Coordonarea timpilor operatori si anestezici în rezectiile cu reconstructie ale traheei si carinei

Introducere
Chirurgia traheei si a bronsiilor mari are o serie de particularitãti legate de faptul cã se realizeazã în zona în care în mod traditional se produc schimburile gazoase intra-anestezice, obstructia sau stenoza trahealã împiedicând ventilatia în cursul inductiei anestezice iar timpii operatori propriu-zisi ai rezectiei si reconstructiei traheale întrerup temporar ventilatia pe sonda de intubatie.

Material si Metodã
Obiectivele lucrãrii constau în analiza retrospectivã a tehnicilor anestezice utilizate în cursul rezectiilor de trahee si a modului în care acestea au fost adaptate timpilor operatori în rezectiile cu reconstrictie ale traheei, inclusiv a celor ce au interesat carina trahealã. În perioada 2001-2007 în Clinica de Chirurgie Toracicã a Institutului "Marius Nasta" au fost efectuate 55 de rezectii cu reconstructie a traheei sau carinei traheale.
Etiologia leziunilor a fost în 37 cazuri intubatia oro-trahealã prelungitã, în 14 cazuri tumorile benigne sau maligne ale traheei sau tesuturilor învecinate si în 4 cazuri neoplasme pulmonare cu invazie carinalã. Fistulele eso-traheale au însotit leziunile în 4 cazuri.
Timpii operatori s-au desfãsurat într-o anumitã succesiune în functie de prezenta sau nu a traheostomei precum si de topografia zonei rezecate: traheea medio-superioarã, medio-inferioarã sau rezectia carinei traheale.
Vom expune timpi operatori si anestezici în:
· Stenoza laringo-trahealã simplã;
· Stenoza laringo-trahealã în prezenta traheostomei;
· Stenoza trahealã însotitã de fistulã esotrahealã înaltã;
· Rezectia de trahee în 1/3 inferioarã;
· Pneumonectomia dreaptã extinsã cu rezectie de carinã si anastomozã traheo-bronsicã termino-terminalã;
Stenoza înaltã laringo-trahealã simplã
Stenozele traheale mai largi de 8 mm pot fi asimptomatice iar la 5-6 mm desi apare stridorul acestea nu necesitã, de obicei, traheostomie. Dupã evaluarea imagisticã (tomografia planã, tomografia computerizatã, rezonanta magneticã, cinetraheobronhografia cu contrast si mai ales bronhoscopia virtualã utilizând TC cu reconstructie tridimensionalã multiplanã) si fibrobronhoscopicã, se stabileste nivelul, întinderea si gradul stenozei (1, 2). În stenozele strânse se pot practica dilatatii cu bronhoscopul rigid, astfel încât sã se poatã insera în sigurantã sonda IOT în cursul anesteziei generale.
A. Primul timp anestezico-chirurgical
Dupã inductia anestezicã se practicã intubatia oro-trahealã, de preferintã cu sonda flexo-metalicã (armatã) lungã (peste 27 cm), suficient de subtire pentru a trece prin diametrul stenozei si al cãrei balonas trebuie sã depãseascã stenoza. Prin flexibilitatea ei acest tip de sondã permite uneori efectuarea unor anumiti timpi chirurgicali pe traheea deschisã. Mentinerea anesteziei se realizeazã pe cale intravenoasã sau cel mai frecvent mixtã, inhalatorie si intravenoasã.
În aceastã etapã timpii chirurgicali se desfãsoarã în urmãtoarea succesiune:
1. incizie cervicala tip Kocher cu sectionarea tegumentului si m. platysma;
2. decolarea lamboului superior pânã la incizura cartilajului tiroid;
3. incizia rafeului median a muschilor subhioidieni;
4. sectionarea între ligaturi a istmului tiroidian;
5. disectie digitalã în spatiul avascular pretraheal si laterotraheal;
6. reperajul stenozei, de regulã la nivel crico-traheal si decolarea lobilor tiroidieni, disectie în strâns contact cu conductul aerian stenozat;
7. reperajul limitei inferioare a stenozei cu sectionarea transversalã a traheii la nivelul primului inel sãnãtos.
B. Al doilea timp anestezico-chirurgical
Dupã sectionarea substenoticã a traheei ventilatia poate fi asiguratã în mai multe moduri.
