Colectomia în chirurgia de urgentã

Introducere
În contrast cu chirurgia de urgentã bine standardizatã a colonului drept, chirurgia de urgentã a colonului stâng continuã încã sã suscite dispute.
De la legea minimului a lui Eduard Quenu care rezumativ interzicea efectuarea colectomiilor cu anastomozã în urgentã, din ce în ce mai multi autori se orienteazã spre o chirurgie într-o singurã etapã.
Totusi, tratamentul leziunilor colonului stâng rãmâne indecis, mergând de la colectomii cu anstomozã imediatã la rezectiile colice seriate, procedura Hartmann sau simpla colostomie. (1)
Scopul acestui studiu este de a prezenta colectomia în urgentã cu anastomozã imediatã ca fiind o modalitate viabilã de luat în seamã în tratamentul de urgentã a leziunilor colonului stâng. S-a inclus în studiu un lot de 32 de pacienti atât cu leziuni neoplazice cât si benigne ale colonului descedent si sigmoid la care s-au practicat în primele 24 de ore de la admisia în serviciul nostru colectomii subtotale si totale în urgentã cu anastomozã imediatã.

Material si Metodã
În studiul nostru au fost introdusi 32 de pacienti operati în Clinica Chirugie I Cluj Napoca în perioada 1998 - 2007, din care 15 au fost bãrbati, 17 femei (tabelul 1) cu vârste cuprinse între 24 - 86 de ani (tabelul 2) prezentând ca si patologie leziuni neoplazice (25 de pacienti) dintre care 2 cazuri de tumori sincrone, 3 volvulusuri sigmoidiene, 2 eventratii strangulate si 2 hernii stragulate (tabelul 3, 4). Toti pacientii au prezentat la internare un tablou ocluziv.
Mijloacele de investigatie utilizate la pacientii introdusi în studiu au fost radiografia abdominalã pe gol, ecografia abdominalã (27 din cazuri) si computer tomografia abdominalã (6 cazuri) (tabelul 5).

Absolut toti pacientii au fost operati în primele 24 de ore de la internare.
Procedura standard chirugicalã a fost reprezentatã de cãtre colectomia subtotalã cu ileo-sigmoidoanastomozã latero-terminalã într-un strat si colectomia totalã cu ileo-rectoanastomozã latero-terminalã într-un strat.
De remarcat faptul cã în cazul pacientilor cu patologie benignã inclusi în studiu, leziunile de tip ischemic au fost extinse pe o portiune însemnatã a colonului descendent, motiv pentru care s-a practicat colectomia.
Lotul de pacienti prezentat în aceastã lucrare conform clasificãrii "Society for Surgery and Alimentary Tract" (2), este caracterizat ca prezentând risc rezonabil (good risk), cei cu un risc crescut preoperator (high risk) au fost exclusi din protocol. Separarea între cele douã nivele de risc este datã de prezenta sau nu a instabilitãtii hemodinamice care
contraindicã un gest chirurgical laborios.
Decizia de a efectua sau nu colectomia a fost luatã intraoperator, criteriile de includere, pe lângã stabilitatea hemodinamicã fiind rezecabilitatea formatiunilor tumorale, distensia masivã a colonului din amonte cu semne de viabilitate incertã, asocierea leziunilor de tip ischemic, iminenta de perforatie diastaticã de cec si depistarea de tumori sincrone (3, 4).
Desi unii autori recomandã colectomia de urgentã în caz de abcese pericolice noi ne-am abtinut de la acest gest, in situatii similare preferând operatia de tip Hartmann (5).
Aceeasi autori cât si noi considerãm asocierea unei peritonite generalizate ca o contraindicatie absolutã pentru colectomie cu anastomozã efectuatã in acelasi timp operator. Prezenta metastazelor hepatice nu a constituit o contraindicatie pentru colectomie, în studiul nostru fiind inclusi doi pacienti cu leziuni secundare hepatice (6).
Pe lotul inclus în studiu s-au urmãrit complicatiile în perioada imediat postoperatorie, evolutia clinicã pânã la externare, durata spitalizãrii în comparatie cu celelalte proceduri chirurgicale (operatia Hartmann, operatiile seriate colice) precum si numãrul de scaune pe care le-au prezentat pacientii si evolutia acestuia în timp.
Supravegerea clinicã s-a bazat pe monitorizarea temperaturii, diurezei, hemodinamicii, a momentului reluãrii tranzitului intestinal, a aspiratului gastric, aspectul si cantitatea drenajului peritoneal precum si a aparitiei eventualelor complicatii la nivelul peretelui abdominal.
De mentionat faptul cã am preferat colectomiile largi, cu rezectia întregului segment colic din amontele leziunii, luând în considerare faptul cã interventiile au fost efectuate pe un colon nepregãtit.
Antibioterapia a fost instituitã la momentul inductiei anesteziei si a fost continuatã în medie între 4 - 5 zile postoperator. S-a preferat o cefalosporinã de generatia a 3-a.

