Anestezistul trebuie sã asigure o relaxare muscularã profundã si permanentã, mentinutã constant de dinaintea începerii insuflãrii peritoneale cu CO2 si panã dupã ce s-a realizat exuflarea completã a cavitãtii peritoneale.
Dupã intubarea pacientului, anestezistul introduce o sondã în stomac pentru a aspira continutul (aer pãtruns la inductie) si o mentine apoi panã la terminarea interventiei, cand sonda poate fi scoasã. În mod obisnuit nu este nevoie de sondã urinarã, dar aceasta poate fi montatã la solicitarea anestezistului - de exemplu la pacienti hipertensivi.
Pacientul este asezat pe masa de operatie în decubit dorsal, cu baza toracelui în dreptul pille-ului pentru ca în eventualitatea conversiei acesta sã poatã fi ridicat, expunand regiunea subhepaticã.
Folosim trusa standard pentru colecistectomia laparoscopicã. Pentru cazurile prezumate ca interventii dificile (de exemplu colecistite acute severe) este prudent sã pregãtim cateva instrumente suplimentare: acul special pentru punctia si evacuarea colecistului, o pensã Babcock, pensa de coagulare bipolarã, trocare (unul de 10 mm si unul de 5 mm), eventual un depãrtãtor.
Troliul cu monitorul TV si celelalte echipamente este dispus la dreapta pacientului iar pedalele pentru comanda instrumentelor electrice la stanga, acolo unde va sta operatorul. Înainte de începerea interventiei trebuie verificate toate echipamentele si instrumentele precum si continutul buteliei de CO2.
Operãm în pozitia recomandatã de autorii americani si folosim pozitia francezã cu picioarele pacientului depãrtate doar atunci cand se asociazã si alte gesturi chirurgicale, de exemplu pe jonctiunea esogastricã.
Operatorul se aseazã initial la dreapta pacientului, pentru a realiza insuflarea si a introduce trocarele, apoi se mutã la stanga acestuia pentru a desfãsura interventia.
Cand echipa se compune din trei membri, ajutorul si cameramanul stau la dreapta pacientului. Dispunerea
reciprocã a membrilor echipei trebuie sã asigure fiecãruia pozitie si miscãri confortabile si o coordonare perfectã dirijatã de operator.
Dacã echipa se compune numai din doi chirurgi, operatorul stã la stanga pacientului iar ajutorul la dreapta, manipuland cu mana dreaptã camera si cu cea stangã pensa de pe fundul colecistului.
Ajutorul, schimbã la indicatiile operatorului punctul de prehensiune a colecistului cu pensa si modificã sensul tractiunii, pentru o expunere optimã.
Pe tot parcursul interventiei întreaga echipã lucreazã cu rãbdare si calm, acceptand momentele de întrerupere a gesturilor operatorii pentru clarificarea imaginii, refacerea presiunii, schimbarea instrumentelor sau la solicitarea anestezistului.
Insuflarea cu CO2 a cavitãtii peritoneale constituie prima etapã a interventiei laparoscopice, creand camera de lucru, la o presiune intraperitonealã de 12 mm Hg. Insuflatoarele actuale, cu debit mare, reusesc sã satisfacã optim cerintele specifice: crearea, controlul, mentinerea constantã si reînnoirea pneumoperitoneului, reusind sã compenseze integral si operativ pierderile de gaz produse la schimbarea instrumentelor.
Insuflarea initialã si exuflarea finalã a pneumoperitoneului trebuie realizate lent pentru a evita modificãri brutale ale fluxului venos în cava inferioarã, comprimatã de presiunea intraabdominalã.
La pacientii pentru care anestezistul solicitã reducerea presiunii intraabdominale, aceasta poate fi redusã la 10 sau chiar la 8 mm Hg, cu o camerã de lucru suficientã pentru cazurile comune.
Am folosit laparoliftul de cateva ori, dar nu am devenit adeptii acestuia. Dacã pe parcursul operatiei se pierde relaxarea, constatãm reducerea spatiului de lucru si cresterea presiunii. Într-o atare situatie încetãm orice manipulare a instrumentelor, pe care le retragem în trocare, si asteptãm revenirea la conditiile normale de lucru.
Instituirea pneumoperitoneului o facem în mod obisnuit cu acul Veress iar metoda Hasson de introducere deschisã a primului trocar o aplicãm fãrã ezitare pentru abdomenul cu cicatrici postoperatorii sau dacã punctia cu acul Veress esueazã dupã cateva tentative.
