Comentariu la articolul Consideratiuni actuale asupra herniilor obturatoare în legãturã cu un caz personal vindecat prin herniotomie

Consideratiuni actuale asupra herniilor obturatoare în legãturã cu un caz personal vindecat prin herniotomie
A. Busulenga
Chirurg secundar, Spitalul public Sibiu – Medic Primar Director: Gh. Bolintineanu
Revista de Chirurgie 1928, 4/20:245-257

Herniile obturatoare sunt foarte rare si în literatura medicalã româneascã nu stiu dacã a mai fost publicat un alt caz în afarã de cazul nostru. Berger (1896) într-o statisticã globalã de 10.000 de hernii dã o proportie de 0,01 % de hernii obturatoare, iar Corner si Hugging la 2.000 de hernii strangulate au gãsit 6 hernii obturatoare, adicã 1 la 332.
În serviciul spitalului nostru în decurs de aproape 3 ani, am operat în total 324 hernii, dintre care una singurã a fost obturatoare strangulatã.
Iesind deci din comun, trebuie sã precizãm si dificultatea de diagnostic preoperator, de altfel majoritatea cazurilor publicate au fost diagnosticate în cursul laparotomiei, confundându-se cu ocluzia intestinalã internã. Pe lângã aceasta, hernia obturatoare strangulatã (HOS) prezintã o gravitate specialã prin mortalitatea mare pe care o dau autorii în diferitele statistici.
Cea mai veche statisticã este aceia a lui English, care a strâns toate cazurile publicate în decurs de 50 de ani (1820- 1870) în numãr de 118, cu o mortalitate de 78,81 %. Dupã aceasta vine statistica observatiilor adunate de Meyer (1875-1914) de 56 de cazuri, cu o mortalitate de 57,15 % (1) si în fine într-o statisticã recentã de 31 de cazuri (1914-1922) Bonnet dã o mortalitate de 45 % (2).
Din aceste cifre rezultã cã mortalitatea acestei afectiuni descreste, ceeace înseamnã cã ea devine din ce în ce mai cunoscutã,- dar totusi rãmâne la cifre ridicate în comparatie cu celelalte hernii strangulate. Aceasta s-ar datora faptului cã nici un autor nu a dispus de o experientã personalã suficientã, care sã-i permitã sã formuleze o atitudine precisã atât pentru diagnostic, cât si pentru tratamentul acestei afectiuni. Pe de altã parte trebuie sã adãugãm cã bolnavii cu HOS sunt mai întotdeauna vârsnici, de obicei peste 60 de ani si nu se prezintã la medic decât in extremis. Faptul acesta nu se întâmplã cu celelalte hernii externe, care fiind cunoscute de bolnavi, în cazul unei strangulãri, a cãrei gravitate o stiu aprecia, cer singuri interventia de urgentã.
Întreaga patologie a acestei afectiuni, mai mult ca oricare alta, prezintã o strânsã legãturã cu regiunea anatomo-topograficã respectivã,-si deaceea cred cã este necesar a da câteva date despre anatomia regiunei obturatoare.
Prin regiune obturatoare se întelege totalitatea pãrtilor moi , care acoperã în partea externã, gaura obturatoare si cercul osos respectiv (Testut-Jacob). Ea corespunde portiunii superioare si interne a fetei anterioare a coapsei, iar limitele ei superficiale sunt mai mult fictive si anume: înãuntru marginea internã a muschiului drept intern, în afarã marginea internã a muschiului adductor mare, în sus pliul femuro-perineal iar în jos o linie fictivã transversalã, care ar trece prin vârful triunghiului lui Scarpa. Planurile musculare ce acoperã aceastã regiune începând dela suprafatã spre profunzime sunt – muschiul pectineu si muschiul adductor mijlociu, sub ei muschiul adductor mic si o parte din muschiul obturator extern, iar ultimul plan este format de muschiul adductor mare si de prelungirea muschiului obturator extern, care traversând în lat aceastã regiune, ia parte la formarea ultimelor douã planuri.
