Complicatii ale colostomelor

Introducere
Colostomia rãmâne în continuare un act chirurgical utilizat frecvent în chirurgia colorectalã fie ca timp operator obligatoriu în cadrul unor tehnici chirurgicale ca amputatia de rect sau operatia Hartmann, fie pentru decompresiunea colonului sau protejarea anastomozelor. Colosto-miile terminale sau în continuitate (laterale) sunt indicate în variate situatii: colostomia de tip terminal este timp operator obligatoriu în amputatia de rect pe cale abdomino-perinealã si în cadrul operatiei Hartmann si este impusã în invazia rectosigmoidianã din cancerele genitale inoperabile (1, 2, 3). Colostomiile în continuitate (laterale) pot fi indicate în ocluzia prin obstacol rectal sau sigmoidian, ca prim timp pentru decompresiunea colonului, în rectita radicã dupã iradieri pelvine pentru afectiuni genitale în special, în afectiuni inflamatorii recto-colonice, în traumatisme rectale si ale bazinului osos, în perforatii recto-sigmoidiene neoplazice (4, 5, 6, 7) sau traumatice si mai ales pentru protectia de anastomoze distal de colostoma în continuitate. Tehnicile chirurgicale sunt bine cunoscute si relativ simple, ele putându-se efectua prin chirurgie deschisã sau chiar si pe cale laparoscopicã (8). Colostomele sunt grevate adesea de complicatii, unele majore si destul de dificil de rezolvat. Cele mai frecvente sunt: ischemia si retractia ansei de colostomie, hernia peristomalã, stenoza, prolapsul, fistula peristomalã, stomitele precum si o serie de complicatii rare cum ar fi: hernia intrastomalã, flegmonul peristomal si peritonita stercoralã. Frecventa lor este diferitã dupã diversi autori. Astfel Asociatia Americanã a Colostomizatilor pe un numãr de 6612 de colostomizati dã urmãtoarele procente de complicatii: ischemice 2%, retractii 3,5%, stenoze sub 1%, fistule peste 1%, hernii peristomale 12,5%. Aparitia complicatiilor peristomale este favorizatã de o serie de factori care tin de terenul bolnavului, boala pentru care se face colostomia, starea generalã a bolnavului în momentul interventiei, tehnica operatorie si îngrijirile postoperatorii. Foarte importante sunt îngrijirile postoperatorii imediate, ele putând influenta esential evolutia ulterioarã si confortul de viatã al colostomizatului. Modalitãtile de rezolvare a diverselor complicatii sunt diferite, unele dintre ele necesitând interventie chirurgicalã imediatã.

Material si Metodã
In clinica de chirurgie Coltea, în perioada 1984-2002 au fost efectuate 294 de colostomii temporare sau definitive. Cea mai mare parte a colostomiilor s-au efectuat în contextul terapeutic al patologiei neoplazice colorectale, dar si în cadrul tratamentului cancerelor genitale avansate si complicate.
In aceastã perioadã au fost tratati în clinicã 891 de pacienti cu afectiuni maligne ale colonului si rectului, 456 cu cancere recto-sigmoidiene (reprezentand 51,17%) cea mai mare parte fiind afectiuni aflate în stadii avansate de evolutie, la pacienti mai degrabã varstnici (între 60-88 ani 66,66%) si în special la femei (244 = 53,51%) (tabel 1).

Tabel 1 - Repartitia pe grupe de varsta si sex a pacientilor cu cancere rectosigmoidiene
Sex \ Varsta	< 20 ani	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	> 70	Total	%
B	1	2	2	27	43	75	68	218	46,49
F	-	3	4	11	59	102	65	244	53,51
Total	1	5	6	38	102	177	133	462	100

Tipurile de interventii chirurgicale la care a fost nevoie de efectuarea unei colostomii au fost: amputatia de rect 171 de pacienti, operatii Hartmann 29 si celiotomie plus colostomie 69 de cazuri.
Repartitia pe grupe de varsta si sex a pacientilor cu cancere rectosigmoidiene a cãror operatie s-a terminat cu colostomie este prezentatã în tabelul 2.

