Consideratii clinico-terapeutice privind un caz rar de stenozã prepiloricã

Introducere
Atreziile congenitale prepilorice reprezintã o raritate din punct de vedere al malformaţiilor tubului digestiv, iar ne-recunoaşterea lor poate conduce la o evoluţie deosebit de gravã a nou-nãscutului şi chiar spre deces, de cunoştinţele chirurgului pediatru în acest domeniu depinzând soarta nou-nãscutului (1).
Practic este vorba de o ocluzie a canalului piloric printr-o membranã care poate fi completã sau incompletã, conducând la aspecte clinice comparabile cu atreziile sau stenozele congenitale ale duodenului şi intestinului subţire. Uneori pot exista douã membrane sau poate fi vorba chiar despre o aplazie segmentarã (fig. 1).

Prezentarea cazului
În cele ce urmeazã vom prezenta cazul clinic al unui nou-nãscut de sex feminin în vârstã de 6 zile având o greutate la naştere de 2250 grame – imaturitate gr. I, provenitã dintr-o sarcinã nedispensarizatã şi neurmaritã ecografic, mama prezentând în timpul sarcinii polihidramnios.
La momentul examinãrii nou-nãscutului acesta prezenta: stare generalã alteratã, vãrsãturi nebilioase şi absenţa tranzitului intestinal de la naştere, bolnava prezentând doar câteva scaune cu aspect modificat în locul eliminãriii meconiului.
Din punct de vedere paraclinic radiografia abdominalã simplã prezenta un nivel aeric mare proiectat pe fundalul unui abdomen opac (fig. 2), iar tranzitul baritat arãta oprirea substanţei de contrast la nivelul pilorului (fig. 3).
Intraoperator se constatã prezenţa unui diafragm complet antrului piloric descendent. Se practicã excizia acestei membrane cu trecerea unei sonde de protecţie transpilorice pânã la nivelul duodenului.
Evoluţie postoperatorie imediatã favorabilã cu apariţia tranzitului intestinal la 48 de ore postoperator. Bolnava stagneazã însã în greutate dupã reluarea alimentaţiei la aproximativ o sãptãmânã dupã intervenţia chirurgicalã, starea ei deteriorându-se progresiv cu instalarea semnelor de ocluzie intestinalã la aproximativ trei sãptãmâni de la intervenţia chirurgicalã.
Se reintervine chirurgical la 25 de zile dupã prima intervenţie constatându-se numeroase aderenţe între ansele intestinale şi epiploon. Se exploreazã stomacul şi pilorul şi se constatã cã lumenul este pãstrat, dar ficatul adrent post opera-tor la nivelul plãgii de gastrotomie relizaezã o împiedicare a fluxului digestiv. Se practicã o gastro-entero anastomozã.
Evoluţie postoperatorie favorabilã cu reluarea tranzitului intestinal şi dispariţia vãrsãturilor, bolnava câştigând în greutate treptat se externeazã la aproximativ o lunã de la cea de a doua intervenţie chirurgicalã.

Discuţii
Adesea sunt asociate şi alte malformaţii de tub digestiv cu acest tip de defect congenital. Se poate spune ca ne întâlnim frecvent cu diverse malformaţii cum sunt stenoza hipertroficã de pilor sau stenozele duodenale - capitole bogate în cazuistica Chirurgiei Pediatrice (2).
Atunci când amintim de atreziile congenitale pre-pilorice, raritãţi din punct de vedere al malformaţiilor de tub digestiv, acestea constituie aşa cum arãtãm o obligaţie de a fi recunoscute de chirurgul pediatru şi sancţionate terapeutic în funcţie de forma anatomo-clinicã.
Când obstacolul este complet tabloul clinic diferã de cel al stenozelor hipertrofice de pilor, astfel vãrsãturile debuteazã de la naştere, nu conţin bilã, nici un fel de alimentaţie nu poate fi toleratã, salivaţia este frecventã şi face sã ne gândim la o ocluzie înaltã. Cianoza şi dispneea pot şi ele sã completeze tabloul clinic. La o anamnezã atentã putem adesea sã regãsim noţiunea de hidramnios în evoluţia sarcinii (3).
Cu toate cã întâlnim adesea toate semnele mai sus descrise care contureazã un tablou de ocluzie neonatalã copilul elimina meconiu, dar scaunele adevarate nu existã ca atare, abdomenul este plat, dar pot sã existe o stare distensie în regiunea abdominalã superioarã (2).
Examenul radiologic fãrã pregãtire pune diagnosticul cã lichidele şi gazul existã la nivelul stomacului, iar restul abdomenului este opac. Când obstacolul este incomplet stenoza se manifestã cu mai multã sau mai puţinã acuitate şi diagnosticul este dificil. Uneori nu se poate diagnosticul este pus la copilul mai mare şi aceste stenoze uşoare pot trece mult timp neobservate (4).
Tratamentul constând în rezecţia diafragmului, dupã gastrotomie a dat rezultate excelente şi este întotdeauna de preferat unei gastroenterostomii, dar câteodatã aceasta devine necesarã secundar dupã apariţia unui edem post-operator al regiunii pilorice, însã cu toate acestea edemul se remite la câteva zile şi tranzitul alimentelor poate relua rapid drumul normal. Operaţiile de rezecţie masivã sau derivaţiile digestive sunt doar excepţional necesare (5).

Concluzii
Malformaţiile prin obstacol prepiloric reprezintã malformaţii rar întâlnite în practica medicalã ele putând fi reprezentate de membrane complete sau incomplete care blocheazã sau încetinesc tranzitul digestiv.
În ciuda raritãţii lor aceste malformaţii trebuie cunoscute de chirurgul pediatru şi abordate în mod adecvat din punct de vedere terapeutic în funcţie de variantele anatomo-clinice (obstacol complet/incomplet).

Bibliografie
1. DILLON, P.W., CILLEY, R.E. - Lesion of the Stomach. În “Pediatric Surgery” sub redacţia Ashcraft K., Holcomb G., Murphy P., 3rd edition, ed. W. B. Saunders (Philadelphia) 2000, pag. 391-405.
2. SABETAY, C., SINGER, I., CIOBANU, O., STOICA, A., FERSCHIN, A., COLETA, E. - Atreziile şi stenozele duodenale neonatale. În “Patologie chirurgicalã pediatricã” sub redacţia Sabetay C,. Ed. Aius (Craiova) 2004, pag. 271-279.
3. SABETAY, C., CIOBANU, O., ZAVATE, A. - Atreziile şi stenozele duodenale neonatale. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã” sub redacţia Popescu I., Ed. Academiei 2008, pag. 119-128.
4. SABETAY, C. - Stenoze duodenale neonatale. În “Tratat de Patologie Chirurgicalã”, sub redacţia Angelescu N., vol. 2, Ed. Medicalã (Bucureşti) 2003, pag. 2659-2667.
5. FONKALSRUD, E. - Hypertrophic pyloric stenosis. În “Principals of Pediatric Surgery” sub redacţia O'neill J, Grosfeld J, Fonkalsrud E, Coran A, Caldamone A, 2nd edition, Ed. Mosby, 2003, pag. 485-490.

• Timeviewed: 3292 times