Comentariu la articolul Pseudochistele traumatice ale pancreasului

Pseudochistele traumatice ale pancreasului
V. Sãvescu - chirurg primar, V. Steopoe - asistent, P. Antonescu - intern
Lucrare efectuatã în Spitalul Filantropia, Institutul Clinico-Medical B, Prof. dr. D. Danielopolu. Sectia Chirurgicalã Revista de Chirurgie 1929, 2:66


Având rara ocazie sã întâlnim si sã operãm cu succes un pseudochist traumatic al pancreasului,credem cã vom fi utili publicului medical publicând o descriere scurtã si precisã a acestei, nu tocmai frecvente, afectiuni.
Cu atât mai mult am fost îndemnati sã publicãm cazul nostru cu cât în literatura româneascã nu s-a semnalat ceva asemãnãtor, afarã de cazul doctorului Ghiulamila, publicat în revista "Spitalul" în anul 1901.
Cazul nostru a fãcut subiectul tezei D-nei Mavrodin -Nicolau.
Observatia noastrã
Bolnavul D.G., în vârstã de 14 ani, elev, intrã în serviciul nostru în ziua de 6 iulie 1928, pentru o tumorã situatã în regiunea etajului superior al abdomenului si pentru dureri intermitente în tot abdomenul.
Antecedente heredo - colaterale: fãrã importantã.
Antecedente personale: la 6 ani scarlatinã, la 10 ani malarie.
Istoric: Bolnavul istoriseste cã în urmã cu trei sãptãmâni a suferit un traumatism abdominal fiind lovit în regiunea abdominalã superioarã. Imediat a acuzat dureri atroce în abdomen, vãrsãturi, urmate de pierderea cunostintei.
Dupã 4 ore îsi recapãtã cunostinta, însã durerile au persistat continuu. În zilele urmãtoare, durerile se mentin ceva mai atenuate, însã persistenta lor îl sileste ca dupã o sãptãmânã dela accident sã intre într-un spital unde în urma tratamentului ce i s-a fãcut s-a simtit ameliorat. Iese din spital si dupã câtva timp, acuzã dureri în regiunea lombarã stângã, care cedeazã si apar iarãsi dupã câteva zile, de aceastã datã cu caracter intermitent, intense, pornind din hipocondrul drept în tot abdomenul. Cu aceste simptome intrã în serviciul nostru.
Starea prezentã: Bolnav de constitutie mediocrã, slab, culoarea tegumentelor si a mucoaselor normalã. La inspectia generalã se observã o tumefactie care ocupã partea superioarã si stângã a abdomenului. Hemiscrotul stâng este mãrit de volum, nedureros la palpare(hidrocel). Apiretic.
Pulmon: Respiratie asprã la vârful drept, frecãturi fine pleurale.
Cord: Vârful la nivelul coastei V-a la 11 cm de linia medio-sternalã, zgomote normale. Puls: 80 pe minut, tensiunea arterialã 11/6,5.
Ficat: Marginea superioarã a matitãtii la nivelul coastei a V-a. Marginea inferioarã nu depãseste rebordul costal.
Inspectând abdomenul se observã o tumefactie care ocupã partea stângã a epigastrului, parte din hipocondrul stâng si regiunea ombilicalã pânã la 2 laturi de deget sub ombilic. În general tumefactia are forma unui rinichi enorm cu concavitatea spre dreapta. Conturul oarecum greu de precizat începe din dreptul capului coastei a X-a stângi, coboarã spre dreapta, trece pe sub ombilic, îl înconjoarã si se îndreaptã în sus, spre extremitatea coastei a VIII-a stângi, de unde pare a se continua în sus pe sub rebordul costal stâng. Situarea tumorii este asa dar mai mult medialã. Marginea dreaptã a tumorii nu are caracterele splinei, este imobilã în timpul inspiratiei, elasticã, dând senzatia unui lichid sub tensiune mare. În timpul contractiei peretelui abdominal, tumora dispare. Nu are contact lombar. În dreapta ei se simte clapotajul gastric, spre stânga si sub ea se simt garguimente colice. Matã la percutie. Din ziua internãrii si pânã în ziua operatiei se observã o crestere netã de volum a tumorii.
Diagnostic: Hematom profund post traumatic în cavitatea retro-stomacalã.
Examene de laborator: Examenul urinei aratã urme nedozabile de albuminã, glucozã absentã. În sediment rare leucocite si hematii, rari cilindri hialini, rari urati acizi de sodiu.
Radiografia (dl. dr. Stoenescu) fãcutã în ziua de VII, aratã opacitate intensã uniformã, în stânga coloanei vertebrale sub rebordul costal, alungitã. Administrarea substantei de contrast evidentiazã compresia exercitatã de tumorã pe marea curburã a stomacului.
Se decide o laparotomie exploratorie care se executã în ziua de 11 VII sub anestezie generalã cu cloroform.
Operatia: Dr. V. Sãvescu si dr. V. Steopoe; anestezist drd. P. Antonescu.
Se face laparotomie transversalã lateralã stângã. Incizia peretelui musculo-aponevrotic al hipocondrului stâng începând de la extremitatea coastei a X-a si pânã la linia medianã.