Tabel 2 - Repartitia pe grupe de varstã
Sex \ Varsta	< 20 ani	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	> 70	Total
B	2	3	2	14	34	43	26	124 (46,1)
F	-	3	3	12	47	45	35	145 (53,9)
Total	2	6	5	26	81	88	61	269

Repartitia pe grupe de varsta a cancerelor genitale la care a fost necesarã efectuarea colostomei
Varsta	<40	41-50	51-60	61-70	>70	Total
Numãr	2	4	5	12	2	25

Totodatã în clinica noastrã au fost operate în aceastã perioadã mai mult de 1200 de paciente cu cancere genitale, în mare parte avansate local si la care a fost necesarã efectuarea a 25 de colostomii. Cele 25 de colostomii dupã cancere genitale avansate sau complicatii ale iradierilor pelvine s-au efectuat pentru urmãtoarele situatii: neoplasm al colului uterin 19 cazuri, neoplasm ovarian 5 cazuri, neoplasm vulvar 1 caz. Efectuarea colo-stomei a fost impusã de caracterul avansat al afectiunii neoplazice, de formarea blocului tumoral pelvin complicat cu sindrom obstructiv acut, de instalarea fistulelor recto-vezicale, recto-vezico-vaginale sau a complicatiilor iradierii pelvine pentru neoplazii genitale.
În functie de situatia pacientului în momentul interventiei, de tipul interventiei (programat sau în urgentã) si de dorinta reintegrãrii ulterioare a anusului în circuitul digestiv s-au fãcut mai multe tipuri de interventii si respectiv de colostomii, care sunt descrise în amãnunt în tabelul 3:

Tabelul 3 - Tipuri de colostome efectuate
Tip		Numãr	Procent
terminale		252	85,71%
in continuitate	Audry	28	9,52%
	Baghetã	12	4,08%
	Baghetã pe transvers	2	0,68%

La cele 294 de colostomii am înregistrat un numãr de 48 de complicatii grave (16,3%) la care se adaugã un numãr de 68 de complicatii minore pasagere (23,12%) reprezentate de iritatii ale pielii din regiunea peristomalã. Complicatiile sunt enumerate în tabelul 4:

Tabelul 4 - Tipuri si numãr de complicatii
Tip	Numãr	Procent
Necroza de anus	7	2,38%
Prolaps	14	4,76%
Stenoze	10	3,4%
Hernii peristomale	17	5,78%
Total	48	16,3%

Cele 48 de complicatii au fost rezolvate cu succes în toate cazurile. Modalitãtile de rezolvare au diferit în functie de tipul complicatiei (tabelul 5).

Tabelul 5 - Modalitãti de rezolvare a complicatiilor
Necrozã anus	7	Refacerea anusului	1
Prolaps	14	Cerclaj	2
		Rezectie prolaps	12
Stenoze	10	Dilatatii	8
		Refacerea anusului	2
Hernii peristomale	17	Neoperat	1
		Plasa marlex	2
		Mutarea anusului	7
		Sutura defectului	7

Astfel, în cazul necrozei de anus s-a practicat în toate cele 7 cazuri refacerea anusului, cu aceeasi localizare; în cazul prolapsului ansei s-a fãcut cerclajul ansei aferente si rezectia prolapsului, iar în cazul herniilor peristomale s-a refãcut anusul cu altã localizare si s-a suturat defectul sau s-a practicat repararea defectului parietal cu plastie de plasã tip marlex, un singur pacient refuzand reinterventia.
Evolutia în timp a fost favorabilã în toate cazurile.

