Rezectia - reconstructie în tumorile maligne ale aparatului locomotor

Introducere
Conceptul de "conservare" sau "salvare" a unui membru afectat de o tumorã malignã a câstigat tot mai mult teren în ultimii 25 de ani. Înainte de aceasta, chirurgia oncologicã a membrelor se baza pe determinarea nivelului optim pentru efectuarea amputatiei, aceasta fiind singura metodã prin care viata pacientului putea fi salvatã (1). Odatã cu introducerea protocoalelor terapeutice care au la bazã Adriamicina si Methotrexatul, au fost luate în considerare noi tehnici chirurgicale, care sã permitã pãstrarea extremitãtii afectate, reducând tot mai mult numãrul interventiilor mutilante. La aceste rezultate spectaculoase s-a ajuns datoritã progreselor fãcute în întelegerea biologiei tumorale, prin aplicarea unei chimioterapii corespunzãtoare, prin îmbunãtãtirea tehnicii chirurgicale propriu - zise, a cunoasterii biomecanicii scheletului si, nu în ultimul rând, datoritã progreselor fãcute în confectionarea endoprotezelor modulare, folosite în reconstructia soldului, genunchiului si a umãrului.
În realizarea rezectiei si, ulterior a reconstructiei osului, dupã îndepãrtarea tumorii, existã câteva principii a cãror respectare asigurã un rezultat bun. Primul pas este reprezentat de identificarea si conservarea pachetului vasculo-nervos principal la nivelul membrelor. În al doilea rând, îndepãrtarea tumorii trebuie fãcutã în limite oncologice, asigurându-se necontaminarea tesuturilor sãnãtoase din jur, dar si eliminarea în totalitate a tesutului tumoral, ceea ce presupune o tehnicã chirurgicalã meticuloasã. În al treilea rând, este necesarã o judicioasã selectie a pacientilor care vor beneficia de rezectia - reconstructie, în functie de sediul tumorii si de invadarea sau nu de cãtre aceasta a pachetului vasculo-nervos principal al membrului. De multe ori, însã, chirurgia conservatoare nu se adreseazã doar pacientilor cu tumori care rãspund favorabil la chimioterapie si care prin localizarea lor, pot fi supuse rezectiei în conditii de maximã sigurantã, ci si pacientilor care au deja metastaze, a cãror sperantã de viatã este redusã dar care beneficiazã de o îmbunãtãtire a calitãtii vietii, prin îndepãrtare tumorii, realizând asa-numita rezectie de cito-reductie.
Tehnicile avansate de investigare imagisticã sunt de un real folos pentru determinarea cu acuratete a extinderii tumorii, înainte de explorarea sa chirurgicalã. Prin exemen CT, sau, si mai bine, prin RMN, se poate determina pre-operator întinderea tumorii, dar si relatia ei cu structurile anatomice învecinate. CT-ul pulmonar este necesar pentru depistarea eventualelor metastaze la acest nivel, iar scintigrafia scheletului cu technetium deceleazã prezenta metastazelor osoase.
În chirurgia conservatoare musculo-scheletalã trebuie urmãrit, în primul rînd, efectuarea unei rezectii tumorale care sã evite structurile nobile (vase si nervi); în al doilea rând, trebuie realizatã o reconstructie scheleticã stabilã si nedureroasã, iar ca ultim pas, trebuie realizatã o bunã acoperire cu tesuturi moi.
Optiunile pentru realizarea reconstructiei sunt:
1. Rezectia-artodezã. (fig. 1) Are avantajul de a realiza o stabilizare a scheletului, asociatã cu o reconstructie durabilã. Este o tehnicã frecvent utilizatã în clinica noastrã, cu care am obtinut rezultate foarte bune, iar, în ultimul timp, odatã cu începerea folosirii protezelor modulare, se pune problema ca pacientii operati în aceastã manierã în urmã cu mai mult timp , sã beneficieze de implantarea unei proteze modulare, care sã le redea mobilitatea articularã;
2. Grefele masive osteo - articulare. Metodã care prezintã o serie de riscuri, legate de aparitia precoce a infectiei, a instabilitãtii articulare, de neintegrarea grefei sau de fracturarea acesteia (2). Este o metodã pe care noi nu am folosit-o, deoarece necesitã, întâi de toate, existenta unei bãnci de os din care sã putem obtine alogrefele de care avem nevoie;
3. Autogrefe. Ele înlocuiesc segmental rezecat, fiind recoltate cel mai adesea din peroneu; (fig. 2)
4. Endoprotezele metalice. (fig. 3) Permit mobilizarea precoce si reinsertia socialã a pacientului cât mai curând dupã operatie.
Îndicatiile pentru rezectia - reconstructie sunt reprezentate de:
- tumori maligne cu grad redus de malignitate (Enneking Ia si Ib) (3), uneori cu extindere la tumorile IIa si chiar IIb; pentru tumorile IIb trebuie fãcutã mentiunea cã, desi nu au indicatie pentru acest tip de interventie chirurgicalã, totusi, dupã efectuarea chimioterapiei, tumora devine uneori operabilã si, astfel, se poate face rezectia în conditii de securitate oncologicã.
- tumori de granitã, cu potential de malignizare (sarcom cu celule gigante);
- tumori metastatice unice, cu tumora primitivã cunoscutã si controlatã.