Cavitatea peritonealã liberã. La explorare se constatã prezenta unei tumori de mãrimea unui cap de copil, situatã înapoia stomacului cu tendinta de a prolaba între marea curburã a stomacului si colonul transvers (localizarea cea mai frecventã a pseudochistelor de pancreas). Tumora ocupã tot spatiul cavitãtii retro-stomacale, din dreptul hiatusului lui Winslow pânã la hilul splinei-si de sub fata inferioarã a ficatului pânã la mezocolonul transvers. Splina putin mãritã de volum cu capsula îngrosatã si aderente perisplenice (vechi paludic), este împinsã mult în sus si înapoi.
Tumora este renitentã, elasticã, în tensiune mare. În punctul unde ea bombeazã, între marea curburã gastricã si colonul transvers, se încearcã o decolare a stomacului. Aderenta tumorii la fata posterioarã a stomacului este atât de intimã iar vasele sunt atât de numeroase încât se renuntã deocamdatã la aceastã manevrã. Spre a reduce volumul tumorii incizãm peretele pungii, dupã ce am izolat restul cavitãtii abdominale cu câmpuri. Se evacuiazã cca. 1,5 litri de lichid brun, de culoarea supei de chimen. Se introduc douã degete prin bresa creatã si se începe o decolare a marginilor de o parte si de alta a inciziei; aderentele strânse si hemoragia nu permit decât extirparea a 1/3 din peretele anterior al pungii. Se executã o serie de ligaturi laborioase ale vaselor din peretele pungii, care sângereazã abundent. Se exploreazã interiorul pungii si se constatã cã este intim aplicatã pe peretele abdominal posterior, confundându-se cu marginea inferioarã a pancreasului.Prin peretele posterior al pungii se simt pusatiile aortei abdominale.
Se introduce în interiorul restului de pungã un tub învelit cu douã mese, iar în afara pungii - în dreptul hilului splinei, unde s-au sectionat si legat vasa breviora, se plaseazã a treia mesã.
Refacerea peretelui abdominal.
Examenul lichidului din punga retro-stomacalã: Cercetarea tripsinei este pozitivã (metoda Grüntzner). Cercetarea glucozei aratã 1,53 gr. %o (metoda Bang modificatã de Ernest-Weiss).
Glicemia în ziua de 15VII aratã 1,39 gr. %o (metoda Bang) iar glicozuria este negativã.
Urmãrile postoperatorii normale,mesele se scot pe rând a 3-a, 4-a si 5-a zi dela operatie, iar tubul de dren, a 12-a zi. Secretia prin orificiul tubului de dren diminuã treptat asa încât în a 13-a zi, bolnavul este transferat pentru pansamente în serviciul consultatiilor chirurgicale gratuite, de unde dupã alte 2 sãptãmâni pãrãseste spitalul complet vindecat, cu fistula închisã.
Examenul anatomopatologic al peretelui pungii extirpate (dr. C.T. Nicolau): peretele pseudochistului se prezintã macroscopic ca un tesut dur, albicios, cu suprafata internã neregulatã, acoperitã de o secretie brunã-vâscoasã.Dupã spãlare se observã mici puncte de culoare ros-închisã, care contrasteazã cu restul peretelui, care este albicios. Peretele nu este elastic.
La examenul microscopic se constatã un tesut format din numeroase celule stelate cu nucleu ovalar sau rotund, cu o substantã intercelularã coloratã in rosu cu Van Gieson. În acestã masã celulo-fibrilarã se gãsesc numeroase vase de neoformatie pline cu sânge iar pe alocuri peretele lor este rupt iar în jurul lor sunt hemo-ragii mai mici sau mai mari în functie de calibrul vasului. Împrejurul acestor vase este o puternicã reactie celularã cu celule cu nucleu rotund hipercromic si plasmocite. Restul peretelui este format de o masã de celule fuziforme, plasmocite, eozinofile, celule mononucleare mari.În unele portiuni se constatã prezenta unor vase formate dintr-un singur strat de celule, având în jur mansoane perivasculare formate din limfocite si plasmocite, dând impresia unui adevãrat corpuscul splenic. Ici, colo, în grosimea tesutului conjunctiv tânãr se observã insule de celule grãsoase (rosii la coloratia Scharlach), care sunt înconjurate de o masã conjunctivã.
În portiunile unde am constatat hemoragii se disting celule mari cu nucleul clar, neregulat, ovalar sau curbat, a cãror protoplasmã bogatã contine grãunte de pigment galben-brun.
Din descrierea de mai sus reiese asa dar cã peretele pseudochistului este format dintr-un strat gros celulo-fibrilar cu infiltratie limfo-plasmocitarã si mici hemoragii ale vaselor de neoformatie. Insulele de tesut grãsos si formatiile limfoide sunt probabil resturi din structura peritoneului, care au fost antrenate de reactia inflamatorie.
Peretele pseudochistului - lipsit de tapetarea cu celule epiteliale caracteristicã chistelor adevãrate, este format din tesut conjunctiv tânãr, fãrã o structurã sistematizatã, si poate fi considerat ca o reactie tisularã conjunctivã consecutivã procesului patologic petrecut la nivelul pancreasului.