Figura 1

Figura 2

Discutii
Aplicat încã de la începutul acestui secol tratamentul chirurgical al cancerului rectal a fost grevat de o ratã mare a mortalitãtii si de aproape 100% recidive. Miles a descris tehnica amputatiei rectale pe cale abdominoperinealã cu excizia în totalitate a zonelor de diseminare a bolii la nivelul pevisului, scãzand astfel rata complicatiilor si a recidivelor dar aceastã tehnicã pãstreazã colostomia ca parte a actului chirurgical, colostomie ce greveazã calitatea vietii cu inconvenientele anusului iliac. Ulterior dezvoltarea metodelor de diagnostic si a tehnicilor de radioterapie si tratament chimioterapic a permis diagnosticarea precoce si realizarea tratamentului complex chimio-radiochirurgical ce permite un control mai bun al evolutiei locale a bolii cu o excizie completã a tumorilor rectale si pãstrarea anusului în circuitul digestiv chiar pentru tumori uneori voluminoase sau situate la micã distantã de limita anocutanatã. Ca optiuni tehnice chirurgicale pentru tratamentul maselor tumorale rectale situate pe rectul subperitoneal în prezent ar putea fi enumerate: excizia abdominoperinealã cu colostomie definitivã (Miles), diferite tehnici conventionale de rezectii anterioare, într-un timp sau doi timpi (cu sau fãrã colostomie definitivã, operatia Hartmann cu restabilirea continuitãtii digestive ulterior), limfadenectomii extinse cu sau fãrã prezervãri nervoase simpatice si parasimpatice, excizia localã transanalã, si excizia totalã a mezorectului cu pãstrarea nervilor autonomi. Din analiza tehnicilor descrise mai sus se observã cã nu este obligatorie efectuarea colostomiei definitive decat pentru tehnica descrisã de Miles amputatia de rect pe cale abdomionoperinealã. Desigur cã primirea pacientilor în faze incipiente ale bolii canceroase rectale usureazã decizia pãstrãrii anusului în circuitul digestiv, o tumorã rectalã depistatã în stadiu incipient putand permite o rezectie extinsã, în limite de securitate oncologicã si chiar cu pãstrarea inervatiei autonome, a inervatiei simpatice si parasimpatice pelvine. Studiile unor autori aratã cã servicii si echipe chirurgicale antrenate în tratamentul cancerului de rect pot ajunge la un numãr foarte mic de colostome efectuate în timp (spre exemplu Heald pe o serie continuã de 519 pacienti cu cancer de rect tratati complex oncologic si operati a efectuat doar 37 de amputatii abdominoperineale, 10 rezectii Hartmann si numai 3 celiotomii exploratorii, restul pacientilor beneficiind de rezectie anterioarã de rect cu anastomozã rectalã joasã). Din lotul nostru de 456 pacienti se observa cã cea mai mare parte dintre pacienti se gãsesc în stadii avansate de boalã, astfel cã acestora a fost nevoie sã li se facã amputatie de rect în 171 de cazuri, rezectie Hartmann în 29 de cazuri si foarte multe celiotomii exploratorii (69 cazuri), toate aceste operatii terminate cu colostomii. Astfel considerãm cã principalul element care ne poate ajuta în scãderea numãrului de complicatii ale colostomelor este reducerea numãrului acestora, scãdere care se poate face cel mai simplu prin depistarea precoce a cancerelor colorectale, moment în care tratamentul complex oncologic permite chirurgului sã aplice tehnici de salvare a sfincterului (10).
Folosirea radioterapiei a permis de asemenea diminuarea volumului tumoral cu posibilitatea efectuãrii de operatii cu pãstrarea aparatului sfincterian.
