Colecistectomie laparoscopicã pentru veziculã de portelan
I.C. Puia, L. Vlad, C. Iancu, N. Al-Hajjar, F. Pop, O. Bãlã, D. MunteanuCazuri clinice, no. 2, 2005
* Clinica Chirurgie III , UMF "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, România
* Clinica Chirurgie III
* Clinica Chirurgie III
Introducere
Calcifierea accentuatã a peretelui veziculei biliare este cunoscutã si sub denumirea de veziculã de portelan (VP), termen introdus în 1929. Unii autori includ în acest termen orice calcificare a peretelui vezicular, de unde si variatiile destul de mari ale incidentei acesteia. Tratamentul chirurgical al veziculei de portelan se bazeazã pe studii din perioada 1931-1962 când s-a evidentiat o frecventã mai ridicatã a carcinomului (22%) la purtãtorii unei VP (1). Din acest motiv s-a fãcut recomandarea de a supune unei colecistectomii orice pacient chiar asimptomatic purtãtor al unei VP. Datoritã pericolului de diseminare peritonealã si însãmântare parietalã colecistectomia laparoscopicã este contraindicatã în suspiciunea de neoplasm al veziculei biliare, deci si la pacientii cu VP (2). Încurajati de datele mai noi apãrute în literaturã (3, 4) si de experienta proprie VP a fost consideratã o contraindicatie relativã, tentându-se abordul laparoscopic în 4 cazuri.
Material si Metodã
Din cei 12000 de pacienti supusi colecistectomiei laparoscopice în perioada 1992-2004 doar 4 (0,034%) au prezentat un aspect tipic de VP. Pacientii aveau vârste cuprinse între 55 si 72 de ani si un trecut prelungit de suferintã biliarã (15-20) de ani dar fãrã pusee acute la prezentare. Datele ecografice corespundeau unei vezicule de tip sclero-atrofic, fiind descris un colecist mic, fãrã continut transonic si cu larg con de umbrã posterior. Totusi în douã cazuri radiografia pe gol ridica suspiciunea unei VP datoritã unei linii radioopace prezente în hipocondrul drept (Fig. 1), corespunzãtoare ca pozitie si formã conturului veziculei biliare. La ceilalti doi pacienti nu s-a pus acest diagnostic, intervenindu-se pentru un colecist sclero-atrofic.
Rezultate
Abordul a fost cel obisnuit, cu 4 trocare dispuse conform scolii americane. La un caz aspectul macroscopic nu permitea excluderea unei neoplazii a veziculei biliare, fapt care a determinat conversia de electie precoce. Prezenta unei fistule colecisto-coledociene a necesitat o a doua conversie. Celelalte douã cazuri au putut fi terminate pe cale laparoscopicã (Fig. 2), singura dificultate fiind legatã de prehensiunea si expunerea incomodã datoritã rigiditãtii peretelui vezicular. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã. Histologia confirmã calcifierea extinsã la nivelul muscularei si a spatiilor glandulare ale mucoasei dar fãrã elemente de malignitate.
Discutii si Concluzii
Studiile apãrute în perioada 1931-1962 aratã asocierea frecventã dintre VP si adenocarcinomul veziculei biliare. Datoritã raritãtii acestei entitãti datele unicentrice nu reusesc sã adune decât sub 10 VP (1, 5) încât concluzii cu caracter general sunt greu de tras. Totusi se poate accepta ideea cã VP afecteazã cu precãdere femeile (sex ratio 1:5) si pacientii de vârstã medie si avansatã (6). Existã un singur caz (7) comunicat la o pacientã de 10 ani la care în cursul unei urografii s-a descoperit o VP asimptomaticã, supusã colecistectomiei profilactice datoritã riscului crescut de malignizare.
Decizia abordului laparoscopic al VP se bazeazã pe studii apãrute în ultimii ani. În 2001 Towfigh si col. publicã pe un lot de 10.741 de pacienti 15 cazuri (0,14%) de VP din care 5 asimptomatici. Histologia nu releva aspecte maligne iar la cei 88 (0,82%) de pacienti din lot cu neoplazia veziculei biliare nu gãseste calcifieri semnificative. Stephen si Berger pe 25.900 de pacienti comunicã 150 de cazuri de cancer si 44 de VP, doar 7% din acestea din urma prezentând histologie malignã.
