Complicatii în tratamentul obezitãtii - obstructie piloricã prin balon intragastric
V. Constantin, B. Socea, C. Moculescu, G. Sireteanu,V. Ciofoaia, F. PopaClinical case, no. 3, 2009
* Clinica de Chirurgie
Omenirea creşte în greutate din ce în ce mai mult, fiind afectatã extrem de obezitate. Aceastã adevãratã pandemie este asociatã cu o ratã crescutã de comorbiditate şi mortalitate; prevalenţa mondialã a obezitãţii este estimatã la circa 1.7
miliarde de oameni, cu peste 2.5 milioane decese anuale imputabile (1,2). Multiple studii au demonstrate eficacitatea tratamentelor moderne miniinvazive laparoscopice şi endos-copice în abordul obezitãţii, cu reduceri spectaculoase ale comorbiditãţilor (3,4). Alãturi de chirurgia clasicã şi chirurgia laparoscopicã, noi modalitãţi au pãtruns în arsenalul terapeutic dedicat, precum pacing-ul gastric sau balonul intragastric. Plasarea intragastricã a unui astfel de dispozitiv - balon intragastric - este supusã unor indicaţii şi contra-indicaţii specifice, având însã o eficacitate doveditã. (Fig. 1)
Complicaţiile pot fi minore – controlate clinic (reflux esofagian, greaţã, vãrsãturi, stazã gastricã temporarã simptomaticã) sau majore – intoleranţã, esofagite, ulcere, spargerea balonului cu migrarea şi ocluzionarea tractului digestiv, impactarea în antrum cu distensie gastricã, etc. (3,5,6).
Caz Clinic
Prezentãm cazul unei paciente în vârstã de 32 ani din mediul urban, fãrã antecedente personale patologice semnificative, supraponderalã (obezitate grad 2 în momentul prezentãrii).
Pacienta este internatã în urgenţã, pentru stare de greaţã, vãrsãturi repetate cu debut brusc de circa 4 ore, iniţial cu lichid albastru, ulterior cu lichid deschis la culoare şi cu striuri sangvine, apãrute în urma unui efort fizic intens (afirmativ). Anamnestic pacienta relateazã intervenţia endoscopicã cu plasarea intragastricã a unui balon în urma cu 14 luni, intervenţie efectuatã într-o unitate clinicã privatã la graniţa de vest a ţãrii. în mod obişnuit, pãstrarea balonului intragastric (BIB) este pe o perioadã determinatã, de maximum 6 luni, şi se face sub control clinic, endoscopic şi ecografic, cu monitorizare periodicã; pregãtirea pentru montarea endoscopicã include şi testarea pentru Helicobacter pylori, iar dupã încãrcarea cu lichid, este introdusã terapia supresoare a aciditãţii gastrice cu inhibitor de pompa protonicã pe durata monitorizãrii.
în cazul prezentat, pacienta nu a beneficiat de screening pentru Helicobacter pylori, care ar fi trebuit efectuat la internare, şi nici de un tratament complet şi îndelungat cu inhibitor de pompa de proton, propus de cãtre echipa medicalã, monitorizarea fiind întreruptã dupã 10 zile; instruitã incomplet în ceea ce priveşte riscul pãstrãrii dispozitivului intragastric, pacienta a luat decizia de pãstrare a balonului mult peste termenul de valabilitate al acestuia, sub imperiul stãrii euforice date de scãderea în greutate la 6 luni cu cca 25 kg iar dupã 12 luni cu încã cca 10 kg.
Examenul clinic obiectiv a relevat obezitate grad 2, durere epigastricã fãrã semne de iritaţie peritonealã, cu restul examenelor paraclinice de laborator în limite normale, cu excepţia unei leucocitoze (12.000), hipopotasemie şi hipo-natriemie, precum şi-a unui test ulterior Helicobacter Pylori pozitiv. Se pune indicaţia efectuãrii în urgenţã a unei endoscopii digestive superioare (sub anestezie IV) pe fondul persistenţei vãrsãturilor cu lichid sero-mucos însoţite de cheaguri de sânge – se identifica un sindrom Mallory – Weiss, cu multiple eroziuni liniare la nivelul esofagului distal şi-a cardiei, edem marcat; stomac cu lichid sero-hematic şi eritem cu eroziuni în ½ inferioara gastricã, cu un corp strãin (balon intragastric) perforat, parţial golit şi angajat la nivelul zonei antro-pilorice transpiloric, cu ocluzionarea inelului piloric. Se goleşte de lichid balonul – se aspirã încã cca 100 ml lichid albastru, şi se tenteazã extracţia endoscopicã cu ajutorul dispozitivelor de specialitate (extractor, forceps). Datoritã edemului local, asociat cu multiple eroziuni la nivelul pilorului, precum şi a modificãrii structurale a balonului (deformare cvasiplasticã), erodat parţial sub acţiunea sucului gastric acid şi inclavat pânã aproape de nivelul valvei de control, situaţia devine dificil de finalizat endoscopic se decide abandonarea intervenţiei endoscopice. Se practicã minilaparatomie medianã cu gastrotomie anterioara şi extragerea corpului strãin, urmatã de gastrorafie, asistatã endoscopic. (fig. 2, fig. 3)
Postoperator, tratamentul pacientei a cuprins antibioterapie, antiagregant plachetar şi anticoagulant, şi protector gastric- inhibitor de pompa de proton (Nexium). Evoluţie favorabilã cu externare la 48 h, scoaterea firelor şi control endoscopic la 9 zile postoperator.