Etiologie si patogenie
Clasificarea formatiunilor chistice pancreatice este încã o chestiune dezbãtutã. Körte, care a creiat denumirea de pseudochist de pancreas admite numai douã categorii de chiste: cele adevãrate si pseudochistele. Boeckel, Chavanaz, Moynihan fac clasificãri diferite.
Pseudochistul pancreatic este o colectie lichidianã acumulatã în cavitatea retro-stomacalã, neavând un perete propriu tapetat cu un epiteliu si fiind consecutivã ruperii peretelui ductoacinar pancreatic, care permite sucurilor eliberate sã atace tesuturile din jur.
Unii autori considerã cã cea mai mare parte a chistelor pancreatice o formeazã pseudochistele iar dupã Mickulicz 1/4 dintre acestea au la origine un traumatism.
Se admite astãzi cã chistele adevãrate au un perete propriu tapisat în interior cu celule epiteliale pe când pseudochistele sunt lipsite de acest strat epitelial.
Pe de altã parte nu toate pseudochistele sunt determinate de un traumatism. Asa sunt pseudochistele consecutive unor pancreatite acute necrotice.
Întrucât deci traumatismul abdominal nu este singura cauzã determinantã pentru aparitia pseudo-chistelor, vom numi pseudochiste traumatice numai pe acelea care au în antecedentele lor un traumatism.
Cum poate un traumatism abdominal sã producã un pseudochist de pancreas? Glanda pancreaticã este profund situatã, deacurmezisul coloanei vertebrale. O loviturã puternicã în abdomen poate, respectând alte organe învecinate, sã striveascã pancreasul de coloana vertebralã. Când violenta loviturii a rupt numai un numãr restrâns de acini si ducte pancreatice, fãrã sã provoace o sectiune a organului sau ruperea unui vas important, prima conditie a aparitiei pseudochistului a fost realizatã. Secretia glandularã se strânge în cavitatea retro-stomacalã, pe care o destinde si în care se închisteazã. Peritoneul periferic se îngroase formând un pseudo-perete. Colectia creste treptat pânã devine evidentiabilã clinic. Intervalul de timp dela produce-rea traumatismului si pânã la aparitia tumefactiei poate tine dela câteva sãptãmâni la câteva luni.
Anatomie patologicã
Urmãrind diversele etape ale dezvoltãrii unui pseudochist traumatic de pancreas, vom întelege mai bine structura macroscopicã si microscopicã a lui.
Conditia primordialã este leziunea izolatã a pancreasului. Aceastã conditie nu e tocmai frecventã, deoarece Lenoir gãseste din 79 de cazuri, numai 21 care prezentau leziuni pancreatice izolate. Leziunile organelor învecinate cavitare sau parenhimatoase, apoi leziunile vaselor, prezintã o asa mare gravitate, încât precipitã interventia chirurgicalã,ceeace schimbã conditiile anatomice necesare constituirii pseudochistului de pancreas.
Laparatomizându-se imediat dupã un traumatism abdominal, în scop explorator, s-a observat uneori lichid brun în cavitatea peritonealã sau retro-stomacalã, pete de citosteatonecrozã pe alocuri, mai cu seamã la nivelul epiploanelor si usoare striviri ale pancreasului.
Ca urmare a acestor striviri ale acinilor si ductelor pancreatice, precum si a plesnirii peritoneului care acoperã fata anterioarã a glandei, începe sã se verse si se acumuleazã în cavitatea retro-stomacalã suc pancreatic amestecat cu sânge.
Peritoneul retro-stomacal-iritat de prezenta acestui lichid-reactioneazã la rândul lui printr-un exudat, mãrind astfel cantitatea de lichid acumulatã.
Colectia rãmâne cantonatã în cavitatea retro-stomacalã fie din cauza coalescentei inflamatorii a buzelor hiatusului lui Winslow, fie din cauza pozitionãrii lui prea înalte, care nu permite o scurgere a lichidelor spre marea cavitate peritonealã.
Peritoneul de jur împrejurul colectiei se îngroase, se infiltreazã si deasemenea si tesutul celulo-grãsos retroperitoneal. Se organizeazã astfel de jur împrejurul lichidului un strat gros scleros, la care participã peritoneul parietal al cavitãtii retro-stomacale, peritoneul visceral al organelor dinprejur ca ficat, stomac, epiploane si ligamente.
Pentru acest motiv atunci când se examineazã la microscop sectiuni din acest pseudo-perete, se observã cã el este constituit doar dintr-un tesut conjunctiv scleros stratificat, infiltrat cu elemente limfo-plasmocitare, cu numeroase vase de neoformatie si fãrã nici un element epitelial.