Modalitatea preferatã de noi este retragerea sondei IOT initiale deasupra stenozei si intubatia cu o sonda nouã, tot flexo-metalicã, prin plaga operatorie ("cross-field") (Fig. 1) cu un circuit nou si steril, sonda având diametrul corespunzãtor lumenului traheei normale, fiind pozitionatã de chirurg deasupra bifurcatiei trahei. Circuitul conectat la aparat, pe sub câmpul operator, de cãtre anestezist, permite mentinerea anesteziei în acelasi mod ca si la primul timp. Sonda flexo-metalicã poate fi rabatatã în orice sens pentru a se putea desfãsura fãrã dificultate timpii operatori din aceastã etapã.
O altã modalitate ar fi pãstrarea pe loc a sondei IOT initiale, fiind relativ subtire, timpii chirurgicali se pot efectua în jurul ei, permitând, dupã necesitãti, cudarea lateralã prin depãrtãtoare. Suturile se desfãsoarã totusi în conditii mai incomode.

În sfârsit, se poate folosi Ventilatia cu jet cu frecventã înaltã ("High Frequency Jet Ventilation"-HFJV) (Fig. 2). Sonda initialã este retrasã deasupra stenozei iar sonda de jet este trecutã prin aceasta dincolo de stenozã si pozitionatã de chirurg deasupra bifurcatiei traheei. Utilizãm frecvente respiratorii cuprinse între 100-140 de respiratii/min. În aceastã situatie timpii operatori se desfãsoarã în jurul sondei de HFJV care este foarte subtire, iar anestezia este mentinutã pe cale intravenoasã. Metoda este simplã si eficientã, dar presupune o dotare specialã, sângele si secretiile se pot acumula în plãmâni si, dacã interventia este prelungitã, hipercapnia poate fi importantã. Totusi în stenozele foarte strânse (5-6 mm) în care sonda IOT initialã se opreste deasupra stenozei, trecerea prin aceasta a sondei de HFJV reprezintã o solutie eficientã care evitã traheostomia preoperatorie.
Timpii chirurgicali corespunzãtori acestei etape sunt urmãtorii (numerotarea în continuare a celor din prima etapã):
8. decolarea superioarã a capãtului proximal (stenozat) al conductului aerian cu atentie la peretele esofagian;
9. rezectia portiuni stenozate împreunã cu arcul anterior al cricoidului;
10. realizarea peretelui posterior (pars membranaceea) al anastomozei crico-traheale sau traheo-traheale;
11. plasarea firelor pe partea cartilaginoasã (sau fir continuu fãrã a fi strâns).
C. Al treilea timp anestezico-chirurgical
Se suprimã circuitul anestezic din plaga operatorie prin scoaterea sondei de intubatie din traheea distalã si se repozitioneazã sonda IOT initialã dincolo de linia de anastomozã, mentinerea anesteziei realizându-se prin circuitul initial, obisnuit.
Se completeazã timpii operatori pânã la sutura pielii, dupã cum urmeazã:
12. flexia anterioarã a capului pacientului;
13. înodarea firelor de suturã laringo sau traheo-trahealã;
14. verificarea etansietãtii anastomozei prin imersie în lichid;
15. refacerea anatomiei locale (istmul tiroidian, rafeul median muscular, m. platysma);
16. sutura tegumentului.
Recuperarea din anestezie si extubarea se realizeazã în sala de operatii.
Stenoza laringo-trahealã în prezenta traheostomei
Timpii anestezici au o serie de particularitãti, cei operatori sunt asemãnãtori cu cei prezentati anterior, cu mentiune asupra sincronizãrii dintre momentele de schimbare ale tehnicii de ventilatie cu cele legate de tehnica chirurgicalã.
A. Primul timp anestezico-chirurgical
Pacientul este cuplat la aparatul anestezic la nivelul canulei de traheostomã si inductia anestezicã se realizeazã fie pe cale intravenoasã fie cu inhalator volatil. Preferãm sã intubãm în acest moment pe cale oralã pânã deasupra stenozei traheale, cu sondã flexo-metalicã de dimensiunea traheei normale, care se mentine "în asteptare". Anestezia este continuatã intravenos sau combinat - intravenos si inhalator.
