* Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic Municipal Arad* Clinica Chirurgie* Clinica ATI
Introducere
Fistula perianalã este o afectiune chirurgicalã extrem de frecventã în populatie. Etiopatogenic, clasificarea actualã defineste trei categorii: fistula de origine criptoglandularã (cea mai frecventã), fistula secundarã unor boli inflamatorii intestinale si fistula “specificã” (este mai rarã) ce apare în neoplasmele rectale, HIV, tuberculozã, actinomicozã, etc (1,2,3,4,5). Fistula de origine criptoglandularã debuteazã constant printr-un abces endoanal sau perianal. Fistulizarea spontanã intrarectalã sau externã a abcesului perianal duce la stingerea fazei acute, dar constituirea unei fistule perianale este regula. Tratamentul chirurgical corect al abcesului perianal este urmat de asemenea într-un procent de pânã la 50% de aparitia fistulei (6). Din punct de vedere clinicoevolutiv reaprinderea unei supuratii acute pe fondul infectiei torpide a fistulei este obisnuitã; aceasta îsi multiplicã traiectele si orificiile devenind o fistulã perianalã complexã. Tratamentul chirurgical al acestei afectiuni este încãrcat de recidive care variazã între 15-75% din cazurile operate (7,8,9). Vom întâlni astfel numerosi pacienti cu fistule multirecidivate care au un istoric chirurgical încãrcat de numeroase interventii perianale pentru fistule sau abcese intercurente si la care afectiunea este departe de a fi rezolvatã. Chirurgul este în aceste situatii prins între disperarea bolnavului de a-si vindeca boala ce reprezintã un veritabil handicap si lipsa de solutii tehnice eficiente care sã asigure o continentã analã satisfãcãtoare.
Prezentare de caz
Pacientul este un bãrbat de 55 de ani, care se interneazã de urgentã în serviciul nostru, prezentând o supuratie masivã a perineului posterior. Din antecedentele personale retinem cã acesta a fost supus în ultimii 15 ani la un numãr de aproximativ 40 de operatii pentru abces perianal sau fistulã perianalã în cadrul mai multor centre chirurgicale. Bolnavul precizeazã cã în permanentã în ultimii doi ani este obligat sã foloseascã pampersul, deoarece secretiile purulente si scurgerile de fecale prin perineu sunt de 1-2 litri pe zi. Pacientul si-a pierdut locul de muncã de aproximativ 5 ani si este în tratament psihiatric pentru sindrom depresiv de circa doi ani. La internare pacientul este tahicardic, deshidratat, febril (39˚), oliguric. Examenul local evidentiazã o flegmonizare masivã a regiunii perianale, ce ocupã aproape în întregime ambele fese si merge pânã la rãdãcina scrotului. Tegumenetele sunt profund alterate morfologic, prezentând numeroase cicatrici, unele întredeschise, precum si un numãr de peste 30 de orificii fistuloase prin care se exteriorizeazã spontan fecale si material purulent fetid în cantitate mare. Åesuturile subcutanate sunt indurate fãcând corp comun cu tegumentul si fiind fixate la muschii glutei (Fig. 1). Tuseul rectal se efectueazã cu dificultate: sfincterul anal este rigid, pectenotic si se depãseste greu. Nu se palpeazã procese intrarectale.
Examenul general nu aduce date suplimentare. Biologic se constatã: hiperleucocitozã (20.000/mmc), anemie (Hb-8,6 g%), usoarã hiperglicemie, retentie azotatã incipientã, dis-proteinemie.
Se instituie tratament de reechilibrare, transfuzii, precum si antibioterapie cu spectru larg. Interventia are loc în urgentã amânatã, vizând scoaterea bolnavului din starea septicã. În rahianestezie se practicã incizii largi de decompresie, îndepãrtarea sfacelurilor si necrozelor, toaletã localã. Amploarea debridãrilor a fost limitatã pe de o parte de duritatea extremã a tesuturilor subcutanate care nu permit tãierea cu bisturiul, iar pe de altã parte de sângerãri relativ importante din vase de neoformatie. Postoperator pacientul beneficiazã de tratament specific în serviciul ATI, precum si de îngrijiri locale de 2-3 ori pe zi. Antibiograma relevã Escherichia coli sensibil la Ciprofloxacin si antibioterapia este adaptatã în consecintã. Nu se confirmã prezenta unor factori depresivi ai imunitãtii (HIV, virusuri hepatitice, TBC). Evolutia este bunã si pacientul se externeazã la zece zile cu recomandare de pansamente ambulatorii si bãi de sezut bicarbonatate.
Urmãrind constant pacientul în ambulator si cu acceptul acestuia, am convenit reinternarea în clinicã dupã aproximativ douã luni, moment la care procesul septic perineal era stãpânit, fiind la faza de supuratie torpidã cu secretii minime (Fig. 2).