Nu am experientã personalã cu introducerea acului Veress în hipocondrul sau flancul stang, dar unii colegi sunt multumiti de aceastã variantã. Punctia cu acul Veress sau introducerea deschisã a primului trocar se localizeazã deobicei pe marginea superioarã a cicatricei ombilicale.
Corectitudinea pãtrunderii acului Veress o verificãm atat prin testul picãturii cat si prin valoarea presiunii din abdomen (negativã sau panã la 5 mm Hg).
Dupã realizarea presiunii dorite lãrgim putin incizia cutanatã si introducem cu prudentã trocarul de 10 mm pentru telescop, încheind astfel cu manevrele oarbe.
Dacã optãm pentru abordul initial tip Hasson, dupã controlul digital al eventualelor aderente în zona de interes, punem trocarul special sau pe cel optic obisnuit si etanseizãm orificiul aponevrotic cu 2-3 fire, dupã nevoie (fig. 1). Insuflãm si introducem telescopul.
Explorarea completã a întregii cavitãti peritoneale o practicãm de rutinã, apoi urmeazã timpii de introducere a celorlalte trocare, la vedere.
Al doilea trocar, de 5 mm, este cel din flancul drept, plasat cat mai lateral, la nivelul orizontalei care trece prin ombilic.
Apoi evaluãm pozitia în care vom plasa trocarul sub-xifoidian si în raport cu aceasta introducem al treilea trocar, de 5 mm, pe orizontala care trece prin ombilic si în dreptul liniei medioclaviculare, în asa fel încat instrumentele de lucru ale operatorului sã se întalneascã într-un unghi de 90 de grade.
În final introducem trocarul subxifoidian, orientat cãtre zona de lucru,deci usor oblic cãtre dreapta, controland apoi dacã nu existã sangerare din ligamentul falciform (fig. 2).
Pozitia trocarelor poate fi uneori putin diferitã în raport cu conformatia abdomenului pacientului, dar si cu înãltimea si amplitudinea bratelor operatorului. Înclinarea mesei de operatie cãtre stanga si în pozitie antitrendelenburg cu cate 30 de grade (uneori mai accentuat la pacientii obezi, cu viscere voluminoase) se poate efectua dupã introducerea trocarelor, dar este de retinut cã înclinarea prealabilã introducerii trocarelor poate facilita plasarea mai eficientã a acestora sub control vizual.
Dacã existã aderente subhepatice si interhepatodiafragmatice, acestea trebuie desfãcute panã se revine la o expunere completã a zonei de lucru, permitand totodatã si mobilizarea cranialã a ficatului prin tractiunea pe colecist. Folosim pentru liza aderentelor carligul sau foarfeca racordate la coagulare - sectiune electricã.
În cursul explorãrii initiale sau dupã începerea viscerolizei, ne putem confrunta cu situatii care sã impunã conversia la tehnica deschisã: aderente foarte dense si foarte întinse, care fac disectia imposibilã sau excesiv de periculoasã (sangerãri, perforatii de organe cavitare), colecistitã acutã plastronatã si cu perete vezicular distrus, imposibilitatea de a clarifica anatomia dupã tentative care nu trebuie sã dureze peste 30 de minute.
Autoevaluarea posibilitãtilor personale a operatorului de a rezolva cazurile dificile este o problemã de onestitate profesionalã. Conversia deliberatã este de preferat celei de necesitate (pentru incidente si accidente imposibil sau extrem de dificil de rezolvat laparoscopic) si trebuie acceptatã ca variantã terapeuticã adecvatã pacientului respectiv.
Pentru a începe colecistectomia, ajutorul apucã cu pensa fundul colecistului si îl ridicã în bloc cu ficatul cãtre diafragm si posterior, iar operatorul apasã bland cu pensa din mana stangã pe masa visceralã subhepaticã ca sã poatã trata eventuale aderente mai profunde, apoi prinde infundibulul vezicular si îl tractioneazã bland pentru a expune triunghiul biliocistic si pediculul hepatic.
Cameramanul trebuie sã urmãreascã permanent intentiile si gesturile operatorului si sã mentinã zona de lucru în centrul ecranului monitorului, stabilã, în pozitie dreaptã corespunzãtoare anatomiei normale si fãrã a face nici un compromis privind claritatea imaginii.
