Congresul “Pancreas Cancer 2008“ 7-9 Aprilie 2008 Roma Italia
T. Dumitrascu, S.T. BarbuRecenzii, no. 3, 2008
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
* Clinica Chirurgie IV, U.M.F Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
* Clinica Chirurgie IV, U.M.F Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
În perioada 7-9 aprilie 2008 a avut loc la Roma Congresul “Pancreas Cancer 2008“, manifestare anualã, organizatã în aceastã primãvarã de Profesorii R. Coppola (Universitatea Campus Bio-Medico Roma, Italia) si L.W. Traverso (Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, USA). Desfãsurat în aula recent inauguratã a frumoasei Universitãti Campus Bio-Medico din Cetatea Eternã, congresul s-a bucurat de prezenta a numeroase personalitãti recunoscute pe plan international în domeniul cancerului de pancreas. România a fost reprezentatã la sesiunea chirurgie prin douã lucrãri (S.T. Barbu si colab. - Cluj si T. Dumitrascu si colab. - Bucuresti). Cum chirurgia nu este singura optiune terapeuticã în cancerul de pancreas, în cadrul congresului au fost integrate o serie de informatii din domeniul biologiei tumorale, noilor metode diagnostice si terapeutice, reevaluarea chimioterapicelor
existente precum si rolul noilor agenti terapeutici alãturi de radioterapie. Desigur, nu au fost neglijate nici tehnicile chirurgicale cu scop curativ sau paleativ, precum si prevenirea si tratamentul eficace al complicatiilor postoperatorii.
Prin reunirea unora dintre cei mai prestigiosi chirurgi, oncologi, radioterapeuti, endoscopisti si imagisti cu preocupãri speciale în patologia pancreaticã neoplazicã, s-a dorit a se avea o viziune de ansamblu si totodatã detaliatã asupra tuturor elementelor implicate în diagnosticul si tratamentul acestei afectiuni complexe cu un prognostic încã infaust. În plus, s-a reusit o punere la punct a celor mai noi achizitii în domeniul cancerului de pancreas.
Adresat atât clinicienilor cât si celor din cercetarea fundamentalã în domeniu, conferinta a fost structuratã din punct de vedere clinic în trei sesiuni: una dedicatã cancerului de pancreas rezecabil, a doua cancerului de pancreas local avansat si cea de-a treia cancerului de pancreas nerezecabil.
Speakerii invitati si-au structurat prezentãrile sub forma Evidence-based Medicine Reviews, Keynote Lectures si discutii pe o temã datã. Remarcãm reputatia deosebitã a principalelor centre universitare de provenientã a speakerilor: USA (Virginia Mason Medical Center, Seattle; Washington University, St. Louis; John Hopkins University, Baltimore; MD Anderson Cancer Center, Houston; Fox Chase Cancer Center Philadelphia; University of Texas Med Branch, Galveston; Rush University Medical Center, Chicago; Massachusetts General Hospital, Boston; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York etc), Marea Britanie (University of Southampton), Irlanda (Universitatea din Dublin), Japonia (Universitatea din Nagoya; Teikyo University, Tokyo), Franta (Paoli-Calmettes Institute, Marsilia; Saint Antoine Hospital, Paris), Spania (Universitatea din Madrid), Olanda (Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam) si evident Italia (San Raffaele Hospital, Milano; Universitatea din Pisa; Universitatea din Padova; Universitatea din Verona; Universitatea La Sapienta Roma; Catholic University of Sacred Heart, Roma; Universitatea Campus Bio-Medico Roma etc). Printre speakerii de marcã îi amintim pe L.W. Traverso, S. Strasberg, Y. Nimura, C. Vollmer, W. Nealon, P.W.T. Pister, C. Bassi, C. Johnson, H. Allen (în domeniul chirurgiei pancreatice), E. Fishman, E. Bories, R. Kozarek, W. Brugge (în domeniul imagisticii si endoscopiei), J. Hoffman, R. Abrams, C. Crane, F. Calvo, C. Louvet, Eilleen O'Reily (în domeniul chimio si radioterapiei).
