|
Introducere
Cu toate progresele înregistrate în metodologia si strategia diagnostica, înca aproximativ 15 % din pacientii cu tumori maligne rectocolice cuprinsi în loturi semnificative se prezinta în faza de complicatii acute, dintre care cea mai frecventa ramâne ocluzia colica (1-6).
Incidenta ocluziilor colice tumorale este mai mare în cancerele colonului stâng, care în proportie de cca 50% se prezinta în stadiul de ocluzie acuta (13,78), explicatia fiind lumenul colic mai îngust si consistenta crescuta a materiilor fecale la acest nivel, natura schiroasa a tumorii si, nu în ultimul rând, neglijarea primelor simptome ale bolii.
Pe de alta parte, prognosticul tumorilor ocluzive este mai nefavorabil decât a celor operate electiv si înca exista diferente de opinii asupra tratamentului optim în urgenta. Chirurgia de urgenta este grevata de rata ridicata a mortalitatii si morbiditatii operatoii, ca urmare a stadiului tumoral avansat, dezechilibrelor circulatorii locale si sistemice severe si imposibilitatii pregatirii colonului, care deseori obliga la operatii seriate ce îsi cumuleaza morbiditatea si mortalitatea (2, 5, 9-13).
Scopul lucrarii a fost analiza tacticii chirurgicale în urgenta si a rezultatelor terapeutice imediate la pacientii cu ocluzii rectocolice
neoplazice.
Material si metoda
Într-o perioada de 6 ani (1994 - 1999) au fost operati de urgenta 71 pacienti (B/F = 37/34) cu ocluzii persistente prin cancere colorectale, reprezentând 36,5% din totalitatea cancerelor de intestin gros internate (194 pacienti) si 78,8 % din complicatiile tumorale acute (93 pacienti). Histologic, tumorile au fost adenoarcinoame la 70 pacienti si numai într-un singur caz s-a decelat leiomiosarcom. Dupa sediu, tumorile ocluzive erau localizate pe colonul stâng si rect în 78,8% din cazuri (56 pacienti) si numai în 21,2% din cazuri (15 pacienti) la nivelul colonului drept (tabelul 1).
În toate cazurile, cauza principala a ocluziei a fost stenoza parietala prin tumori local avansate, 66,1% (47 pacienti) fiind tumori în stadiile C si D dupa clasificarea Dukes si Astler-Coller (tabelul 2). Unul din pacienti prezenta ocluzie avansata pin neoplasm stenozant al sigmei, cu perforatii colice diastatice si peritonita fecaloida.
Conduita tactica în urgenta (tabelul 3) a fost diferentiata în raport cu sediul si stadiul evolutiv al tumorii, conditia biologica a pacientului si leziunile secundare constatate pe segmentele digestive proximale obstructiei.
Chirurgia de rezectie a fost posibila doar în 60,5% din cazuri (43 pacienti cu tumori rezecabile), dintre care la 30,9% (22 pacienti) au fost efectuate rezectii primare în urgenta si la 29,5% (21 pacienti) rezectii într-un timp secundar în cadrul operatiilor seriate.
Hemicolectomia
dreapta a fost preferata în urgenta la pacientii cu tumori ocluzive ale colonului drept (6 din 8 cazuri), iar într-un caz s-a practicat rezectia segmentara a colonului transvers cu anus biorificial si refacerea ulterioara a continuitatii colice. În cancerele ocluzive ale colonului stâng si rectului, rezectii primare au fost reprezentate de hemicolectomia stânga (3 cazuri), colectomia subtotala (1 caz cu leziuni ischemice ireversibile ale segmentelor colice destinse), rezectie de sigma (4 cazuri), rezectie Dixon (3 cazuri) si rezectie
Hatmann (4 cazuri).