Gaura obturatoare este acoperitã normal, în cea mai mare parte, de cãtre cele douã membrane obturatoare - internã si externã, pe care se inserã muschii respectivi. Aceste douã membrane sunt unite în partea inferioarã, iar în partea superioarã, în dreptul santului subpubian se separã si lasã între ele si acest sant un spatiu liber, care poartã numele de canal sub-pubian. Prin acest canal osteo-fibros, deci practic inextensibil, trec nervul si vasele obturatoare, care sunt protejate de un pachet grãsos, care se continuã cu tesutul celular subperitoneal. Prin spatiul ocupat de acest tesut grãsos protector se produc herniile obturatoare si de aceea meritã câteva detalii. El are o lungime de 3 cm si este directionat înainte, în jos si înãuntru, fiind delimitat în sus de ramura orizontalã a pubisului, iar în jos de cele douã membrane obturatoare, cu muschii respectivi inserati pe ele. Prezintã douã orificii ovalare – unul profund (intern) cu diametrul mare aproape orizontal mãsurând 15-20 mm iar cel mic situat vertical de 10 mm, delimitat în jos de membrana obturatoare internã inextensibilã, care reprezintã în fapt agentul obisnuit de strangulare, si altul extern lat de 20 mm si înalt de 5 mm, limitat în jos de membrana obturatorului extern.
Dupã modul cum se comportã sacul herniar în acest canal, Picqué si Poirier (1891) au deosebit din punct de vedere anatomic trei varietãti de hernii obturatoare si anume: 1) forma comunã, când sacul herniar ocupã întreg canalul si proeminã la nivelul orificiului extern; 2) forma rarã când sacul se angajeazã printre fascicolele superior si mijlociu ale muschiului obturator extern si 3) forma interstitialã când sacul se insinueazã între muschiul obturator extern si membrana respectivã, formã foarte rarã. E. Rochard (1904) bazându-se pe date clinice a fãcut o nouã împãrtire în: a) hernie obturatorie interstitialã, care corespunde celei de a treia diviziuni anatomice; b) hernie retro-pectinealã, care cuprinde primele douã forme anatomice si c) hernie pre-pectinealã, exceptionalã, care se deosebeste de cea retro-pectinealã numai prin faptul cã sacul herniar, strãbãtând spatiul intermuscular dintre muschii adductor mijlociu si pectineu, apare în fata ultimului si devine superficial. În mod obisnuit inelul de strangulare herniarã se gãseste anterior si înãuntrul pachetului vasculo-nervos. Uneori însã vasele obturatoare pot sã fie plasate pe partea internã a sacului si s-au descris cazuri în care inelul de strangulare sã fie înconjurat de un cerc arterial format din bifurcarea arterei obturatoare si din ramura ei anastomoticã cu artera epigastricã.
Din aceste date anatomice se pot trage urmãtoarele concluzii practice: 1) profunzimea canalului sub-pubian si deci a sacului herniar, aratã dificultãtile întâlnite în timpul eliberãrii sacului herniar din inelul de strangulare în cazul în care se intervine pe cale obturatoare (herniotomie) de unde necesitatea absolutã, ca operatorul sã aibã suficiente cunostinte de anatomie, iar în caz de nereusitã pe calea obturatoare sã recurgã imediat la laparotomie; 2) din raporturile sacului herniar cu pachetul vasculo-nervos, rezultã atentia care trebuie acordatã timpului de sectiune a inelului de strangulare, care ar trebui executat anterior si înãuntru deci cam la ora 2; 3) în fine prin compresiunea nervului obturator la nivelul inelului de strangulare se explicã toate fenomenele nervoase, care constitue semnul lui Romberg, a cãrui importantã clinicã este dupã cum vom vedea incomparabil de mare.