Principalele idei ce reies în urma conferintei pot fi sistematizate astfel:
- incidenta cancerului de pancreas este în crestere cu 4-5% anual, peste 75% dintre pacienti având între 60 si 80 de ani;
- desi mortalitatea dupã rezectia pancreaticã pentru cancer a scãzut de la 20-30% în anii 60'-70' la sub 5% în prezent, morbiditatea se mentine încã destul de ridicatã (20-50%) fiind determinatã în principal de experienta chirurgului si volumul de cazuri operate;
- rezectiile pancreatice cu rezectii vasculare asociate sunt la fel de sigure ca rezectiile standard dar sunt indicate doar în cazuri selectionate, si numai atunci când se poate atinge obiectivul R0;
- drenajul biliar endoscopic preoperator la pacientii icterici cu cancer de pancreas potential rezecabil este mai degrabã contraindicat, datoritã prelungirii perioa-dei preoperatorii si favorizãrii complicatiilor septice postoperatorii (bila celor drenati endoscopic este infectatã în proportie de 98%); singura opinie care sustine drenajul endoscopic de rutinã a apartinut Profesorului Traverso;
- la pacientii icterici cu cancer de pancreas nerezecabil este preferabilã utilizarea stenturilor montate endos-copic în cazurile cu supravietuire anticipatã scurtã, în celelalte cazuri fiind indicate derivatiile chirurgicale. Colecisto-gastroanastomoza ca metodã de paliatie a sindromului icteric este de evitat datoritã invaziei tumorale frecvente si precoce a canalului cistic;
- limfadenectomia extinsã în cancerul cefalic pancreatic nu si-a dovedit utilitatea clinicã, nu creste supra-vietuirea, în schimb creste morbiditatea postoperatorie si afecteazã calitatea vietii acestor pacienti;
- complicatiile hemoragice postpancreatectomie au o incidentã de 1-8% si mortalitate ridicatã (11-38%). Dupã momentul aparitiei, hemoragiile pot fi precoce (în primele 24 h postoperator - cauze: defect de hemostazã, coagulopatie perioperatorie) sau tardive (dupã 24 h postoperator - cauze: fistula pancreaticã, infectia localã, pancreatita postoperatorie). Dupã modul de exteriorizare pot fi hemoragii intra sau extralumenale. Din punctul de vedere al severitãtii, hemoragiile pot fi medii (stabilitate hemodinamicã; scãderea Hb cu mai putin de 3 g/dl) sau severe (instabilitate hemodinamicã; scãderea Hb cu peste 3 g/dl). Pentru hemoragiile de cauzã intralumenalã abordabile endoscopic, tratamentul hemostatic endoscopic poate fi utilizat precoce. În celelalte cazuri, de primã intentie este embolizarea arteriograficã, o micã parte necesitând actualmente relaparotomie de hemostazã;
- fistula pancreaticã rãmâne una din problemele majore de morbiditate postpancreatectomie. Cel mai important factor de preventie a fistulei pancreatice postoperatorii pare a fi experienta chirurgului, indiferent de modalitatea de realizare a anastomozei. Majoritatea autorilor preferã anastomoza ductului wirsung cu mucoasa jejunalã. Profesorul Traverso, utilizând sutura sub microscop la peste 200 pacienti, raporteazã o ratã a fistulei pancreatice dupã duodeno-pancreatectomia cefalicã de 1%;
- în ceea ce priveste tratamentul adjuvant postrezectie în cancerul de pancreas se pare ca doar chimioterapia este indicatã (nu si radioterapia), citostaticul de primã linie fiind Gemcitabina. Chimioterapia adjuvantã în cancerul de pancreas rezecat cu vizã curativã se pare cã prelungeste supravietuirea în medie, cu 6-8 luni;