În clinica noastrã, în perioada aprilie 2004 - decembrie 2006, dintr-un total de 1512 pacienti, 35 au fost tratati pentru tumori maligne ale aparatului locomotor (osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, sarcom cu celule gigante, tumori metastatice), pentru care s-au efectuat 9 excizii, 7 interventii radicale (amputatie sau dezarticulatie) si 14 rezectii - reconstructii, acestea din urmã reprezentând 40% din totalul tumorilor maligne, rezectia - reconstructie a fost realizatã printr-unul din procedeele mentionate anterior. Astfel, am avut 8 rezectii - artrodezã, pentru osteosarcom (6 cazuri), tumorã cu celule gigante recidivatã (1 caz) si tumorã metastaticã (2 cazuri), având localizare la nivelul femurului distal si al tibiei proximale, vârsta pacientilor operati fiind cuprinsã între 13 si 65 de ani. În douã din cele opt cazuri montajul metal - ciment acrilic s-a deteriorat, în urma unor traumatisme suferite de pacienti, ceea ce a impus reinterventia chirurgicalã, cu refacerea montajului.
De asemenea, am avut 3 cazuri în care am realizat rezectia - reconstructie cu autogrefã, fãrã artrodezã. Acest lucru a fost posibil în 2 cazuri, - un osteosarcom de radius si un osteo-sarcom de cubitus, datoritã localizãrii diafizare a tumorii, fapt care a permis efectuarea rezectiei în limite oncologice, dar fãrã a afecta integritatea articularã. În aceste douã cazuri grefele au fost fixate cu placã si suruburi. În cel de-al treilea caz, localizarea tumorii a fost la nivelul cotilului si am practicat o rezectie de bazin tip II, urmatã de reconstructia cu grefon recoltat din creasta iliacã, fixat cu 4 suruburi (4).
În alte 3 cazuri am realizat rezectie - reconstructie cu protezã modularã, pentru un sarcom Ewing si un sarcom cu celule gigante, localizate în 1/3 distalã a femurului (5) si pentru o tumorã cu celule gigante, operatã în urmã cu 5 ani prin rezectie - artrodeza tip Campanacci. Practic, rezectia - artrodezã poate fi consideratã o rezectie de asteptare, ea putând sã fie convertitã ulterior la reconstructie cu protezã modularã, cu reluarea mobilitatii articulare.
Rezultatele pe care le-am obtinut pânã în prezent, desi a trecut o scurtã perioadã de timp de la efectuarea operatiilor, ne permit, totusi, sã le apreciem ca fiind încurajatoare, urmând ca studiile pe care le vom face ulterior, pe mãsura trecerii timpului, sã confirme acest lucru.

Bibliografie
1. Rougraff, B.T., Simon, M.A., Kneisl, J.S., Greenberg, D.B., Mankin, H.J. - Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur: a long-term oncological, functional, and quality of life study. J. Bone Joint Surg., 1994, 76:649.
2. Marcove, R.C., Lewis, M.M., Rosen, G., HUVAS, AG - Total femur and total knee replacement. A preliminary report. Clin. Orthop., 1977, 126:147.
3. Enneking, W.F. - Clinical Musculoskeletal Pathology. Gainsville. Ed. University Press of Florida, 1990.
4. Aboulafia, A.J., Buch, R., Mathews, J., Li, W., Malawer, M.M. - Reconstruction using the saddle prosthesis following excision of primary and metastatic periacetabular tumors. Clin. Orthop., 1995, 314:203.
5. Roberts, P., Chan, D., Gimer, R.J., Sneath, R.S., Scales, J.T. - Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumours. J. Bone Joint Surg., 1991, 73B:762.

• Timeviewed: 5397 times