Comentariu la articolul Complication rare après une opération pour appendicite chronique

Complication rare après une opération pour appendicite chronique
Traian Nasta et Stephan Balcou
Revista de Chirurgie 1937, 7-12: 506-509
Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucuresti în sedinta din 13 ianuarie 1937

Il nous a semblé intéressant de présenter le cas suivant:
G.St. âgé de 58 ans, ayant un passé pathologique sans importance, est opéré au mois du Mars 1930, pour une appendicite chronique, par un chirurgien ayant une longue expérience. L'opération s'est passé normalement, la plaie abdominale a été fermée suivant toutes les règles. Après l'opération, le malade présente des phénomènes de parèse intestinale, qui s'amendent à la suite du traitement appliqué. Le 8-ème jour, quand on enlèvent les fils, la plaie s'ouvre largement, n'ayant pas la moindre tendance à la guérison. Quelques jours après, le caecum et la dernière anse de l'intestin grêle forment une hernie dans la plaie (fig. 1). A peu d'intervale une escarre et une large fistule apparaissent sur le caecum. On essaie de suturer la fistule, mais sans succès. Peu à peu, les lèvres de la plaie se cicatrisent et un anus caecal s'installe.
Le caecum et une partie de l'intestin grêle, herniés à travers cet anus, forment dans la fosse iliaque droite une grande éviscération, du volume d'une tête de foetus à terme. L'élimination des matières fécales se fait seulement par cet anus. Le malade perd de son poids, il est continuellement salle, et va vers la cachexie. Tout essai de réduire l'invagination échoue. Quatre mois après l'opération d'appendicite, le même chirurgien intervient par une laparotomie para-médiane. Par cette intervention, il pratique : a) l'exclusion du caecum et de la dernière anse de l'intestin grêle (25 cm. environ) et b) une iléotransversostomie T-L dans la moitié gauche du côlon transverse. On ferme la plaie abdominale (fig. 2). A la suite de cette seconde opération, le malade fait une fistule stercorale sur place, qui se ferme et s'ouvre à des intervalles variables. Cette fois-ci, la plaie opératoire se cicatrise. Il a des selles normales mais de temps en temps seulement, il perd des matières fécales par la fistule caecale. Il quitte l'hôpital dans cet état.
Le 25 mai 1935, 5 ans et quelques mois après l'intervention, il vient se faire examiner par nous et il est interné pour l'opération.
A l'entrée nous constatons: un malade obèse, asthénique, abattu, sous-fébrile; l'appétit conservé en partie.
a) Dans la fosse iliaque droite, une tumeur du volume d'une tête de foetus à terme, formée par le caecum et l'intestin grêle invaginés et éviscérés par la fistule caecale. Les lèvres de la fistule caecale sont intimément unies à la peau. La tumeur est irréductible.
b) Dans la région para-médiane droite au niveau de la cicatrice opératoire et à trois travers de doigts sous le rebord costal droit, un trajet fistuleux, entretenue probablement par un fil, avec un orifice comme une tête d'épingle.
En présence de cette situation, nous décidons d'appliquer un traitement chirurgical en deux temps, que nous éxécutons. Rien d'anormal à l'examen de laboratoire (sang, urée, urine).
I-er Temps. Le 13 VII 1935, sous anesthésie générale, nous débridons le trajet de la fistule sous-costale, nous excisons tous les tissus scléreux et nous enlevons deux noeuds de fil. Nous mettons ainsi la plaie dans des conditions favorables à la guérison. La fistule se ferme rapidement. Le malade quitte l'Institut pour reprendre des forces et avec l'obligation de revenir. Il revient le 6 III 1936, après 8 mois.
II-ème Temps. Nous intervenons le 11 III 1936, sous rachianesthésie à la parcaïne 5 mg. Opérateurs: T. Nasta, St. Balcou et P. Gheorghiu. Après l'anesthésie, on réduit facilement l'évisceration qu'on maintient avec une grande compresse. Laparotomie paramédiane droite, incision éllipsoïdale entourant la fistule. On pénètre facilement dans le péritoine.
Dans la cavité, on constate:
a) le caecum fistulisé, soudé aux téguments sur une circonférence aussi grande qu'une pièce de monnaie. Les dimensions accrues du caecum lui donnent l'aspect d'un mégacaecum à parois flasques.
b) La dernière anse iléale exclue, longue d'environ 25 cm. parfaitement fermée au bout. Pas trace de cicatrice. Le mésentère de cette anse, laxe, un peu gras.
c) L'anastomose iléo-transverse d'une bonne qualité, pérmeable.
d) Le péritoine et les viscères, normaux.