|
|
|
|
Discuţii
Cazul prezentat readuce în discuţie problema terapiei
obezitãţii, a indicaţiilor şi în particular a complicaţiilor
posibile, mai ales pentru situaţiile în care nu este respectatã conduita impusã de echipa medicalã care a montat dispozitivul intragastric. Conceptul balonului intragastric a fost dezvoltat încã din anii ’80 prin observaţii ale efectelor bezoarului în
cavitatea gastricã, formarea unui bolus alimentar voluminos împiedicând golirea gastricã, consecutive cu o pierdere în greutate (4,7,8). în tratamentul obezitãţii, balonul funcţioneazã ca un fitobezoar artificial acţionând volumetric intragastric,
pentru o duratã predeterminatã, şi induce senzaţia de saţietate precoce. Astfel, se limiteazã cantitatea de alimente ingeratã şi în timp se recreeazã noi habitusuri alimentare.
Treptat s-a ajuns la forma actualã – începând dupã 1990, de balon din material plastic, biologic inert, prevãzut cu valva - BioEnterics Intragastric Balloon (BIB, Inamed Health, Santa Barbara, CA - cu o capacitate de umplere între 400-700 ml), umplut cu ser fiziologic / apa distilatã în amestec cu 10 ml albastru de metilen, ca indicator de efracţie. Balonul poate fi utilizat in vitro pentru perioade îndelungate de timp, şi are prevãzut şi un marker radiologic radioopac (3,9) (fig. 4).
Indicaţia primarã a fost în tratamentul nechirurgical temporar al obezitãţii de diferite grade, ţinând cont cã din totalul pacienţilor cu obezitate care îndeplinesc criteriile pentru tratament chirurgical, mai puţin de 1% au acces la acesta. Astfel, este utilizat frecvent ca parte a unui tratament secvenţial (BIB + Laparoscopic-Band) în scopul scãderii în greutate preoperator, a riscului anestezic şi a complicaţiilor perioperatorii. Alte indicaţii cuprind
contraindicaţii majore ale tratamentului chirurgical, refuzul tratamentului chirurgical.
Tratamentul include în mod obişnuit şi asocierea unei diete, cu un aport care sa nu depãşeascã 1000 -1200 kcal/zi, precum şi consulturi ale nutriţionistului, psihologului - o echipa multidisciplinarã ultraspecializatã.
Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de: intervenţii chirurgicale gastrice în antecedente, prezenţa ulcerului gastric /duodenal, tratament cronic cu anticoagulante, dependenţa de alcool sau drog, hernie hiatalã peste 5 cm, boli de colagen, boli inflamatorii ale colonului, ciroza hepaticã, insuficienţã renalã cronicã, sarcinã, AIDS. Din contraindicaţiile relative fac parte esofagitele, esofagul Barrett, tratament cronic cu AINS, etc.
Complicaţiile majore sunt raportate în studiile multi-centrice ca fiind rare; greaţã, vãrsãturi, durere persistentã la mai mult de 2 sãptãmâni de la instalare (2-3 %), esofagite/sindrom Mallory–Weiss (0,25 %), ulcer de decubit/ulcer
peptic (1 %), perforaţie gastricã (0,05 %), dezumflarea
spontanã a balonului cu obstrucţie gastricã/intestinalã şi intervenţie endo-chirurgicalã (0,1-0,25 %), dezumflarea accidentalã cu expulzia pe cale naturalã (0,25-1 %) (3,4,10,11,12,13 ).
Urmãrirea rezultatelor se face utilizând un chestionar
specific pentru chirurgia bariatricã (BAROS - Bariatric Annalysis and Reporting Outcome System) care implicã mai mulţi parametri: calitatea vieţii, procentajul de pierdere în greutate, ameliorarea clinicã, complicaţiile procedurale (3,10).