- în cancerul pancreatic metastatic asocierea Gemcitabinã - Erlotinib a crescut supravietuirea la distantã a acestor pacienti ridicându-se problema introducerii acestei asocieri ca terapie standard în cancerul pancreatic metastatic. Limitele standardizãrii sunt dictate de costurile ridicate, toxicitate si beneficiul totusi destul de redus în ceea ce priveste supravietuirea. În cazul lipsei de rãspuns la aceastã schemã terapeuticã, ca terapie de linia a doua la pacientii cu status de performantã bun se recomandã Capecitabina;
- sindromul algic în cancerul pancreatic rãmâne o problemã importantã dat fiind cã 50-70% dintre pacienti acuzã dureri. Durerea este asociatã de obicei cu nerezecabilitatea si recurenta, fiind principalul simptom la multi pacienti. Existã mai multe metode de terapie a durerii: medicamentoasã (opioidele singure sau asociate cu alte medicamente), splanhnicectomia toracoscopicã, blocajul plexului celiac (intraoperator, percutan sau prin ecoendoscopie). Blocarea plexului celiac prin injectarea de alcool reduce semnificativ durerea la 2-4 luni de la efectuarea procedurii, ulterior însã durerea reapãrând de cele mai multe ori. Se pare cã repetarea procedurii nu are eficientã. si la pacientii nerezecabili fãrã durere la momentul diagnosticului, blocajul profilactic al plexului celiac se pare cã prelungeste perioada pânã la aparitia durerii. Blocajul intraoperator al plexului celiac este mai eficient decât cel efectuat percutan. În prezent este în derulare un studiu controlat, rando-mizat privind rolul splanhnicectomiei toracoscopice vs. opioide vs. blocaj plex celiac în sindromul algic pancreatic neoplazic (C. Johnson, University of Southampton). De remarcat cã nu întotdeauna sindromul algic se remite dupã aceste proceduri terapeutice, durerea putând avea si alte cauze în cancerul de pancreas nerezecabil (ex: dureri de hipocondru drept în metastaze hepatice sau în cazul constipatiei cronice asociate etc).
În concluzie, Pancreas Cancer 2008 a constituit o trecere în revistã de înaltã tinutã, bazatã pe evidente clinice, a terapeuticii actuale în cancerul pancreatic, precum si a metodelor de îmbunãtãtire a rezultatelor postoperatorii. Speakerii din fiecare centru specializat si-au prezentat opinia si atitudinea actualã în diferitele probleme analizate, realizând o imagine de ansamblu a modului în care se face astãzi tratamentul cancerului de pancreas în centrele de profil si a rezultelor sale.
Prin reunirea unora dintre cei mai prestigiosi chirurgi, oncologi, radioterapeuti, endoscopisti si imagisti cu preocupãri speciale în patologia pancreaticã neoplazicã, s-a dorit a se avea o viziune de ansamblu si totodatã detaliatã asupra tuturor elementelor implicate în diagnosticul si tratamentul acestei afectiuni complexe cu un prognostic încã infaust. În plus, s-a reusit o punere la punct a celor mai noi achizitii în domeniul cancerului de pancreas.
Adresat atât clinicienilor cât si celor din cercetarea fundamentalã în domeniu, conferinta a fost structuratã din punct de vedere clinic în trei sesiuni: una dedicatã cancerului de pancreas rezecabil, a doua cancerului de pancreas local avansat si cea de-a treia cancerului de pancreas nerezecabil.