Hernia obturatoare este mai frecventã la sexul feminin, cu constitutie slabã si în majoritatea cazurilor se gãseste la femeile de peste 60 de ani. Dupã Bonnet proportia ar fi de 93 %. Autorii au dat diferite explicatii acestei predispozitii speciale între care enumerãm: influenta sarcinilor multiple, înclinatia mai mare a bazinului si dimensiunile mai mari ale canalului sub-pubian la femeie (Auerbach, Picqué si Poirier). Între cauzele declansante se citeazã în primul rând eforturile de tot felul. Organele care se pot gãsi în sacul herniar sunt: de cele mai multe ori intestinul subtire (English, Albertin), apoi salpingele, ovarul, uterul, apendicele ileo-cecal, diverticulul lui Meckel (Zorn), etc. De cele mai multe ori în practica spitaliceascã nu se întâlnesc decât HOS, deoarece herniile obturatoare necomplicate, provoacã tulburãri functionale nespecifice, de micã importantã si nu obligã în nici un fel bolnavul sã ajungã la chirurg.
De altfel simptomatologia acestora este foarte redusã si se rezumã la câteva semne functionale, mai toate inconstante, ce apar cu intermitentã: colici intestinale, vomismente, parestezii sau crampe în membrul inferior de partea herniei. Foarte rar a fost descrisã tumoarea reductibilã cu impulsiune la tuse si efort, si aceasta numai în forma pre-pectinealã.
În ceeace priveste însã HOS, aceasta prezintã o simptomatologie foarte bogatã. P. Bonnet (2) într-un studiu recent foarte amãnuntit împarte simptomele din HOS în cardinale si secundare.
În prima grupã intrã: 1) semnele de ocluzie intestinalã si 2) semnele locale iar în grupa a doua sunt enumerate: 1) datele etiologice si 2) cele anamnestice.
Dintre semnele cardinale, semnele de ocluzie intestinalã nu lipsesc niciodatã. Dintre semnele locale se descriu:
a) Tumefactia regiunei obturatoare, care de cele mai multe ori este difuzã si apare sub forma unei împãstãri care se pierde sub muschiul pectineu asa încât nu se poate pune în evidentã decât prin comparatie cu partea sãnãtoasã. Acest simptom este inconstant si Meyer din 56 de cazuri l-a gãsit semnalat numai în 17, iar Bonnet în 6 cazuri din 30.
b) Nevralgia nervului obturator a fost descrisã mai întâi de Howship si apoi de Romberg si ea formeazã semnul care poartã numele acestuia din urmã. Acest semn care rezultã din compresiunea nervului la nivelul inelului de strangulare este foarte caracteristic si când existã este patognomonic (Jaboulay). Bolnavul acuzã o hiperestezie a regiunei obturatoare, care iradiazã pe fata internã a coapsei pânã la genunchi si uneori pânã la picior si a cãrei intensitate variazã dela simple parestezii pânã la adevãrate crampe dureroase. Meyer l-a gãsit semnalat în 32 % din cazuri iar Bonnet în 50 %. Pentru Jaboulay si Bérard acest semn ar fi foarte constant si dacã n-a fost semnalat în toate cazurile publicate, aceasta s-ar datora faptului cã nu a fost cãutat.
c) În schimb durerea provocatã prin presiunea regiunei obturatoare, deci asupra sacului herniar, este în totdeauna prezentã, constituind un semn de mare valoare.
d) La examenul local se mai adaugã tuseul vaginal sau rectal, prin care se poate constata o sensibilitate pe partea corespunzãtoare herniei sau se poate palpa sacul ce contine ansa intestinalã strangulatã, sub forma unui cordon gros foarte dureros sau a unei împãstãri dureroase.
Deci în fata unui tablou de ocluzie intestinalã, decelarea prin examen fizic a semnelor locale ne permite un diagnostic preoperator privind cauza ocluziei. Asocierea aceasta este fundamentalã în diagnosticul HOS asa cum am putut face si noi în cazul nostru.