Nous pratiquons une hémicollectomie droite idéale, avec enfouissement en bourse du transverse, à 4 cm. du stoma (fig. 3). Durant toute l'opération, le malade perd tout au plus 40-50 ml. de sang. On fait une plicature intrapéritoneal au niveau de la grande éventration de la fosse iliaque droite, on draine l'espace péritonéal mésentéro-pariétal droit à l'aide de deux tubes de caoutchouc, par une incision faite dans la région lombaire droite et on ferme complètement la plaie. L'évolution post-opératoire: très accidenté. Parèse intestinale rebelle, qui cède avec intermittence à la chlorure de sodium hypertonique intraveineuse répétée de 3 en 3 heures, par doses de 15 ml. sol. 20% et au prostïgmine. Cette parèse amène l'ouverture partielle de la plaie, qu'on maintient au cours des pansements avec du leucoplast, l'apparition de l'ancienne fistule au niveau du stoma et l'apparition d'une fistule stercorale au niveau du moignon du transverse. Le 9-ème jour après l'opération, le malade présente de graves phénomènes d'urémie avec 0,90gr. ‰ d'urée dans le sang; par un traitement bien conduit, on réduit l'urée au normal au bout de quelques jours. Plus tard, une crise de collibacilurie, qui disparaît grâce au bactériophague. Deux semaines après l'opération, le malade commence à s'alimenter un peu mieux et le 27 avril-7 semaines après l'opération, il quitte l'hôpital dans l'état suivant: la plaie abdominale presque cicatrisée, un trajet fistuleux filiforme sous-costale droit , par laquel s'écoule rarement un liquide jaune. L'état générale bon. En VIII 1936, le patient revient se faire contrôler : il est complètement guéri. Il y a une tendance à l'éventration paramédiane droite. Il porte une ceinture bien adaptée. Il se nourrit bien et a repris ses occupations. Il est content.
En résumé, nous avons eu: une opération d'appendicite chronique, suivie au bout de 8 jours par l'ouverture spontanée de la plaie, avec evisceration, fistule stercorale et invagination de l'iléon et du caecum par le trajet fistuleux. Cette infirmité a rendu nécessaire une hémicolectomie droite, exécutée en deux temps.
Nous ajutons à cette feuille d'observation les considérations suivantes:
1) Une opération d'appendicite bien conduite, exécutée par un chirurgien expérimenté, peut donner lieu à des complications assez graves, comme dans notre cas, - complications imprévues et pourtant possibles. Le primum movens de cette complication a été l'ouverture spontane de la plaie. Chez notre malade, ni nous, ni les opérateurs antérieurs n'ont pas trouvé de cause apparente. Cherchant à nous documenter à ce sujet, nous avons trouvé deux ouvrages qui mettent au point le problème de l'ouverture spontanée, des plaies post-opératoires sur l'abdomen. O. Von Madelung, dans Arch. Für Klin. Chir., 1905:77, H.2, publie un rapport présenté au Congrès national allemand de chirurgie en 1905, intitulé: Sur les hernies des organes abdominaux après l'opération, et S. Sokolov, Leningrad, dans Ergeb. Der Chir. Und Orth. 1932, 25:306-379 a présenté un rapport au Congrès russe de chirurgie, intitulé: Sur la déhiscence des plaies opératoires abdominales. De ces travaux il ressort que les cas les plus fréquents ont eu lieu dans des époques de famine, spécialement en Russie entre 1918-1926. 79,91% des cas sont apparus au printemps et plus fréquemment chez les peuples du Nord (nourriture pauvre en vitamines, manque de soleil). Sokolov a 29 cas post-appendicectomies sur 723 cas rassemblés. Sur ces 29 cas, 23 ont été opérés pour appendicite chronique. La majorité des déhiscence survient le 8-ème jour après l'opération. En conclusion, la cause des ouvertures spontanées est dûe à un état biologique précaire, avec une possibilité diminuée de réfection plastique; à cet état vien s'ajouter la tension intra-abdominale augmentée. Dans notre cas, telles ont été les causes.
2) Dans le cas présenté, on ne pouvait faire d'autre intervention que la hémicolectomie droite. Nous ne croyons pas qu'une exclusion du caecum in situ, suivie de la fermeture de la fistule, aurait eu un bon résultat. La hémicolectomie droite, exécutée en deux temps a été la solution radicale et sûr de cette infirmité. Etant donné la prédisposition du malade à la parèse intestinale et la cicatrisation difficile pariétale et viscerale, si on avait fait une hémicolectomie d'emblée, il est difficile d'affirmer que le malade aurait survécu.