Existã curente de opinie (2) care tind sã repunã în discutie rolul si locul CL în cancerul veziculei biliare, în special în stadiul intramucos. Astfel dacã adenocarcinoamele nu depãsesc mucoasa si nu se evidentiazã invazii limfatice sau vasculare, CL se considerã suficientã pentru acest stadiu evolutiv. Totusi, practic toti autorii recomandã interventia deschisã pentru cazurile suspecte de cancer al veziculei biliare. Dacã existã suspiciunea unui stadiu depasit chirurgical, laparoscopia poate avea un caracter de diagnostic si stadializare, evitând pacientului o laparotomie.
Malignitatea mai frecventã la VP poate fi explicatã prin procesul de regenerare si degenerare de la nivelul epiteliului care poate produce stimuli carcinogenetici dar si prin prezenta incluziunilor de calciu care întretin o iritatie cronica. Calci-fierile se considerã cã apar ca urmare a unei inflamatii cronice, dar hemoragiile intramurale si tulburãrile în metabolismul calciului sunt si ele implicate.
Diagnosticul preoperator de VP nu poate fi sugerat de datele clinice. Radiografia pe gol, din ce în ce mai putin practicatã însã la pacientii cu simptome biliare, pune în evidentã de obicei un aspect tipic de calcifiere curbã de o grosime variabilã situatã în hipocondrul drept. Acest aspect trebuie diferentiat de alte afectiuni care pot da imagini radioopace în hipocondrul drept cum ar fi: calculi biliari voluminosi, bila calcarã, chistul hidatic hepatic, schistosomiaza, infarcte hepatice vechi, calculi renali, chisturi seroase renale si hepatice, tumori hepatice, calcifieri ale suprarenalei etc. În neoplasmele veziculare calcifierile sunt de obicei parcelare dar pot fi uneori vizibile pe radiografiile pe gol (6, 8).
Tomografia computerizatã are o sensibilitate si specificitate superioarã radiografiei si este utilã în suspiciunile de neoplazie a veziculei când i se poate asocia si arteriografia.
Ecografia nu poate deosebi uneori VP de vezicula sclero-atroficã sau ocupatã de un calcul unic voluminos. De asemenea colecistita gangrenoasã cu anaerobi, întalnitã la diabetici, poate fi confundatã la ecografie cu VP datoritã gazului din peretele veziculei si care reflectã ultrasunetele (6).
Chiar dacã pozitia fatã de VP este încã destul de conservatoare, recomandând colecistectomia profilacticã (9), o mai bunã întelegere a istoriei naturale a VP si analiza unor loturi mai recente si mai omogene de pacienti poate duce la modificarea atitudinii terapeutice fatã de aceastã entitate patologicã.
Bibliografie
1. Ashur, H., Siegal, B., Oland, Y., Adam, YG. - Calcified ballbladder (porcelain gallbladder). Arch. Surg., 1978, 113:594.
2. Kubota, K., Bandai, Y., Otomo, Y. et al. - Role of laparoscopic cholecystectomy in treating gallbladder polyps. Surg. Endos., 1994, 8:42.
3. Stephen, A.E., Berger, D.L. - Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery, 2001, 129:699.
4. Towfigh, S., McFadden, D.W., Cortina, G.R., Thompson, J.E. Jr., Tompkins, R.K., Chandler, C., Hines, OJ. - Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am. Surg., 2001, 67:7.
5. Opatrny, Lucie - Porcelain gallbladder, CMAJ, 2002, 166.
6. Nawaz, Khan, A., Aird, Margaret, Sherlock, D. - Porcelain gallbladder, eMedicine, 2002.
7. Casteel, H.B., Williamson, S.L., Golladay, E.S., Fiedorek, S.C. - Porcelain gallbladder in a child: a case report and review. J. Pediatr. Surg., 1990, 25:1302.
8. Fataar, S., Bassiony, H., Satyanath, S. et al - Radiologically visible gallbladder calcification due to schistosomiasis. Br. J. Radiol., 1990, 63:706.
