice asociate.
Administrãm la toţi pacienţii la care suntem siguri pre-operator cã segmentul digestiv purtãtor al tumorii maligne este rezecabil, anticoagulante de tipul heparinelor fracţionate cu 1-2 ore înaintea intervenţiei, heparinoterapie care se continuã minim 7 zile postoperator. Rolul heparinoterapiei în profilaxia dehiscenţelor este de a preveni tromboza vaselor mici de la nivelul tranşelor anastomotice.
Medicii anestezişti au rol determinant în profilaxia acestor complicaţii prin efectuarea unei anestezii corecte, fãrã oscilaţii tensionale care sã asigure o bunã perfuzie şi deci o bunã oxigenare a grefonului.
Decomprimarea stomacului prin gastrostomã s-a realizat la majoritatea pacienţilor cu stenozã esofagianã postcausticã, intervenţia efectuându-se anterior intervenţiei de reconstrucţie esofagianã. Tot pentru decomprimarea stomacului am mai montat la alţi pacienţi o sondã de descãrcare gastricã exteriorizatã transduodenal. Am renunţat la sonda nazo-eso-gastricã, pe care am utilizat-o iniţial de principiu, datoritã complicaţiilor induse de aceasta: odinofagie, infecţii pulmonare, ulceraţii faringiene, etc. Piloroplastia ca metodã de drenaj gastric nu am efectuat-o sistematic datoritã riscului de reflux duodenogastric pe care-l antreneazã.
Înmanşonarea anastomozei esofagogastrice cu stomacul din vecinãtate, se pare cã nu reduce rata dehiscenţelor anastomotice, însã reduce amploarea refluxului gastro-esofagian postoperator (32).
La pacienţii supuşi chirurgiei esofagiene este indicatã reluarea cât mai rapid a nutriţiei postoperator: parenteral, dupã 24-48 ore enteral pe duodenostomã, gastrostomã, jejunostomã de alimentaţie şi per os cât mai devreme posibil dupã certificarea radiologicã a absenţei dehiscenţei anastomotice (33). Nutriţia adecvatã este unul din factorii cei mai importanţi rãspunzãtori de scãderea mortalitãţii la pacienţii cu dehiscenţã anastomoticã.
Diagnosticul pacienţilor cu dehiscenţã anastomoticã în clinica noastrã a fost suspicionat clinic (prin apariţi febrei, a stãrii septice, prin exteriorizarea pe tuburile de dren plasate perianastomotic de secreţii cu aspect tulbure, purulent, cu aspect aerat de salivã) şi confirmat radiologic cu substanţã de contrast hidrosolubilã. Dehiscenţele fãrã rãsunet clinic au fost diagnosticate la examenul radiologic efectuat de rutinã în zilele 7-10 postoperator.
Abordarea terapeuticã a pacienţilor cu dehiscenţã anastomoticã esofagianã necesitã implicarea mai multor servicii medicale precum chirurgia, terapia intensivã, radiologia, gastroenterologia şi trebuie aplicatã în funcţie de tipul, momentul apariţiei, debitul fistulei precum şi de prezenţa sau nu a sepsisului şi a altor complicaţii supraadãugate (4,7).
Nu existã o strategie terapeuticã standard aplicabilã în toate situaţiile. Recunoaşterea precoce a acestei complicaţii este esenţialã (6,34). Pentru dehiscenţele apãrute în primele 24-48 de ore care apar datoritã unui defect de tehnicã chirurgicalã este indicatã reintervenţia chirurgicalã de urgenţã desfiinţându-se anastomoza cu excizia de ţesuturi necrozate, cu realizarea unui drenaj eficient urmat apoi de efectuarea esofagostomiei cervicale terminale, gastrostomei sau jejunostomei de alimentaţie dacã nu a fost efectuatã in cursul intervenţiei anterioare (7).
Managementul terapeutic al pacienţilor la care dehiscenţa survine dupã 48 de ore presupune un tratament iniţial conservator care pe de o parte poate vindeca fistula iar pe de altã parte amelioreazã condiţiile locale şi generale ale pacientului, astfel crescând şansele ca intervenţia chirurgicalã ulterioarã dacã este necesarã sã devinã un succes (7). Acest tratament conservator iniţial l-am practicat la toţi pacienţii şi a constat într-un drenaj eficient pasiv sau activ când a fost cazul, meşaj, administrarea alimentaţiei enteral şi parenteral, protejarea tegumentelor şi antibioterapie cu spectru larg.
Numeroşi autori publicã rezultate remarcabile în tratamentul conservator endoscopic al dehiscenţelor anastomotice prin utilizarea de bureţi de fibrinã (1), endoclipare (1) şi utilizarea stenturilor (35), dar din pãcate niciunul din pacienţii noştri nu a beneficiat de acest tip de tratament.