Semnele secundare sunt reprezentate de datele etiologice si anamnestice.Despre primele am amintit mai sus (HOS survin mai ales la femeile în vârstã si slabe, care si-au pierdut paniculul adipos din canalul obturator), iar la anamnezã sunt de notat crizele anterioare, care se manifestã prin dureri ce survin brusc însotite de vãrsãturi. Aceste amãnunte nu trebuiesc neglijate, cãci de multe ori pot fi suficiente pentru orientarea diagnosticului. Uneori însã o mare parte din simptomele enumerate mai sus pot lipsi si Ross a atras atentia asupra acestui fapt. De aceia autorii deosebesc - în afara formei comune -, si alte douã forme clinice: 1) Hernia obturatoare ocultã, la care nu se gãsesc decât semnele de ocluzie si unul din semnele locale cum ar fi semnul Romberg si 2) hernia obturatoare latentã unde nu existã decât semne de ocluzie intestinalã.În aceste conditii desigur cã diagnosticul HOS întâmpinã dificultãti mari si Krönlein a emis o formulã în aceastã privintã care a rãmas clasicã: dacã diagnosticul herniei obturatoare necomplicate este abia posibil, cel al HOS este cel putin nesigur.
Pe de altã parte diagnosticul diferential cu unele afectiuni din vecinãtate mãreste si mai mult dificultatea unui diagnostic precis preoperator si Jaboulay si Patel au atras de mult timp atentia asupra lor. În aceastã categorie întrã în primul rând hernia cruralã, care atunci când coexistã cu HOS si este ireductibilã îngreuneazã mult diagnosticul. Este suficient sã amintim cã 10 % din HOS au fost luate drept hernii crurale. Bonnet citeazã chiar cazul lui personal de HOS, care a coexistat cu o hernie cruralã ireductibilã, fapt care l-a indus în eroare; doar la laparotomie a descoperit adevãrata cauzã a ocluziei intestinale. Acest autor reunind statisticile vechi cu cele mai noi aratã cã English (1891) din 118 cazuri de hernii obturatoare doar la 18 (15 %) a putut pune un diagnostic pre-operator, Meyer la 24/56 (42 %) iar în statistica sa proprie Bonnet a reusit acest lucru la 12/30 (40 %). Diagnosticul diferential mai trebuie fãcut cu afectiuni, care simuleazã HOS. Krönlein la un copil de 12 ani care prezenta semne de ileus asociate cu semnul Romberg, a pus diagnosticul de HOS, pe când în realitate pacientul prezenta o colectie peritonealã închistatã, care prin compresiune pe nervul obturator si pe rect, producea semnele de mai sus. Acelasi lucru i s-a întâmplat lui Landerer cu o osteomielitã a oaselor bazinului. Cu toate aceste curse diagnostice putem spune cã de cele mai multe ori diagnosticul de HOS ar fi posibil dacã s-ar tine cont de formula clasicã, care prevede mai întâi ca în fata unor fenomene de ileus, sã se înceapã cu examinarea regiunilor herniare, fãrã a se uita regiunea obturatoare si în al doilea rând dacã s-ar cerceta cu atentie tabloul simptomatic local al HOS, inclusiv datele etiologice si anamnestice.
Considerãm cã un diagnostic preoperator de cauzã a ocluziei înseamnã mult pentru o interventie de urgentã, întrucât ne orienteazã asupra cãii de acces, si legat de aceasta asupra anesteziei pe care sã o practicãm.
Tratamentul HOS a oscilat multã vreme în jurul cãii de acces (herniotomie sau laparotomie) si în ultimul timp autorii au ajuns la o conceptie oarecum unitarã, declarându-se pentru o metodã combinatã (laparotomie si herniotomie secundarã) pe baza rezultatelor comparative din diversele statistici.
