Consideratii asupra ocluziilor colorectale neoplazice

Material si Metodã
Studiul nostru, retrospectiv, reuneste o statisticã de 96 (20%) de bolnavi cu ocluzii intestinale, prin neoplasme colorectale stenozante, dintr-un total de 418 pacienti cu ocluzii intestinale, internati, diagnosticati si tratati in perioada 1 ianuarie 1998 - 31 decembrie 2002 in sectiile de chirurgie I si II din Spitalul Judetean Alexandria - judetul Teleorman.
Din tabelul 1 se observã:
- predominenta sexului feminin (59,40%);
- aparitia cancerului colorectal mai frecvent dupã vârsta de 60 ani (73,95%) dar si sub 50 ani (6,25%);
- predominenta mediului urban: - 51 pacienti (53,12 %).
Anamneza a relevat aparitia unor tulburãri de tranzit, dominate de constipatie, cu 4-6 luni înainte, balonãri tranzitorii însotite uneori de vãrsãturi alimentare, astenie si scãderea ponderalã.
Un numãr de 21 bolnavi au avut, în antecedentele familiare, pãrinti sau frati cu neoplazii digestive din care 7 colo-rectale, iar alti 12 cu neoplazii cu alte localizãri.
Simptomatologia la internare, a fost reprezentatã de:
- oprirea tranzitului intestinal de materii fecale si gaze (51 bolnavi = 53,20 %);
- scãderea ponderalã (46 bolnavi = 48% );
- balonãri si vãrsãturi ( 72 bolnavi = 75%);
- sindrom dispeptic cu astenie de 3 - 4 luni ( 20 bolnavi = 21%);
- anemie cu HG sub 8 gr.% (15 bolnavi=16%);
- fãrã altã simptomatologie, în antecedente, pânã la instalarea ocluziei (10 bolnavi =10,4%).
Examenul clinic a constatat paliditate (15 bolnavi), balonare si deshidratare (49 bolnavi). La palpare a 23 bolnavi s-a putut evidentia o formatiune tumoralã situatã în flancul si fosa iliacã dreaptã (2 bolnavi), în epigastru si periombilical (12 bolnavi), în flancul si fosa iliacã stângã (9 bolnavi).
Tuseul rectal a palpat tumora la 7 bolnavi, în localizãrile rectale joase.
Explorãrile paraclinice: au arãtat anemie la (15 bolnavi), VSH ridicat, azotemie (un bolnav) si hiperglicemie (7 bolnavi). La 21 de bolnavi am efectuat markeri tumorali CEA, CE 19 - 9 care au avut valori crescute, confirmând neoplazia si care au fost urmãriti pe parcurs dupã interventia operatorie.
Explorari imagistice - radioscopia si radiografia abdominalã au evidentiat la toti bolnavii imagini hidroaerice localizate pe colon si intestinul subtire, de diverse mãrimi, în raport cu sediul obstaculului (fig. 1.)
- Rectoscopia rigidã s-a efectuat la 26 bolnavi si a stabilit diagnosticul de certitudine si aspectul macroscopic al tumorii, permitând si prelevarea de fragmente pentru biopsie;
- Echografia abdominalã de urgentã s-a efectuat la 29 pacienti si a evidentiat prezenta metastazelor hepatice (la 3 bolnavi);
- Irigografia nu s-a efectuat decât la 16 bolnavi. Datoritã stadiului ocluziv s-au putut astfel identifica stenoze rectale superioare (3), rectosigmoidiene (19), tumori la nivelul descendentului (5), flexurii splenice (5), tumori pe colonul transvers (12) si colonul ascendent (2) (fig. 2).
Nu am avut posibilitatea de a efectua fibrorectocolonoscopie.
Diagnosticul de certitudine s-a stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic si explorãrilor paraclinice, unde irigoscopia a avut rolul major.
La 7 bolnavi care s-au internat cu fenomene de peritonitã si stare generalã alteratã s-a intervenit de urgentã, fãrã alte explorãri imagistice.
Din tabelul 2 se observã cã majoritatea tumorilor au fost localizate pe sigmoid si jonctiunea rectosigmoidianã (60) cu predominentã la femei (35), urmate de colon transvers si flexuri (19), predominente de bãrbati (12).