9. NIH Consensus conference, Gallstones and laparoscopic cholecystectomy, JAMA, 1993, 269:1018.
Calcifierea accentuatã a peretelui veziculei biliare este cunoscutã si sub denumirea de veziculã de portelan (VP), termen introdus în 1929. Unii autori includ în acest termen orice calcificare a peretelui vezicular, de unde si variatiile destul de mari ale incidentei acesteia. Tratamentul chirurgical al veziculei de portelan se bazeazã pe studii din perioada 1931-1962 când s-a evidentiat o frecventã mai ridicatã a carcinomului (22%) la purtãtorii unei VP (1). Din acest motiv s-a fãcut recomandarea de a supune unei colecistectomii orice pacient chiar asimptomatic purtãtor al unei VP. Datoritã pericolului de diseminare peritonealã si însãmântare parietalã colecistectomia laparoscopicã este contraindicatã în suspiciunea de neoplasm al veziculei biliare, deci si la pacientii cu VP (2). Încurajati de datele mai noi apãrute în literaturã (3, 4) si de experienta proprie VP a fost consideratã o contraindicatie relativã, tentându-se abordul laparoscopic în 4 cazuri.
Material si Metodã
Din cei 12000 de pacienti supusi colecistectomiei laparoscopice în perioada 1992-2004 doar 4 (0,034%) au prezentat un aspect tipic de VP. Pacientii aveau vârste cuprinse între 55 si 72 de ani si un trecut prelungit de suferintã biliarã (15-20) de ani dar fãrã pusee acute la prezentare. Datele ecografice corespundeau unei vezicule de tip sclero-atrofic, fiind descris un colecist mic, fãrã continut transonic si cu larg con de umbrã posterior. Totusi în douã cazuri radiografia pe gol ridica suspiciunea unei VP datoritã unei linii radioopace prezente în hipocondrul drept (Fig. 1), corespunzãtoare ca pozitie si formã conturului veziculei biliare. La ceilalti doi pacienti nu s-a pus acest diagnostic, intervenindu-se pentru un colecist sclero-atrofic.
|
|
Abordul a fost cel obisnuit, cu 4 trocare dispuse conform scolii americane. La un caz aspectul macroscopic nu permitea excluderea unei neoplazii a veziculei biliare, fapt care a determinat conversia de electie precoce. Prezenta unei fistule colecisto-coledociene a necesitat o a doua conversie. Celelalte douã cazuri au putut fi terminate pe cale laparoscopicã (Fig. 2), singura dificultate fiind legatã de prehensiunea si expunerea incomodã datoritã rigiditãtii peretelui vezicular. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã. Histologia confirmã calcifierea extinsã la nivelul muscularei si a spatiilor glandulare ale mucoasei dar fãrã elemente de malignitate.
Discutii si Concluzii
Studiile apãrute în perioada 1931-1962 aratã asocierea frecventã dintre VP si adenocarcinomul veziculei biliare. Datoritã raritãtii acestei entitãti datele unicentrice nu reusesc sã adune decât sub 10 VP (1, 5) încât concluzii cu caracter general sunt greu de tras. Totusi se poate accepta ideea cã VP afecteazã cu precãdere femeile (sex ratio 1:5) si pacientii de vârstã medie si avansatã (6). Existã un singur caz (7) comunicat la o pacientã de 10 ani la care în cursul unei urografii s-a descoperit o VP asimptomaticã, supusã colecistectomiei profilactice datoritã riscului crescut de malignizare.
Decizia abordului laparoscopic al VP se bazeazã pe studii apãrute în ultimii ani. În 2001 Towfigh si col. publicã pe un lot de 10.741 de pacienti 15 cazuri (0,14%) de VP din care 5 asimptomatici. Histologia nu releva aspecte maligne iar la cei 88 (0,82%) de pacienti din lot cu neoplazia veziculei biliare nu gãseste calcifieri semnificative. Stephen si Berger pe 25.900 de pacienti comunicã 150 de cazuri de cancer si 44 de VP, doar 7% din acestea din urma prezentând histologie malignã.
