Complicatie rarã a unei colostomii

Introducere
Fasciita necrozantã este o infectie difuzã gravã a tesuturilor moi, ce implicã primar fascia superficialã (1, 2, 3, 4), evolutia fiind rapid progresivã spre necrozã extensivã si toxemie sistemica gravã (2, 3, 4, 5), rata mortalitãtii fiind crescutã (20- 40%) (6, 7), mai ales în lipsa unui tratament precoce, corect si intensiv. Etiologia este datã de obicei de o asociere de germeni (Streptococ hemolitic, Stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, etc.) ( 2, 3, 4, 5, 8), dar sunt incriminati si germeni unici (1, 9, 10). Factorii ce influenteazã rata mortalitãtii sunt comorbiditãtile asociate (1, 11), vârsta peste 60 de ani (1) si un interval de peste 24 de ore de la debutul simptomatologiei pânã la actul chirurgical (1). O interventie rapidã, cu debridãri largi, sustinerea functiilor vitale si tratamentul sepsisului mãresc sansa de supravietuire, de limitare a leziunilor organice si a sechelelor ulterioare.

Prezentare de caz
Pacienta C. V. de 64 de ani, cu o amputatie abdomino-peri-nealã de rect practicatã în urmã cu 6 ani si radioterapie preoperatorie pentru un adenocarcinom rectal bine diferentiat ulcerat (Dukes B - T3N0M0), se interneazã în clinica noastrã în urgentã pe 13 ianuarie 2005, cu diagnosticul de "flegmon de perete abdominal". Debutul afectiunii dateazã de 48 de ore, pacienta prezentându-se într-o clinicã oncologicã teritorialã pentru fenomene inflamatorii parastomale. Se initiazã tratament antibiotic empiric (Sulperazonã 4g/zi) si pacienta este îndrumatã spre clinica noastrã. Mentionãm cã pacienta prezentase o simptomatologie similarã cu 5 luni anterior, remisã sub antibioterapie.
La internare, pacienta era afebrilã, cu o stare generalã bunã, cu o zonã de circa 8 cm diametru de eritem, edem, cãldurã localã si sensibilitate dureroasã parastomal stâng, la limita dintre flanc si fosa iliacã stângã, la o distantã de aproximativ 5 cm de anusul iliac stâng (AIS), imprecis delimitatã, fãrã burelet si fãrã fluctuentã localã. Explorãrile biochimice efectuate în urgentã relevã o leucocitozã de 10900/mm³ si anemie (Hb = 10 mg/dl, Ht = 29,1%). Se completeazã antibioterapia cu Metronidazol 2 flac./zi, se asociazã un antiinflamator (Ketonal 2 flac./zi) si se aplicã gheatã local.
Reevaluatã în orele urmãtoare, pacienta prezintã o stare generalã alteratã, se mentine afebrilã, zona eritematoasã este stationarã, dar un examen al stomei evidentiazã, pe hemicircumferinta stângã, la limita dintre tegument si mucoasã, o zonã fluctuentã. La acest nivel, se exteriorizeazã o cantitate micã de puroi galben-cremos. Leucocitoza este de 14900/mm³, iar o ecografie abdominalã aratã "absenta lichidului liber în abdomen; celulitã parietalã stângã cu prezenta de lichid în cantitate foarte micã paralelã cu fasciile". Se continuã antibioterapia, pacienta mentinându-se afebrilã si stabilã hemodinamic.
Dupã 18 ore, starea generalã se deterioreazã, fãrã febrã, cu o tensiune arterialã de 105/70 mm Hg si un puls de 90/min. Local, zona de eritem se extinde spre AIS si spre flancul stâng, baza hemitoracelui stâng, impunând interventia chirurgicalã. Se practicã incizia, debridarea si evacuarea unei colectii supraaponevrotice de sfaceluri si puroi semiconsistent, murdar, nefetid la nivelul zonei eritamatoase din fosa iliacã stângã, dar si a unei alte colectii situatã medial de AIS, la aproximativ 4 cm de acesta. Se meseazã cavitãtile (comprese cu apã oxigenatã) si se dreneazã cu tuburi lãsate în pansament. Se prelevã secretii si sfaceluri pentru examen bacteriologic si antibio-gramã si se instituie tratament cu Tienam 3 g/zi.