Dotarea materialã adecvatã a serviciilor chirurgicale cu pense de suturã mecanicã permite de asemenea efectuarea de rezectii rectale joase cu anastomoze colo-anale sau colorectale joase cu conservarea sfincterului si evitarea colostomiilor si deci a complicatiilor acestora. Interventia chirurgicalã efectuatã în urgentã, pe colon în ocluzie, nepregãtit si în tensiune, cu pacientul adesea în stare criticã, în soc toxico-septic a obligat la efectuarea de colostomii de decompresiune, reintervenindu-se ulterior pentru operatie radicalã si de reintegrare a anusului în circuitul digestiv. In mare mãsurã afectiunile genitale la femei prezentate de asemenea în stadii avansate, cu complicatii locale importante (fistule recto-vaginale, rectovezicovaginale) a obligat la efectuarea de colostomii definitive în vederea îmbunãtãtirii calitãtii vietii acestor paciente.
Astfel, în ciuda dorintei chirurgilor de a scãdea numãrul colostomelor efectuate si a îmbunãtãti calitatea vietii constatãm mentinerea unui numãr ridicat de colostome efectuat în serviciul nostru.
Colostomele pot prezenta complicatii în timp, legate de conditiile locale si generale ale pacientului în momentul efectuãrii lor, precum si de modalitãtile lor de întretinere si îngrijire. Frecventa acestor complicatii globale este descrisã în literatura intre 27,77% -50,5% (11, 12, 13). In lotul nostru de pacienti, la 294 de colostomii efectuate, urmãrite timp de minim un an am înregistrat 48 de complicatii severe reprezentand 16,3% din totalul colostomiilor si 68 de complicatii minore pasagere (23,12%).
La pacientii operati de noi am constat instalarea în 7 cazuri (2,38%) a necrozei ischemice a ansei de colostomie si retractia acesteia. Ischemia a apãrut la scurt timp dupã interventie la toti cei 7 pacienti si a fost deci diagnosticatã imediat în primele zile postoperator. In toate cele sapte cazuri a fost vorba despre o colostomie efectuatã terminal, anus iliac stang, cu ansa exteriorizatã la perete si deschisa intraoperator, la pacienti cu neoplasm rectal (6 cazuri ) si neoplasm ovarian în stadiu avansat (un caz), cu stare generala gravã, operatie fãcutã în urgentã (6 cazuri), cu colon nepregãtit si în ocluzie (4 cazuri), cu risc de perforatie diastaticã. Analiza cauzelor a dus la concluzia cã ischemia s-a datorat lungimii insuficiente a ansei si mai ales a mezoului sigmoidian precum si a modalitãtii inadecvate de efectuare a stomei, cu orificiu insuficient în teaca dreptului si strangularea mezoului de cãtre aponevrozã. Cele sapte cazuri au fost rezolvate chirurgical, prin reinterventie chirurgicalã cu refacerea anusului, în acelasi loc, cu prepararea corectã a ansei aferente si pozitionarea ei corectã în raport cu teaca dreptului si structurile musculoaponevrotice de vecinãtate. In literaturã este de asemenea descrisã ca o complicatie cu frecventã redusã, (1,37%) (3) a cãrei cauzã poate fi datã în special de un viciu de tehnicã suprapus peste starea
generalã alteratã a pacientului, de o interventie în regim de urgentã, pe colon nepregãtit.