Rezultate
Au fost efectuate 11 colectomii subtotale cu ileo-sigmoidoanastomozã latero-terminalã într-un strat cu fire separate si 21 de colectomii totale cu ileo-rectoanastomozã latero-terminalã într-un singur strat cu fire separate.
Odatã luatã decizia intraoperatorie dupã criteriile mentionate anterior, nu au fost incidente sau accidente intraoperatorii care sã ne oblige sã recurgem la operatii de tip seriat.
De mentionat faptul cã în douã cazuri s-au diagnosticat intraoperator tumori sincrone, primul caz reprezentând o tumorã pe sigmã si pe ascendent, iar al doilea caz pe colonul ascendent si descendent.
În caz de evolutie favorabilã tranzitul intestinal s-a reluat între zilele 3 - 6 postoperator. Imediat cu reluarea tranzitului intestinal s-a instituit, pe lângã alimentatia parenteralã, alimentatia pe cale oralã. În primele 48 de ore aceasta a fost de tip lichidian iar apoi, treptat, s-a trecut la alimentatia de tip solid. Scaunele au apãrut dupã reluarea alimentatiei si au fost sub formã de diaree, de la 4 la 8 scaune în decursul a 24 de ore.
Sistematic acestor pacienti li s-a administrat o medicatie de tip loperamid, drenurile care au fost plasate în spatiile laterocolice si în Douglas - în cazurile în care nu drenau cantitãti mari de lichid peritoneal - au fost extrase în ziua a 7-a postoperator.
21 de pacienti (65,62%) au prezentat evolutie favorabilã, restul de 11 pacienti (34,38%) au prezentat complicatii postoperatorii (tabelul 6):
- 2 decese (6,25%), primul în ziua a 5-a postoperator prin stop cardiorespirator si al doilea în ziua a 6-a postoperator, datorat unei peritonite generalizate având ca sursã o fistulã anastomoticã;
- 2 fistule anastomotice (6,25%), care au evoluat favorabil sub tratament conservativ;
- 7 complicatii parietale (21,87%) dintre care 6 supuratii si o evisceratie.
Dintre acestea doar evisceratia a necesitat reinterventie chirurgicalã.
Durata medie de spitalizare pentru toti pacentii a fost de 15,4 zile.
În ceea ce priveste urmãrirea în timp, aceasta a putut fi realizatã la 20 de pacienti, ceilalti fiind necooperanti. În timp, numãrul scaunelor s-a redus progresiv, ajungând in medie la 3 pe zi si prezentând o consistentã relativ normalã, în conditiile în care pacientii ajung sã recurgã sporadic la medicatia de tip loperamid. Important de mentionat este faptul cã în aproximativ 2-3 luni de la operatie pacientii nu au mai prezentat scaune nocturne.
Din cei 25 de pacienti neoplazici cei doi cu metastaze multiple hepatice au decedat la un interval de 6 luni de la interventie. Ceilalti 23 au fost stadializati Astler - Coller B1 - C2 si au fost preluati de serviciile oncologice.