La 24 de ore de la interventie, starea pacientei rãmâne alteratã dar fãrã febrã, cu un AIS functional, diurezã pãstratã, cu un pansament infiltrat abundent fetid. Se excizeazã sfaceluri cu aspect negricios ale tesutului celular subcutanat si ale aponevrozei, iar fenomenele de celulitã se extind laterotoracic stâng. Desi leucocitele sunt 7800/mm³, anemia se accentueazã (Hb = 9,8mg/dl, Ht = 28,4%), functia renalã se altereazã (uree = 125 mg/dl, creatininã = 1,67 mg/dl), desi diureza se mentine normalã, iar glicemia este de 127 mg/dl, cu toate cã pacienta nu este diabeticã.
La 48 de ore de la prima interventie, starea generalã a pacientei si conditia localã impun prelungirea inciziilor pânã suprapubian si spre baza hemitoracelui stâng, cu evacuarea de puroi si excizie de sfaceluri de aponevrozã de muschi largi ai abdomenului, rezectie partialã de mare si mic oblic. Postoperator, Hb = 6,8 mg/dl, Ht = 20,5%, L = 5700/mm³, glicemia este de 112 mg/dl. Prima antibiogramã relevã o asociere de Enterococ si E. Coli sensibile la Ertapenem, iar hemoculturile prelevate la acea datã sunt negative.
Sub tratament sustinut (echilibrare hidroelectroliticã, concentrat eritrocitar, antibioterapie), evolutia este lent favorabilã, cu normalizarea ureei, creatininei, ameliorarea anemiei, dar la 48 de ore pacienta prezintã dehiscentã de AIS si contaminarea plãgii cu materii fecale, febrã (38,7ºC), stare generalã alteratã. Se practicã în urgentã "colostomie în continuitate pe colonul transvers pe pintene în omega cutaneo- aponevrotic, excizie de sfaceluri din spatiul Retzius si latero-abdominale pânã la insertia marelui dorsal; ancorarea AIS la tegumente". Antibiograma repetatã relevã prezenta unui Acinetobacter sensibil la Unasyn si Colistin. Se asociazã la Tienam Unasyn (4g). Evolutia este favorabilã, dar se instaleazã o retentie de urinã însotitã de oligurie, necesitând sondaj vezical si tratament diuretic.
Pacienta îsi reia tranzitul intestinal pe stoma de pe transvers, iar diureza orarã depãseste 100 ml, urocultura se negativeazã. Se suprimã sonda urinarã si la 24 de ore de la suprimarea ei, pansamentul devine infiltrat abundent seros, în special la efortul de mictiune, suspectându-se o fistulã urinarã. Se administreazã albastru de metilen p.o. care nu coloreazã pansamentul, infirmând fistula si sugerând o serozitate provenitã din plagã.
La 5 zile de la ultima interventie, apare, însã, dehiscenta completã a AIS de tegumente. Antibiograma din plagã relevã un Citrobacter sensibil la Unasyn. Dupã 10 zile de tratament cu Tienam, asociat în ultimele 5 cu Unasynul, se continuã terapia cu Unasyn 4g în urmãtoarele 5 zile, concomitent cu un tratament sustinut local si al functiilor vitale (pacienta prezintã si un episod de fibrilatie atrialã paroxisticã, remis sub Propafenonã). Antibiograma repetatã se negativeazã si se decide si se realizeazã plastia AIS prin reclinarea unor lambouri cutanate de vecinãtate si sutura secundarã a plãgii pe un tub.
Evolutia este favorabilã, pacienta se externeazã la 48 de zile cu o plagã în curs de cicatrizare, anus de transvers functional si AIS cicatrizat.