Prolapsul anusului iliac a fost constat în lotul nostru în 14 cazuri adicã 4,76% din totalul colostomelor practicate. Aceste 14 cazuri sunt pacienti care au revenit în serviciul nostru pentru repararea prolapsului la un interval de timp cuprins între 6 luni si 5 ani de la operatia initialã, fãrã a putea avea relatii despre situatia în care pacientii s-au adresat poate altor servicii chirurgicale sau nu s-au operat. In toate cele 14 cazuri este vorba despre prolaps al ansei anusului iliac stang terminal, cu intubarea ansei si aparitia de fenomene ischemice si chiar de fenomene ocluzive. Intr-un caz din cele 14 am constatat prolaps al ansei aferente fatã de aponevroza dar asociat cu ptoza grãsimii si a pielii corespunzãtoare, practic o alungire a segmentului de ansa cuprins între aponevrozã si piele, alungire care a dus la acumularea de materii fecale la acest nivel, dificultate în evacuare si fenomene ocluzive. Cauzele care au dus la aparitia prolapsului le consideram a apartine de asemenea în oarecare mãsurã tehnicii chirurgicale, legate de insuficienta fixare a ansei la peretele abdominal dar si de conditii locale, supuratii subclinice, stãri grave ale pacientilor, casexie, sindrom anemic prelungit. De obicei, pentru a preîntampina aceastã complicatie precum si pentru a asigura o oarecare continentã a anusului iliac stang terminal efectuãm scoaterea ansei printr-un tunel subperitoneal si nu direct. Acest artificiu de tehnicã ne asigurã o fixare a ansei prin aderente la peritoneu si tesutul gras properitoneal, împiedicand aparitia prolapsului si totodatã am putea spune cã asigurã si o oarecare continentã. Fixarea la marginile aponevrotice ale dreptului o consideram de asemenea a fi utilã, mai mult pentru primele zile postoperatorii si ajutã la desfiintarea spatiului dintre bresa din teaca dreptului si intestin si evitã mai degrabã formarea herniilor parastomale. Asa cum am mentionat prolapsul a survenit într-o perioada variabilã de la interventia initialã si a fost rezolvat pe cale chirurgicalã în toate cele 14 cazuri si anume prin cerclaj în doua cazuri si prin rezectia prolapsului si refacerea anusului în 12 cazuri (Fig.1, Fig.2). Evolutia postoperatorie a fost buna fãrã a mai înregistra alte recidive. Arumugam si col.3 prezintã un procent de 11,3% prolapsuri cauzate fie de viciu de tehnicã fie de conditii particulare ale pacientilor: casexie neoplazica, obezitate, sindrom anemic prelungit.
Zece pacienti (3,4%) au avut stenoze ale anusului iliac, instalate tardiv postoperator. Dintre cauzele incriminate în favorizarea stenozelor cele mai importante sunt supuratiile locale, peristomale, unele infraclinice, date în special de necesitatea deschiderii anusului iliac intraoperator sau precoce postoperator. Vicii de tehnicã în efectuarea stomiilor, cu incorecta afrontare a peretelui intestinal la piele ar putea fi incriminate în favorizarea stenozelor dar timpul mai degrabã lung de la efectuarea stomei precum si permanenta iritatie a pielii si jonctiunii muco-cutanate de cãtre continutul colic fac mai degrabã supuratia responsabilã de stenoze. In opt cazuri din zece stenozele au fost rezolvate prin dilatatii repetate ale anusului iliac, cu rezultate bune, in trei cazuri fiind necesare redilatatii la distantã pentru stenoze recidivate. In douã cazuri a fost nevoie de interventie chirurgicalã cu refacerea anusului iliac într-un caz si cu lãrgirea orificiului din peretele abdominal în cazul unor stenoze întinse si cu interesarea aponevrozei. In literaturã frecventa acestei complicatii este cuprinsã între 1,8% si 3,7% (2, 3).