De fapt laparotomia a fost aplicatã în aceastã afectiune în necunostintã de cauzã, intervenindu-se pe aceastã cale în cazurile de ocluzie intestinalã prin mecanism neprecizat, si abia mai târziu a fost aplicatã ca metodã de electie de cãtre unii autori. English într-o statisticã publicatã la 1891, aratã cã din 22 de herniotomii a gãsit 9 vindecãri si din 4 laparotomii una singurã reusitã; von Meer (1904) a adus o statisticã de 21 de laparotomii cu 9 vindecãri. Mai târziu Meyer adunând toate cazurile publicate în perioada 1875-1914, a constatat în 18 herniotomii 9 vindecãri (50 %) si în 23 de laparotomii 13 vindecãri (56,52 %), fapt care l-a determinat sã pledeze în favoarea laparotomiei. Ultimul studiu asupra acestei afectiuni este cel al lui Bonnet (1926), care reunind rezultatele operatorii publicate de autori ulterior statisticii lui Meyer, deci în perioada 1914-1922, a gãsit 11 vindecãri din 17 laparotomii (65 %) în timp ce din 6 herniotomii completate cu laparotomie, numai 3 au fost reusite (50 %). Cu toate aceste rezultate oarecum favorabile laparotomiei, în fata dificultãtilor întâlnite în decursul actului operator efectuat doar prin laparotomie, chirurgii laparotomisti au fost nevoiti sã recunoascã necesitatea herniotomiei, considerând-o ca fiind un timp secundar indispensabil.
Într-adevãr fiecare metodã luatã în parte prezintã pe lângã avantaje si inconveniente, de care trebuie sã se tinã seama.
Astfel cel mai de seamã avantaj al herniotomiei este cã pe cale obturatoare se lucreazã extraperitoneal, asa încât lichidul septic dintr-un sac de strangulare intestinalã nu se rãspândeste în cavitatea peritonealã, iar în al doilea rând aderentele dintre sac si organele vecine se desfac la vedere. În ceeace priveste dezavantajul herniotomiei, el este reprezentat de profunzimea sacului, care-l obligã pe operator sã lucreze într-un put strâmt, cu o debridare laborioasã a sacului din inelul de strangulare, în cursul cãreia se pot leza vasele obturatoare sau deschide intestinul. Incidentul cel mai întâlnit si mai periculos este scãparea continutului sacului în cavitatea peritonealã dupã sectionarea inelului de strangulare, fãrã a mai putea controla si trata eventualele leziuni grave ale acestui continut.
În literaturã se citeazã o serie de incidente de acest fel cum e cazul lui Zorn, în care diverticulul lui Meckel gangrenat a scãpat din sac înapoi în cavitatea peritonealã si a trebuit sã fie rezecat prin laparotomie, apoi cazul lui Meyer, care în timpul unei herniotomii a gãsit sacul gol si bolnava a sucombat cu fenomene de peritonitã iar la autopsie s-a constatat perforatia ansei gangrenate, care scãpase din sac fãrã a putea fi controlatã. Ori toate aceste inconveniente pot fi înlãturate prin laparotomie, ceeace i-a fãcut pe unii autori sã adopte metoda combinatã: laparotomie cu herniotomie secundarã. În HOS vechi unde se presupune o septicitate crescutã a continutului sacului, se recomandã sã se înceapã întâi cu herniotomia si apoi cu alt instrumentar sã se continuie cu laparotomia.
Un timp important al herniotomiei, care meritã o deosebitã atentie este cura radicalã, pentru a nu expune bolnava la recidive. Meyer a publicat 6/56 recidive (10,70 %) si dacã aceastã cifrã s-ar referi numai la cazurile vindecate, atunci proportia acestora creste la 25 %. Bonnet are 2/31 recidive iar Hohmeyer si Gundermann publicã fiecare câte o recidivã.
Pentru cura radicalã a HOS autorii au imaginat mai multe procedee si anume 1) autoplastia osoasã cu un lambou osteo-periostic recoltat din osul pubis si aplicat peste gaura obturatoare (Trendelenburg, Kraske, Bardenburg, Gundermann). Procedeul a dat rezultate mediocre; 2) autoplastia muscularã (Sträter, Kindl) efectuatã cu un lambou de cca 6 cm din muschiul pectineu, trecut prin canalul subpubian si fixat deasupra arcadei inghinale. Hohmeyer a modificat acest procedeu în sensul cã lamboul pectineu are pedicolul superior si odatã introdus în canalul subpubian se fixeazã la peritoneul parietal. Existã si alte procede, dar cel mai simplu si mai rapid, care a dat rezultate satisfãcãtoare este cel al lui Hohmeyer. În cazurile grave unde se cere rapiditate, gaura obturatoare se poate închide cu un dren de cauciuc, care va servi si de drenaj (Bonnet, Zorn).
