Cura chirurgicalã a eventratiilor prin procedeu alloplastic cu fixarea plasei supraaponevrotic

Ne place sau nu, eventratiile postoperatorii sunt încã foarte frecvente (10% din toate laparotomiile) si constituie o parte importantã a activitãtii din serviciile de chirurgie.
În functie de dimensiuni si de terenul pe care se dezvoltã, eventratiile se pot însoti de tulburãri respiratorii importante. Ele pot ajunge la dimensiuni foarte mari, devenind ireduc-tibile, chiar cu pierderea dreptului de domiciliu sau dezvoltând alte complicatii grave, binecunoscute, asupra cãrora nu ne propunem sã insistãm.
În general, se admite cã defectele parietale cu diametrul sub 4 cm pot fi reparate prin suturã directã. Peste aceastã dimensiune, majoritatea chirurgilor preferã acoperirea lor cu material alloplastic, cel mai frecvent fiind folositã plasa de polipropilenã, bine toleratã de tesuturi si cu un cost acceptabil.
Principiul general, care de altfel credem cã a dus la îmbunãtãtirea evidentã a rezultatelor, este acela al reparatiei fãrã tensiune (tension free) a defectului parietal, care este întãrit de materialul alloplastic ce înlocuieste tesutul musculo-aponevrotic "distrus" de eventratie.
Foarte multe discutii au suscitat si încã mai suscitã modalitãtile de plasare a materialului plastic între straturile peretelui: intraperitoneal, properitoneal în spatele defectului sau preaponevrotic. Suntem convinsi cã marea majoritate a chirurgilor le-au încercat pe toate, mai mult stabilind chiar indicatii precise pentru fiecare din procedee. Nici noi nu am fãcut exceptie de la aceastã regulã si de mai bine de 15 ani am plasat materialul alloplastic în diverse pozitii, constatând la fiecare particularitãtile tehnice, dar si complicatiile post-operatorii. La montarea intraperitonealã a plasei fixatã cu protectie de epiploon (sau direct pe masa visceralã, la început) am renuntat demult, dupã aparitia unor fistule entero-cutanate.
Fixarea plasei în spatiul properitoneal necesitã de cele mai multe ori o disectie foarte laborioasã si sângerândã, mergând pânã la devascularizarea, evident nedoritã, a muschilor.
Personal, consider cã tehnica fixãrii materialului alloplastic trebuie simplificatã, motiv pentru care de cele mai multe ori am ales sã fixãm plasa deasupra orificiului preaponevrotic, la 4 - 5 cm în afara marginilor lui, dupã urmãtoarea tehnicã:
1. Incizia tegumentelor o facem întotdeauna pe linia medianã sau, pentru eventratiile paramediene, pe axul lung al defectului, de cele mai multe ori urmând incizia initialã.
Disecãm cu minutiozitate sacul (sau sacii) de eventratie, punând în evidentã orificiul (sau orificiile) musculo-aponevrotice, mergând cu disectia în planul aponevrotic pânã la circa 4 - 5 cm de marginile defectului, de jur împrejurul sãu (fig. 1). Atunci când cicatricea ombilicalã împiedicã disectia si din motive cosmetice dorim sã o pãstrãm, o dezinserãm, urmând ca la sfârsitul operatiei sã o refixãm la plasã. Când orificiul se aflã în vecinãtatea reperelor osoase (simfizã pubianã, grilaj costal) solidarizãm plasa, suturând-o de tesuturile periostale. Avem grijã ca aponevroza sã fie lipsitã de grãsime, mai ales pe linia de suturã a materialului alloplastic.
2. Deschidem întotdeauna sacul sau sacii peritoneali, uneori fiind necesarã sectiunea unor aderente viscero-peritoneale, dupã care rezecãm excesul de peritoneu si închidem cu grijã toate bresele peritoneale cu fir subtire (2/0-3/0) lent resorbabil (fig. 2).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

3. Fixarea plasei o facem cu fire separate de fir neresorbabil 1 - 2, monofilament, la circa 4 - 5 cm de marginile aparente ale defectului parietal (fig. 3). O mentiune specialã, asupra cãreia insistãm în mod deosebit este cã plasa nu trebuie fixatã în tensiune, ci dimpotrivã, suficient de lax, tinând seama cã în timp se produce o retractie a materialului mergând pânã la 20% (fig. 4). De altfel, considerãm cã abaterea de la aceastã regulã este principala cauzã a recidivelor. Solidarizãm plasa de peritoneu, fixând-o cu mai multe fire neresorbabile 2/0-3/0 din loc în loc.
4. Recupa tegumentelor o facem astfel încât marginile restante sã poatã fi cusute fãrã tensiune excesivã.
De altfel, de cele mai multe ori recupa înseamnã excizia cicatricei cheloide initiale. Un lucru important de care tinem seama este grosimea stratului celulo-grãsos subcutanat care trebuie sã fie de cel putin 1 cm, pentru cã altfel este posibilã aparitia unor fenomene de intolerantã (edem parietal cu aspect de pseudoflegmon).
În fundurile de sac laterale, peste materialul alloplastic plasãm 1 - 2 tuburi de dren pentru 24 - 48 ore, exteriorizate prin contraincizie, lãsate sã dreneze decliv fãrã aspiratie, dar în circuit închis pentru a evita suprainfectia. O complicatie neplãcutã pe care am înregistrat-o la început de multe ori a fost seromul, uneori necesitând punctii repetate ce se puteau întinde si pe parcursul a 1 - 2 luni.

Figura 4

Figura 5

Pentru a evita formarea seromului desfiintãm cavitatea de deasupra plasei fixând-o din loc în loc (la 2 - 3 cm) cu fire lent resorbabile 2/0 - 3/0 de stratul de grãsime subcutanatã (Fig. 5), începând evident de la periferie spre centrul plãgii. De când folosim acest artificiu tehnic seroamele postoperatorii au dispãrut aproape în totalitate.
Procedeul descris de noi are avantajul de a fi simplu de efectuat, scurtând foarte mult timpul operator.
Complicatiile postoperatorii sunt foarte reduse, practic constând în câteva seroame care s-au rezolvat prin evacuãri periodice prin punctie.