Rezectiile secundare au fost efectuate la 2-3 saptamâni dupa derivatii interne sau colostomii si au constat în: hemicolectomie dreapta (2 cazuri cu tumori de colon drept), hemicolectomie stânga (1 caz), colectomie subtotala (1 caz cu dubla localizare si polipi adenomatosi), rezectie segmentara de sigma (5 cazuri), rezectie Dixon (8 cazuri), rezectie Hartmann (1 caz) si amputatie de rect
(3 cazuri).
Toate rezectiile primare si secundare au fost executate dupa principiile chirurgiei oncologice.
Colostomia de protectie a anastomozei a fost asociata în numai 3 cazuri carora li s-a efectuat operatia Dixon (2 cazuri), rezectie de sigma (1 caz). În 4 cazuri rezectiile au fost paleative (Dukes D.). La 3 pacienti cu rezectie Dixon a fost utilizata pensa stapler circulara pentru efectuarea anastomozei colorectale.
Ocluziile prin tumori nerezecabile au fost rezolvate prin operatii paleative, care au constat în derivatii interne (6 cazuri) sau diverse tipuri de colostomii (22 cazuri), reprezentând peste 1/3 din ocluziile tumorale (39,4%).
Rezultate
Mortalitatea operatorie a fost de 14% (10 pacienti). Toate decesele postoperatorii imediate au survenit dupa colostomii efectuate la pacienti cu tumori avansate (stadiile C2 invadant si D) si au fost cauzate de socul oclusiv (9 cazuri) sau socul toxico-septic (1 pacient cu perforatie diastatica fecaloida). Nu am înregistrat fistule anastomotice, iar morbiditatea postoperatorie nu a fost semnificativ diferita între lotul pacientilor cu rezectii primare si cei cu rezectii secundare. Analiza comparativa a duratei spitalizarii la pacientii care au supravietuit actului operator si au fost externati a relevat ca internarea pacientilor a fost semnificativ mai lunga în lotul cu rezectii secundare în cadrul operatiilor seriate (49 ± 17,2 zile), fata de lotul bolnavilor cu rezectii primare (27 ± 15,5 zile), ceea ce s-a reflectat implicit în cresterea costului tratamentului.
Tratamentul adjuvant postoperator a fost asociat doar la 4 din pacientii cu rezectii colice si a constat în cobaltoterapie (1 caz), chimioterapie (1 caz) si cobaltoterapie + chimioterapie (2 cazuri). La alti 3 pacienti cu operatii paleative pentru tumori în stadiul D (Dukes) s-a aplicat postoperator chimioterapia (2 cazuri) si cobaltoterapia combinata cu chimioterapie (1 caz). Chimioterapia
solitara a fost indicata la pacientii cu tumori colice, iar terapia adjuvanta combinata (chimio-terapie + cobaltoterapie) sau cobaltoterapia singulara la pacientii cu tumori rectale sau rectosigmoidiene.
În cadrul rezultatelor tardive, mentionam 2 pacienti cu rezectii primare în urgenta pentru tumori rezecabile (stadiul B2 initial) carora la 1 an li s-au decelat postoperator metastaze epiploice (1 caz) sau metastaze hepatice si pulmonare (1 caz). Rezectiile paleative sumate au totalizat 6 cazuri, 4 fiind recunoscute intraoperator în stadiul D, la care se adauga cei 2 pacienti retroactiv în stadiul D.
De asemenea, semnalam stenoza tardiva a unei anastomoze mecanice dupa rezectia Dixon, efectuata cu pense liniare (GIA/TA). A fost necesara reoperatia pentru rezectie si anastomoza cu pensa circulara.
Discutii
Incidenta mai mare a ocluziilor colice neoplazice în experienta analizata (36,5% fata de 15% în literatura de specialitate) (1-6) se explica prin întârzierea diagnosticului, dar si prin profilul de urgenta al clinicii. Pe de alta parte, se remarca preponderenta neta a ocluziilorr tumorale (peste 3/4 din cazuri) fata de celelalte complicatii acute (perforatii, hemoragii). De asemenea, sunt confirmate unele particularitati morfoclinice ale ocluziilor colice neoplazice, semnalate deja în alte studii: ocluzia acuta este apanajul cancerelor schiroase ale colonului stâng si faptul ca tumorile complicate cu ocluzii sunt într-un stadiul evolutiv mai avansat (2/3 din cazuri).