Observatia personalã. Bolnava O.M., vãduvã, în vârstã de 76 de ani, casnicã, de religie baptistã, din comuna Poplaca, judetul Sibiu, intrã în serviciul nostru în ziua de 12 V 1927 cu fenomene de ileus, fiind trimeasã de un medic cu dg. de hernie cruralã strangulatã.
Antecedente heredo-colaterale. Fãrã importantã.
Antecedente personale. Menstruatã la 12 ani, a avut 6 nasteri normale si la termen. În viata ei nu a suferit de nici o altã boalã. A intrat la menopauzã la 56 de ani.
Istoricul bolii. Boala actualã dateazã de 3 ani si a cãpãtat-o în urma unei ridicãturi, când a simtit o durere bruscã în hipogastru si mai ales la rãdãcina membrului inferior drept, având senzatia cã i s-a rupt ceva înãuntru. În acelasi timp au urmat câteva vãrsãturi si dupã o sedere de 3 zile în pat, toate fenomenele au dispãrut si bolnava si-a reluat ocupatiile casnice. De atunci, din când în când a avut câteva crize de intensitate mai micã si duratã mai scurtã, în timpul cãrora simtea oarecare jenã în mers, dar ele treceau prin repaos la pat si regim. Fenomenele actuale dureazã de 6 zile, când în mod brusc, bolnava a simtit o durere asemãnãtoare primei crize, care s-a generalizat treptat în întreg abdomenul si în membrul inferior drept, care nu mai putea fi mobilizat si nici atinsã coapsa respectivã. Imediat a acuzat greatã, apoi vãrsãturi bilioase, care dupã alte douã zile au cãpãtat un caracter fecaloid. Bolnava a devenit inapetentã si varsã si apa pe care încearcã sã o bea. În prima zi a avut un mic scaun dupã o clismã, dupã care s-a instalat oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze. Urineazã spontan, dar cu urini de culoare închisã. Abdomenul s-a balonat usor dupã prima zi. Vãzând cã slãbeste si cã durerile persistã, consultã un medic în a sasea zi de la debutul bolii, care dupã ce o examineazã o expediazã la spitalul nostru cu diagnosticul de hernie cruralã strangulatã.
Examenul obiectiv.
- General. Temperatura 37,5°, pulsul 98/minut slab bãtut, 26 respiratii/minut. Bolnava este de staturã înaltã si constitutie robustã. Tegumentele si mucoasele sub-icterice. Sistemul musculo-adipos redus iar cel osos intact. Ganglionii diferitelor regiuni nu sunt palpabili. Aparatul respirator în afara unui usor emfizem, nu prezintã nimic deosebit. Cordul cu matitatea precordialã relativ mãritã iar la ascultatie zgomotele cardiace sunt ritmice, putin asurzite. Aparatul urogenital prezintã uterul în pozitie normalã, de consistentã crescutã si mic ca dimensiuni. Fundurile de sac laterale liber în stânga, împãstare dureroasã în dreapta. Anexele nu se pot palpa din cauza apãrãrii abdominale din hipogastru.
- Local. La examenul regiunii crurale drepte nu constatãm nici un semn de hernie cruralã strangulatã. În schimb suntem surprinsi de sensibilitatea spontanã exageratã, pe care o aratã bolnava în portiunea internã a rãdãcinii coapsei drepte, care iradiazã în jos pânã la genunchi. Durerea se exacerbeazã la pozitia de extensie a membrului inferior drept, pe care bolnava îl mentine în flexia coapsei pe bazin si usoarã rotatie externã. La inspectie constatãm o usoarã tumefiere difuzã pe partea supero-internã a coapsei drepte, cu tegumente normal colorate; fãcând o comparatie cu rãdãcina coapsei stângi, observãm cã triunghiul lui Scarpa din partea dreaptã este mai plin decât cel din partea stângã. La palpare bolnava acuzã dureri la cea mai micã apãsare pe zona mai împãstatã iar miscãrile imprimate coapsei drepte îi provoacã dureri. Abdomenul prezintã o balonare generalizatã, mai accentuatã în hipogastru. Dupã sondarea vezicii urinare, la palparea abdomenului inferior nu se poate aprecia nimic din cauza apãrãrii musculare dureroase. La percutie tot abdomenul este sonor. Ficatul si splina sunt în limite normale. Reamintim cã la examenul genital am decelat o împãstare dureroasã a fundului de sac vaginal drept.