Lichidul continut în cavitatea chisticã variazã cantitativ si calitativ. În medie se gãsesc cca 3-4 l de lichid. Bozemann a descris într-un caz prezenta a 20,5 l. Aspectul lichidului poate fi seros si limpede, opalescent, brun, cremos, lactescent, hemoragic sau verzui. În lichid s-au gãsit pseudomembrane, chiaguri fibrinoase si chiar calculi pancreatici. Analiza chimicã a lichidului aratã prezenta fermentilor pancreatici: amilazã, lipazã sau tripsinã. Uneori se gãseste si glucozã. În cazul nostru s-a pus în evidentã tripsina si glucozã dozabilã. Se mai pot gãsi albuminã, mucinã, bicarbonati, hemoglobinã, etc. Ca elemente figurate s-au gãsit celule dezagregate, leucocite si hematii.
Pseudochistul prezintã o crestere continuã prin mãrirea cantitãtii de lichid si tinde sã bombeze înainte împingând organele vecine sau îndepãrtându-le. De cele mai multe ori el se insinueazã între stomac, care rãmâne deasupra si colonul transvers, care este situat dedesubt si întinde în felul acesta epiploonul gastro-colic, care contribuie la formarea unei pãrti a peretului pseudochistului. Mai rar acesta se insinueazã între ficat si stomac sau pe dedesubtul colonului transvers.
Simptomatologie
În descrierea simptomelor pseudochistelor traumatice de pancreas distingem trei perioade: perioada post-traumaticã imediatã, perioada de debut si perioada de stare.
Perioada post-traumaticã imediatã. Aceastã perioadã caracterizatã printr-o simptomatologie alarmantã dureazã dela câteva ceasuri pânã la câteva zile. Simptomele sunt cele ale unei contuzii abdominale forte. Imediat dupã traumatism bolnavul poate sã-si piardã cunostinta, dupã care acuzã dureri abdominale intense, de regulã fãrã un sediu precis. Treptat durerea se cantoneazã în etajul abdominal superior. Imediat dupã traumatism musculatura peretelui abdominal este contractatã în întregime, pentru ca mai târziu, contractura sã rãmânã cantonatã la jumãtatea superioarã a peretelui abdominal.
Durerea, contractura si modificãrile de puls pun în mare încurcãturã pe clinician. Simptomele nu au nimic caracteristic si nu se poate preciza dacã si ce organ/organe abdominale au fost lezate. Conduita într-o asemenea situatie variazã dupã doctrina clinicianului. Unii preconizeazã o laparotomie exploratorie, care - datã fiind benignitatea ei - are avantajul de a descoperi dela început o posibilã leziune. Altii adoptã expectativa armatã, examinând bolnavul la intervale scurte pentru a depista vreun detaliu simptomatic alarmant survenit în evolutia pacientului si care sã indice interventia.În acest timp aplicã un tratament remontant cu ser fiziologic, tonicardiace, etc. Simptomatologia zgomotoasã se atenueazã treptat, în cazul în care singurul organ afectat de traumatism a fost pancreasul.
Perioada de debut a formãrii pseudochistului traumatic de pancreas. Nici în aceastã perioadã, complexul simptomatic nu are nimic caracteristic. Suntem în stadiul în care tumefactia pseudochistului nu se poate încã aprecia clinic. Aceastã perioadã poate dura dela câteva sãptãmâni la câteva luni. Pe o statisticã de 48 de cazuri, Honigman a observat cã pseudochistul a devenit decelabil clinic la 24 de cazuri în primele 6 sãptãmâni. Mai rar durata este mai scurtã sau foarte lungã. Richardson a observat în douã cazuri aparitia pseudochistelor la 3 si 5 ani dela traumatism.
În perioada de debut distingem semne locale si semne generale.
Semnele locale sunt reprezentate de durerea spontanã si provocatã la presiune. Durerea spontanã îmbracã diferite forme dela tipul vag, intermitent si de scurtã duratã pânã la criza dureroasã puternicã de tip biliar sau ulceros. Alte ori durerea este net epigastricã, dureazã intens 3-4 zile si revine dupã o pauzã cam de tot atâtea zile. Aceastã simptomatologie poartã numele de nevralgia celiacã a lui Friedereich. Durerea provocatã prin palpare nu are nimic caracteristic.
Simptomatologia de ordin general apartine mai cu seamã aparatului digestiv. În primul rând autorii au cãutat sã demonstreze prezenta unor manifestãri de insuficientã pancreaticã, depistabile printr-o serie de analize de laborator. S-au descris diaree cu steatoree, anorexie. Bolnavul pierde în greutate, devine denutrit si poate ajunge într-o stare de casexie.
Alteori simptomatologia acestei perioade este atît de putin manifestã, încât bolnavul uitã complet de traumatismul initial pânã când constatã aparitia tumefactiei în partea superioarã a abdomenului.
Perioada de stare. Este caracterizatã prin aparitia tumorii abdominale. Aceasta poate atinge dimensiunea unui cap de fãt sau de adult, este rotunjitã, alungitã, ovoidã, - ocupã etajul abdominal superior - cel mai des în epigastru - , dar se poate întinde si spre flancul sau hipocondrul stâng, - sau spre regiunea ombilicalã.