Revine la control la 3 luni cu o cicatrizare completã a plãgii si un tranzit intestinal încetinit, controlul radiologic al cadrului colic si ecografia abdominalã nedecelând alte leziuni.

Discutii
Fasciita necrozantã este o infectie gravã ce afecteazã initial un segment al organismului, ulterior extinzâdu-se la regiuni întregi. Ca si localizare, fasciita necrozantã (FN) a trunchiului pare a fi cea mai frecventã (50%), urmatã de cap si gât (28,1%) si membrul superior (21,9%), defectele rezultate fiind acoperite secundar, grefate sau reconstruite cu lambouri (12). Se descriu în literaturã cazuri de FN dupã interventii abdominale - histerectomii (13), interventii pe colon (14).
Pacienta noastrã pare a se încadra în "tiparul" general, având 64 de ani, fiind operatã pentru o neoplazie digestivã (1999), prezentând anemie, obezitate si o glicemie la limita superioarã a normalului (între 105 si 127 mg/dl pe parcursul internãrii).
Etiopatogenia este incertã, distanta fatã de operatia initialã (amputatia de rect) fiind de 6 ani. Dacã ne gândim la o inoculare localã a peretelui abdominal cu evolutie fulminantã, nu descoperim o poartã de intrare (leziuni de grataj, injectii subcutanate, întepãturi de insecte, etc.). În plus, manifestarea era torpidã, cu un episod inflamator asemãnãtor, cu câteva luni anterior, remis sub tratament antibiotic, iar tabloul clinic la prezentare nu era dramatic si evolua de peste 48 de ore. Sunt unii autori care propun termenul de "fasciitã necrozantã subacutã" (15), dar, în cazul nostru, progresia afectiunii si gravitatea ei nu permit o asemenea etichetare. Dacã a fost un flegmon de perete abdominal sau o fasciitã necrozantã am fi putut preciza prin nivelul de IL1ß crescut în abcese si celulite (16). Examenul anusului la 18 ore de la internare sugereazã o poartã de intrare la acest nivel si o extensie a infectiei la nivelul tesuturilor moi situate la distantã de AIS. Nu s-au luat culturi din plagã la internare deoarece nu exista o solutie de continuitate la nivelul zonei inflamatorii parastomale. Cantitatea micã de secretie evacuatã la nivelul stomei în momentul tuseului acesteia ar fi fost sigur contaminatã de existenta materiilor fecale si nu garanta coincidenta cu germenii de la nivel parastomal. S-a prelevat antibiograma la deschiderea chirurgicalã a colectiei parastomale.
Leucocitoza nu este notabilã, dar, tinând cont de antecedentele neoplazice ale pacientei, o putem considera expresia anergiei. Se stie, de asemenea, cã infectiile cu Gram negativi se însotesc de leucopenie. În ceea ce priveste anemia la internare, o putem justifica printr-un sepsis latent, accentuat pe parcursul evolutiei infectiei. Desi fãrã antecedente de diabet zaharat, pacienta prezenta o glicemie între 105 si 127 mg/dl. Putem considera aceste valori un factor de risc suplimentar, explicând astfel evolutia pacientei.
Interventiile chirurgicale repetate, însotite de echilibrare hidroelectroliticã si de antibioterapie tintitã au dus la o rezolvare favorabilã a situatiei. Dificultãtile au fost grevate de dehiscenta AIS, care a necesitat relizarea unui anus de transvers pentru evitarea contaminãrii plãgii si ulterior a plastiei de AIS. În perspectivã, pacienta va reveni pentru închiderea stomei de transvers si reluarea tranzitului pe AIS reconstruit.
Putem considera cazul prezentat o fasciitã necrozantã cu punct de plecare probabil o ulceratie la limita cutaneomucoasã a AIS, gestul chirurgical fiind major în evolutia sa favorabilã.