Tratamentul chirurgical este ultima resursã în terapia dehiscenţelor anastomotice având ca indicaţie absolutã necroza de grefon, când se recurge la excizia grefonului, şi în cazul prezenţei sepsisului, când se recurge la drenajul colecţiei şi dirijarea la piele a conţinutului fistulos. Pacinţii care prezintã necrozã de grefon dacã supravieţuiesc intervenţiei şi ulterior nu prezintã semne de recidivã tumoralã vor fi supuşi dupã o perioadã variabilã de timp unei noi intervenţii de reconstrucţie esofagianã.

Concluzii
1. Dehiscenţa anastomozelor esofagodigestive continuã sã reprezinte o cauzã importantã de morbiditate şi mortalitate în chirurgia esofagianã.
2. Ischemia partenerilor de anastomozã şi tehnica chirurgicalã incorect efectuatã sunt factorii predispozanţi cel mai frecvent incriminaţi în apariţia dehiscenţelor anastomotice.
3. Cel mai frecvent dehiscenţele anastomotice au survenit când partenerul distal al anastomozei a fost stomacul, motivul fiind probabil vascularizaţia deficitarã de la nivelul fornixului gastric.
4. Procentul dehiscenţelor la nivel cervical şi intratoracic a fost apropiat, topografia anastomozei nepãrând a fi, dupã cazuistica noastrã, factor predispozant major în apariţia acestei complicaţii.
5. Succesul în tratamentul dehiscenţelor anastomozelor esofagodigestive poate fi asigurat prin stabilirea precoce a diagnosticului şi instituirea unui tratament corect.

Bibliografie
1. MESSMANN, H., SCHMIDBAUR, W., JÄCKLE, J., FÜRST, A., IESALNIEKS, I. - Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis after esophageal surgery. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2004, 18:809.
2. LERUT, T., COOSEMANS, W., DECKER, G., DE LEYN, P., NAFTEUX, P., VAN RAEMDONCK, D. - Anastomotic complications after esophagectomy. Dig. Surg., 2002, 19:92.
3. HAGEN, J.A., DEMEESTER, S.R., PETERS, J.H., CHAMDRASOMA, P., DEMESTER, T.R. - Curative resection for esophageal adenocarcinoma: analysis of 100 en bloc esophagectomies. Ann. Surg., 2001, 234:520.
4. ALANEZI, K., URSCHEL, J.D. - Mortality Secondary to Esophageal Anastomotic Leak. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 10:71.
5. DEWAR, L., GELFAND, G.G., FINLEY, R.J., EVAMS, K., INDUCT, R., NELEMES, B. - Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophago-gastrectomy and gastric tube interposition. Am. J. Surg., 1992, 163:484.
6. URSCHEL, J.D. - Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review. Am. J. Surg., 1994, 169:634.
7. SÎRBU-BOEţI, M.P. - Actualitãţi despre fistulele digestive postoperatorii: etiopatogenie, diagnostic şi tratament. Ed. Celsius (Bucureşti), 2006.
8. CORDOŞ, I. - Probleme de reconstrucţie a esofagului – stomac, colon, jejun. Ed. Universitarã Carol Davila (Bucureşti), 2003.
9. ZAMFIR, D., BANCU, Ş. – Chirurgia cancerului de esofag. Ed. Sedcom Librãrii – Mureş (Tg. Mureş), 1996.
10. PERACCHIA, A., BARDINI, R., RUOL, A., ASOLATI, M., SCIBETTA, D. - Esophagovisceral anastomotic leak. A prospective statistical study of predisposing factors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1988, 95:685.
11. MOOREHEAD, R.J., WONG, J. - Gangrene in esophageal substitutes after resection and bypass procedures for carcinoma of the esophagus. Hepatogastroenterology, 1990, 37:364.
12. LIEBERMANN-MEFFERT, D.M., MEIER, R., SIEVERT, J.R. - Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann. Thorac. Surg., 1992, 66:230.
13. WILSON, S.E., STONE, R., SCULLY, M., OZERAN, L., BENFIELD, J.R. - Modern management of anastomotic leak after esophagogastrectomy. Am. J. Surg., 1982, 144:95.
14. VIGNESWARAN, W.T., TRASTEK, V.F., PAIROLERO, P.C., DESCHAMPS, C., DALY, R.C., ALLEN, M.S. - Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus. Ann. Thorac. Surg., 1993, 56:838.
15. GELFAND, G.A., FINLEY, R.J., NELEMS, B., INCULET, R., EVANS, K.G., FRADET, G. - Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia. Experiences with 160 cases. Arch. Surg., 1992, 127:1164.