Din punct de vedere terapeutic, ocluziile acute prin tumori rectocolice maligne necesita tratament chirurgical de urgenta, momentul operator depinzând de terenul biologic (afectiuni preexistente, dezechilibre volemice si electrolitice secundare ocluziei), asocierea cu perforatii sau hemoragii tumorale si, implicit, de necesitatile de pregatire preoperatorie care va include obligator antibioterapia profilactica (2, 3, 9, 12). Conduita tactica în urgenta dispune de o gama variata de procedee chirurgicale, care vor fi aplicate strict individualizat tinând cont de riscul anestezico-chirugical evaluat la fiecare pacient, sediul evolutiv si rezecabilitatea tumorii, de gradul de distensie colica si de starea continentei valvulei ileocecale (3, 5, 7, 8, 12).
Cancerele ocluzive ale colonului drept si colonului transvers se preteaza la rezectii primare în urgenta constând în hemicolectomie dreapta sau hemicolectomie dreapta largita (extinsa spre stânga) (1, 2) pentru a respecta limitele rezectiei oncologice, urmata de anastomoza ileocolica de preferinta în maniera termino-terminala (1, 6, 9, 14), la care unii asociaza ileostomia (15).
Cancerele obstructive rezecabile ale colonului stâng ridica probleme dificile de strategie chirurgicala, datorita faptului ca hemicolectomia stânga pe colon nepregatit este grevata de riscul fistulelor anastomotice si implicit de rata excesiva a mortalitatii operatorii (3, 6-8, 11-13, 16). Din aceste considerente, tactica recomandata de majoritatea autorilor este cea a operatiilor seriate, cu rezolvarea în urgenta a ocluziei prin tehnici derivative (derivatii interne sau colostomii) si efectuarea la 2-3 saptamâni, a hemicolectomiei stângi oncologice, în conditii elective, la un pacient cu teren biologic echilibrat si cu o pregatire corecta a colonului (1-3, 6, 8, 12). Totusi în cazuri selectionate (ocluzii recente fara distensie marcata, fara leziuni ischemice secundare si fara dezechilibre biologice), hemicolectomia stânga poate fi efectuata în urgenta cu rezultate optime (7, 9, 15), ilustrate si în cazuistica
prezentata. Colostomia proximala de protectie a anastomozei este indicata, dar nu sistematic, la pacientii cu rezectii si anastomoze primare în urgenta, previzibil expuse riscului dehiscentei (6, 8, 9, 16, 17). Unii chirurgi asociaza frecvent hemicolectomia stânga cu cecostomia sau ileostomia de protectie (16). Pregatirea colica intraoperatorie prin lavajul colonului destins pe masa operatorie a oferit unor chirurgi posibilitatea extinderii indicatiilor hemicolectomiei stângi în urgenta (1, 6, 7, 9, 18). Desi constituie o alternativa terapeutica rezonabila, nu am efectuat lavajul colic preoperator în nici unul din cazurile analizate, probabil si datorita dificultatilor în executie si a riscului de contaminare intraoperatorie. Alte optiuni tactice în cancerele ocluzive ale colonului stâng, mult dezbatute în literatura medicala, sunt rezectiile colice limitate, aplicabile în tumorile situate pe segmentele mobile ale colonului (transvers, sigma), dar care nu respecta principiile oncologice ale ablatiei (6) si colectomia subtotala urmata de ileosigmoidostomie sau ileorectoanastomoza (4, 5, 7, 14, 19), care îndeparteaza practic segmentele colice ocluzive, destinse si cu staza stercorala. Colectomiile subtotale au indicatii majore în tumorile rezecabile ale colonului stâng cu leziuni ischemice suprajacente, în iminenta de perforatie sau cu perforatii diastatice si de asemenea în cancerele colice sincronice ale colonului stâng si drept (7, 16).