Speakerii invitati si-au structurat prezentãrile sub forma Evidence-based Medicine Reviews, Keynote Lectures si discutii pe o temã datã. Remarcãm reputatia deosebitã a principalelor centre universitare de provenientã a speakerilor: USA (Virginia Mason Medical Center, Seattle; Washington University, St. Louis; John Hopkins University, Baltimore; MD Anderson Cancer Center, Houston; Fox Chase Cancer Center Philadelphia; University of Texas Med Branch, Galveston; Rush University Medical Center, Chicago; Massachusetts General Hospital, Boston; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York etc), Marea Britanie (University of Southampton), Irlanda (Universitatea din Dublin), Japonia (Universitatea din Nagoya; Teikyo University, Tokyo), Franta (Paoli-Calmettes Institute, Marsilia; Saint Antoine Hospital, Paris), Spania (Universitatea din Madrid), Olanda (Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam) si evident Italia (San Raffaele Hospital, Milano; Universitatea din Pisa; Universitatea din Padova; Universitatea din Verona; Universitatea La Sapienta Roma; Catholic University of Sacred Heart, Roma; Universitatea Campus Bio-Medico Roma etc). Printre speakerii de marcã îi amintim pe L.W. Traverso, S. Strasberg, Y. Nimura, C. Vollmer, W. Nealon, P.W.T. Pister, C. Bassi, C. Johnson, H. Allen (în domeniul chirurgiei pancreatice), E. Fishman, E. Bories, R. Kozarek, W. Brugge (în domeniul imagisticii si endoscopiei), J. Hoffman, R. Abrams, C. Crane, F. Calvo, C. Louvet, Eilleen O'Reily (în domeniul chimio si radioterapiei).
Principalele idei ce reies în urma conferintei pot fi sistematizate astfel:
- incidenta cancerului de pancreas este în crestere cu 4-5% anual, peste 75% dintre pacienti având între 60 si 80 de ani;
- desi mortalitatea dupã rezectia pancreaticã pentru cancer a scãzut de la 20-30% în anii 60'-70' la sub 5% în prezent, morbiditatea se mentine încã destul de ridicatã (20-50%) fiind determinatã în principal de experienta chirurgului si volumul de cazuri operate;
- rezectiile pancreatice cu rezectii vasculare asociate sunt la fel de sigure ca rezectiile standard dar sunt indicate doar în cazuri selectionate, si numai atunci când se poate atinge obiectivul R0;
- drenajul biliar endoscopic preoperator la pacientii icterici cu cancer de pancreas potential rezecabil este mai degrabã contraindicat, datoritã prelungirii perioa-dei preoperatorii si favorizãrii complicatiilor septice postoperatorii (bila celor drenati endoscopic este infectatã în proportie de 98%); singura opinie care sustine drenajul endoscopic de rutinã a apartinut Profesorului Traverso;
- la pacientii icterici cu cancer de pancreas nerezecabil este preferabilã utilizarea stenturilor montate endos-copic în cazurile cu supravietuire anticipatã scurtã, în celelalte cazuri fiind indicate derivatiile chirurgicale. Colecisto-gastroanastomoza ca metodã de paliatie a sindromului icteric este de evitat datoritã invaziei tumorale frecvente si precoce a canalului cistic;
- limfadenectomia extinsã în cancerul cefalic pancreatic nu si-a dovedit utilitatea clinicã, nu creste supra-vietuirea, în schimb creste morbiditatea postoperatorie si afecteazã calitatea vietii acestor pacienti;
- complicatiile hemoragice postpancreatectomie au o incidentã de 1-8% si mortalitate ridicatã (11-38%). Dupã momentul aparitiei, hemoragiile pot fi precoce (în primele 24 h postoperator - cauze: defect de hemostazã, coagulopatie perioperatorie) sau tardive (dupã 24 h postoperator - cauze: fistula pancreaticã, infectia localã, pancreatita postoperatorie). Dupã modul de exteriorizare pot fi hemoragii intra sau extralumenale. Din punctul de vedere al severitãtii, hemoragiile pot fi medii (stabilitate hemodinamicã; scãderea Hb cu mai putin de 3 g/dl) sau severe (instabilitate hemodinamicã; scãderea Hb cu peste 3 g/dl). Pentru hemoragiile de cauzã intralumenalã abordabile endoscopic, tratamentul hemostatic endoscopic poate fi utilizat precoce. În celelalte cazuri, de primã intentie este embolizarea arteriograficã, o micã parte necesitând actualmente relaparotomie de hemostazã;