Prin palpare se constatã o tumefactie lichidianã prezentând fluctuentã atunci când lichidul este sub o presiune mai micã si renitentã elasticã atunci când lichidul este sub o presiune mare. Limitele tumorii sunt estompate, imprecise, neclare. Tumora este imobilã si rãmâne fixã în timpul miscãrilor respiratorii. Ea pare fixatã în profunzime atât la examenul în ortostatism cât si în clinostatism. Suprafata tumorii este regulatã,uniformã si sfericã.
La percutie tumora este matã, având în jurul ei zone de sonoritate în raport cu sediul si tendinta de evolutie a pseudochistului. Când formatiunea proeminã între ficat si stomac, eventualitate mai rarã, matitatea tumorii se continuã în sus cu cea a ficatului iar în jos se gãseste o bandã sonorã însotitã de clapotaj gastric. Când tumefactia se insinueazã între stomac si colonul transvers, refulând în jos marele epiplon, matitatea tumorii va fi delimitatã în sus de sonoritatea si clapotajul gastric iar în jos de sonoritatea si garguimentele colonului transvers. Aceasta este de altfel cea mai frecventã eventualitate.
Insuflatia gastricã sau colonicã, prânzul baritat sau clisma baritatã, urmate de examen radiologic precizeazã rapoartele tumorii cu organele vecine.
Durerea este variabilã si este datoratã fie compresiunii exercitate de pseudochist pe organele vecine fie puseurilor de crestere ale volumului lichidian.
Lãsat sã evolueze, pseudochistul poate determina complicatii grave datoritã compresiunii pe formatiunile anatomice vecine, se poate însoti de ascitã, edeme, ocluzie intestinalã, icter mecanic. El se poate infecta si supura-sau se poate sparge în peritoneul liber, într-unul din organele cavitare sau chiar la exterior.
Diagnostic
Diagnosticul pseudochistului traumatic de pancreas este în functie de gradul de dezvoltare al colectiei lichidiene.
Astfel în perioada de debut practic diagnosticul clinic este imposibil întrucât nici un simptom nu ne face sã ne gândim cu certitudine la o afectiune pancreaticã. Imediat dupã traumatism si câteva sãptãmâni mai târziu nu asistãm decât la turburãri functionale. Când facem aceastã constatare ne referim bineînteles la cazurile le care traumatismul a provocat leziuni compatibile cu viata si a cãror simptomatologie se amelioreazã treptat.
Este de dorit ca în orice sindrom dureros al etajului abdominal superior consecutiv unui traumatism sã ne gândim si la posibilitatea unei contuzii pancreatice cu dilacerare glandularã. Numeroase cazuri publicate în literaturã ne îndreptãtesc sã urmãm aceastã conduitã. Existã câteva tablouri clinice, care - departe de a fi patognomonice-ne pot îndrepta atentia asupra pancreasului. Asa este nevralgia celiacã a lui Friedereich, crizã dureroasã cu sediul epigastric, cu iradieri în spate, între omoplati sau în umãrul stâng, însotitã de greturi, vãrsãturi, frisoane, etc. Aceastã crizã dureazã câteva zile si apoi se repetã dupã o perioadã calmã egalã cu cea a crizei.
Simptomele digestive nu au nici ele nimic caracteristic. Unii autori au notat simptome de insuficientã pancreaticã ca diaree cu sau fãrã steatoree, anorexie, sialoree si eructatii (Aran si Mondière), greturi, vãrsãturi. Se mai poate observa o slãbire generalã mergând pânã la casexie, care denotã o atingere profundã a functiilor nutritive. Mai rar s-a constatat o coloratie a tegumentelor la fel ca în maladia lui Adisson.
În perioada de stare pseudochistul este constituit si ajuns la o asemenea mãrime încât sã poatã fi perceput la examenul clinic. Tumora fiind dezvoltatã în cavitatea retro-stomacalã este vizibilã sau palpabilã în epigastru iar în stadiile mai avansate de evolutie, chiar spre cele douã hipocondruri-cu precãdere de partea stângã.
La palpare se recunoaste natura lichidianã a continutului fie prin senzatia de fluctuentã, fie atunci când lichidul este sub tensiune mare-prin senzatia de renitentã elasticã.
Diagnosticul diferential se face în primul rând cu tumorile peretelui abdominal. Se va recunoaste o asemenea tumorã, punând bolnavul sã-si contracte muschii peretelui. Stând culcat în pat în decubit dorsal, i se cere sã-si ridice jumãtatea superioarã a trunchiului. În acest caz, ca urmare a contractiei muschilor, tumorile peretelui se fixeazã rãmânând palpabile, în timp ce tumorile retro-parietale dispar sub muschii contractati.
Dupã eliminarea acestui tip de tumori, diagnosticul diferential se face cu toate formatiunile chistice dezvoltate în etajul superior al abdomenului.
Chistul hidatic al ficatului si mai cu seamã cel dezvoltat în lobul stâng prezintã o matitate, care face corp comun cu matitatea restului glandei hepatice si cu matitatea cardiacã. În contrast cu el, matitatea pseudochistului este înconjuratã de obicei de zone sonore, afarã de situatia în care pseudochistul este dezvoltat între stomac si fata inferioarã a ficatului. În plus chistul hidatic al ficatului este mobil cu miscãrile respiratorii în timp ce pseudochistul rãmâne imobil. Reactiile biologice ale hidatidozei ca eozinofilia, intradermoreactia Cassoni si reactia Weinberg-Pârvu sunt negative în pseudochist.