În cazul prezentat, situaţia este evidentã: probabilitatea ca efracţia sa se fi produs datorita pãstrãrii peste termenul specificat a balonului este foarte mare; specificaţia protocolului prevede pãstrarea tratamentului cu inhibitor de pompã protonicã pe toatã durata prezenţei balonului intragastric, situaţie neregãsitã în cazul clinic prezentat în care pacienta nu a considerat necesar tratamentul pe durata
pãstrãrii dispozitivului intragastric; complicaţia apãrutã se înscrie în compendiul complicaţiilor majore, manifestarea clinicã fiind foarte zgomotoasã. În literatura de specialitate sunt descrise atari situaţii, în care balonul golit accidental a fost extras fie endoscopic fie eliminat pe cale naturalã. Sunt alte situaţii în care balonul a fost extras chirurgical
clasic sau în care a fost recuperat colonoscopic (4,6,10).
Concluzii
În spatele acestor noi modalitãţi terapeutice rezidã interese majore, cu accente pe problema calitãţii vieţii, şi un respect sporit pentru prezervarea anatomiei şi funcţiilor organismului, care necesitã o analiza corecta a fracţiei risc/beneficiu pentru fiecare pacient şi intervenţie în parte.
Folosirea balonului intragastric (BIB) ca alternativã -
tratament temporar, nonchirurgical în terapia obezitãţii - este în mod normal grevatã de riscuri şi complicaţii reduse procentual, dar cu nimic mai prejos pe scara gravitãţii evolutive, putând genera complicaţii cu risc vital. Dacã plasarea endos-copicã a balonului este simplã, rezultatele bune în timp ale pacientului necesitã urmãrirea de cãtre o echipa multidisciplinarã (gastroenterolog/chirurg, nutriţionist, psiholog, clinician, fizioterapeut). Cazul prezentat releva conduita incorectã a pacientului care, incomplet instruit asupra riscurilor, hotãrãşte unidirecţional suspendarea terapiei cu inhibitorii de pompã de proton, precum şi menţinerea mult peste data indicatã pentru extragere a dispozitivului intragastric suportand consecinţele nefaste.
Bibliografie
1. Rigby, N. - Call for obesity reviews as overweight numbers reach 1.7 billion. Online reference 2003. http://www.iotf.org/ media/iotfmar17.htm.
2. World Health Report 2002 www.iotf.org/online reference.
3. Genco, A., Bruni, T., Doldi, S.B., Montarsi, W., Granelli, P. - BioEnterics Intragastric Balloon: the Italian experience with 2,515 patients. Obes. Surg., 2005, 15:1161.
4. Genco, A., Cipriano, M., Bacci, V., Vita, P.M., Micheletto, G. - BioEnterics (R) Intragastric Balloon (BIB(R)): a short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese patients. Int. J. Obes., 2006, 30:129.
5. Weiner, R., Gutberlet, H., Bockhorn, H. - Preparation of extremely obese patients for laparoscopic gastric banding by gastric-balloon therapy. Obes. Surg., 1999, 9:261.
6. Doldi, S.B., Micheletto, G., Perrini, M.N., Rapetti, R. - Intragastric balloon: another option for treatment of obesity and morbid obesity. Hepatogastroenterology, 2004, 51:294.
7. Galloro, G., DePalma, G.D., Catanzano, C., Saggioro, A., Rigo, V. - Preliminary endoscopic technical report of a new silicone intragastric balloon in the treatment of morbid obesity. Obes. Surg., 1999, 9:68.
8. Loffredo, A., Cappuccio, M., DeLuca, M., Di Prisco, F. - Three experience with the new intragastric
balloon, and a preoperative test for success with restrictive
surgery. Obes. Surg., 2001, 11:330.
9. Bortolozzi, L., Maccari, T., De Luca, M., Segato, G., Busetto, L., Favretti, F. - BioEnterics Intragastric Balloon (BIB). The University of Padua Obesity Center series. The Intragastric Balloon. Endoscopic gastroplasty for the treatment of obesity. Caminho Editorial (San Paolo, Brazil), 2002.
10. Sallet, J.A., Marchesini, J.C., Miguel, P., Sallet, P.C. – Brazilian multicentric study of the intragastric balloon. Obes. Surg., 2004, 14:991.
11. Evans, J.D., Scott, M.H. - Intragastric balloon in the treatment of patients with morbid obesity. Br. J. Surg., 2001, 88:1245.
12. Totte, E., Hendrickx, L., Pauwels, M., De Langhe, K. - Weight reduction by means of intragastric device: Experience with the bioenterics intragastric balloon. Obes. Surg., 2001, 11:519.
13. Hodson, R.M., Zacharoulis, D., Goutzamani, E., Tougas, G., Bollen, P. - Management of obesity with the new intragastric balloon. Obes. Surg., 2001, 11:327.