Timpii chirurgicali sunt urmãtorii:
1. incizie elipticã circumscriind orificiul de traheostomie prin care este intubat pacientul;
2. disectia lambourilor tegumentare superior pânã la nivelul incizurii cartilajului tiroid si inferior pânã la furculita sternalã;
3. sectionarea rafeului median si a tesutului fibroconjunctiv în strânsã legãturã cu conductul aerian, lateral si deasupra si dedesubtul orificiului de traheostomã pânã la descoperirea portiunii anatomic normale a traheii;
4. disectie boantã în spatiul avascular pretraheal cât mai distal;
5. sectionarea transversalã a traheii la nivelul primului inel cu aspect normal.
B. Al doilea timp anestezico-chirurgical
Din acest moment din punct de vedere ventilator succesiunea timpilor anestezici este identicã cu cele din stenozele traheale înalte simple cu mentiunea cã în aceastã situatie nu se poate realiza practic decât intubatia prin plagã ("cross field").
Timpii chirurgicali, în succesiune, sunt urmãtorii:
6. disectie în strâns contact cu "blocul conduct aerian - traheostoma" pentru eliberarea de esofag;
7. sectionarea transversalã la nivel proximal unde lumenul este cvasinormal - arcul anterior al cricoidului sau trahee deasupra stomei;
8. excizia portiunii stenozate, "în bloc" cu orificiul de traheostomã;
9. realizarea peretelui posterior al anastomozei laringo- sau traheotraheale;
10. plasarea firelor pe partea cartilaginoasã (sau fir continuu fãrã a fi strâns).
C. Al treilea timp anestezico-chirurgical
Se suprimã circuitul anestezic cu sonda de intubatie prin plaga operatorie si se împinge sonda IOT plasatã "în asteptare" la începutul interventiei chirurgicale.
Ultimii timpi chirurgicali cuprind:
11. flexia anterioarã a capului pacientului;
12. înodarea firelor de suturã laringo sau traheo-trahealã;
13. verificarea etanseitãtii anastomozei prin imersie în lichid;
14. refacerea anatomiei locale (istmul tiroidian, rafeul median muscular, m. platysma);
15. sutura tegumentului.
Extubarea si recuperarea din anestezie se realizeazã în sala de operatie.
Fistula eso-trahealã înaltã însotitã sau nu de stenozã trahealã sau laringotrahealã
Fistulele eso-traheale comportã câtiva timpi în plus fatã de tehnicile enuntate anterior, timpi care reclamã obligatoriu intubatia traheii distale prin câmpul operator pentru realizarea suturii esofagiene si a plastiei cu lambouri din muschii subhioidieni. De obicei pacientii sunt traheostomizati iar timpii ventilatori sunt cei enumerati în cazul stenozelor traheale cu traheostomie. Dacã nu existã stenozã trahealã atunci recuperarea din anestezie se realizeazã pe canula de trahostomie care se va suprima ulterior. Dacã stenoza trahealã coexistã atunci, simultan cu repararea fistulei, se realizeazã si rezectia si reconstructia traheii (Fig. 3).

Rezectia trahealã în 1/3 distalã
Pentru abordul traheii inferioare preferãm toracotomia lateralã dreaptã. Pentru asigurarea confortului chirurgical optim, ideal ar fi intubatia selectivã cu sondã cu lumen dublu, tip Robertshaw de stânga. Acest lucru este rareori posibil, sondele de acest tip având un diametru mare care nu permite depãsirea zonei de stenozã.
A. Primul timp anestezico-chirurgical
Dupã inductia anestezicã se intubeazã oro-traheal cu o sondã flexometalicã lungã (>31 cm) nr. 6 sau 7, sondã care este pozitionatã deasupra stenozei traheale.
Timpii chirurgicali sunt urmãtorii:
1. toracotomie lateralã dreaptã cu acces prin spatiul al IV lea intercostal;
2. îndepãrtarea distalã a plãmânului si incizia longitudinalã a pleurei mediastinale de-a lungul traheii;
3. sectionarea sau nu a venei azygos;
4. disectia si suspendarea pe lat a n. vag;
5. disectia circularã a traheii strict în portiunea ce urmeazã a fi rezecatã;
6. sectionarea traheii.
B. Al doilea timp anestezico-chirurgical
Dupã sectionarea traheii distal de zona de stenozã, ventilatia se poate asigura în douã moduri; prin introducerea unei sonde flexo-metalice în bronsia stângã, cu circuit separat ("cross-field"), cu ventilatie pe un singur plãmân, sau prin introducerea prin sonda IOT initialã, în plãmânul stâng, a unei sonde de HFJV. Aceastã din urmã variantã este preferatã fiindcã asigurã un câmp chirurgical mai putin aglomerat.