Rezectia Hartmann, clasica sau extinsa proximal, trebuie reconsiderata ca modalitate de rezectie primara în tumorile ocluzive ale sigmei si jonctiunii rectosigmoidiene (3, 8, 9, 17, 20), dar cu restabilizarea ulterioara a continuitatii colice la (2-3 luni). Rezectia Dixon în urgenta este aplicabila în cazuri selectionate, care prezinta tumori ocluzive cu sediul rectosigmoidian sau
rectale proximale (7). Asocierea colostomiei proximale de protectie este utila, fara a fi indicata de principiu (6).
Cancerele rectale rezecabile, cu ocluzii avansate sau cu tumora extinsa implicând o tehnica de rezectie previzibila laborioasa, sunt indicatii de operatie oncologica seriata în 3 sedinte: colostomie - rezectie - închiderea colostomiei (4, 16). Strategia în doi timpi este preferabila fata de cea în trei timpi (6): colostomie urmata de rezectie care va include si colostomia.
Tumorile ocluzive nerezecabile si tumorile rezecabile la un pacient cu risc operator vital sunt indicatii de tehnici paleative care rezolva complicatia acuta, dar nu influenteaza evolutia tumorii. Tehnica paleativa va fi aleasa în raport cu sediul tumorii, optând pentru derivatia interna în tumorile colonului drept, transvers si descendent si efectuând colostomia sigmoidiana în tumorile ocluzive ale colonului sigmoidian distal si rectului. Datorita stadiului tumoral avansat, cumulat cu dezechilibrele biologice caracteristice ocluziei, acest grup de pacienti tratati paleativ au rata cea mai înalta de mortalitate operatorie, ilustrata si de cazuistica analizata.
Bolnavii rezecati oncologic în stadiul evolutiv nefavorabil (C1, C2) si cei cu rezectii paleative (stadiul D) au indicatie de tratament adjuvant, utilizând chimioterapie FUFOL (tumori colice), cobaltoterapia sau asocierea lor (tumori recto-sigmoidiene si tumori rectale) (6, 17, 21).
Concluzii
1. În olcuziile acute prin cancere rectocolice, tactica chirurgicala în urgenta dispune de alternative multiple care necesita individualizare pe criterii stricte de teren biologic si intraoperatorii.
2. Rezectia colica primara în urgenta, cu sau fara anus de protectie, este indicata în tumorile ocluzive ale colonului drept si transvers si în cazuri selectionate prezentând tumori ocluzive ale colonului stâng, recunoscute în faza precoce a ocluziei.
3. Colectomia subtotala va fi luata în considerare în cazuri particulare prezentând ocluzie colica distala cu leziuni ischemice proximale ireversibile, cancere sincrone sau polipoza colica difuza malignizata.
4. Rezectiile de tip Hartmann sau Dixon vor fi preferate în cancerele ocluzive rezecabile ale colonului sigmoid si rectului proximal.
5. La pacientii operati tardiv prezentând tumori rezecabile ale colonului stâng si rectului, distensie marcata si dezechilibre biologice severe, tactica de preferat este cea a operatiilor seriate în 2 sau 3 timpi, cu operatii derivate în urgenta si rezectie în timpul secundar.
6. Operatiile paleative (derivatie interna, colostomie cât mai apropiata de sediul ocluziei) reprezinta singurra resursa chirurgicala la pacientii cu tumori ocluzive nerezecabile.
7. Rezultatele nesatisfacatoare se datoresc diagnosticului tardiv si se reflecta în rata de rezecabilitate redusa si mortalitatea operatorie ridicata.
Bibliografie
1. KETTLEWELL M.G.W. - Colorectal cancer and benign tumours of the colon. In: Oxford Textbook of Sugery. Morris, P.J. and Malt, R.A. eds. Vol. 1. Oxford University Press (New York - Oxford - Tokyo) 1994; 1079 - 1080.