Discutii
Din ce în ce mai mult în chirurgia de urgentã a colonului stâng se tinde spre colectomii efectuate într-un singur timp, acest tip de interventii fiind considerate ca o modalitate sigurã de tratament (7), cu riscuri egale hemicolectomiei drepte în urgentã (8).
La lotul de pacienti inclusi în studiu simptomatologia a fost cea a unei ocluzii intestinale, în cazul implicãrii unor mecanisme vasculare aceasta prezentând un rasunet mai accentuat asupra stãrii generale.
Vârsta medie a pacientilor inclusi în studiu a fost de 67,2 ani, apropiatã de vârsta unor serii prezentate anterior (13, 14).
Toti pacientii prezentati au fost operati în primele 24 de ore, dupã ce tentativele de degajare prin metode conservative au esuat. Unii autori recomandã în caz de ocluzie tumoralã joasã (rectosigmoidianã) plasarea unui stent transtumoral, cu scopul evitãrii interventiei în urgentã (9). Noi am evitat aceastã manevrã, preferând interventia în urgentã din cauza riscului de perforatie iatrogenã. Toti pacientii au fost încadrati în clasa de good risk conform clasificãrii "Society for Surgery and Alimentary Tract" (2).
În ceea ce priveste diagnosticul, fiind vorba despre un abdomen acut acesta s-a bazat în mare mãsura pe cel clinic. Ca metode de investigatie imagistice am apelat în mod uzual la radiografia abdominalã pe gol si ecografia abdominalã.
La examenul CT am apelat sporadic acesta neaducând date suplimentare în raport cu celelalte metode de investigatie. În caz de perforatii cu abcese perisigmoidiene am preferat operatia de tip Hartmann, desi unii autori (10) prezintã statistici încurajatoare cu serii de colectomii cu anastomozã primarã.
În caz de sângerãri la nivelul diverticulilor colici am preferat colectomia stângã (colonul stâng reprezentând sediul principal al leziunilor) asociatã cu o colostomie temporarã pe transvers pentru a controla eventuala sângerare de la nivelul colonului restant.
Am aplicat aceastã tacticã datoritã extremei dificultãti în a evidentia preoperator sediul precis al sângerãrii. Într-un studiu prezentat în 2001 autorii vin sã confirme aceastã dificultate prezentând o serie de 42 de pacienti consecutivi cu hemoragii digestive inferioare, la care sediul sângerãrii a putut fi identificat doar în 6 cazuri (2 colonoscopii, 4 angiografii).
Dintre acestia la 32 de pacienti li s-a facut o colectomie totalã cu ileo-rectoanastomozã, cu rezultate extrem de bune (11, 12), ceea ce ne încurajeazã ca pe viitor sã apelãm si noi la acest tip de chirurgie.
Decizia de a efectua colectomia a fost luatã intraoperator conform criteriilor expuse anterior sî în conformitate cu alti autori (13, 14). Toti pacientii nostri nu au beneficiat de pregãtire preoperatorie a colonului.
Nu am apelat intraoperator la lavajul colic anterograd, tehnicã publicatã în 1980 (15), acesta prezentând ca dezavantaj prelungirea interventiei chirurgicale. Un alt motiv pentru care nu am practicat aceastã metodã este faptul cã segmentul distal de leziune de obicei este vid si nu necesitã pregãtire intraoperatorie. Aceastã atitudine este preferatã si de alti autori (16).
În plus, unii autori reconfirmã durata mai lungã a operatiilor în care s-a practicat irigatie anterogradã si comunicã o ratã aproape triplã a infectiilor de perete la aceste grupuri (28,6 %) (17).
Alte studii aseazã pe picior de egalitate ca si gold standard în chirurgia colicã de urgentã atât colectomiile totale si sub-totale cu anastomozã primarã cât si cele care au inclus lavajul colic anterograd (18).
Un alt avantaj ce rezidã din efectuarea colectomiilor totale este reprezentat de îndepãrtarea leziunilor sincrone, lucru confirmat anterior (13).
Durata medie de spitalizare prezentã în cazuistica noastrã este de 15,4 zile, similarã altor studii (19,8 zile). De mentionat cã durata de spitalizare s-a dovedit a fi inferioarã operatiilor de tip Hartmann, lucru confirmat în literaturã (19).
Supuratiile peretelui abdominal au fost în numãr de 6 (18,75%). Au un grad mai ridicat decât în studiile luate în comparatie unde procentul este de 10,9 (17). Aceasta complicatie nu credem cã este legatã direct de interventie, ci se datoreazã în principal stãrii generale a pacientilor si caracterului de urgentã a interventiei.
S-a observat cã scaunele diareice diminuã în timp ajungând la 3 în 24 de ore, lucru confirmat si de alte studii (20).
Procentul de mortalitate în cazuistica noastrã este de 6,25% , similar altor raportãri. (21, 22).

Concluzii
- chirurgia radicalã de primã intentie are un caracter patogenetic prin înlãturarea obstructiei si a continutului colonului nepregãtit;
- colectomia cu anastomozã primarã are o duratã de spitalizare mai scazutã în comparatie cu celelalte metode chirurgicale decalate în timp;
- colectomia cu anastomozã primarã înlãturã disconfortul psihic al pacientului datorat operatiilor seriate;
- operatia respectã radicalitatea oncologicã;
- colectomia totalã permite rezectia tumorilor sincrone colice;
- prezenta metastazelor hepatice nu este o contraindicatie pentru aceastã metodã;
- dezavantajul metodei este reprezentat de sindromul diareic care însã se amelioreazã in timp.