Dacã extremitatea telescopului se abureste, cea mai bunã metodã de dezaburire este imersia acesteia în apã caldã urmand ca dupã uscarea cu tifon sã reintroducem telescopul.
Începe apoi disectia în triunghiul Calot pentru eviden-tierea canalului si arterei cistice, manevrele desfãsurandu-se în sens anterograd, de la infundibul cãtre jonctiunea cisticului cu calea biliarã principalã.
Primul gest îl constituie realizarea unei brese în peritoneul ce acoperã infundibulul în vecinãtatea cisticului, folosind fie convexitatea fie varful carligului electric.
Pornind de la aceastã bresã sectionãm peritoneul pe laturile infundibulului pentru a creste mobilitatea acestuia - în special dupã deschiderea pe marginea dreaptã, apoi prelungim aceastã manevrã pe laturile corpului vezicular panã obtinem o mobilizare vezicularã amplã si ca atare o expunere optimã. Pentru o expunere clarã permanentã a structurilor de abordat operatorul schimbã, dupã nevoie, pozitia pensei de prehensiune din mana stangã, dirijandu-l totodatã si pe ajutor în tractiunea acestuia pe fundul colecistului. Dupã sectiunea peritoneului de pe marginile infundibulului pe o distantã suficientã, tractiunea lateralã exercitatã asupra acestuia permite reperarea mai exactã a structurilor din triunghiul Calot. Santul lui Rouviere, gãzduind canalul hepatic drept, constituie atunci cand existã un indicator util asupra planului hilar hepatic, dedesubtul cãruia nu trebuie sã ne aventurãm cu disectia (fig. 3).
|
|
|
|
Nu este necesarã disectia cisticului panã la jonctiunea cu calea biliarã principalã, ci doar pe distanta de la infundibul suficientã pentru a aplica douã clipuri pe bontul restant si unul cãtre colecist. În acelasi mod tratãm si artera cisticã. Este de preferat sã expunem sã clipãm si sã sectionãm atat artera cat si canalul cistic dupã evidentierea corectã a amandorura.
Cliparea si sectionarea ambelor elemente o efectuãm cat mai aproape de colecist.
De cele mai multe ori plasez primul clip la extremitatea dinspre colecist a canalului cistic, cat mai aproape de infundibul, pentru a preveni migrarea din colecist a unor calculi de mici dimensiuni.
Celelalte douã clipuri le plasez unul langã altul (nu alipite), menajand fatã de primul clip, aplicat spre colecist, distanta necesarã pentru a putea sectiona cisticul cu foarfeca. Ne mentinem astfel la o distantã prudentã de calea biliarã principalã.
Nu abordãm aici situatia particularã a cisticului locuit de calculi, care impune o disectie mai întinsã si chiar o colangiografie intraoperatorie - pe care noi nu o practicãm de rutinã ci în cazuri selectionate dupã criteriile cunoscute.
Traiectul si ramificarea arterei cistice sunt foarte variabile.
Dacã aceasta este anterior de cistic, sectionarea ei va facilita disectia. Dacã este ascunsã în spatele cisticului, putem sã-l sectionãm pe acesta primul, disecand apoi mai usor artera, cu prudenta de a nu tractiona excesiv pentru a nu o rupe.
Sectionarea arterei cistice aparente în triunghiul Calot nu eliminã posibilitatea existentei unui ram posterior care ar putea fi lezat într-o disectie neatentã.
Uneori nu întalnim o arterã cisticã evidentã si atunci eliberãm colecistul din conexiunile sale vasculare în imediata vecinãtate a peretelui sãu, la nivelul ramificatiilor arteriale mici, prin electrocoagulare, fãrã a fi nevoie de clipuri. În colecistita acutã, coborarea prin disectie a ganglionului Mascagni mãrit ajutã la evidentierea arterei.
Este obligatorie identificarea cu certitudine a elementelor pe care urmeazã sã le sectionãm si sã le clipãm.
Dupã tratarea arterei si canalului cistic urmeazã disectia retrogradã a colecistului din patul hepatic, sectionand progresiv, la vedere, bride subtiri, cu grija de a nu perfora colecistul si a nu pãtrunde în patul hepatic.