2. KRONBORG O, BACKER O., SPRECHLER M. - Acute obstruction in cancer of colon and rectum. Dis. Colon Rectum 1975; 18:22-27.
3. HOLLENDER L.F., MEYER CH., ALEXION D., SEGUIN J. - Theapeutic principles in emergency colonic surgery. Int. Surg. 1981; 66:307-310.
4. SAMAMA G., BREFORT J.L., FAURE A, GIRARD A. - Cancers du côlon gauche en occlusion. Traitement par colectomie subtotale avec anastomose ileo-sigmoidienne immédiate. Presse Méd, 1986; 15:2070 - 2071.
5. BREFORT J.L., FAURE A., SAMAMA G. - Traitement en un temps des occlusions coliques gauches neoplasiques. À propos de trois cás. Revue de la litterature. J. Chir. (Paris), 1987; 124:14-18.
6. Recommandation du Ministère de la Santé britannique pour le traitement des cancers colorectaux. Traduis par Yann Parc et Pascal Frileux. Ann. Chir. 1999; 53:181-184.
7. FENG Z-S, HSU H., CHEN S-S. - One-stage operation for obstructing carcinomas of the left colon and rectum. Dis. Colon Rectum, 1987; 30:29-32.
8. CONSTANTINOIU S., MOCANU A.R., PREDESCU D., PREDESCU V. - Interventii seriate în chirurgia colonului stâng ocluziv - evolutie imediata. Chirurgia (Buc.), 1999; 94:459-467.
9. MANN B., KLEINSCHMIDT S., STREMMEL W. Prospective study of hand sutured anastomosis after colorectal resection. Brit. J. Surg. 1996; 83:29-31.
10. BORDOS D., PANTEA S. - Ocluziile intestinale. În: Chirurgie de urgenta, sub redactia C. Cologhera, Editura Antib Timisoara 1993; 320-351.
11. HALL A.W., MOOSA A.R., BLOCK G.E. - Controversies in the treatment of colorectal cancer. Surg. Clin. North. Am., 1976; 56:189-197.
12. CROOMS J.W., KOVALCIK P.J. - Obstructing left - sided colon carcinoma. Appraisal of surgical options. Amer. Surg., 1984; 50:15-19.
13. CLARK J., HALL A.W., MOOSA A.R. - Treatment of obstructing cancer of the colon and rectum. Surg. Gynec. Obstet. 1975; 141:541-544.
14. HALEVY A., LEVI J., ORDA R. - Emergency subtotal colectomy. A new trend for treatment of obstructing carcinoma of the left colon. Ann. Surg. 1989; 210:220-223.
15. MILLER F.B., NIKOLOV N.R., GARRISON R.N. - Emergency right colon resection. Arch. Surg. 1987; 122L:339-343.
16. BECMEUR F., SAVA G., GRENIER J.F. - Place de la colostomie de protection en chirurgie colo-rectale. A propos de 68 observations. J. Chir. (Paris), 1987; 124:93-98.
17. CHAPUIS P.H., DENT O.F., BOKEY E.L., NEWLAND R.C., SINCLAIR G. - Prise en charge du cancer colorectal dans un hôpital australien. Une expérience de 24 ans. Ann. Chir. 1999; 53:9-18.
18. PORCHERON J., PAYAN B., LUXEMBOURGER O., CHABERT M., BALIQUE J.G. - Technique et résultats de l’irrigation colique per operatoire dans le traitement des lésions coliques ganchs. Lyon Chir. 1994; 90:293-295.
19. COROS M.Fl., COPOTOIU C-TIN., BAGHIU M., BUD V. - Cancerul colic în experienta Clinicii Chirurgicale nr. 1 Tg. Mures. Rezultate tardive postoperatorii. Chirurgia (Buc.), 1997; 92:227-235.
20. MARIEN B. - The Hartmann Procedure. Canad. J. Surg., 1987; 30:30-31.
21. Le choix des thérapeutiques du cancer du rectum. Paris, décembre 1994. Lyon chir. 1995; 91:83-88. |
