Colecistectomia laparoscopicã la bolnavul rezecat gastric pentru ulcer duodenal

 La bolnavul rezecat gastric pentru ulcer duodenal existã o incidentã crescutã a aparitiei litiazei veziculare. Aceasta se datoreazã mai multor modificãri anatomofunctionale, care în ultima instantã perturbã fiziologia colecistului si a cãilor biliare extrahepatice, favorizând staza si formarea calculilor (1).
Este vorba de multiple cauze fiziopatologice, care contribuie la modificarea functiei si morfologiei veziculei si cãilor biliare dintre care amintim:
- sectionarea fibrelor vagale, care inerveazã cãile biliare extrahepatice cu peturbarea motilitãtii acestora;
- cointeresarea dinamicii cãilor biliare prin modul de tratare si cicatrizare a bontului duodenal, în rezectiile gastrice cu anastomozã gastrojejunalã;
- excluderea din tranzitul digestiv a duodenului are repercursiuni asupra dinamicii nervoase si umorale prin desincronizarea secretiei biliare si a evacuãrii colecistului;
- procesul de perivisceritã postoperatorie subhepaticã modificã morfologia veziculei biliare si influenteazã direct kinetica ei
(diskinezie mecanicã prin aderente).
Studiul nostru cuprinde un numãr de cinci pacienti cu litiazã vezicularã, care a apãrut si a inceput sã se manifeste clinic dupã mai multi ani de la efectuarea unei rezectii gastrice pentru ulcer duodenal.
Cazuistica a cuprins trei bolnavi de sex masculin si douã femei. Vârsta medie a fost de 64 ani, cu limite cuprinse între 40 si 81 ani.
Rezectia gastricã practicatã în antecedente a fost urmatã de douã anastomoze tip Péan si trei gastroenteroanastomoze de tip Reichel-Polya.
Am cãutat sã efectuãm colecistectomia laparoscopic desi cunosteam dificultãtile majore tehnice date de periviscerita postoperatorie din etajul supraombilical. Toti pacientii fuseserã operati printr-o incizie medianã xifoombilicalã.
Am reusit efectuarea colecistectomiei pe cale laparoscopicã la patru din bolnavi, înregistrând o conversie la chirurgia deschisã din cauza unei periviscerite postoperatorii, care nu ne-a permis accesul spre regiunea subhepaticã.
În tabelul recapitulativ prezentãm cele mai importante date clinice întâlnite în cazuistica analizatã.
În continuare semnalãm câteva detalii tehnice pe care le-am considerat importante pentru reusita interventiei si evitarea accidentelor si complicatiilor.
Introducerea primului trocar recomandãm a fi fãcutã deschis, controlând în prealabil palpator lipsa aderentelor periombilicale (2). Etanseitatea în jurul trocarului am efectuat-o printr-o suturã parietalã provizorie. Pneumoperitoneul, realizat prin canalul de aer al trocarului, s-a ridicat rapid la valori de 12 mmHg, aceasta din cauza procesului de perivisceritã postoperatorie, care compartimenta cavitatea peritonealã. Nu trebuie deci sã ne surprindã volumul mic de gaz necesar pentru a realiza o presiune de lucru corespunzãtoare.
Inspectia cavitãtii peritoneale a evidentiat în toate situatiile un intens proces de perivisceritã. Am cãutat sã realizãm accesul cu telescopul spre ficat, ocolind uneori aderentele masive viscero-parietale prin spatiile rãmase libere (parietocolic drept). Important este sã putem avea o vizibilitate acceptabilã spre cadranul superior drept al abdomenului, regiunea în care va urma sã se desfasoare interventia. Oricum, al doilea trocar trebuie introdus numai la vedere, în deplinã sigurantã, pentru a evita orice accident. Lipsa de vizibilitate pentru introducerea trocarului sub-xifoidian ne-a determinat sã mutãm telescopul în regiunea subhepaticã, utilizând un trocar de zece milimetri. Astfel, la vedere am introdus apoi si trocarul epigastric.
Visceroliza este de obicei imperios necesarã si ea devine posibilã din momentul în care am reusit introducerea celui de-al doilea trocar.
La toti pacientii colecistul era situat profund, invizibil, blocat subhepatic de un proces intens de perivisceritã.
Visceroliza am realizat-o respectând câteva principii clasice, ceea ce credem ne-a scutit de neplãceri. Astfel, adezioliza a urmat marginea anterioarã a ficatului si fata visceralã a lobului drept fãrã sã lezeze capsula Glisson. Totusi ea nu trebuie aplicatã cu insistentã si extinsã exagerat, scopul fiind crearea unui câmp operator care sã ofere un acces corect în cadranul superior drept. Adezioliza am fãcut-o de o manierã cât mai blândã, prin divulsie cu foarfeca, cu tamponul montat sau chiar cu aspiratorul, mai putin cu ansa electrocauterului, pentru cã utilizarea acesteia, mai ales atunci când nu am putut identifica viscerele fixate, (duoden, ansã subtire, colon transvers) ne-a facut sã ne temem de o posibilã escarã tardivã (3, 4).
Identificarea vezicii biliare a fost urmatã de o disectie atentã în imediata vecinãtate a peretelui colecistic. Odatã cu identificarea zonei infundibulare, disectia a urmãrit cu multã atentie descope rirea si prepararea canalului cistic, circumferential, cu evidentierea sigurã a continuitãtii peretelui veziculei biliare cu acesta. Mobilizarea laturii drepte a infundibulului din foseta cisticã, manevrã consideratã mai putin periculoasã, ne-a usurat disectia circumferentialã a canalului cistic (5).
În nici un caz nu am reusit sã identificãm calea biliarã principalã si am considerat periculoasã cãutarea cu insistentã a acesteia la nivelul pediculului hepatic.
Triunghiul Callot în toate situatiile l-am gãsit profund modificat, ganglionul lui Mascagni dovedindu-se un reper important în identificarea arterei cistice. Vasele întâlnite au fost clipate dupã ce ne-am convins cã ele pãtrund în peretele organului. Din aceste considerente am preferat sã  clipãm de obicei ramurile si nu trunchiul arterei cistice (5).
Sângerarea în timpul manevrelor de disectie a fost destul de importantã, de aceea lavajul aspirativ al regiunii s-a aplicat de multiple ori pentru a avea permanent siguranta fiecãrui gest operator prin asigurarea unei vizibilitãti bune.
Dupã extragerea veziculei biliare controlul hemostazei s-a fãcut extrem de atent, iar toaleta riguroasã a fost urmatã în toate cazurile de drenaj subhepatic.
Durata interventiei a fost cuprinsã între o orã si patruzeci si cinci de minute si trei ore, cu o medie de douã ore.
Evolutia a fost favorabilã în toate cazurile.