Cea mai frecventã complicatie a colostomiilor înregistratã în lotul nostru a fost dezvoltarea de hernii peristomale în 17 cazuri (5,78%). În general acestea sunt apãrute la timp mai lung de la interventia chirurgicalã, se însotesc de o morbiditate importantã datã de relaxare spatiului peristomal cu angajarea de anse intestinale prin acest defect parietal si se pot manifesta prin sindrom subocluziv sau chiar ocluzie intestinalã acutã. Asa cum am specificat anterior, extragerea ansei de colostomie printr-un tunel subperitoneal, fixarea ei la marginile aponevrotice precum si scoaterea ansei prin teaca dreptului pot duce la scãderea frecventei acestei complicatii. Starea generalã gravã a pacientilor, sindromul anemic, casexia neoplazicã precum si alte afectiuni asociate (boli pulmonare-tusitori cronici, insuficiente cardiace) pot favoriza aparitia herniilor parastomale. Din cele 17 cazuri prezentate un singur pacient nu a fost reoperat, toti ceilalti 16 beneficiind de rezolvare chirurgicalã. A fost practicatã sutura directã a defectului parietal cu excizia sacului herniar în 7 cazuri, refacerea anusului iliac cu mutarea lui si închiderea defectului de eventratie în 7 cazuri, plasarea unui mese de Marlex peristomal, subperitoneal cu calibrarea orificiului anusului iliac în 2 cazuri. Aceastã complicatie este de departe cea mai frecventã descrisã în literaturã: 12,5%-30% (3, 14, 15, 16).
Nu am întalnit între cazurile noastre complicatii care de altfel sunt descrise ca fiind rare în literaturã: hernia intrastomalã, flegmonul peristomal, peritonita. Un numãr destul de mare de pacienti au avut în evolutia postoperatorie complicatii minore date de iritatia pielii din jurul stomei, exulceratii, eritem, stomite, care de altfel fie s-au rezolvat prin manevre de întretinere si igienã localã fie poate cã au stat la baza instalãrii unora dintre episoadele de stenozã a colostomei.
In toate cazurile complicatiile au apãrut la pacientii cãrora li s-a fãcut o colostomã terminalã definitivã, lucru explicabil pe de o parte prin numãrul mai redus al colostomelor în continuitate efectuat în clinica noastrã (consideram cã totdeauna atunci cand este indicat si se poate este bine sã se facã o colostomã terminalã deoarece este mai usor de protezat) si probabil cã durata de supravietuire a pacientilor cu colostomii în continuitate a fost mai redusã si nu au avut timp sã dezvolte complicatii (17, 18). Modalitãtile tehnice de realizare a colostomiilor în continuitate predispun totusi în mai mare mãsurã la aparitia complicatiilor, în special a proceselor herniare, datoritã defectului parietal mare pe care îl necesitã o asemenea stomã. In plus, conditiile în care se realizeazã stomia în continuitate (în urgentã, pe colon nepregãtit) favorizeazã sepsisul local si deci un numãr probabil mai mare de complicatii. De asemenea volumul mai mare al ansei scoase la perete împiedicã o bunã protezare si astfel iritatia pielii de vecinãtate este mai frecventã.
Este totusi evident cã indiferent de modalitatea de efectuare a colostomiei aceasta reprezintã totusi un inconvenient major pentru pacienti si astfel orice încercare de evitare a practicãrii colostomei, în limita sigurantei oncologice si cu ajutorul tratamentului complementar, este beneficã, reducandu-se astfel si numãrul complicatiilor.