Chistul mezenteric este extrem de mobil în toate sensurile, mai ales lateral, în timp ce pseudochistul este fix. Primul este acoperit de o perdea sonorã în timp ce al doilea are o sonoritate în coroanã.
Hidronefroza si chistele rinichiului au - spre deosebire de pseudochist-un contact lombar. Simpto-matologia urinarã diferentiazã în oarecare mãsurã ambele afectiuni. În cazuri dificile, cateterismul ureteral si uretero-pielografia lãmuresc diagnosticul.
Chistul glandei suprarenale este mai greu de diferentiat. Într-un caz, operat de Terrier, numai examenul anatomo-patologic microscopic al piesei, fãcut de Lecène, a stabilit originea suprarenalã a chistului.
O peritonitã închistatã poate da nastere la mari dificultãti diagnostice. Deasemenea si tumorile ovariene cu continut lichidian în cazul unui pedicol lung pot ajunge în partea superioarã a abdomenului unde sã se fixeze prin aderente. Examenul atent genital poate uneori sã atragã atentia spre ovar.
Cele mai multe confuzii se fac cu tumorile chistice ale splinei mai ales atunci când pseudochistul ocupã hipocondrul si flancul stâng. Tumora splenicã are o localizare net spre stânga, se insinueazã mai mult sub rebordul costal iar marginea anterioarã cu incizuri bine delimitate identificã splina.
Când pseudochistul ajunge sã aibã un volum enorm, prin care sã ocupe întreg abdomenul, confuzia cu ascita este aproape imposibil de evitat. Pentru a transa diagnosticul se recomandã de cãtre unii autori efectuarea unei punctii exploratorii. Manopera expune însã la mari riscuri asa încât nu este de sfãtuit. Acul de punctie poate perfora colonul sau stomacul, care se gãsesc turtite între peretele abdominal si tumoare si sã inoculeze seroasa peritonealã, poate rãni un vas important, provocând o hemoragie intra-peritonealã sau intrachisticã, poate punctiona un chist hidatic si sã punã în pericol viata bolnavului prin declansarea unui soc anafilactic sau sã însãmânteze peritoneul provocând o echinococozã peritonealã secundarã.
Când cu toate explorãrile efectuate îndoiala persistã, se indicã o laparotomie exploratorie, care permite atât precizarea diagnosticului cât si aplicarea tratamentului.
Având în vedere cazurile publicate pânã în prezent si a cãror simptomatologie este aproape superpozabilã cu cea din cazul nostru, ne vom gândi la posibilitatea unui pseudochist traumatic de pancreas oridecâteori la câteva sãptãmâni dupã un traumatism violent al abdomenului, apare o tumefactie cu caractere lichidiene, înconjuratã de jur împrejur de zone sonore, localizatã în epigastru sau întinzându-se mai mult spre stânga, însotitã de o simptomatologie dureroasã în epigastru, de turburãri digestive si de o pierdere progresivã în greutate.
Tratament
Pseudochistele traumatice de pancreas sunt curabile numai prin tratament chirurgical.
O extirpare completã a pseudochistului este imposibilã deoarece acesta nu are un perete propriu, care sã poatã fi deslipit de formatiunile anatomice învecinate. Pentru acest motiv pseudochistul de pancreas se deschide, se evacuiazã complet continutul, se marsupializeazã si se dreneazã.
În urma marsupializãrii unui pseudochist de pancreas pot exista douã eventualitãti evolutive:
a) punga drenatã se reduce din ce în ce mai mult, secretia diminuã treptat iar dupã câteva sãptãmâni - în medie - dela suprimarea drenurilor, traiectul se închide definitiv;
b) punga se reduce, însã - dupã suprimarea drenurilor - secretia persistã si se constituie un traiect fistulos, cu caracterele unei fistule pancreatice permanente.
Aceastã din urmã eventualitate s-ar întâmpla dupã Mocquot si Constantini cam în 50% din cazurile de marsupializare a pseudochistelor de pancreas.
Vom descrie deci 1. tratamentul prin marsupializare si drenaj al pseudochistelor de pancreas si 2. tratamentul medical si chirurgical al fistulelor pancreatice consecutive marsupializãrii.
1. Marsupializarea. Cãile de acces asupra pungii lichidiene variazã dupã situarea anatomicã a acesteia sau dupã preferintele tehnice ale autorilor. Deschiderea cavitãtii abdominale se face în majoritatea cazurilor pe cale medianã. Unii operatori considerând calea medianã ca foarte dificilã din cauza aderentelor intime stabilite între pseudochist si organele cavitare învecinate, au practicat o incizie lombarã motivând conduita aceasta prin faptul cã punctul cel mai decliv al colectiei lichidiene este - în decubit dorsal - în partea posterioarã a pseudochistului-si cã deci drenajul lombar ar fi cel mai eficace. Astfel au procedat Reynes-Morley si Righetti.
Calea medianã anterioarã, practicatã de cei mai multi autori, are însã avantajul cã permite un control minutios al organelor abdominale.