Se efectueazã ca prim timp o rectosigmoidoscopie pentru excluderea unor procese care sã întretinã fistula – relatii normale. În al doilea timp se efectueazã o irigografie pentru aprecierea întregului cadru colic – relatii normale (Fig. 3). Dupã pregãtire specificã generalã si a colonului, se intervine chirurgical în anestezie periduralã, practicându-se o laparotomie McBurney în fosa iliacã stângã. Se repereazã bucla sigmoidianã si se sectioneazã în totalitate. Capãtul distal este închis prin suturã în dublu strat si abandonat în cavitatea peritonealã, iar capãtul proximal este exteriorizat în stomã terminalã la nivelul inciziei McBurney. Am obtinut o diversie fecalã totalã printr-un ACN iliac stâng terminal. Evolutia postoperatorie a fost simplã, fãrã complicatii. Având în permanentã atentia spre corectarea anemiei si deficitului proteic, precum si spre antibioterapie tintitã, dupã zece zile pacientul a fost supus primei interventii perineale corectoare. În rahianestezie, se practicã excizie pânã în tesut sãnãtos în lateral si pânã la muschiul gluteu si portiunea inferioarã a ridicãtorilor anali în profunzime. Ne-am lovit din nou de extremã duritate a tesuturilor “pietrificate”, precum si de sângerarea abundentã. La marginea anusului am lãsat un guler de tegument de aproximativ 0,5 cm de la linia ano-cutanatã (Fig. 4). Desi am reperat câteva orificii interne fistuloase în urma injectãrii cu albastru de metil, nu am efectuat nici o manevrã asupra lor. Defectul mare de tegument a necesitat o plastie cutanatã de vecinãtate cu lambou de avansare/rotat (Fig. 5).
Dorim sã precizãm cã aceastã interventie de excizie a fost limitatã doar la regiunea perinealã si glutealã dreaptã, acolo unde leziunile erau mai putin extinse. În evolutia ulterioarã a apãrut o micã dehiscentã de plagã postoperatorie datoritã tensiunii din fire. Totusi, externarea s-a fãcut la sapte zile, iar cu îngrijiri locale ambulatorii vindecarea s-a desãvârsit în aproximativ 3 luni (Fig. 6).
În acest moment pacientul se interneazã din nou pentru efectuarea interventiei corectoare de partea stângã a perineului acolo unde leziunile sunt mai avansate, interventie care s-a practicat de aceeasi manierã ca cea descrisã anterior. Vindecarea plãgii operatorii a durat mai mult de aceastã datã, întinzându-se pe durata a aproximativ sase luni.
Rezultatul anatomic, functional si chiar estetic a fost considerat excelent dupã acest interval, atât de cãtre noi cât si de pacient (Fig. 7). Nu se evidentiazã prezenta de orificii fistuloase, nici secretii purulente de niciun fel, iar continenta analã este pãstratã.
În acest moment am decis reinternarea în vederea refacerii continuitãtii colonului. Dupã pregãtire specificã generalã si a colonului, în anestezie generalã IOT, se practicã laparotomie ombilico-pubianã, se demonteazã ACN-ul si se repune în continuitate cu bontul distal, prin suturã monostrat cu fire separate, apoi drenaj al Douglasului, laparorafie. Dilatatia analã încheie interventia. Evolutia postoperatorie este favorabilã, pacientul fiind externat la 14 zile.
Am urmãrit timp de 12 luni rezultatele acestui procedeu chirurgical seriat, timp în care nu am constatat aparitia la nivelul perineului a recidivei fistuloase, iar continenta sfincterului anal a fost foarte bunã. De asemenea s-a îmbunãtãtit starea genralã a pacientului cu efect asupra componentei psihice si insertiei sociale.
Discutii
Fistula perianalã este o afectiune chirurgicalã cu risc foarte crescut de recidivã, (între 15-75% din cazuri), în ciuda multiplelor procedee tehince folosite în prezent (7,9,10). Vom întâlni deci cazuri multirecidivate, la care s-au pus în practicã diverse solutii terapeutice si artificii tehnice, toate fãrã niciun rezultat. Este cazul pacientului prezentat în aceastã lucrare, la care, în ciuda celor pete 40 de interventii practicate în ultimii 15 ani, fistula perianalã a continuat sã se dezvolte, ajungãnd sã se întindã pe o suprafatã impresionantã ce a ocupat tot perineul posterior si ambele fese. Multitudinea de orificii externe (peste 30) si interne (în vecinãtatea liniei dintate), toate acestea înglobate într-un tesut scleros, pietrificat, cu un sfincter anal cicatricial, rigid, pectenotic, au pus în luminã complexitatea fistulei si ne-au condus la concluzia cã orice solutie chirugicalã clasicã este sortitã esecului. Am luat în calcul la început doar excizia largã a “tumorii perineale” cu plastie cutanatã în acelasi timp. Nu am putut sã nu ne gândim, însã, la impactul florei microbiene fecale asupra perineului proaspãt operat, si astfel am hotãrât cã diversia colicã totalã prin ACN iliac stâng este binevenitã ca gest ajutãtor. O altã motivatie pentru care am decis diversia fecalã totalã a fost imposibilitatea tehnicã de a îndepãrta orificiul intern al fistulelor. Pe un sfincter anal plurioperat, cicatricial, fibros, strãbãtut de numeroase traiecte fistuloase, încercarea de a le îndepãrta în totalitate ar fi fost grevatã de un risc mult prea mare de incontinentã analã definitivã. Procedând la modul descris în lucrare, am lãsat practic pe loc deliberat, orificiile interne si probabil portiunile cele mai interne ale traiectelor fistuloase, lãsând neatins sfincterul anal. Am mizat pe faptul cã absenta tranzitului fecal va suprima sursa contaminãrii microbiene si va duce la vindecare.