16. NEBESAR, R.A., KORNBLITH, P.L., POLLARD, J.J., MICHELS N.A. - Angiographic techniques. În “Celiac and superior mesenteric arteries: correlation of angiograms and dissections”, sub redactia Nebesar, R.A., Kornblith, P.L., Pollard J.J., Michels, N.A., Ed. Churchill (London) 1969, pag. 35-37.
17. POPOVICI, Z. – A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years experience. Diseases of the Esophagus, 2003, 16:323.
18. SCHARDEY, H.M., JOOSTEN, U., FINKE T.U., STAUBACH, K.H., SCHAUER, R., HEISS, A., KOOISTRA, A., RAU, H.G., NIBLER, R., LODELING, S., UNERTL, K., RUCKDESCHEL, G., EXNER, H., SCHILDBERG, F.W. - The Prevention of Anastomotic Leakage After Total Gastrectomy with Local Decontamination. Ann. Surg., 225:172.
19. PATIL, P.K., PATEL, S.G., MISTRY, R.C., DESHPANDE, R.K., DESAI, P.B. - Cancer of the esophagus: esophagogastric anastomotic leak - a retrospective study of predisposing factors. J. Surg. Oncolab., 1992, 49:163.
20. LAW, S., ARCHILLA, C., CHU, K.M., WONG, J. - The significance of histologically infiltrated resection margin after esophagectomy for esophageal cancer. Am. J. Surg., 1998, 176:286.
21. AKIYAMA, H. - Esophageal anastomosis. Arch. Surg., 1973, 107:512.
22. PREDESCU, D., CONSTANTINOIU, S. – Probleme şi dificultãţi ridicate de reconstrucţia esofagianã. Chirurgia (Bucur), 2002, 97:187.
23. LUECHAKIETTISAK, P., KASETSUNTHORN, S. - Comparison of hand-sewn and stapled in esophagogastric anastomosis after esophageal cancer resection: a prospective randomized study. J. Med. Assoc. Thai, 2008, 91:681.
24. URSCHEL, J.D., BLEWETT, C.J., BENNETT, W.F., MILLER, J.D., YOUNG, J.E. - Handsewn or stapled esophagogastric anastomoses after esophagectomy for cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Dis. Esophagus, 2001, 14:212.
25. WONG, J., CHEUNG, H., LUI, R., FAN, Y.W., SMITH, A., SIU, K.F. - Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurrence of leakage and stricture. Surgery, 1987, 101:408.
26. MOGOŞ, D., VASILE, I., PÃUN, I., FLORESCU, M., VÂLCEA, D., DUMITRELEA, D., UNGUREANU, GH., NEDELCUţÃ, C. – Esofagoplastia cu ileocolon drept probleme tehnice. Chirurgia (Bucur), 2000, 95:79.
27. CONSTANTINOIU, S. – Esofagectomia subtotalã abdomino-cervicalã (transhiatalã, fãrã toracotomie sau tehnica Orringer). Chirurgia (Bucur), 2005, 100:479.
28. ORRINGER, M.B., MARSHALL, B., IANNETTONI, M.D. - Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann. Surg., 1999, 230:392.
29. BÎRLÃ, R., IOSIF, C., GÎNDEA, C., HOARÃ, P., CONSTANTINOIU, S. - Tratamentul adenocarcinomului de joncţiune esogastricã. Chirurgia (Bucur), 2008, 103:143.
30. IANNETTONI, M.D., WHYTE, R.I., ORRINGER, M.B. - Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anastomosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995, 110:1493.
31. BARDINI, R., BONAVINA, L., ASOLATI, M., NARNE, S., PERACCHIA, A. -Surgical treatment of cervical anastomotic leaks following esophageal reconstruction. Int. Surg., 1987, 72:163.
32. VASILE, I., MOGOŞ, D., PÃUN, I., GUGILÃ, I., VÂLCEA, D., FLORESCU, M., DUMITRELEA, D., UNGUREANU, GH., MARINESCU, S., DRAGOMIR, T. – Neoplasmul de esofag toracic - probleme terapeutice şi evoluţie postoperatorie. Chirurgia (Bucur), 2001, 96:197.
33. VASILE, I., MOGOŞ, D., PÃUN, I., VÂLCEA, D., MARINESCU, S., DRAGOMIR, T., FLORESCU, M. - Cãi temporare de nutriţie enteralã postoperatorie. Chirurgia (Bucur), 2001, 96:49.
34. GRIFFIN, S.M., LAMB, P.J., DRESNER, S.M., RICHARDSON, D.L., HAYES, N. - Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical oesophagectomy. Br. J. Surg., 2001, 88:1346.
35. HÜNERBEIN, A., STROSZCZYNSKI, C., MOESTA, K., SCHLAG, P. - Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents, Ann. Surg., 2004, 240:801.

• Timeviewed: 4659 times