Bibliografie
1. CUFFY, M., ABIR, F., AUDISIO, RA., LONGO, WE. - Colorectal cancer presenting of surgical emergencies. Surg. Oncol., 2004, 13:149.
2. AJAY, G., MOSHE, S. - Current practices in left sided colon emergencies. Dig. Surg., 2001, 18:399.
3. ARNAUD. JP., TUECH, JJ., DUPLESSIS, R., PESSAUX, P. - Role of subtotal/total colectomy in emergency treatment of occlusive cancer of the left colon. Ann. Chir., 1999, 53: 1019.
4. HENNEKINNE-MUCCI, S., TUECH, JJ., BERGAMSCHI, J., PESSAUX, P., ARNAUD, JP. - Emergency subtotal/total colectomy in the management of obstructive left colon carcinoma. Int. J. Colorectal Dis., 2006, 21:538.
5. BIONDO, S., PARES, D., MARTI RAGUE, J., DE OCA, J., TORAL, D., BOROBIA, FG., JAURRIETA, E. - Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon. Am. J. Surg., 2002, 183: 256.
6. KLUGER, Y., SHILONI, E., JURIM, O., KATZ, E., RIVKING, A., AYALON, A., Durst, A. - Subtotal colectomy with primary ileocolic anastomosis for obstriucting carcinoma of the left colon: valid option for elederly high risk patients. Isrj. Med. Sci., 1993, 29:726.
7. PANSINI, GC., ZERBINATI, A., GIACOMETTI, M., FEO, CV., ZAMBONI, P., LANZARA, S., LIBONI, A. - Emergency surgery for complicated colorectal cancer . Retrosepective Study. Ann. Ital. Chir., 2004, 75:555.
8. LEE, YM., LAW, WL., CHU, KW., POON, RT. - Emergency surgery of obstructing colorectal cancers. J. Am. Coll. Surg., 2001, 193:719.
9. STAGNITTI, F., DE PASCALIS, M., PRIORE, F., CORRELI, S., SALVI, PF., GAMMARDELLA, P. - The surgical treatment of of neoplastic colorectal occlusion. Ann. Ital. Chir., 2006, 77:27.
10. BRUNET, C., GREGOIRE, R., THIRION, X., UGARTE, S., FARISSE, J. - Complication of colonic diverticulosis and emergency surgery. Prospectice study of 56 cases. J. Chir. (Paris), 1994, 131:501.
11. RENZULLI, P., MAURER, CA., NETZER, P., DINKEL, HP., BUECHLER, MW. - Subtotalcolectomy with primary ileorectostomyis effective for unlocalized, diverticular hemorrhage. Langenbecks Arch. Surg., 2002, 387:67.
12. RENZULLI, P., CRISTOPH, A., MAURER, PN., HANS, PD., MARKUS, W., BUECHLER, R. - Subtotal colectomy with primary ileorectostomy is effective for unlocalized diverticular hemorrhage. Langenbecks Arch. Surg., 2002, 387:67.
13. ARNAUAD, JP., BERGAMASCHI, R. - Emergency subtotal /total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon. Dis. Colon Rectum, 1994, 37:685.
14. ARNAUD, JP., CERVI, C., DUPLESSIS, R., CATAN, F. - The role of subtotal/total colectomy in the urgent treatment of obstructive left colon. J. Chir. (Paris), 1997, 134:267.
15. DUPLEY, HA., RACLIFE, AG., MCGEEHAN, D. - Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br. J. Surg., 1980, 67:80.
16. HSU, TC. - One stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon. Di Colon Rectum, 1998, 41:28.
17. HUANG, TJ., WANG, JY., LEE, LW., CHEN, FM., CHUAN, CH., CHAN, HM., HOU, MF., HUANG, CJ., HUANG, YS., HSIEH, JS., KAOHSIUNG, D. - Emergency one-stage surgery for obstructing left sided colorectal carcinomas. J. Med. Sci., 2002, 18:323.
18. GIGLIO, D., DI MURIA, A., MARANO, A., CIONE, G., ARCIERO, G., ROSSI, R., AVETA, M., FORNISANO, V. - Urgent management of obstructing colorectal cancer: authors experience. Ann. Ital. Chir., 2004, 75:35.
19. CSIKY, M., KRUPPA, Z., GAL, S., BAKOS, S. - Primary resection with anterograde colonic irrigation and peritoneal lavage vs subtotal colectomy in the management of obstructive left colon. Acta Chir. - Hung., 1997, 36:59.
20. ARNAUD, JP., CERVI, C., DUPLESSIS, R., CATTAN, F. - The role of subtotal/total colectomy in the urgent treatment of obstructive cancer of the left colon. J. Chir. (Paris), 1997, 134:267.
21. HSU, TC. - Comparation of one stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am. J. Surg., 2005, 189:384.
22. MAARTENSE, S., VRANCKEN-PEETERS, MPFM., SPAANDER, PJ., BRESLAU, PJ. - Mortality after colon surgery: the value of a mortality registration system. Dig. Surg., 2003, 20:316.

• Timeviewed: 5246 times