- fistula pancreaticã rãmâne una din problemele majore de morbiditate postpancreatectomie. Cel mai important factor de preventie a fistulei pancreatice postoperatorii pare a fi experienta chirurgului, indiferent de modalitatea de realizare a anastomozei. Majoritatea autorilor preferã anastomoza ductului wirsung cu mucoasa jejunalã. Profesorul Traverso, utilizând sutura sub microscop la peste 200 pacienti, raporteazã o ratã a fistulei pancreatice dupã duodeno-pancreatectomia cefalicã de 1%;
- în ceea ce priveste tratamentul adjuvant postrezectie în cancerul de pancreas se pare ca doar chimioterapia este indicatã (nu si radioterapia), citostaticul de primã linie fiind Gemcitabina. Chimioterapia adjuvantã în cancerul de pancreas rezecat cu vizã curativã se pare cã prelungeste supravietuirea în medie, cu 6-8 luni;
- în cancerul pancreatic metastatic asocierea Gemcitabinã - Erlotinib a crescut supravietuirea la distantã a acestor pacienti ridicându-se problema introducerii acestei asocieri ca terapie standard în cancerul pancreatic metastatic. Limitele standardizãrii sunt dictate de costurile ridicate, toxicitate si beneficiul totusi destul de redus în ceea ce priveste supravietuirea. În cazul lipsei de rãspuns la aceastã schemã terapeuticã, ca terapie de linia a doua la pacientii cu status de performantã bun se recomandã Capecitabina;
- sindromul algic în cancerul pancreatic rãmâne o problemã importantã dat fiind cã 50-70% dintre pacienti acuzã dureri. Durerea este asociatã de obicei cu nerezecabilitatea si recurenta, fiind principalul simptom la multi pacienti. Existã mai multe metode de terapie a durerii: medicamentoasã (opioidele singure sau asociate cu alte medicamente), splanhnicectomia toracoscopicã, blocajul plexului celiac (intraoperator, percutan sau prin ecoendoscopie). Blocarea plexului celiac prin injectarea de alcool reduce semnificativ durerea la 2-4 luni de la efectuarea procedurii, ulterior însã durerea reapãrând de cele mai multe ori. Se pare cã repetarea procedurii nu are eficientã. si la pacientii nerezecabili fãrã durere la momentul diagnosticului, blocajul profilactic al plexului celiac se pare cã prelungeste perioada pânã la aparitia durerii. Blocajul intraoperator al plexului celiac este mai eficient decât cel efectuat percutan. În prezent este în derulare un studiu controlat, rando-mizat privind rolul splanhnicectomiei toracoscopice vs. opioide vs. blocaj plex celiac în sindromul algic pancreatic neoplazic (C. Johnson, University of Southampton). De remarcat cã nu întotdeauna sindromul algic se remite dupã aceste proceduri terapeutice, durerea putând avea si alte cauze în cancerul de pancreas nerezecabil (ex: dureri de hipocondru drept în metastaze hepatice sau în cazul constipatiei cronice asociate etc).
În concluzie, Pancreas Cancer 2008 a constituit o trecere în revistã de înaltã tinutã, bazatã pe evidente clinice, a terapeuticii actuale în cancerul pancreatic, precum si a metodelor de îmbunãtãtire a rezultatelor postoperatorii. Speakerii din fiecare centru specializat si-au prezentat opinia si atitudinea actualã în diferitele probleme analizate, realizând o imagine de ansamblu a modului în care se face astãzi tratamentul cancerului de pancreas în centrele de profil si a rezultelor sale.