Existã curente de opinie (2) care tind sã repunã în discutie rolul si locul CL în cancerul veziculei biliare, în special în stadiul intramucos. Astfel dacã adenocarcinoamele nu depãsesc mucoasa si nu se evidentiazã invazii limfatice sau vasculare, CL se considerã suficientã pentru acest stadiu evolutiv. Totusi, practic toti autorii recomandã interventia deschisã pentru cazurile suspecte de cancer al veziculei biliare. Dacã existã suspiciunea unui stadiu depasit chirurgical, laparoscopia poate avea un caracter de diagnostic si stadializare, evitând pacientului o laparotomie.
Malignitatea mai frecventã la VP poate fi explicatã prin procesul de regenerare si degenerare de la nivelul epiteliului care poate produce stimuli carcinogenetici dar si prin prezenta incluziunilor de calciu care întretin o iritatie cronica. Calci-fierile se considerã cã apar ca urmare a unei inflamatii cronice, dar hemoragiile intramurale si tulburãrile în metabolismul calciului sunt si ele implicate.
Diagnosticul preoperator de VP nu poate fi sugerat de datele clinice. Radiografia pe gol, din ce în ce mai putin practicatã însã la pacientii cu simptome biliare, pune în evidentã de obicei un aspect tipic de calcifiere curbã de o grosime variabilã situatã în hipocondrul drept. Acest aspect trebuie diferentiat de alte afectiuni care pot da imagini radioopace în hipocondrul drept cum ar fi: calculi biliari voluminosi, bila calcarã, chistul hidatic hepatic, schistosomiaza, infarcte hepatice vechi, calculi renali, chisturi seroase renale si hepatice, tumori hepatice, calcifieri ale suprarenalei etc. În neoplasmele veziculare calcifierile sunt de obicei parcelare dar pot fi uneori vizibile pe radiografiile pe gol (6, 8).
Tomografia computerizatã are o sensibilitate si specificitate superioarã radiografiei si este utilã în suspiciunile de neoplazie a veziculei când i se poate asocia si arteriografia.
Ecografia nu poate deosebi uneori VP de vezicula sclero-atroficã sau ocupatã de un calcul unic voluminos. De asemenea colecistita gangrenoasã cu anaerobi, întalnitã la diabetici, poate fi confundatã la ecografie cu VP datoritã gazului din peretele veziculei si care reflectã ultrasunetele (6).
Chiar dacã pozitia fatã de VP este încã destul de conservatoare, recomandând colecistectomia profilacticã (9), o mai bunã întelegere a istoriei naturale a VP si analiza unor loturi mai recente si mai omogene de pacienti poate duce la modificarea atitudinii terapeutice fatã de aceastã entitate patologicã.
Bibliografie
1. Ashur, H., Siegal, B., Oland, Y., Adam, YG. - Calcified ballbladder (porcelain gallbladder). Arch. Surg., 1978, 113:594.
2. Kubota, K., Bandai, Y., Otomo, Y. et al. - Role of laparoscopic cholecystectomy in treating gallbladder polyps. Surg. Endos., 1994, 8:42.
3. Stephen, A.E., Berger, D.L. - Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery, 2001, 129:699.
4. Towfigh, S., McFadden, D.W., Cortina, G.R., Thompson, J.E. Jr., Tompkins, R.K., Chandler, C., Hines, OJ. - Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am. Surg., 2001, 67:7.
5. Opatrny, Lucie - Porcelain gallbladder, CMAJ, 2002, 166.
6. Nawaz, Khan, A., Aird, Margaret, Sherlock, D. - Porcelain gallbladder, eMedicine, 2002.
7. Casteel, H.B., Williamson, S.L., Golladay, E.S., Fiedorek, S.C. - Porcelain gallbladder in a child: a case report and review. J. Pediatr. Surg., 1990, 25:1302.
8. Fataar, S., Bassiony, H., Satyanath, S. et al - Radiologically visible gallbladder calcification due to schistosomiasis. Br. J. Radiol., 1990, 63:706.
9. NIH Consensus conference, Gallstones and laparoscopic cholecystectomy, JAMA, 1993, 269:1018.