Bibliografie
1. LIU, Y. M, CHI, C.Y., HO, M.W., CHEN, C.M., LIAO, W. C., HO, C.M., LIU, P.C., WANG, J.H. - Microbiology and factors affecting mortality in necrotizing fasciitis. J. Microbiol. Immunol. Infect., 2005, 38:430.
2. CURTISS, P., HARDY, J.D. - - Infectiile în chirurgie. În "Complicatiile în chirurgie si tratamentul lor" sub redactia lui Curtis P., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1969, pag. 53-84.
3. CUSCHIERI, A., GILES, G.R., MOOSSA, A.R. - Specific infection of surgical importance. În “Essential surgical practice“ sub redactia lui Cuschieri A., Butterworth-Heinemann Ltd. Linacre House. Jordan Hill. Oxford OX28DP. 75.
4. ANGELESCU, N. - Infectia chirurgicalã. În “Tratat de patologie chirurgicalã“ sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 493-495.
5. LEGBO, J.N., SHEHN, B.B. - Necrotizing fasciitis, a comparative analysis of 56 cases. J. Nath. Med. Assoc., 2005, 97:1692.
6. MATZ, H., ORION, E., WOLF, R. - Bacterial Infections: Uncommon Presentations. Clin. Dermatol., 2005, 23:503.
7. YOUNG, M.H., ARONOFF, D.M., ENGLEBERG, N.C. - Necrotizing Fasciitis: Pathogenesis and Treatment. Expert Rev. Anti. Infect. Ther., 2005, 3:279.
8. VOICULESCU, M. - Infectii cu anaerobi. În “Boli infectioase. Clinicã si epidemiologie“ sub redactia lui Voiculescu M., Ed. Medicalã (Bucuresti) 1981, pag. 951-957.
9. SIMIONESCU, R., GROVER, S., SHEKAR, R., WREST, B.C. - Necrotizing fasciitis caused by Erysipelothrix reusiopathiae. South. Med. J., 2003, 96:937.
10. MIRON, D., LEV, A., MERGEL, Y. - Vibrio vulnificus necrotizing fasciitis of the calf presenting with compartment syndrome. Ped. Inf. Am. J., 2003, 22:8.
11. TAVILOGLU, K., CABIOGLU, N., CAGATAY, A., YANAR, H., ERTEKIN, C., BASPONAR, I., OZSUT, H., GULOGLU, R. - Idiopathic Necrotizing Fasciitis: Risk Factors and Startegies for Management. Am. Surg., 2005, 71:315.
12. LEGBO, J.N., SHEHN, B.B. - Necrotizing Fasciitis: Experience with 32 Children.Am. Trop. Paediatr., 2005, 25:183.
13. YLDIRIM, Y., INAL, M., TUIAR, S. - Necrotizing Fasciitis After Abdominal Histerectomy: a Report on Five Cases. Arch. Gynecol. Obstet., 2005, 273:126.
14. ALVAREZ-ZEPECA, C., HERMANSEN-TRUAM, C., VALENCIA-LAZO, O., AZOLAS- MARCOS, R., GATICA- JIMENEZ, F., CASTILLO-AVENDANO, J. - Necrotizing Fasciitis of the Abdominal Wall Secondary to a Perforated Sigmoid Diverticulum in a Spiegel's Hernia. A Case Report. Cir. Cir., 2005, 73:133.
15. WONG, C.H., WANG, Y.S. - What is subacute necrotizing fasciitis? A proposed clinical diagnostic criteria. J. Infect., 2005, 23:503.
16. RODRIGUEZ, R.M., ABDULLAH, R., MILLER, R., BARRY, L., LUNGSTRAS-BUFLER, K., BUFLER, P., DINARELLO, C.A., ABRAHAM, E. - A Pilot Study of Cytokine Levels and White Blood Cell Counts in the Diagnosis of Necrotizing Fasciitis. Am. J. Emerg. Med., 2006, 24:58.

• Timeviewed: 6676 times