Tratament
Dupa o scurtã reechilibrare hidroelectroliticã s-a procedat la interventia operatorie unde s-a constatat distensia anselor intestinale si a colonului in raport de localizarea tumorii, invazia unor organe vecine, adenopatia regionalã si prezenta de metastaze hepatice si a ganglionilor regionali (tabel 3).
Invazia organelor vecine sau aderente la acestea, metastazele epiploice, peritoneale, hepatice sau parietale si carcinomatoza peritonealã s-au evidentiat singular sau în asociere, ceea ce demonstreazã o agresivitate mare a bolii si stadii avansate.
S-au practicat urmatoarele interventii (tabel 4).
Obiectivul principal al interventiei a fost scoaterea bolnavului din ocluzie si, acolo unde s-a putut, s-au practicat interventii cu vizã radicalã.
Datoritã stadiilor avansate de boalã si stãrii generale alterate a bolnaviilor s-au practicat 15 celiotomii exploratorii, 20 operatii tip Hartmann, 10 anusuri iliace pe baghetã si numai 54 de interventii cu vizã de radicalitate (54,16 %).
La 3 bolnavi s-au rezecat 1 - 3 metastaze hepatice, în aceiasi sedintã.
În plus, la 12 bolnavi am fost obligati sã executãm operatii complexe datoritã invaziei organelor din jur. Astfel, s-au practicat 5 rezectii segmentare de intestin subtire, 3 anexectomii stângi si una dreaptã, 2 histercetomii cu anexectomii bilaterale si o splenectomie.
În ultimii 3 ani am putut efectua, la 29 de bolnavi, intraoperator, lavajul ortograd colic tip Radechiff Dudley - pentru a asigura o bunã anastamozã, dupã care s-a spãlat cavitatea peritonealã cu solutii Betadinã 10 %.
Toti pacientii au primit tratament cu antibiotice cu spectru larg (cefalosporine grupa III) intraoperator continuat postoperator pentru o perioada de 7 - 10 zile si reechilibrare hidroelectroliticã si sânge izogrup.
Anatomie patologicã
Macroscopic, au fost 24 tumori conopidiforme cu ocluzionarea lumenului colic, dintre care 16 depãseau seroasa si aderau la organele vecine si 72 tumori stenozante. Examenul histopatologic postoperator a arãtat cã toate cele 76 piese extrase erau adenocarcinoame între care 17 mucipare, 32 tubulare si 16 polipoide.
Stadialializarea postoperatorie (pTNM) a bolnavilor operati este prezentatã in tabelul 5.
Se observã cã aproape jumãtate (44,84% din bolnavi) s-au prezentat în stadiul IV, 41,67% în stadiul III si doar 12,5% în stadiul II ceea ce a permis ca doar 54,16% din interventii sã fie cu vizã radicalã.
Grading-ul tumorilor este prezentat in tabelul 6.
Din tabel, se observã ca majoritatea tumorilor erau bine diferentiate, urmate de cele moderat diferentiate.
Morbiditatea postoperatorie a fost prezentã la 44 bolnavi (45,85 %) si este prezentatã în tabelul 7.
Au predominat infectiile plãgii datoritã interventiilor pe bolnav operat in urgentã, complicatii ale colostomiilor (2 retractii, 4 prolapsuri, o stenozã de anus iliac) urmate de 7 fistule anastomotice, care s-au tarat spontan, 2 evisceratii si 3 flebite de gambã tratate cu anticoagulante.
Un numãr de 6 bolnavi au avut tranzit întârziat la 7 zile ca urmare a peritonitei initiale prin perforatie diastaticã.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 10 bolnavi (10,42 %) si s-au datorat infarctului miocardic (1), embolii pulmo-nare (3), peritonite cu stare septicã (2).
Tratament postoperator
Un numãr de 45 (46,87%) au urmat frecvent tratament adjuvant cu citostatice sau/si radioterapie.
Polichimioterapia cu 5FU+acid folinic, 6-8 serii a fost urmate de 26 (27,08%) din bolnavi, iar radioterapia (45 Gy) asociatã cu polichimioterapia s-a aplicat la 20 (20,83%) dintre pacienti, sub controlul comisiei oncologice.
Supravietuire
Au fost urmãriti 58 (60,4%) din bolnavi.
Cei cu celiotomie exploratorie si anus temporar au decedat în primele 6-8 luni postoperator. Dintre cei care au urmat tratament adjuvant, la un an, erau în viatã 45 bolnavi (46,8%), la 3 ani 28 (29,17%).