Concluzii
1. Colostomia este în continuare destul de frecvent întalnitã în serviciile chirurgicale, ea rãmanand adesea solutia care scoate pacientul dintr-o situatie dificila; ea nu trebuie sã fie consideratã un handicap în conditiile unui climat psiho-socio-medical adecvat. Este totusi de dorit a fi depuse toate eforturile medicale si de politicã sanitarã pentru reducerea numãrului de pacienti care ajung sã necesite colostome definitive, atat prin depistarea precoce a afectiunilor maligne colorectale si genitale cat si prin aplicarea unui diagnostic si tratament corespunzãtor si bine standardizat.
2. Complicatiile colostomelor sunt relativ rare dar unele dintre ele sunt dificil de rezolvat deoarece se adreseazã unor bolnavi tarati, cu încãrcatã comorbiditate
3. O importantã deosebitã trebuie acordatã modalitãtilor tehnice de realizare a colostomelor dar si ulterior îngrijirii acestora, astfel încat este necesarã formarea de personal specializat în îngrijirea acestora, stomaterapeuti.

Bibliografie
1. Angelescu, N., Barbulescu, M., BurcoS, T, Jitea N, Serban D, Stanilescu S, Mircea N, Filipescu G - Consideratii clinico-terapeutice asupra 500 cancere de col uterin operate. Chirurgia, 2000, 95:127 - 138.
2. Timaru, I., opera, I., Tanase, M., Musat, C., Motas, C., Dutu, C., Ciuche, A. - Fistulele recto-vezico-vaginale postradice dupã neoplasm al colului uterin. Chirurgia, 2000, 95:285 - 289.
3. Gavrilescu, S., Velicu, D., Gheorghiu, L., Dutescu, S. - Enterostomia dupã enterectomia în urgentã (previziune tacticã sau solutie de avarie). Chirurgia, 2002, 97:441 - 445.
4. Mischianu, D., Dinu, M., Vlasiu, G., Pantalon, A. - Neoplasm sigmoidian complicat cu fistula sigmoido-vezicalã. Chirurgia, 2000, 95:279 - 284.
5. Mercut, D., Ianosi, G., Aurelia Resceanu, Claudia, Georgescu, Camelia, Foarfa - Restabilirea primara a continuitãtii digestive în boala Crohn perforatã neglijatã. Chirurgia, 2002, 97:577 - 581.
6. Funariu, Gh., Mihut, I., Pop, E., Ionescu, C., Gombosiu, C., Grecea, D., Scurtu, R., Dindelegan, G. - Conduita chirurgicalã în ocluziile recto-colonice neoplazice. Chirurgia, 2003, 98:43 - 48.
7. Meyer, C., Dragomir, S., Kanor, M., Rohr, S. - Chirurgia colo-rectalã pe cale laparoscopicã. Reflectii fatã de o experientã personalã de 613 cazuri. Chirurgia, 2003, 98:417 - 424.
8. Angelescu, N., Popa, E. - Interventii operatorii miniinvazive - o noua erã chirurgicalã. Chirurgia, 2003, 98:385 - 389.
9. Heald, R.J. - Rectal cancer: The surgical Options. European Journal of Cancer, 1995, 31:1189 - 1192.
10. Burcos, T. - Tratamentul complex al cancerului rectal. Editura Grand (Bucuresti), 1998.
11. Arumugam, P.J., Bevan, L., Macdonald, L., Watkins, A.J., Morgan, A.R., Carr, B. - A prospective audit of stomas-analysis of factors and complications and their management. Colorectal disease. 2003, 5, pag. 49.
12. Edwards, D.P., Leppington, C., Sexton, R., Heald, R.J., Moran, B.J. - Stoma related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial. British Journal of Surgery, 2001, 88, pag. 360.
13. Mantion, G., Mathieu, P., Slim, K., Passebois, L., Wen, H. - Mortalite et morbidite en chirurgie colo-rectale d'urgence - Monographies de l'association francaise de chirurgie. Raport presente au 105 Congres francais de chirurgie. Ed. Arnette (Paris) 2003, pag. 93 - 111.
14. Cengiz, Y., Israelsson, L.A. - Parastomal Hernia. European Surgery, 2003; 35, pag. 28.
15. Crane, P.W., Frye, J., Robertson, G., Frizelle, F. - Parastomal hernia following minimally invasive stoma formation - ANZ. Journal of Surgery, 1994, 129, 4, & 73, 10, pag. 843.
16. Mylonakis, E., Scarpa, M., Barollo, M., Yarnoz, K. - Life table analysis of hernia following end colostomy construction. Colo-rectal Disease, 2001; 3, pag. 334.
17. Angelescu, N., Burcos, T., Jitea, N., Voiculescu, S., Stanilescu, S., Florea, I. - Strategie si tacticã în tratamentul cancerului rectal local avansat. Chirurgia, 2001; 96:15 - 22.
18. Angelescu, N., Popa, E., Burcos, T., Jitea, N., Angelescu, M. - Cancerul rectal între rezectie si amputatie. Chirurgia, 2003, 98:301 - 306.