Incizia peretelui abdominal va fi executatã în regiunea unde este maximum de bombare al pseudo-chistului. Atunci când colectia evoluiazã între ficat si mica curburã gastricã, se va executa o laparotomie medianã xifo-ombilicalã. Când tumefactia se palpeazã mai jos, consecutiv dezvoltãrii unui pseudochist care se insinueazã între marea curburã gastricã si colonul transvers, atunci se va practica o incizie medianã supra-si subombilicalã sau o incizie paramedianã stângã prin teaca muschiului drept abdominal de partea stîngã. În situatia în care pseudochistul are o evolutie lateralã, fiind dezvoltat mai mult spre flancul stâng, atunci incizia peretelui abdominal va fi lateralã verticalã stângã, în afara tecii dreptului sau, pentru a obtine un câmp mai larg, asa ca în cazul nostru, se poate recurge la o incizie lateralã orizontalã.
Dupã incizia peretelui abdominal, se exploreazã cavitatea peritonealã pentru a se stabili precis sediul pseudochistului. Pentru evidentierea lui fie se sectio-neazã micul epiploon, fie se decoleazã stomacul sau colonul transvers dupã sectiunea epiploonului gastro-colic.
În punctul unde se va face drenajul se executã în primul rând o punctie exploratorie prin care se evacuiazã cât mai mult din continutul lichidian în scopul diminuãrii dimensiunilor pungii.
Se izoleazã apoi cu mese peretele pungii de cavitatea peritonealã si se practicã o incizie pe locul orificiului de punctie. Prin bresa fãcutã se exploreazã vizual si palpator tot interiorul pseudochistului stabilindu-se astfel rapoartele profunde ale lui.
Dupã ce s-a incizat pe câtiva cm. peretele pseudochistului se încearcã decolarea în sus si în jos - atât cât ne permite si se rezecã buzele decolate. În continuare avem douã modalitãti de drenaj:
- dacã nu am izbutit decât incizia peretelui pseudo-chistului vom sutura buzele lui la marginile peretelui abdominal si apoi vom introduce în cavitatea restantã unul sau mai multe tuburi de cauciuc înconjurate de mese de tifon împinse pânã în punctul cel mai profund al cavitãtii;
- dacã am rezecat o portiune din peretele pseudo-chistului, buzele nu mai pot fi aduse în contact cu peretele abdominal pentru a le solidariza. În acest caz izolãm gura pseudochistului de restul cavitãtii peritoneale cu mese pentru a produce aderente protectoare dupã care procedãm ca mai sus cu drenajul.
Unii autori inspirati din tehnica capitonajului cavitãtii restante posthidatice, au curãtit cavitatea pseudochistului si la urmã au apropiat peretii prin capitonaj, închizând plaga fãrã drenaj. Din cauza redeschiderii pungii (spontan sau prin deschiderea chirurgicalã a unor colectii) aceastã tehnicã a fost pãrãsitã, recurgându-se întotdeauna - dupã sfatul lui Körte - la marsupializare cu drenaj.
În zilele urmãtoare operatiei se suprimã treptat mesele si apoi tuburile. Traiectul se îngusteazã transformându-se într-o fistulã, care în jumãtate din cazuri se închide spontan în câteva sãptãmâni. În restul de 50% din cazuri, fistula persistã si necesitã un tratament aparte.
2. Tratamentul medical al fistulelor pancreatice consecutive marsupializãrii. Cel mai utilizat tratament medical este cel preconizat de Wohlgemuth. Acest autor suprimã hidratii de carbon din regimul dietetic al bolnavului, dându-i numai lipide si proteine, împreunã cu doze mari de bicarbonat de sodiu. Cu acest tratament el a vindecat 5 cazuri de fistule pancrea-tice. Graf supune bolnavul unor diete alternative, la care adaugã ser glucozat. Tot ca tratament medical s-a utilizat insulina, atropina, alimentatia exclusiv pe cale rectalã, etc.
Alti autori au încercat un tratament local al traiectului fistulos: chiuretarea lui, injectii sclerozante, Röentgenterapie.
3. Tratamentul chirurgical al fistulelor pancreatice consecutive marsupializãrii. Existã trei metode pentru suprimarea fistulei pancreatice: 1. extirparea traiectului fistulos în totalitate, 2. obturarea prin suturã a capãtului periferic si 3. anastomozarea capãtului periferic la un organ cavitar digestiv din vecinãtate.
Extirparea în întregime a traiectului fistulos si apoi sutura capãtului central - deci a originii lui, a fost executatã de Woelfler.
Sutura extremitãtii periferice a traiectului fistulos a fost utilizatã cu succes de cãtre Robson, Bardenheuer si Fraune.