7. se realizeazã anastomoza prin suturã cu fir continuu pe partea membranoasã si cea cartilaginoasã dinspre stânga spre dreapta;
Existã posibilitatea unor momente de hipoxemie în cursul HFJV sau în cazul prelungirii interventiei. În acest caz fie am ventilat pentru câteva minute plãmânul drept, chirurgul mutând sonda de HFJV, fie am împins sonda flexometalicã lungã în bronsia stângã, sutura anastomozei desfãsurându-se în jurul acesteia.
C. Al treilea timp anestezico-chirurgical
Dupã realizarea anastomozei se suprimã HFJV si ventilatia este continuatã pe sonda IOT initialã pozitionatã medio-traheal. Sub aspect chirurgical urmeazã:
8. acoperirea anastomozei cu lambou pleural;
9. dublu drenaj al cavitãtii pleurale;
10. verificarea reexpansiunii plãmanului, refacerea peretelui toracic în straturi anatomice.
Recuperarea din anestezie se realizeazã în sala de operatie.
Pneumonectomia dreaptã extinsã cu rezectie de carinã cu anastomozã termino-terminalã traheobronsicã stângã
Interventiile de acest tip sunt laborioase, necesitând o evaluare preoperatorie atentã atât sub aspect functional respirator cât si cardio-vascular. Intentia de radicalitate se combinã cu rezectia si reconstructia traheo-bronsicã.
A. Primul timp anstezico-chirurgical
Dupã inductie se practicã intubatia oro-traheala cu o sonda cu lumen dublu de stânga, preferabil a fi pozitionatã cu ajutorul fibrobronhoscopului, care permite colabarea plãmânului drept si ventilarea pe un singur plãmân.
Timpii chirurgicali cuprind:
1. toracotomie lateralã dreaptã prin spatiul al V-lea i.c.
2. timpii pneumonectomiei drepte clasice inclusiv limfa-denectomia mediastinalã cu sectionarea venei azygos pentru un mai bun acces la unghiul traheobronsic.
B. Al doilea timp anestezico-chirurgical
Se trece sonda de HFJV în bronsia principalã stângã, prin lumenul bronsic al sondei cu dublu lumen care se retrage în trahee si se ventileazã cu o frecventã de 100-140 respiratii/ min. Timpii chirurgicali constau din:
3. timpul bronsic în care se sectioneazã transversal traheea la locul de "emergentã" al bronsiei primitive drepte;
4. se tractioneazã de plãmân si se expune emergenta bronsiei primitive stângi unde se realizeazã o sectiune transversalã la nivelul primului cartilaj al acesteia si se îndepãrteazã plãmânul.
C. Al treilea timp anestezico-chirurgical
Existã posibilitatea continuãrii cu anestezie intravenoasã si a ventilãrii prin HFJV sau se poate introduce o sondã de intubatie flexometalicã sterilã în bronsia stângã. În general preferãm prima alternativã si doar în situatii când schimburile gazoase sunt ineficiente se poate trece la ventilatia conventionalã care este mai incomodã pentru efectuarea anastomozei.
Timpii chirurgicali cuprind:
5. se începe anastomoza traheobronsicã cu douã fire, în sutura continuã pe partea membranoasã si partea cartilaginoasã (sau în puncte separate). Se suprimã HFJV si ventilatia se realizeazã pe sonda cu lumen dublu retrasã în trahee;
6. verificarea etanseitãtii prin imersie în lichid si crearea unei presiuni în jur de 25 cm H2O în cãile aeriene.

Discutii
Necesitatea asigurãrii sigurantei ventilatorii a pacientului în cursul anesteziei ca si artificiile tehnice la care este obligat sã apeleze chirurgul, impun utilizarea unor metode complexe, unele dintre ele consacrate si, în acelasi timp, permit aparitia permanentã a unor tehnici inovative. Studii recente trec în revistã cele mai importante elemente legate de anestezia în chirurgia traheei, începând cu intubatia obisnuitã si pânã la utilizarea circulatiei extracorporeale (3-7).
În majoritatea cazurilor stenoza trahealã împiedicã ventilarea adecvatã pânã în momentul sectiunii traheale substenotice, ceea ce face ca sã fie considerati critici timpii legati de inductia anestezicã si de fazã initialã a interventiei chirurgicale.