În fata acestui tablou simptomatic de ocluzie intestinalã, la care se adaugã semnul Romberg si semnele locale, coroborat cu datele anamnestice am considerat cã ocluzia intestinalã se datoreazã cu mare probabilitate unei HOS si am intervenit imediat având indicatia de herniotomie pe cale obturatoare.
Preoperator s-au injectat bolnavei 10 ml oleu camforat s.c. si 1 ml cafeinã s.c. + 1 fiolã de morfinã, iar în timpul operatiei i s-au administrat 1.000 cm³ ser fiziologic adrenalinat s.c. Ajutat de internul serviciului dr. Wancsakowsky si de o sorã instrumentarã am procedat la operatie, pe care am efectuat-o sub anestezie localã cu novocainã sol. 1 %, considerând cã acest tip de anestezie este mai putin nociv la aceastã bolnavã profund intoxicatã.
Operatia. Incizie cruralã verticalã, care începe la 2 cm lateral de spina pubelui si merge în jos pe coapsã paralel cu axul femurului pe o lungime de 10 cm. Dupã sectiunea planurilor superficiale am pãtruns în interstitiul dintre muschii pectineu si adductor mijlociu, care au fost îndepãrtati unul de celãlalt la maximum. Imediat sub muschiul pectineu am constatat în profunzime sacul herniar, rotund, de mãrimea unei mandarine si de culoare violacee închisã. Pentru a avea un câmp operator mai larg am procedat la dezinsertia de pe pubis a unei pãrti din muschiul pectineu, iar un ajutor a mãrit abductia membrului inferior drept. În aceste conditii, având mai multã luminã în câmpul operator, am început debridarea sacului cu degetul de jur împrejur, constatând cu aceastã ocazie cã venele obturatoare erau mult dilatate, fiind plasate pe partea postero-externã a sacului.Am izolat si deschis sacul din care s-a eliminat o serozitate fetidã negricios sanghinolentã iar în sac am constatat o ansã intestinalã violacee, acoperitã partial de câteva false membrane, care o tineau fixatã la sac. Fãrã a desface aceastã aderentã am procedat la eliberarea sacului din inelul de strangulare si cu un bisturiu cu lama în sus tinut pe index am sectionat cu oarecare dificultate inelul de strangulare pe partea internã a lui. Am desfãcut cu usurintã ansa de sac si am exteriorizat-o pânã la intestin normal. Examinând ansa ce stãtuse în sac am constatat o dungã neagrã circularã ce interesa intestinul si o micã parte din mezenter, provenitã în urma strangulãrii. Calibrul intestinului este micsorat la acest nivel si se constatã o limitã netã între portiunea de intestin violacee,fãrã a avea caracter net de ansã gangrenatã, care a stat în sac- si restul intestinului de aspect normal. Învelim aceastã ansã în comprese umezite cu ser fiziologic cãldut si dupã cca. 15 minute, culoarea ei devine rosie, îsi recapãtã în întregime luciul si peristaltica ceeace ne îndreptãteste sã o reintegrãm în cavitatea peritonealã si sã purcedem la cura radicalã a herniei. În primul rând facem ligatura în bursã a sacului urmatã de rezectia lui, apoi aducem în gaura obturatoare fascicolul muscular pectineal, pe care-l dezinserasem depe pubis la începutul operatiei si îl fixãm cu douã fire de membrana obturatoare si de muschiul obturator extern. Drenãm plaga cu mese si o închidem partial.