Anastomoza dintre traiectul fistulos si unul din organele cavitare vecine a fost executatã pentru prima datã de Doyen, care a comunicat cazul la Congresul francez de chirurgie din 1905. El a disecat traiectul pânã la nivelul originii lui, apoi cu un trocar gros a perforat stomacul în seton, a montat o sondã în interorul traiectului, a legat-o de trocar si a tras-o în stomac. A suturat apoi peretele gastric de jur împrejurul locului de pãtrundere a traiectului fistulos în stomac. Ultimii cm. ai traiectului i-a înfundat într-o plicaturã a mucoasei gastrice iar orificiul prin care a fost introdus trocarul în stomac a fost închis prin efectuarea unei burse. Sonda de cauciuc prin care s-a cateterizat traiectul fistulos a cãzut spontan în stomac si a fost eliminatã dupã câteva zile pe cãi naturale. Se poate vorbi deci de o rezolvare favorabilã.
Se poate conchide cã atunci când dupã toate tentativele de tratament, fistula se redeschide, singura interventie rationalã este abusarea traiectului fistulos, disecat pânã la origine, într-unul din organele cavitare ca stomac, duoden, intestin subtire sau cãi biliare.
Iatã câteva solutii publicate:
- Kehr executã o pancreato-colecisto-gastrostomie, într-un caz de fistulã dublã pancreatico-biliarã;
- Ombredanne si Kausch au anastomozat traiectul fistulos cu duodenul;
- Hammerfahr a implantat traiectul în coledoc;
- Ingebrigsten, Weiss, Kleinschmidt au deschis traiectul fistulei pancreatice în jejun;
- Cea mai bunã cale de drenaj a unei fistule pancreatice pare însã a fi stomacul. Dupã primul caz rezolvat cu succes, Doyen a mai comunicat alte 5 anastomoze cu stomacul cu urmãri favorabile. Tehnica initialã a lui Doyen a suferit unele modificãri dupã cum urmeazã: Michon (1911) executã o fistulo-gastrostomie "à la Witzel", Jedlik (1921) deschide traiectul fistulos în peretele posterior al stomacului, Gutierez (1925) implanteazã traiectul fistulos la nivelul fetei anterioare a stomacului, Courboulés (1926) face implantarea tot pe fata anterioarã a stomacului iar Corachan(1927) deschide traiectul fistulos pe fata anterioarã a antrului piloric.
În concluzie cazul nostru întregeste experienta româneascã si strãinã în materia pseudochistelor traumatice de pancreas. În teza lui Hora se regãsesc doar 4 observatii de pseudochiste de pancreas publicate în România-si dintre acestea, pseudochist traumatic a fost doar cazul publicat de Ghiulamila în 1901 la un bolnav din serviciul dr. Leonte dela spitalul Brâncovenesc. Era vorba de un lãcãtus lovit peste abdomen cu niste bare de fier si care peste 2 sãptãmâni dela agresiune observã aparitia unei tumori în regiunea epigastricã însotitã de greturi, vãrsãturi bilioase si slãbire marcatã. Este operat dupã 7 sãptãmâni dela traumatism cu care ocazie se gãseste un pseudochist traumatic al pancreasului dezvoltat retrogastric. Pseudochistul se marsupializeazã si dreneazã. Dupã o lunã dela operatie iese din spital complet vindecat.
Bibliografie
1. Mocquot et Constantini - Contusions du pancréas et faux kystes traumatiques. Rev. de Chir. (Paris) 1923, 279:21.
2. Courboulés - Pseudo-kyste traumatique du pancréas. Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir., 1924, 20:728.
3. Foucaut, M. - Pseudo-kyste du pancréas. Soc. de Chir. de Paris, 18 Fevr. 1925.
4. Sikora, M. - Pseudo-kyste du pancréas. Soc. de Chir. de Paris, 18 Fevr. 1925.
5. Urutia, L. - Pseudo-quiste traumatico del pancreas. Los progresos de la clinica, Aug. 1927
6. Okinczyc - Discussions sur les pseudo-kystes traumatiques. Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 1924:732.
7. Sénèque, J. - Les indications thérapeutiques dans les fistules pancréatiques. Presse Méd., 1926, 25 (cu bibliografie).
8. Corachan, M. - Sur le traitement des fistules pancréatiques. Presse Méd., 1928, 88(cu bibliografie).
9. Bonneau, R. - Pseudo-kystes traumatiques du pancréas. Presse Méd., 1922, 65(cu bibliografie).
10. Hora, A. - Contributiuni la studiul chistelor pancreatice. Tezã Bucuresti, 1927(cu bibliografie).
11. Chavanaz, G. et Guyot, J. - Maladies du pancréas, de la rate et du mésentère. Fasc. XXVI în Nouveau Traitè de Chirurgie, Dentu-Delbet, 1913.
12. Ghiulamila - Un caz de chist seros al pancreasului. Spitalul 1901.
13. Berard - A propos des pseudo-kystes du pancréas. Rev. de Chir. (Paris) 1919.
14. Savariaud - Pseudo-kystes pancréatique. Jour. de Chir. 1909, 2.
15. Graf - Despre chistele traumatice ale pancreasului. Münch. Med. Wschr. 1910, 57.
16. Couture - Des pseudo-kystes traumatiques du pancréas. Tezã Paris, 1910.
17. Leonir - Les contusions du pancréas. Tezã Paris, 1911
18. Mavrodin-Nicolau, Valeria - Pseudochist traumatic al pancreasului. Tezã Bucuresti 1929.