Discutii
Cancerul colo-rectal ocupã, ca frecventã, locul III la bãrbati, dupã cancerul pulmonar si de prostatã si locul II la femei, dupã cancerul de sân (1, 2, 3).
Dupã o statisticã a Ministerului Sãnãtãtii (1), în judetul Teleorman, cancerul colo-rectal ocupã locul 6, dupã judetele Arad, Timis, Brasov, Brãila si Ialomita, cu o pondere de 35 bolnavi la 100.000 locuitori si o mortalitate de 27, locuitori, cu o frecventã de 53,12 în mediul urban si un raport B/F = 52/44.
Vârsta medie a pacientilor a fost de 50 ani dar, în ultimii ani s-a observat o crestere la vârste sub 45 ani.
Un numãr însemnat de bolnavi (21,9%) aveau în antecedente familiale, pãrinti sau frati cu neoplazii digestive, dintre care 7 colo-rectale (sindrom Linch) (5) iar alti 12 (12,5%) cu alte localizãri.
Datoritã educatiei sanitare precare a populatiei, toti bolnavi s-au prezentat in stadii avansate de boalã reprezentate prin invazia organelor vecine, cu metastaze hepatice, carcino-matozã peritonealã si chiar perforatii diastatice cu peritonitã si alterarea stãrii generale.
Datoritã caracterului de urgentã si ocluziei, pregãtirea colonului (4) nu a fost posibilã, fiind obligati la golirea lui, pe masa de operatie, prin lavaj ortograd (29 bolnavi), pentru a asigura o bunã anastomozã.
Stadiul avansat al bolii, starea generalã alteratã a bolnavului si vârsta înaintatã, nu ne-au permis, în aproape jumãtate de cazuri, decât interventii paleative de tipul anusului iliac, operatii Hartmann (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) ceea ce explicã si rezultatele slabe obtinute. Numai la 3 bolnavi am reusit extirparea a 1-3 metastaze hepatice, în aceiasi sedintã (17) cu rezultate bune.
La bolnavii la care am reusit sã practicãm interventii cu vizã radicalã si care au urmat si tratament adjuvant (18,19) rezultatele au fost multumitoare, în sensul cã supravietuirea a ajuns la 46,8% la un an si la 29,17% la 3 ani, dar cu mult sub cifrele din literatura de specialitate (3, 18, 19).

Concluzii
- Cancerul colo-rectal rãmâne o afectiune frecventã, cu evolutie înselãtoare ce aduce bolnavul în stadii avansate de boalã.
- Ocluziile neoplazice colo-rectale, obligã la intervetii de urgentã, pe colon nepregãtit ce au drept urmare o morbiditate crescutã.
- În aceste situatii, interventia operatorie are, de cele mai multe ori vizã paleativã, ceea ce conduce la scãderea supravietuirii.
- Îmbunãtãtirea educatiei sanitare a populatiei cu exami-narea completã a bolnavului si practicarea screening-u-lui la persoanele cu risc, permite îmbunãtãtirea rezultatelor.

Bibliografie
1. Centrul de Statisticã al Ministerului Sãnãtãtii, 2000.
2. CHUNG, G.A., KERR, D.J. - Tratamentul modern al cancerului de colon. BMJ. (ed. Limba romana), 2001, 21:76.
3. JEMAL, A., MURRAY, T., SAMUEL, A - Cancer statistics. C A Cancer J. Clin., 2003, 53:5.
4. FINGERNUT, A., AL-HADRANI, A. - Preparation mécanique et bacteriologique à la chirurgie colo-rectala J. Chir. (Paris) 1999, 136:216.
5. LINCH, H.T., SMYRK, T., JASS, J.R. - Hereditory non poliposis colorectal cancer and colonic adenomas, Semin. Surg. Oncol., 1995, 11:406.
6. JUVARA, I., RADULESCU, D., VEREANU, I., SABAU, D. - Operatia Hartmann. Chirurgia (Bucur.), 1980, 2:81.
7. SUTEU, I., SOARE, M., POPOVICI, G., CULICA, D. -Operatia Hartmann în cancerul de colon. Chirurgie (Bucur.), 1983, 32:339.
8. OANCEA, T., BOCANEALA, C. - Cancerul colo-rectal complicat. Chirurgia (Bucur.), 1984, 33:7.
9. PRISCU, A., PALADE, R., VASILE, D. - Particularitãti terapeutice în ocluziile prin cancer de colon. Chirurgia (Bucur.), 1987, 36:413.
10. ANGELESCU, N., POPA, E., ANGELESCU, M. - Atitudinea terapeuticã în cancerele recto sigmoidiene si genitale local avansate si complicate. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:11.
11. COPOTOIU, C. - Tumori benigne si maligne ale colonului. În “Tratat de patologie chirurgicalã“ sub redactia lui Angelescu N. Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1656-1689.
12. BANCU, V.E., KERESZTESSY, K.A. - Cancer colorectal la vârstnici. Chirurgia (Bucur.), 1998, 37:345.
13. BURDESCU, C., TONIZA, I., TANASE, V., GHELASE, F. - Atitudinea terapeuticã în ocluziile neoplazice ale colonului. Chirurgia (Bucur.), 1976, 5:353.
14. CONSTANTINESCU, V., BATCA, V., TIMARU, I. - Cancerul colic complicat. Rev. Med. Milit., 1999, 1:12.
15. IONESCU, N. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, 1984.
16. ANGELESCU N. - Management of malignant obstruction of colon and rectum. Overseases Scientific Meeting of Association of Great Britain and Ireland, Sibiu, 20-21, sept. 1995 (Rp. 12).
17. ANDRONESCU, P., SIMION, S. - Tratamentul chirurgical în metastazele hepatice ale cancerelor colorectale, Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:63.
18. MINSKY, B.D. - Adjuvant therapy of resectable colorectal cancer. Cancer Treat Rev., 2002, 28:181.
19. SALTS, L.B., MINSKY, B. - Adujvant therapy of cancer of the colon and rectum. Surg. North America, 2002, 82:1035.

• Timeviewed: 4960 times