• Pacient: M.E., sex F, 67 ani, rezectie gastricã tip Reichel-Polya pentru ulcer duodenal hemoragic (1970) - 27 ani în urmã;
   AP 
    - H.T.A. esentialã (1985);
    - C.I.C.D. , Insuficientã ventricularã stângã, clasa II NYHA
    - Litiazã renalã
    - Obezitate (1,55 m/75 kg)
   Operatia: colecistectomie laparoscopicã
   Piesa: V.B. contine multiplii calculi colesterinici (2-4 mm), colesterolozã;
   Durata interventiei: 2 ore
   Externare: a 3-a zi postoperator


• Pacient: S.G. sex M, 40 ani, vagotomie troncularã si bulbantrectomie cu anastomozã tip Péan pentru ulcer
   duodenal calos, penetrant; splenectomie (1981) - 18 ani în urmã;
   AP
    - Apendicectomie (1974);
    - Varice hidrostatice operate (1996);
   Operatia: colecistectomie laparoscopicã
   Piesa: V.B. contine calculi colesterinici (5-7 mm)
   Durata interventiei: 1 orã si 45 min.Externare: a 4-a zi postoperator


• Pacient: C.P. sex M, 64 ani, rezectie gastricã tip Péan pentru ulcer duodenal (1988) - 11 ani în urmã
   AP
    - Apendicectomie (1963);
    - Adenom de prostatã operat (1994);
    - H.T.A. esentialã (1987)
   Operatia: colecistectomie laparoscopicã
   Piesa: V.B. contine multipli calculi colesterinici (7 - 8 mm)
   Durata interventiei: 3 ore
   Externat: a 4-a zi postoperator


• Pacient: A.G. sex M, 81 ani, rezectie gastricã tip Reichel-Polya pentru ulcer duodenal cronic (1960) - 40 ani în urmã
   AP
    - Gammapatie monoclonalã (1993);
    - Cirozã hepaticã (1993);
    - H.T.A. (1987);
   Operatia: colecistectomie laparoscopicã
   Piesa: V.B. contine calculi multipli de talie medie, unul inclavat infundibular
   Durata interventiei: 1 orã si 45 min.
   Externare: a 7-a zi postoperator

Nu s-au inregistrat complicatii postoperatorii. Pacientii au fost externati în zilele 3 - 7 postoperator (sapte zile în cazul unui pacient de 81 de ani, cu cirozã hepaticã si gammapatie monoclonalã).
În concluzie, colecistectomia laparoscopicã a fost posibilã în patru din cinci cazuri la pacienti care aveau o rezectie gastricã pentru ulcer duodenal în antecedente. Periviscerita postoperatorie a fost principala sursã a dificultãtilor tehnice, dar s-a dovedit a fi o contraindicatie relativã a colecistectomiei laparoscopice. Tehnica operatorie a trebuit permanent adaptatã conditiilor concrete ivite pe parcursul interventiei. Evolutia post-operatorie a fost bunã în toate cazurile. Nu s-au inregistrat complicatii locale sau generale, intra- sau postoperatorii. Permanent pe parcursul interventiei am avut însã în vedere posibilitatea renuntãrii la metoda laparoscopicã.

Bibliografie
1. JUVARA I., RÃDULESCU D., PRIÆCU A. - Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliarã, Ed. Medicalã, Bucuresti, 1969, pag. 32
2. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparoscopicã - Actualitãti si perspective, Ed. Tehnicã, Bucuresti, 1996, pag. 105
3. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994, pag. 108, 109, 112
4. TÂRCOVEANU E., BRADEA C., STRATAN I., FELICIA CRUMPEI -
Adezioliza laparoscopicã, Chirurgia, vol. 92, nr. 5, 1997, pag. 355-360
5. PALADE R., VASILE D., GRIGORIU M., ROMAN H., CAPLAN I. - Colecistectomia laparoscopicã dificilã, Chirurgia, vol 92, nr. 2, 1997, pag. 87-92

• Timeviewed: 11202 times