În momentul în care colecistul mai este atasat de ficat numai printr-un lambou peritoneal îngust, ridicãm prin intermediul acestuia ficatul pentru a putea controla si perfecta hemostaza prin coagulare obisnuitã sau cu spray, dupã caz.
Pentru pacientii cu remanieri inflamatorii intense în triunghiul Calot si pediculul hepatic, la care disectia si identificarea structurilor sunt dificile, periculoase, este de multe ori mai util si mai sigur de a diseca în sens anterograd, desprinzand colecistul din patul hepatic dinspre fund cãtre infundibul si obtinand datoritã mobilizãrii sale ample o expunere mai clarã a structurilor din zona infundibulo- cisticã. Aceeasi variantã de disectie o agreem si pentru colecistitele scleroatrofice, ca si la pacientii cirotici la care considerãm cã este imperios necesarã colecistectomia cu riscurile inerente: sangerarea foarte greu de stãpanit din patul hepatic si insuficienta hepaticã postoperatorie. Dealtfel, experienta acumulatã în timp ne-a determinat sã fim foarte reticenti privind colecistectomia la cirotici.
Calculii apãruti în spatiul subhepatic datoritã perforatiei colecistului trebuie extrasi cu pensa sau într-o mãnusã, cu degetele tãiate dupã ce o legãm.
Dupã lavaj - aspiratie din abundentã, pentru a elimina sangele si eventuala bilã, reevaluãm si perfectãm hemostaza. Manevrele de lavaj si aspiratie pot fi necesare si pe parcursul unei interventii mai sangerande, pentru a curãta campul operator si a elimina efectul de absorbtie a luminii.
În atari situatii este foarte utilã introducerea, prin trocarul subxifoidian, a unei mese de tifon care va absorbi sangele din zona de lucru, poate tampona patul hepatic realizand o hemostazã temporarã si poate fi folositã pentru împingerea blandã a ficatului ca sã deschidem zona subhepaticã.
Dacã totul este în ordine, sectionãm ultimul lambou care ataseazã colecistul de ficat, asezãm colecistul suprahepatic si apoi îl plasãm într-o mãnusã tratatã dupã cum am mai mentionat, aceasta fiind introdusã prin trocarul subxifoidian. Este prudent sã drenãm întotdeauna, chiar dacã avem impresia cã operatia a decurs perfect. Tubul de dren îl tragem în abdomen prin trocarul lateral drept, cu ajutorul unei pense introduse prin trocarul subxifoidian.
Dupã plasarea tubului de dren subhepatic mai spãlãm odatã, pentru a verifica functionarea acestuia si aspirãm tot lichidul restant subhepatic si interhepatodiafragmatic.
Punga (mãnusa) în care a fost introdus colecistul o extragem cu pensa adecvatã introdusã prin trocarul supraombilical, dupã ce am mutat telescopul si furtunul de insuflare a CO2 în trocarul juxtaxifoidian. Trebuie evitatã categoric extragerea colecistului prin orificiul subxifoidian, întrucat dacã trebuie sã mãrim incizia se pot produce sangerãri foarte dezagreabile. Nu ezitãm sã mãrim rezonabil orificiul aponevrotic supraombilical, pentru a evita extragerea dificilã a colecistului (fig. 4). Dacã am introdus primul trocar (optic) dupã metoda Hasson, extragerea este foarte usoarã.
Acordãm mare atentie închiderii riguroase a bresei aponevrotice supraombilicale pentru a preveni eventratiile foarte dezagreabile care pot apare aici. Controlãm riguros în final, din nou, hemostaza în zona de lucru, plasarea corectã a tubului de dren si absenta sangerãrilor la orificiile de trocar.
Pentru aceasta reintroducem supraombilical trocarul de 10 mm, (scos odatã cu colecistul), etansand orificiul cu doi raci Backhaus.
Avem astfel conditii mai bune de explorare a zonei de lucru decat dacã am mentine telescopul în trocarul sub-xifoidian. Exuflãm lent si complet cavitatea peritonealã, extragem trocarele si suturãm plãgile cutanate dupã ce mai verificãm odatã orificiul aponevrotic supraombilical.
Examinãm colecistul si calculii si trimitem piesa la laboratorul de anatomie patologicã.
Tubul de dren îl scoatem sau îl lãsãm în pansament la 24 ore, pentru a-l extrage la 48 ore.
Multumiri
Dl. Dr. Rubin Munteanu pentru ilustratiile acestui articol.