Stenozele traheale medii si largi
Dupã inductia anestezicã avem mai multe optiuni de asigurare a ventilatiei, acestea depinzând de gradul de stenozã, de localizarea acesteia dar si de starea pacientului sau de caracterul de urgentã al interventiei. Cea mai utilizatã metodã este intubatia oro-trahealã cu sondã flexometalicã supra sau transtenotic si ventilatia clasicã, în presiune pozitivã. Acest lucru este posibil în stenozele de peste 6 mm. Dupã sectionarea traheii se poate opta fie pentru ventilatia prin circuitul steril, separat, cu sonda flexometalicã introdusã prin plagã în traheea distalã într-una din bronhiile principale (de preferat cea stângã care este mai lungã), fie prin introducerea sondei de HJFV prin sonda de IOT initialã retrasã deasupra stenozei. Optiunea apartine de multe ori chirurgului, care adoptã unul sau altul dintre cele douã moduri de ventilatie în functie de confortul chirurgical.
Existã totusi avantaje si dezavantaje legate de ambele metode. Ventilatia clasicã supra sau trans-stenoticã si prin plagã ("cross-field") este mai usor de realizat de echipa anestezico-chirurgicalã, schimburile gazoase pot fi monitorizate capnografic si aspiratia secretiilor este mai eficientã. Spatiul de manevrã chirurgicalã este uneori foarte îngust si dacã apar momente de hipoxemie este necesarã introducerea sondei de ventilatie cu jet.
De datã recentã s-au imaginat catetere de ventilatie cu jet cu lumen dublu care permite monitorizarea presiunilor si eliminãrilor de bioxid de carbon în cursul ventilatiei cu jet cu frecventã joasã (7). Indiferent de modul în care se desfãsoarã în continuare timpii operatori, dupã reconstructia traheii sonda initialã se repozitioneazã infraanastomotic si ventilatia este asiguratã de aceasta pânã la sfârsitul anesteziei.
Stenozele traheale strânse
Ventilatia initialã este asiguratã de obicei prin traheostomie si, dupã sectionarea distalã a traheei, în mod similar prin sonda flexometalicã introdusã prin plagã sau prin ventilatie cu jet.
O altã optiune este utilizarea mãstii laringiene (LMA), lucru indicat si în stenozele situate imediat subglotic. Se ventileazã astfel pacientul cu presiune pozitivã si, prin mascã se poate introduce sonda de ventilatie cu jet, transstenotic. Este indicatã monitorizarea presiunii pe cateterul de ventilatie (8). Am utilizat aceastã metodã într-un caz de stenozã trahealã prin compresie extrinsecã tiroidianã. Pentru a evita complicatiile legate de presiunea generatã de ventilatia cu jet (barotrauma, edemul pulmonar, etc.) utilizarea HFJV este indicatã, cât se poate, în conditiile în care traheea este deja deschisã (9).
Rezectiile traheale joase si cele de carenã trahealã
În aceste situatii este preferatã toracotomia dreaptã si de obicei intubatia initialã este realizatã cu o sondã cu lumen dublu de stânga, care se retrage dupã efectuarea pneumo-nectomiei drepte si interventia continuã cu HFJV sau cu intubatia prin plagã a bronsiei stângi. În pneumonectomia dreaptã cu rezectie de carenã se descrie si o tehnicã de utilizare a unei sonde de tip Univent, cu blocant bronsic. Initial, pânã la realizarea pneumonectomiei drepte, blocantul bronsic a fost introdus în bronhia dreaptã si apoi trecut în bronhia stângã pe canalul central al acestuia instituindu-se HFJV. Dupã efectuarea anastomozei traheo-bronsice se trece la ventilatia conventionalã pe sonda Univent (10).
Fistulele eso - traheale
Ventilatia initialã trebuie realizatã fie pe traheostomã fie cu o sondã de intubatie al cãrei balonas trebuie sã fie pozitionat distal de orificiul fistulei, fie cu sondã cu lumen dublu atunci când se practicã toracotomia lateralã. Dupã deschiderea traheii optiunile ventilatorii sunt aceleasi, fie ventilatia prin plaga operatorie fie HFJV.