Mersul postoperator. Seara temperatura 37,8º, puls 106/minut. Se face o injectie cu 10 ml oleu camforat si se pune o pungã cu gheatã pe hipogastru; stare generalã mediocrã. A doua zi temperatura 38,3º, puls 118/minut, slab bãtut. Starea generalã gravã. Se administreazã 800 cm³ ser fiziologic s.c., 8 ml oleu camforat +2 ml cafeinã. I se administreazã o clismã înaltã, dupã care bolnava are un scaun abundent. A treia zi temperatura 38º,2, puls 110/minut. Starea generalã putin amelioratã. La controlul local se constatã secretie purulentã fetidã la nivelul plãgii, care se spalã cu apã oxigenatã si se dreneazã din nou cu mese. A patra zi temperatura scade la 37,5º, puls 98/minut, starea generalã mult amelioratã, bolnava începe sã se alimenteze cu regim lactat hidric. Plaga continuã sã fie supuratã si se panseazã zilnic. Starea subfebrilã continuã 2 sãptãmâni, în care timp bolnava s-a simtit din ce în ce mai bine iar secretia dela nivelul plãgii a diminuat progresiv. Bolnava devine afebrilã si în ziua de 25 VI 1927 pãrãseste spitalul vindecatã.Am revãzut-o de câteva ori si mi-a declarat cã se simte foarte bine, fiind multumitã cã poate face iar drumul pe jos din comuna ei pânã la oras.
Cazul nostru este interesant nu atât prin raritatea lui, cât prin rezultatul operatiei obtinut numai prin herniotomia pe cale obturatoare, ceeace nu concordã cu opinia aproape unanimã, care tinde sã domine astãzi în tratatele de chirurgie. Aceasta dovedeste cã laparotomia singurã sau urmatã de herniotomie secundarã consideratã ca metodã de electie în tratamentul herniilor obturatoare (Meyer, Bonnet, Patel, etc), nu are valoarea unei indicatii absolute si aceasta din mai multe motive: în primul rând majoritatea statisticilor nu privesc experiente personale, ci colective, întrucât fiecare autor a avut de tratat un numãr redus de cazuri; în al doilea rând majoritatea laparotomiilor efectuate de diferiti autori în HOS au fost executate în necunostintã de cauzã privind mecanismul ocluziei. Autorii citati au recurs la schema laparotomie urmatã de herniotomie în aceiasi sedintã, fortati de împrejurãri, dupã descoperirea intraoperatorie a adevãratei cauze a ocluziei- si aceasta pentru a nu deversa în cavitatea peritonealã continutul extrem de septic al sacului peritoneal. Trebuie sã recunoastem cã aceastã tehnicã este mult mai lungã si traumatizantã pentru bolnav.
De aceia, fãrã sã avem pretentia ca pe baza unei singure observatii sã dãm directive de conduitã în tratamentul chirurgical al HOS credem cã putem trage urmãtoarele concluzii:
1) Diagnosticul HOS este posibil dacã în fata unei ocluzii intestinale mecanice nu se uitã examinarea regiunei obturatoare (Bonnet) si se interpreteazã just semnul Romberg asociat cu examenul local, cu datele anamnestice si cu terenul.
2) Pe baza diagnosticului preoperator ne construim tactica operatorie începând cu calea de acces.
3) In HOS precizatã preoperator, simpla herniotomie poate fi suficientã, cu conditia unei bune cunoasteri a anatomiei regiunii obturatoare.
4) În cazul în care eliberarea sacului pe cale obturatoare se dovedeste infructuoasã sau dacã am scãpat în abdomen continutul sacului înainte de a-l fi putut examina cu atentie se impune laparotomia secundarã.
5) În HOS diagnosticatã prin laparotomie, herniotomia secundarã se impune pentru tratarea extraperitonealã a continutului extrem de septic al sacului.
6) În cazurile grave, fãrã diagnostic sigur, unde semnele de ocluzie sunt alarmante, trebuie actionat rapid prin laparotomie medianã.

Bibliografie
1. Meyer, W. - Arch. für Klin. Chir 1914; 20 Jan.
2. Bonnet, P. - Lyon Chir. 1926; 1-2.