Interventia chirurgicalã a fost seriatã, întinsã pe parcursul a aproape 12 luni. Lipsa oricãrui semn de recidivã localã dupã acest interval a permis refacerea continuitãtii colice. Nu am avut complicatii notabile la nici una din interventii. Pacientul a fost urmãrit ulterior timp de 12 luni si nu a prezentat semnne de recurentã a bolii.
În ceea ce priveste aspectele de terapie intensivã de mentionat cã pacientul a fost într-o permanentã stare de impregnatie septicã, anemic, hipoproteic. Pe parcursul spitali-zãrilor s-au corectat toate aceste dezechilibre, antibioterapia a jucat un rol important, în special la momentul primei internãri, având ca scop combaterea diseminãrii bacteriemice.
Din categoria investigatiilor care pot aduce date despre complexitatea fistulei, literatura mentioneazã echografie transcutanatã/transrectalã, RMN (11,12,13). Noi nu am beneficiat de ajutorul acestor investigatii. Am folosit intraoperator albastru metil pentru a colora traiectele si orificiile interne ale fistulelor (14).
Concluzii
Managementul fistulelor perianale complexe multirecidivate este o misiune dificilã pentru chirurg. Noi am dus la bun sfârsit si cu rezultate excelente un caz dificil, foarte rar întâlnit. Considerãm, totusi, cã aceastã solutie extremã aleasã de noi trebuie rezervatã doar cazurilor “disperate”, la care toate celelalte tentative terapeutice au esuat.
Bibliografie
1. Gupta, P.J. - Perianal actinomycosis mimicking as multiple fistulae in ano. BMC Surg., 2008, 8:11.
2. Chi-Ming, P., Chung-Kei, D.N., Ho-Yin, M.C., Shiu-KI, R.L., Heng-Tat, L. - Recurrence pattern of fistula-in-ano in a Chinese population. Chirurg, 2008, 79:430.
3. Itah, R., Werbin, N., Skornik, Y., Greenberg, R. - Anal mucinous adenocarcinoma arising in long standing fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum, 2008, 51:838.
4. Gupta, P.J. - A case of multiple (eight external openings) tubercular anal fistulae. Case report. Int. J. Colorectal. Dis., 2008, 23:355.
5. Seva, T., Tanaka, N., Shinji, S., Yokoi, K., Oguro, T., Oaki, Y., Ishiwata, T., Naito, Z., Tajiri, T. - Squamos cell carcinoma arising from recurrent anal fistula. Colorectal Dis., 2007, 9:749.
6. Heitland, W. - Fistulas and fissures: part I: perianal fistulas. World J. Surgery, 2008, 32:1157.
7. van Koperen, P.J., Wind, J., Bemelman, W.A., Bakx, R., Reitsma, J.B., Slors, J.F. - Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin, Dis. Colon Rectum, 2008, 51:1475.
8. Malik, A.I., Nelson, R.L. - Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Dis. Colon Rectum, 2008, 51:1155.
9. Zanotti, C., Martinez-Puente, C., Pascual, I., Pascual, M., Herreros, D., Garcia-Olmo, D. - An assesment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2007, 21:503.
10. Koutroubakis, I.E. - The patient with persistent perianal fistulae. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2007, 21:503.
11. Weisman, N., Abbas, M.A. - Prognostic value of endoanal ultrasound for fistula-in-ano: a retrospective analysis. Int. J. Colorectal Dis., 2008, 51:1089.
12. Tsnakov, T., Tankova, L., deredjan, H., Kovatchki, D. - Contrast-enhanced endoanal and transperineal sonography in perianal fistulas. Colorectal Dis., 2008, 10:420.
13. Zang, B.L., Gu, Z.F., Zhu, X., Shao, W.J., Sun, G.D., Ding, S.Q., Jin, H.Y. - Application of magnetic resonance imaging in the diagnosis of complex anal fistula. Int. J. Colorectal. Dis., 2008, 11:339.
14. Gaj, F., Trecca, A. - “Color-guided” intraoperative visualization of complex anal fistulas: a new possibility for the proctologic surgeon. Chir. Ital., 2007, 59:761.