Alte tehnici anestezice
Se descriu o multitudine de tehnici de asigurare a schimburilor gazoase în cursul anesteziilor, utilizate în situatii speciale sau la copil. Astfel în situatii de obstructii complete sau fistule, la copil, se poate apela la mijloace de oxigenare extracorporala de tip ECMO (extracorporal membrane oxigenation) sau la by-pass cardio-pulmonar. (11, 12) Avantajele sunt de partea ECMO care evitã anticoagularea si permite sã fie continuatã si în postoperator. Ambele metode sunt costisitoare si sunt însotite de riscuri specifice.

Concluzii
În ultima decadã s-au dezvoltat si perfectionat numeroase tehnici anestezice si chirurgicale care permit o abordare a unor cazuri dificile de rezectii si reconstructii de trahee si bronsii mari.
Preoperator este obligatorie o evaluare completã (clinicã, fibroscopicã, imagisticã) si stabilirea strategiei operatorii în echipa anestezico-chirurgicalã.
Este esentialã sincronizarea timpilor operatori cu cei anestezici, îndeosebi cu cei ventilatori.
În ciuda progreselor fãcute, chirurgia traheii si a bronsiilor mari rãmâne o provocare anestezico-chirurgicalã, în cursul actului operator putând apare momente imprevizibile care presupun, alãturi de colaborarea perfectã dintre chirurg si anestezist, o dotare corespunzãtoare si abilitãti specifice manevrelor din acest tip de interventii.
Alegerea tipului de anestezie trebuie sã fie perfect adaptatã tipului de rezectie impus de leziunea trahealã sau bronsicã succesul interventiei depinzând în cea mai mare masurã de mobilitatea si sincronizarea de gândire si gesticã a cuplului anestezist - chirurg.

Bibliografie
1. GRENIER, P.A., BEIGELMAN-AUBRY, C., FETITA, C., PRETEUX, F., BRAUNER, M.W., LENOIR, S. - New frontiers to CT imaging of airway disease. Eur. Radiol., 2002, 12:1022.
2. CORDOS, I., STOICA, R.T. - Rezectia de trahee. Viata Medicalã, 2002, 22:3.
3. SANDBERG, W. - Anesthesia and airway management for tracheal resection and reconstruction. Int. Anesthesiol. Clin., 2000, 38:55.
4. HAYNES, S.R., BONNER, S. - Anaesthesia for thoracic surgery in children. Paediatr. Anaesth., 2000, 10:237.
5. HAMMER, G.B. - Pediatric thoracic anesthesia. Anesth. Analg., 2001, 92:1449.
6. BRODSKY, J.B., FITZMAURICE, B. - Modern anesthetic techniques for thoracic operations. World J. Surg., 2001, 25:162.
7. IHRA, G., GOCKNER, G., KASHAMPOUR, A., ALOY, A. - High-frequency jet ventilation in European and North American institutions: developments and clinical practice, Eur. J. Anaesthesiol., 2000, 17:418.
8. BIRO, P., HEGI, T.R., WEDER, W., SPAHN, D.R. - Laryngeal mask airway and high frequency jet ventilation for the resection of a high-grade upper tracheal stenosis. J. Clin. Anesth., 2001, 13:141.
9. MENTZELOPOULOS, S.D., ROMANA, C.N., HATZMICHALIS, A.G., TZUFI, M.G., KARAMICHALI, E.A. - Anesthesia for tracheal resection: a new technique of airway management in a patient with severe stenosis of the midtrachea. Anesth. Analg., 1999, 89:1156.
10. WILLIAMS, H., GOTHARD, J. - Jet ventilation via a Univent tube for sleeve pneumonectomy. Eur. J. Anaesthesiol., 2001, 18:407.
11. KUROKAWA, S., TOBITA, T., TAGA, K., FUKUDA, S., SHIMOJI, K., WATANABE, T., TSUKIDA, M., YAMATO, Y. - Anesthetic management with veno-venous extracorporeal membrane oxygenator (VV-ECMO) in a patient with severe tracheobronchial stenosis. Masui, 2000, 49:1242.
12. MATSUMURA, Y., TANIDA, T., SATO, M., SAGAWA, M., KUMAGAI, M., SADO, T., OKADA, Y., SAKURADA, A., HANDA, M., FUJIMURA, S., KONDO, T. - New approaches for excellent operative field during tracheobronchial anastomoses in sleeve pneumonectomy: cardiopulmonary bypass and diseased lung ventilation. Kyobu Geka, 2001, 54:24.

• Timeviewed: 8414 times